Предменструальный синдром: тактика ведения пациенток в амбулаторно-поликлинической практике

Академик РАМН, профессор В.Н. СерОВ, д.м.н. В.Л. ТЮТЮННИК, М.А. ТверДИКОВЭ
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва

П
редменструальный синдром (ПМС) — состояние, возникающее в результате комплекса психоэмо¬циональных, обменно-эндокринных и вегето-сосуди-стых нарушений. Симптомы предменструального син¬дрома проявляются, как правило, за 2-10 дней до нача¬ла менструации [2,5,6].
По данным статистики, ПМС в той или иной форме отмечается у 70-90% всех женщин, из них около 35% обращаются за медицинской помощью в связи с тяжестью симптоматики [8].
Большинство женщин впервые встречаются с этими симптомами после 20 лет. С возрастом все большее число женщин испытывают симптомы ПМС. Среди женщин старше 40 лет ПМС встречается более чем у 50%. И очень редки случаи, когда от ПМС страдают подростки. При этом у каждой женщины симптомы ПМС индивидуальны. У большинства женщин ПМС протекает в легкой форме, не доставляя особых неудобств. Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием [1,3,8].
В.П. Сметник и Л.Г Тумилович [5] в зависимости от клинической картины различают 4 клинических формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую.
Нервно-психическая форма характеризуется пре¬обладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность и др. При отечной форме преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отеч¬ность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раз¬дражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чув¬ствительность к запахам, потливость. Может отмечать¬ся задержка жидкости до 500-700 мл.
При цефалгической форме в клинической картине преобладают такие симптомы, как головная боль, раз¬дражительность, тошнота, рвота, повышенная чувстви¬тельность к звукам и запахам, головокружение. У каж¬дой третий больной отмечается депрессия, боль в обла¬сти сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.
При кризовой форме наблюдаются симпато-адре-наловые кризы. Они начинаются с повышения АД, чув¬ства сдавления за грудиной и с появлением страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением при неизменной ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением.
Кроме того, выделены атипичные формы ПМС. К ним относят: вегетативно-дозовариальную миокардиодис-трофию, гипертермическую, офтальмоплегическую фор-

му мигрени, гиперсомническую форму, циклические тяжелые аллергические реакции (вплоть до отека Квинке) язвенный гингивит и стоматит, циклическую бронхиаль¬ную астму, неукротимую рвоту, иридоциклит и др.
Следует отметить, что наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблю¬даются в переходном периоде жизни женщины, в 16-19 и в 25-34 года отмечается наибольшая частота нерв¬но-психической формы ПМС, а в 20-24 года — отечной [2,4,10].
Этиология и патогенез ПМС до конца не ясны. С момента первого описания этого синдрома его стали относить к числу эндокринных заболеваний, однако до настоящего времени дискутируется вопрос — является ли ПМС психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринным наруше¬нием.
Ранее существовала гипотеза, согласно которой ПМС — это проявление нарушения содержания/баланса половых гормонов (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы). В настоящее время она не находит поддержки у большинства исследователей. Дальней¬шие исследования установили, что ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом, т.е. форми¬рование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. Показано, что во время спонтанных ановуляторных циклов цикличность симптомов теряется, а на фоне выключения функции яичников при использовании агонистов гонадотро-пин-рилизинг гормона (аГн-РГ) отмечается значительг ное улучшение состояния женщин. Во время беремен¬ности, для которой характерен высокий, но стабильный уровень эстрогенов и прогестерона, как правило, симп¬томы ПМС купируются [1,2,4].
Считают, что решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, который не отличается от такового у здоровых женщин, а колебания их содержа¬ния в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на ЦНС путем генных меха¬низмов (взаимодействие с ядерными рецепторами), прямого влияния на мембрану нейронов и их синаптиче-скую функцию, причем не только в центрах, ответствен¬ных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон [5,7,8,10].
Большая роль в патогенезе развития ПМС отводит¬ся пролактину, который, являясь модулятором действия

ТОМ 18, № 19,2010

РМЖ

1157

многих гормонов, способствует натрий задерживающе¬му эффекту альдостерона и антидиуретическому влия¬нию вазопрессина. Особое внимание уделяется рит¬мичности выработки пролактина: так, описан феномен «латентной» (стрессорной) гиперпролактинемии, когда уровень пролактина повышается эпизодически — после стрессорных ситуаций, после еды и во сне, а в осталь¬ное время находится в пределах нормы. Считается, что такие колебания пролактина могут действовать дисба-лансирующе на всю гормональную систему (и на мен¬струальный цикл, в частности).
Эстрогены влияют на активность моноаминоокси-дазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении био¬генных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофам.ин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина — нервное напряже¬ние, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания. Полагают, что дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики.
При выраженной депрессии наблюдается выражен¬ное снижение метаболизма серотонина. С изменением его уровня в спинномозговой жидкости связывают про¬явление суицидальных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде. Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрес¬сии или депрессии. Задержку жидкости в организме также связывают с влиянием серотонина. Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензи-новой системой. При активации этой системы повыша¬ется уровень серотонина. В свою очередь, он контроли¬рует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи [6,7,9,10].
В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание уделяется пептидам промежуточной доли гипофиза: а-меланостимулирующему гормону и эндо¬генным опиоидным пептидам — эндорфинам. Эндоген¬ные опиоидные пептиды [3-эндорфин и энкефалин обнаруживаются не только в коре головного мозга и гипофизе, но и в других тканях организма, включая над¬почечники, поджелудочную железу и желудочно-кишеч¬ный тракт. Эндорфины ингибируют секрецию лютеино-вого гормона (ЛГ) и стимулируют выброс пролактина путем уменьшения дофаминовой активности. Эндорфи¬ны, ингибируя центральные биогенные амины, могут вызывать изменения настроения, поведения, повыше¬ние аппетита и жажды. Нагрубание молочных желез, задержка жидкости, запоры и вздутие кишечника могут быть результатом вызванного эндорфинами увеличения уровня пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на РдЕ1 в кишечнике [1,2,7,8].
Клиническая картина ПМС характеризуется боль¬шим разнообразием. У больных часто отмечается раз¬дражительность, плаксивость, депрессия, обидчивость, агрессивность, головные боли по типу мигрени, отеч¬ность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи, нагрубание и болезненность молочных желез. В некоторых случаях развивается кризовая форма ПМС. При этом беспокоят повышение артериального давле¬ния, чувство сдавления за грудиной, онемение и похо-

лодание конечностей, сердцебиение при отс изменений на ЭКГ, озноб, учащение мочеиспус окончанием приступа атак [1-3].
В течении ПМС можно выделить три стадии
1.    Компенсированная стадия — появлени
томов в предменструальный период, с начале
струации симптомы проходят. С годами клиника
прогрессирует.
2.    Субкомпенсированная стадия — с
тяжесть течения ПМС прогрессирует, увелич!
длительность, количество и выраженность симп»
3.    Декомпенсированная стадий — тяжело
ние ПМС, «светлые» промежутки постепенно
щаются.
Диагностика ПМС достаточно трудна. Уч1 что специфических симптомов ПМС не суще главным ориентиром при постановке диагноз является наличие цикличности. При этом веро? возникновения ПМС не зависит от устойчивост! ной системы. Согласно установкам Америка национального института психического здорОЕ диагностики ПМС требуется подтверждение ус1 ния тяжести симптомов в течение 5 дней перед ными (примерно на 30% по сравнению с 5-ю последующих месячных). В целом диагностик включает регистрацию симптомов обязательно ческого характера. Очень важны тщательный анамнеза (особенно связанный с характером и: ний настроения и жизненными стрессами), ее ствующие лабораторные показатели и диффе| альный диагноз. При психовегетативной форм! необходима консультация невропатолога и пси; с проведением краниографии и ЭЭГ. При oi форме ПМС следует измерять диурез и коли1 выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе цикла. Если имеются боли и нагрубание мол желез, должно быть проведено УЗИ молочных ЖЕ при необходимости и маммография (в первую менструального цикла — до 9-го дня}. Исследую выделительная функция почек с определением точного азота, креатинина и др. При цефалгич форме ПМС необходима рентгенография туре седла и шейного отдела позвоночника. По показ; проводится магнитно-резонансная томогр (МРТ), исследование глазного дна и периферии полей зрения, необходима консультация окули невропатолога и определение уровня пролактина фазы цикла. При кризовой форме ПМС показано рение диуреза и количества выпитой жидкости, роль артериального давления (АД), определение ня пролактина. При повышенном уровне АД пров ся дифференциальная диагностика с феохромо мой. В таких случаях исследуется уровень катехо; нов в крови и их метаболитов в моче, а также про дятся УЗИ и МРТ надпочечников. Следует учить, что в предменструальные дни ухудшается те^ большинства имеющихся хронических заболев; что нередко ошибочно расценивается  как f Дополнительные исследования, а также провел лечения, как при ПМС, дает возможность уто>-

1158

РМЖ

ТОМ 18

phytoneermg

Целебная сила растений

наличие того или иного хронического заболевания у данной категории больных.
Диагноз устанавливают при наличии не менее 5 из следующих симптомов при обязательном про¬явлении одного из первых четырех:
1.    Эмоциональная  лабильность:   раздражитель¬
ность, плаксивость, быстрая смена настроения.
2.    Агрессивное или депрессивное состояние.
3.    Чувство тревоги и напряжения.
4.    Ухудшение настроения, чувство безысходности.
5.    Снижение интереса к обычному укладу жизни.
6.    Быстрая утомляемость, слабость.
7.    Невозможность сконцентрироваться.
8.    Изменение аппетита, склонность к булимии.
9.    Сонливость или бессонница.
10.    Нагрубание и болезненность молочных желез,
‘■  головная боль, отеки, суставная или мышечная
боли, прибавка массы тела.
Окончательный диагноз устанавливается при уча¬стии психиатра и невропатолога при цефалгической и психовегетативной формах, терапевта — при кризо-вой форме. Кроме того, дифференциальную диагно¬стику необходимо проводить с маниакально-депрес¬сивным психозом, шизофренией, эндогенной деп¬рессией, опухолями головного мозга, кризовой фор¬мой гипертонической болезни, болезнями щитовид¬ной железы.
Лечение ПМС представляет собой достаточно трудную задачу. Несмотря на широкую распространен¬ность ПМС в терапии этого состояния до настоящего времени остаются неразрешенными некоторые вопро¬сы. Патогенетическая терапия должна сочетать меро¬приятия, направленные на наиболее выраженные про¬явления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает психотерапию, правильное питание, лечебную физкультуру, применение транкви¬лизаторов, антидепрессантов, витаминов А, В, С и поло¬вых гормонов. Учитывая ведущую роль гормональных нарушений в развитии этого симптомокомплекса, для его лечения применяются различные гормональные препараты. Целью такого лечения являются блокада овуляции и снятие циклических колебаний уровней половых стероидов. Вместе с тем у таких больных часто отмечаются психоэмоциональные и неврологические проблемы: межличностные, учащаются конфликтные ситуации в семье, на работе. Нередко снижена само¬оценка, самоуважение, повышается обидчивость, отме¬чаются случаи потери работы, аварийные ситуации при вождении транспорта. Поэтому лечение больных с ПМС следует начинать с психотерапии. Больным нужно объ¬яснить необходимость соблюдения режима труда и отдыха, а также некоторые ограничения в питании. Например, во вторую фазу менструального цикла реко¬мендуется ограничить прием кофе, чая, животных жиров, молока. Приносят пользу занятия физкультурой и спортом. Благотворное влияние оказывают общий массаж, а также бальнеотерапия. Медикаментозная терапия включает назначение психотропных средств в виде антидепрессантов, а также анксиолитических средств [4,6,8,9].

Мастодинон
Растительный негормональный препарат
Мастодинон- f

Per уд. П № 014026/02 от 09.10 2007 П № 014026/01 от 09 10.2007
Нежная забота о Вашей груди
Эффективен при мастопатии и предменструальном синдроме
Восстанавливает нарушенный баланс гормонов, воздействуя на причину заболевания
Устраняет боли в молочных железах
Хорошо переносится

1

МАТЬ И ДИТЯ

Основными требованиями к медикаментозной тера¬пии ПМС являются: способность препаратов изменять менструальный цикл, блокируя овуляцию, и их эффек¬тивность в отношении наиболее беспокоящего симпто¬ма {отеков, масталгии, головных болей, эмоционально¬го дискомфорта). В генезе подавляющего большинства симптомов лежит увеличение уровня ПРЛ во 2-й фазе цикла. Циклическая гиперпролактинемия является одной из частых причин развития недостаточности лютеиновой фазы, что связано с отрицательным влия¬нием избытка ПРЛ на процессы овуляции и функцию желтого тела. Установлено, что растительные агонисты дофамина, снижая повышенную секрецию ПРЛ, способ¬ны повысить циклическую секрецию прогестерона в лютеиновую фазу цикла, что способствует нормализа¬ции менструального цикла.
Среди многообразия лекарственных растений можно выделить группу способных влиять на эндо¬кринную систему человека. Попытки лечить раститель¬ными препаратами различные расстройства, связан¬ные с дисбалансом половых гормонов, привели к инте¬реснейшим открытиям. Одно из них относится к лекарственному растению Vitex agnus castus (прутняк обыкновенный, Витекс священный, «монаший перец», «Авраамово дерево»). Прутняк принадлежит к семей¬ству вербеновых {Verbenaceae). Природный ареал произрастания — Средиземноморье и Крым. Это растение обнаружено также в наиболее теплых рай¬онах Азии, Африки и Америки. Для медицинских целей используются плоды Vitex agnus castus. Это круглые черно-коричневые сложные ягоды около 3,5 мм в диа¬метре, четырехсемянные. В них найдены иридоиды, флавоноиды и эфирные масла. Экстракт Vitex agnus castus является основным активным компонентом пре¬парата Мастодинон. Это комбинированный гомеопа¬тический препарат растительного происхождения, в состав которого входят еще 5 растительных гомеопа¬тических компонентов; Caulophyllum thalictroides (стеблелист василистниковидный) применяется при менструальных расстройствах, Cyclamen (фиалка аль¬пийская) назначается при головной боли, нервных и психических расстройствах, а также при менструаль¬ных нарушениях, Ignatia (грудошник горький) эффек¬тивна при нервных расстройствах, назначается при психовегетативных кризовых, «параритмичных» состояниях, Iris (касатик разноцветный) используется для лечения мигрени, Lilium tigrinum (тигровая лилия) применяется при симптомах дисменореи и повышен¬ной раздражительности.
Мастодинон обладает допаминергическим дей¬ствием, благодаря чему снижается продукция пролак-тина аденогипофизом. При этом снижаются только умеренно повышенные уровни пролактина, а уровни в диапазоне нормы не подавляются. Более того, приме¬нение Мастодинона позволяет корректировать всплес¬ки уровня пролактина, отмечающиеся у пациенток с латентной («стрессорной») гиперпролактинемией. В результате устранения гиперпролактинемии нормали¬зуется продукция гонадотропных гормонов гипофизом,

что, в свою очередь, благотворно влияет на функ яичников и ведет к устранению гиполютеизма (Hf статочности желтого тела) и, соответственно, свя: ных с этим нарушений менструального цикл; уменьшение симптоматики ПМС. Мастодинонyci няет основную причину предменструального с дрома — гиперпролактинемию. В отличие от эстр нов и других гормонов, пролактин оказывает пря стимулирующее действие на пролиферативные г цессы в молочных железах, усиливая образове соединительной ткани и вызывая дилатацию моло1-протоков. Терапевтический эффект Мастодин наступает, как правило, через 6 недель.
В экспериментах in vitro показано, что экстр; Vitex agnus castus, обладающие высоким сродстве О2-эндорфинным рецепторам, ингибируют высвоС дение ПРЛ из культуры пролактотрофных клеток гипс за, и этот эффект нейтрализуется антагонистом дс мина галоперидолом. Растительные агонисты дофаь (экстракт Vitex agnus castus) лишены побочных дейст безопасны, что позволяет применять их длител Мастодинон назначают внутрь, с небольшим кол1 ством жидкости по 30 капель 2 раза/сут. (утром и в< ром), без перерыва в период менструации. КЕ Мастодинона следует разбавлять в небольшом кол! стве воды. Перед употреблением флакон следует вз( тывать. Курс лечения Мастодиноном составляв! менее 3 месяцев в непрерывном режиме. Улучше наступает, как правило, через 6 недель. Пациентка дс на быть проинформирована о том, что если после ел ны Мастодинона жалобы появляются вновь, необход проконсультироваться с врачом о продолжении лече
Лечение гомеопатическими средствами не иск чает использование других лекарственных сред Следует учитывать, что при использовании гомеоп; ческих препаратов рекомендуется воздерживатьс; курения и употребления алкоголя, в противном сл> это может отрицательно влиять на эффективне лечения.
Таким образом, определяющая регулирующая, подавляющая или замещающая сущность гомеопат! ской терапии, воздействие на комплексные механи саногенеза в организме делают Мастодинон незаме мым для подавляющего большинства женского нас* ния, особенно подросткового и репродуктивного i растов. Доказанная высокая эффективность npenaf при ПМС, а также ряде других патологических сое ний женского организма, возможность избежать г\ ных осложнений полипрагмазии, лекарственной 6OJ ни, что весьма актуально в XXI веке — важные факт при выборе терапевтической тактики с применен гомеопатических комплексных препаратов. Их сле^ рекомендовать до назначения гораздо более cepi ных, с точки зрения риска возникновения, побоч эффектов, в частности, гормональных синтетичес средств.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rr.

1160

РМЖ

■ ТОМ 18,

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…