Н.Н. Луценко
Важную роль во время беременности играет питание женщины, которое определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье будущего ребенка.  Особая роль при этом отводится витаминам и микроэлементам. Во время беременности организм матери является единственным источником витаминов и других питательных веществ для плода.  Витамины являются незаменимыми пищевыми веществами.  Своим названием они обязаны латинскому слову «амины», что означает «необходимые для жизни». В настоящее время общей проблемой цивилизованных стран является недостаточная обеспеченность организма витаминами и микроэлементами. Проблема связана, как считают многие исследователи, с тем, что физиологические потребности нашего организма в витаминах и микроэлементах сформированы всей предшествующей эволюцией вида, приспособленного к большим объемам простой натуральной пищи и большим энергозатратам.  В последние десятилетия средние энергозатраты человека снизились в 2–2,5 раза. Соответственно во столько же раз уменьшилось количество потребляемой пищи, иначе неизбежными стали бы переедание, ожирение, диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и т.д. Но, ограничивая количество потребляемой пищи, мы ограничиваем необходимое поступление и витаминов, и микроэлементов. Таким образом, рацион современного человека из натуральных продуктов, вполне адекватный нашим энергозатратам и даже избыточной по калорийности, оказывается не в состоянии обеспечить организм необходимым ему количеством витаминов. Иногда возникает вопрос о том, насколько витамины могут вызывать аллергические реакции. Витамины – не чужеродные организму вещества, они являются обязательными и незаменимыми компонентами нашей пищи. Антитела образуются в организме в первую очередь на крупномолекулярные соединения: чужеродные белки, гликопротеиды. Витамины же обладают не столь высокой молекулярной массой, при введении их в организм нормальным, физиологическим путем с пищей и в количествах, соответствующих потребностям человека, они не вызывают образование антител.  Аллергические реакции могут возникатьпри назначении витаминов внутримышечно или внутривенно в больших, так называемых лекарственных дозах, превышающих рекомендуемое потребление в десятки–сотни раз. В процессе изготовления витаминно–минеральных композиций ингредиенты подготавливаются таким образом, чтобы ограничить контакты между ними и, следовательно, не допустить химического взаимодействия компонентов внутри таблетки. Прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В поливитаминных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. Не вызывает сомнения, что поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности, постоянно, без перерывов. Более того, их надо начинать принимать обоим супругам за несколько месяцев до планируемого зачатия ребенка. В настоящее время создано большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, необходимом для суточного потребления.
Поливитаминный препарат «Элевит Пронаталь » создан швейцарской компанией «Ф. Хоффман–Ля Рош Лтд.», содержит витамины, макро– и микроэлементы в строго сбалансированном, оптимальном для беременных количестве:
А – 1,2 мг, В 1 – 1,6 мг, В 2 – 1,8 мг, В 6 – 2,6 мг, В 12 – 4 мкг, С – 100 мг, D 3 – 12,5 мкг, Е – 15 мг, биотин – 0,2 мг, пантотенат кальция – 10 мг, никотинамид – 19 мг, кальций – 125 мг, магний – 100 мг, фосфор – 125 мг, железо – 60 мг, медь – 1 мг, марганец – 1 мг, цинк –
7,5 мг, фолиевую кислоту – 0,8 мг. Эффективность препарата «Элевит Пронаталь» доказана двойным слепым плацебо–контролируемым клиническим испытанием, проведенным с 1984 по 1991 год с участием 5500 беременных женщин. Безопасность препарата подтверждается15–летним опытом применения более чем у миллиона беременных в странах Европы. Остановимся более подробнее на составляющих данный препарат.  Витамин А необходим для образования зрительных пигментов, дифференцировки эпителиальной ткани, развития нервной, хрящевой, костной ткани плода и новорожденного; непосредственно участвует в синтетической активности печени, синтезе стероидных гормонов; играет важную роль в активации неспецифического иммунитета; участвует в регуляции транспорта железа, меди, селена из печени к органам–мишеням; дефицит приводит к нарушению функции эпителия слизистых оболочек и обмена липидов, фосфолипидов, холестерина, солевого обмена (кальций, магний, фосфор).
Витамин D3 (холекальциферол) необходим для нормального остеогенеза и минерализации костей; поддерживает баланс кальция и фосфора в организме матери, способствует оптимальной работе сердечно–сосудистой системы матери; необходим для профилактики рахита у грудного ребенка; выявлено развитие синдрома «незавершенного фагоцитоза» при его недостаточности. Витамин С (аскорбиновая кислота) является антиоксидантом; способствует всасыванию железа из желудочно–кишечного тракта; участвует в метаболизме билирубина; является синергистом витамина D; необходим для синтеза коллагена хрящевой и костной ткани; укрепляет стенки кровеносных сосудов; повышает иммунитет и работоспособность.
Витамин С в комбинации с витаминами А и Е выступает эссенциальным антиоксидантным энтеросорбентом, т.е.  обеспечивает элиминацию свободных радикалов кислорода – токсинов, продуцируемых микрофлорой кишечника. Витамин E (альфа–токоферол) участвует в синтезе гормонов беременности и лактации является главным природным, растворимым в липидах антиоксидантом, является компонентом биологических мембран, способствует формированию клеток крови плода, активирует эритропоэз, синтез гема, участвует в регуляции проницаемости клеточных мембран.
Витамин В 1 (тиамин) предотвращает токсикоз первой половины беременности, предотвращает развитие метаболического ацидоза; является непосредственным предшественником кокарбоксилазы (тиамина фосфата), которая, в свою очередь, является кофактором дегидрогеназ, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот, нуклеотидов, жирных кислот, ацетилхолина и т.д.  Витамин В 2 (рибофлавин) входит в состав многих ферментов; выявлена корреляция между дефицитом рибофлавинаи опасностью антенатальной гибели плода, невынашивания, неукротимой рвоты беременных, снижения лактации; необходим для регуляции кроветворения (синтез эритропоэтина, глобина, сохранения тетрагидрофолиевой кислоты).
Витамин B 5 (пантотеновая кислота) входит в состав КоА, необходимого для синтеза жирных кислот, фосфолипидов, стероидов, поддержания нормальной структуры клеточных мембран всех тканей.
Витамин B 6 (пиридоксаль–фосфат) необходим для активного всасывания аминокислот из кишечника, синтеза белков; необходим для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, гема, простагландинов, коэнзима А, участвует в синтезе гамма–аминомасляной кислоты (фактор торможения в центральной нервной системе), превращении триптофана в серотонин (обладающий противосудорожным действием) и никотиновую кислоту; поддерживает нормальную активность печени, сократительную активность миокарда; недостаточность B 6 нередко является одной из причин раннего токсикоза; способствует задержке жидкости в организме.
Витамин B 12 (цианокобаламин) обеспечивает синтез липопротеинов в миелиновой ткани, глутатиона; входит в состав редуктаз, переводящих фолиевую кислоту в тетрафолиевую; участвует в синтезе белков и ферментов, янтарной кислоты.
Фолиевая кислота (Bc) необходима для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, белков; стимулирует эритро– и лейкопоэз; недостаток ее приводит к развитию анемии (мегалобластной), увеличению частоты токсикозов беременных, преждевременной отслойке плаценты, невынашиванию беременности и мертворождению; недостаток фолиевой кислоты приводит к увеличению частоты пороков развития плода (пороков развития нервной трубки), увеличению риска дефектов умственного развития ребенка; для образования активной формы фолиевой кислоты необходимы B 12 , С и биотин.  Витамин Н (биотин) является кофактором карбоксилаз, регулирующих синтез жирных кислот, глюконеогенез, катаболизм лейцина, валина, метионина; поддерживает работу щитовидной железы, надпочечников, нервной системы матери и плода.
Витамин РР (никотиновая кислота, ниацин) входит в состав большогоколичества дегидрогеназ, участвующих в цикле Кребса, синтезе жира, гликолизе; высвобождает в тканях гистамин, улучшает микроциркуляцию в тканях; активирует фибринолитическую систему; оказывает положительное влияние на функцию коры больших полушарий головного мозга.
Микроэлементы
Марганец– эссенциальная часть супероксиддисмутазы, играющей ключевую роль в регуляции свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма, в частности, реализации функции тромбоцитов, обеспечения нормальной секреции инсулина, синтеза холестерина, регуляции хондрогенеза и т.д. Цинк – важнейшая часть многих фингерных белков, регулирующих уровень транскрипции других внутриклеточных белков.  Цинкосодержащие ферменты относятся ко всем шести классам ферментов, участвующих во всех метаболических процессах.  При всех аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитных состояниях обнаруживается дефицит цинка той или иной степени выраженности. У беременных отмечена прямая корреляция между снижением концентрации цинка в сыворотке крови и частотой слабости родовой деятельности, атоническими кровотечениями, преждевременными родами, уродствами новорожденных. Цинк участвует в формировании чувствительности к различным гормонам, факторам роста и т.д. На фоне дефицита цинка может происходить задержка полового развития у мальчиков и потеря сперматозоидами способности к оплодотворению у мужчин. Снижение уровня содержания цинка сопровождается угнетением активности металлопротеаз, обеспечивающих инактивацию вирусных, внутриклеточных и бактериальных агентов, что приводит к нарушению фагоцитоза и в конечном результате к персистированию инфекции.
Магний
Доказано его ведущее значение в синтезе нейрогормонов в головном мозге. Дефицит магния ассоциируется с развитием атрофии тимуса, аутоиммунных заболеваний, аллергических реакций, гиперэозинофильного синдрома. В состоянии стресса увеличивается выведение магния из организма, так как гормоны стресса – адреналин и кортизон – усиливают потери магния с мочой (беременность, роды). Дефицит магния провоцирует развитие респираторного дистресс–синдрома у новорожденных (патология сурфактанта), гемолитической анемии, лейкопении и нейтропении, некоторых вариантов синдрома соединительнотканной дисплазии.
Железо
Общеизвестны железосодержащие системы цитохрома Р–450, участвующие в синтезе стероидных гормонов надпочечников, желтого тела, гонад. Установлено, что низкое содержание железа в организме ведет к ослаблению функции иммунной системы: снижается насыщенность тканей гранулоцитами и макрофагами, угнетается фагоцитоз, ответ лимфоцитов на стимуляцию антигенами, снижается уровень антителообразования. Наряду с развитием сидеропении и ее углублением страдает глюкокортикоидная функция надпочечников и яичников. Установлено, что после эритроцитов наибольшее количество железа содержат клетки мозга. Дефицит в них железа ведет к нарушению развития нервно–психических функций у детей. Показатель интеллектуального развития (IQ) у них снижен, замедляется становление логического мышления, речи, затруднена обучаемость и т.д. С другой стороны, перегрузка препаратами железа у больных анемией приводит к нарушению фагоцитарных функций иммунитета у 62,5%, снижению бактерицидной активности крови. Поступление с пищей большого количества быстрорастворимых солей железа вызывает рост бактерий в кишечнике, вызывая его дисфункцию и способствуя аутоиммунизации.
Кальций
Кальций участвует в формировании костей и зубов, нервной и мышечной систем, процессах свертывания крови.  Диффундирование кальция внутрь клетки ведет к активации мембранной фосфолипазы А2, катализирующей образование арахидоновой кислоты. Метаболиты арахидоновой кислоты обладают широким спектром иммуномодулирующего действия.  Транспорт глюкозы в клетку также является кальцийзависимым процессом. Потребление кальция с пищей составляет в среднем 1000 мг/сут, из которых в желудочно–кишечном тракте абсорбируется 200–400 мг.  Поскольку элиминация кальция из организма осуществляется главным образом с мочой, у взрослого человека без дефицита кальция не менее 200 мг элемента должно экскретироваться почками.
Фосфор
Неорганический фосфор выполняет структурные функции: входит в состав костной ткани и фосфолипидов мембранных структур клетки; органические соединения фосфора являются центральным звеном энергетического обмена в форме АТФ, АДФ, цАМФ. Фосфаты являются компонентом буферной системы крови, других биологических жидкостей, входят в состав нуклеиновых кислот и принимают участие в процессах роста, деления клеток, хранения и использования генетической информации; обеспечивают поддержание кислотно–щелочного равновесия, участвуют в ферментативных процессах, обеспечивая проявление биохимических функций ряда витаминов, регуляцию обменных процессов.
Преимущества «Элевит Пронаталь» заключаются в том, что это единственный препарат с доказанной эффективностью в отношении профилактики возникновения врожденных дефектов. Их частота в основной группе составила 20,6 на 1000 беременностей с известным исходом (живые новорожденные, мертворождение и преждевременное прерывание беременности в связи с пороком у плода), а в контрольной – 40,6 на 1000 ( Czeizel et al .,1998).  Данные исследования свидетельствуют о значительном снижении частоты первых случаев дефектов нервной трубки (ДНТ) после применения препарата в период зачатия.  Результаты параллельных исследований, выполненных профессором Eskes и сотрудниками, выявили возможный механизм развития, по крайней мере, большей части ДНТ – гипергомоцистеинемия и/или недостаток метионина, связанный с генетическим полиморфизмом гена МТГФР. Эти случаи ДНТ можно предотвратить, так как фолиевая кислота и некоторые другие витамины нейтрализуют генетическую вариацию гена МТГФР. Метильная группа 5–метил–тетрагидрофолата используется метионинсинтетазой (витамин В 12 –зависимый фермент) для превращения гомоцистеина обратно в метионин. «Элевит Пронаталь» рекомендуется применять по 1 таблетке в день женщинам до беременности (при принятии решения о зачатии). Это связано с тем, что поливитамин в период зачатия влияет на репродуктивную функцию, о чем свидетельствуют два факта. В основной группе было отмечено небольшое, но статистически значимое (7%) увеличение частоты зачатий по сравнению с таковой в контрольной группе.  Известно, что дефицит витаминов может привести к снижению репродуктивной функции у животных. Авторы не отметили изменения сексуальной активности на фоне приема поливитамина, однако у женщин с нерегулярными менструациями выявлено увеличение менструальной функции.  С другой стороны, в основной группе наблюдалось значительное увеличение (примерно на 40%) частоты рождения. В недавно опубликованном американском исследовании получены данные о том, что частота применения поливитаминов у женщин, родивших близнецов, была выше на 30–60%. Далее препарат применяется на протяжении всей беременности и во время кормления грудью. Регулярный прием поливитаминного препарата способствует развитию здорового ребенка, обеспечивая повышенные потребности матери и плода в витаминах и минералах до и во время беременности, а также при кормлении грудью. «Элевит Пронаталь» способствует поддержанию благоприятного протекания беременности, хорошего состояния и самочувствия будущей матери. Это связано в том числе с тем, что поливитамин снижает частоту токсикоза первого триместра беременности. По данным исследования, тошнота и рвота по утрам, требовавшие медицинской помощи, наблюдались у 3,4 и 7,4% женщин основной и контрольной групп соответственно (различие достоверно). Ранее для лечения токсикоза первого триместра предлагалось использовать высокие дозы витаминов В 1 и В 6 или комплекс витаминов группы В.  Исследование, проведенное с использованием «Элевит Пронаталь», стало первым рандомизированным плацебо–контролируемым проспективным исследованием, которое продемонстрировало благоприятный эффект комбинированного препарата, содержащего витамины и минералы, что, вероятнее всего, было следствием общего улучшения состояния питания и метаболизма.  Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.