Кузнецов П. А. Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Последние годы статьи о бактериальном вагинозе (БВ) регулярно появляются на страницах медицинской прессы не только в странах СНГ, но и в Западной Европе, в США. Большинство из них касается вопросов этиологии, диагностики и лечения данного заболевания. Казалось бы, сложно сказать что-то новое по данной проблеме, однако интерес к ней не ослабевает.
Бактериальный вагиноз — это невоспалительное заболевание, которое характеризуется нарушением нормального микробиоценоза влагалища, чрезмерно высоким уровнем облигатно-анаэробных бактерий, резким снижением содержания лактобацилл или их отсутствием в отделяемом влагалища.
Влагалищная микрофлора строго индивидуальна и изменяется не только в разные периоды жизни женщины, но и в разные фазы менструального цикла. Количество анаэробных и большинства аэробных микроорганизмов под воздействием эстрогенов увеличивается в пролиферативную фазу, поэтому бактериологическое исследование влагалищного содержимого наиболее информативно со 2-го по 14-й день цикла. Отделяемое влагалища в норме содержит 108-1012 КОЕ/мл, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 103-105 КОЕ/мл, анаэробные – 105-109 КОЕ/мл. В норме во влагалищном отделяемом преобладают лактобактерии, количество которых должно быть не менее 107-109 КОЕ/мл. Количественный уровень порфиромонасов, вейлонелл и фузобактерий не превышает 103 КОЕ/мл, а бактероидов и превотелл — 104 КОЕ/мл. Генитальные микоплазмы, стафилококки выстречаются в количестве не более 104 КОЕ/мл.
Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает так называемую колонизационную резистентность (КР) генитального тракта. КР подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры. Тем самым предотвращается заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза, и распространение их за пределы своих экологических ниш. Защитные свойства лактобактерий реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия и определяет реакцию рН вагинального содержимого, которая в норме составляет 3,8-4,5. Такая среда препятствует размножению ацидофобных бактерий.
При БВ резко снижено количество лактобацилл (менее 30% от общего количества) или они отсутствуют, а доминируют условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь облигатно-анаэробные виды. Основные бактерии, колонизирующие влагалище при данной патологии: Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и Gardnerella spp. При этом количество последних достигает 107-109 КОЕ/мл.
В 1955 году H.L. Gardner и C.D. Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так называемым неспецифическим бактериальным вагинитом. Нарушения микроэкологии влагалища проявлялись в снижении количества молочнокислых бактерий и колонизации влагалища неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1980 г. этот микроорганизм переименовали в Gardnerella vaginalis, а неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам. Однако позднее было установлено, что Gardnerella vaginalis присутствуют не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 40% здоровых женщин, а при БВ выявляется лишь в 70% случаев. Кроме того, термин «вагинит» неправомочен в связи с отсутствием признаков воспаления при данном патологическом процессе. В 1984 г. на 1-м международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) было предложено современное название заболевания — бактериальный вагиноз.
Учитывая, что примерно у 60% больных с БВ одновременно диагностируется дисбактериоз кишечника, можно предположить, что БВ является локальным проявлением системного дисбиотического процесса. Исходя из этого тезиса, местная терапия не всегда способна излечить пациентку от БВ и для полной нормализации микрофлоры требуется применение системных препаратов.
Нет однозначного мнения об этиологии БВ. Однако ученые выделяют несколько предрасполагающих факторов:
•    Лечение антибактериальными препаратами (как системными, так и местными)
•    Местное применение противозачаточных средств, содержащих спермициды, в том числе использование презервативов со спермицидной смазкой
•    Большое количество половых партнеров
•    Спринцевание
•    Лечение гормональными препаратами
•    Патологии эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз)
•    Лечение цитостатиками, рентгенотерапия
•    Нарушения иммунного статуса
•    Внутриматочные диагностические и лечебные мероприятия
Распространенность БВ чрезвычайно высока. По данным А.С. Анкирской, частота выявления БВ у беременных из групп высокого риска составляет 30-37%, у женщин детородного возраста вне беременности, предъявляющих жалобы на патологический характер белей, — 62,4%, у женщин без жалоб — 24%.
Отсутствие КР при БВ обусловливает высокую частоту развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Получены достоверные доказательства, что при бактериальном вагинозе в 3-7 раз увеличивается риск развития послеабортного и послеродового эндометрита, а также воспалительных процессов придатков матки, в 3 раза чаще возникают осложнения после гинекологических операций, увеличивается риск развития такой акушерской патологии, как выкидыши, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит.
Диагностика БВ не вызывает трудностей. Из клинических признаков основным являются обильные выделения из влагалища белого или серого цвета часто с характерным «рыбным» запахом, которые усиливаются после полового акта и после менструации. Эти выделения могут продолжаться годами, со временем становиться гуще. Кроме того, частыми проявлениями БВ являются зуд, жжение, а иногда и боль в области наружных половых органов, реже — дизурические расстройства.
Золотым стандартом диагностики БВ считаются признаки, предложенные R.Amsel:
•    гомогенные серо-белые выделения, равномерно распределенные по стенкам влагалища, при отсутствии признаков воспаления;
•    выявление «ключевых» клеток (зрелых эпителиоцитов с адгезированными на них микроорганизмами) при микроскопии отделяемого влагалища;
•    рН влагалищного секрета >4,5;
•    «рыбный» запах выделений, усиливающийся при добавлении 10% раствора КОН.
Выявление трех из четырех признаков с высокой степенью вероятности позволяет поставить диагноз БВ. В мазке характерно отсутствие выраженного лейкоцитоза, флора смешанная.
Лечение БВ осуществляется в два этапа. Первый направлен на снижение титра условно-патогенных бактерий, среди которых преобладают анаэробы. Поэтому противомикробные средства, используемые с этой целью, должны обладать высокой антианаэробной активностью. Ведущими в этой группе являются препараты имидазольного ряда, среди которых наиболее широко известны метронидазол и орнидазол.

Метронидазол рекомендуется применять для лечения БВ в виде таблеток или вагинального геля. Таблетированный препарат применяют по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней во время еды, местно по 5 г геля 2 раза в день 5 дней. Метронидазол противопоказан в первом триместре беременности и при кормлении грудью. Препарат эффективен против большинства анаэробных микроорганизмов, однако к нему устойчивы большинство штаммов Propionobacterium и часто развивается резистентность у Gardnerella vaginalis. Пероральное применение препарата нередко вызывает побочные явления, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции.
Орнидазол в форме таблеток применяется по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней. Орнидазол обладает выраженным бактерицидным действием в отношении анаэробной флоры и имеет длительный период полувыведения из организма, что позволяет назначать этот препарат всего два раза в сутки и проводить более короткий курс лечения по сравнению с метронидазолом. Орнидазол практически не токсичен, хорошо переносится пациентами; ощущение металлического привкуса при его приеме выражено меньше, чем при приеме метронидазола.
Комплексная терапия БВ кроме препаратов имидазола включает в себя также линкозамиды, среди которых наиболее широкое использование в гинекологической практике получил клиндамицин. Клиндамицин можно применять в виде капсул внутрь или местно в виде вагинального крема или свечей. При энтеральном приеме препарата дозировка составляет 300 мг 2 раза в сутки независимо от приемов пищи 7 дней. Клиндамицин 2% крем применяется интравагинально по 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7-10 дней. Оральный прием препарата часто осложняется диареей.
Второй этап лечения БВ направлен на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Для этой цели используют биопрепараты, содержащие ацидофидьные лактобактерии. Их применяют в течение 10-14 дней интравагинально в виде свечей или тампонов, предварительно разведя сухой порошок в 5 мл кипяченой воды.
Для максимальной эффективности на время лечения следует воздержаться от половой жизни, исключить прием алкоголя. Нужно ограничить прием кофе, «фаст фуда», полуфабрикатов, сахара. Предпочтение следует отдавать свежим овощам, зелени, мясу. Обязательно дополнять свой рацион приемом 1000 мг аскорбиновой кислоты и 30 мг цинка в день. Литература
1. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологи. Инфекции и антимикробная терапия, №3, 1999.
2. Берестовой О.А. Проблемы резистентности к антибактериальным препаратам: в списке препаратов, к которым развилась резистентность, орнидазол не значится. Здоровье женщины, 4 (16), 2003.
3. Голота В.Я., Никонюк Т.Р., Бенюк В.А. Проблема бактериального вагиноза. Венерологiя, №4, 2005.
4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001.
5. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., Минаев В.И., Зайцева С.В., Липова Е.В., Баткаев Э.А. Бактериальный вагиноз. Москва, 2001.
6. Рациональная антимикробная фармакотерапия под ред. Яковлева В.П., Яковлева С.В. Москва, «Литерра», 2003.
7. Barbara A. Majeroni, M.D., Bacterial Vaginosis: An Update. American family physician, 15 March, 1998.
8. Bacterial vaginosis www.herpes-coldsores.com/std/bacterial_vaginosis.htm
Изображения: www.primer.ru

Medicus Amicus #2, 2006