новый взгляд на старую проблему.
Гистероскопическое удаление бессимптомных полипов эндометрия (ПЭ) в постменопаузе достаточно прочно вошло в клиническую практику. При этом с одной стороны злокачественный потенциал ПЭ остается точно не установленным. С другой – данная операция представляет собой экономически эффективную профилактику злокачественных новообразований тела матки. Вследствие широкого использования диагностического ультразвука в амбулаторной практике во многих странах широко распространен скрининг пациенток на предмет патологии эндометрия. Вследствие этого возрастают затраты на проведение обследование и лечения, нередко возникают осложнения  медицинского и психологического характера, часто при отсутствии вероятных преимуществ для пациенток.
Доброкачественные патологические процессы эндометрия характеризуются большой распространенностью, часто протекают бессимптомно и диагностируются исключительно при морфологическом исследовании уделенного материала – с частотой до 20%. В тоже время, в клинической практике рекомендуется обязательное удаление ПЭ, даже если они представляют собой случайную находку.

Итальянскими специалистами выполнено ретроспективное многоцентровое исследование, цель которого – оценить распространенность рака и предраковых состояний при морфологической оценке ПЭ на фоне атрофии эндометрия.
Методы и ход исследования.
В ретроспективном многоцентровом исследовании использовались данные 13 университетских клиник и медицинских центров третьего уровня оказания помощи. Клинические данные в каждом из центров отбирались подготовленным специалистом, в задачи которого входил анализ отобранных сведений в соответствии с локальными этическими и нормативными документами.
Для включения в исследование отбирались данные о выполненных амбулаторных оперативных гистероскопиях (ГС) и резектоскопиях, показаниями к которым послужило наличие ПЭ. Регистрации подлежали сведения в течение ретроспективного периода в 30 месяцев. Одним из основных критериев для включения в исследование была длительность постменопаузы более 6 месяцев.
При оценке клинической картины в качестве «патологического маточного кровотечения» рассматривалось наличие любого маточного кровотечения в течение последних 6 месяцев, включая наличие мажущих кровянистых выделений из половых путей. В соответствии с наличием либо отсутствием патологического маточного кровотечения пациентки распределялись на две группы – с бессимптомным (n=1152) и клинически значимым течением патологического процесса (n=770).
Окончательный отбор данных осуществлялся с учетом жестких критериев – наличие ПЭ на фоне атрофии эндометрия. В качестве последней принимались толщина эндометрия не более 4 мм при соногистерографии (СГГ) либо обнаружение визуально определяемой атрофии при ГС. Обе манипуляции удовлетворяли целям данного исследования и расценивались как имеющие сопоставимую диагностическую ценность. Среди отобранных пациенток полипы эндометрия были диагностированы с помощью СГГ в 66%. Сведения исключались из анализа в случаях, если пациентки получали лечение тамоксифеном.
Всего удовлетворяли критериям включения данные о 1922 пациентках, прошедшие лечение в период с января 2005 г. по декабрь 2006 г. Среднее количество пациенток, пролеченных в каждой из клиник, составило 115 человек в течение 30 месяцев. Соотношение ПЭ с бессимптомным и клинически значимым течением в различных клиниках составило в среднем 1,56 и находилось в пределах от 7,11 до 0,20.
Средний диаметр ПЭ оценивался с помощью СГГ.
Для каждой пациентки регистрировались клинико – демографические сведения. Кроме того, изучалась первичная медицинская документация пациенток, которым была выполнена абдоминальная гистерэктомия, и в качестве окончательного диагноза зарегистрирована карцинома эндометрия. Основанием для этого служил тот факт, что части пациенток было выполнено радикальное хирургическое лечение без предварительного гистероскопического удаления ПЭ.
Основной конечный результат в каждом случае оценивался по результатам гистологического исследования ПЭ. В случае наличия нескольких ПЭ – учитывался наиболее неблагоприятный гистологический вариант. Доброкачественный ПЭ устанавливался на основании обнаружения неизмененных либо гиперплазированных желез и фиброзной стромы, с наличием множественных либо единичных крупных питающих сосудов. Злокачественный ПЭ определялся при обнаружении зон малигнизации на поверхности полипа над уровнем неизмененного эндометрия, в сочетании с участками, характерными для доброкачественного процесса. Независимо от клинических проявлений учитывались случаи полиповидного рака эндометрия, в которых до проведения резектоскопии с использованием инструментальных методов был установлен диагноз ПЭ на фоне атрофии эндометрия.
Удаление ПЭ выполнялось с помощью гистерорезектоскопии под общим обезболиванием либо при проведении амбулаторной оперативной ГС.
В качестве патологического конечного результата расценивались верифицированные случаи рака эндометрия или атипической гиперплазии. Атрофические железисто – фиброзные ПЭ и типичная картина гиперплазии эндометрия рассматривались как благоприятный конечный результат.
Результаты.
В группе пациенток с бессимптомным течением патологического процесса эндометрия зарегистрирован всего 1 (0,1%) случай умеренно дифференцированной аденокарциномы на поверхности ПЭ, диаметр которого составил 40 мм. При наличии клинических проявлений патологического процесса установлено 8 (1%) случаев рака на поверхности ПЭ (р<0,001), причем в двух наблюдениях идентифицирована эстроген – независимая карцинома эндометрия II типа.
В обеих группах в 24 наблюдениях диагностирован полиповидный рак эндометрия (3 [0,3%] в группе с бессимптомным течением и 21 [2,7%] – при наличии значимых клинических симптомов; р<0,001). В данных наблюдениях патологический процесс на этапе диагностики был расценен как ПЭ у 11 пациенток при проведении ГС, и при СГГ – у 13.
Во всех трех случаях полиповидного рака эндометрия при бессимптомном течении процесса установлено наличие карциномы I типа (эстроген – зависимой): в 2 наблюдениях – высоко дифференцированной, в 1 – умеренно дифференцированной. Напротив, при наличии клинических симптомов у 8 из 21 пациентки обнаружена карцинома эндометрия II типа. Размеры ПЭ в данных 8 наблюдениях находились в пределах от 6 до 32мм.
Таким образом, карцинома на поверхности железисто – кистозных ПЭ и полиповидный рак в 10 раз чаще диагностировались в группе пациенток с наличием клинических проявлений патологии эндометрия.
Средний диаметр ПЭ был достоверно больше при установленном впоследствии диагнозе рака либо предрака эндометрия в сравнении с доброкачественным вариантом патологического процесса (соответственно, 19 мм и 11 мм; р=0,0002). С другой стороны, при бессимптомном течении патологического процесса и установленном впоследствии диагнозе рака или предрака эндометрия (14 наблюдений атипической гиперплазии, 1 – рак эндометрия, 3 – полиповидный рак эндометрия) в 6 (0,5%) наблюдениях  средний диаметр ПЭ не превышал 18 мм. Данная величина представляет собой верхнюю границу для ПЭ с доброкачественной гистологической картиной.
В группе пациенток с клиническими проявлениями патологии эндометрия при обнаружении впоследствии рака и предрака эндометрия в сравнении с доброкачественным гистологическим результатом средний диаметр ПЭ был значимо больше (соответственно, 16 мм и 13 мм; р=0,01) и продолжительность постменопаузы была также достоверно выше (соответственно, 13 и 10 лет; р=0,02).
При сравнении клинико – демографических показателей и среднего диаметра ПЭ с учетом всех гистологических вариантов патологического процесса не обнаружено статистически значимых различий между обеими группами пациенток.
При проведении многофакторного логического регрессионного анализа установлено, что только диаметр ПЭ представляет собой независимый, достоверно значимый прогностический критерий в отношении рака или предрака как при бессимптомном течении процесса, так и при наличии клинических проявлений (соответственно, р<0,05 и р<0,01). Средний диаметр ПЭ 18 мм и более в обеих группах представлял собой независимый прогностический фактор в отношении неблагоприятного гистологического результата (соответственно, р<0,03, отношение рисков [ОР] – 6,9, доверительный интервал [ДИ] – 2,2 – 21,4; и р<0,01, ОР – 2,4, ДИ – 1,3 – 4,6).
Перфорация матки зарегистрирована в 3 случаях только в группе пациенток с бессимптомным течением патологического процесса. Менее значимые осложнения – разрывы шейки матки и формирование «ложного хода» во время вмешательства – при бессимптомном течении процесса отмечены в 7 (0,6%) и 3 (0,3%) соответственно. Частота данных осложнений в группе пациенток с наличием клинических проявлений патологии эндометрия составила соответственно 0% и 0,8%.
Выводы.
Диаметр ПЭ в постменопаузе представляет собой основной положительный прогностический фактор в отношении неблагоприятного гистологического результата, независимо от наличия либо отсутствия клинических проявлений патологического процесса.
Авторы отмечают, что проведенное исследование позволяет по – новому взглянуть на решение давно известной проблемы: что необходимо предпринять в отношении бессимптомного, случайно диагностированного ПЭ на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе? Представленные результаты свидетельствуют, что удаление ПЭ в данных условиях не является надежным способом профилактики рака эндометрия.
Основное методологическое ограничение исследования – его ретроспективный характер.
По мнению исследователей, при случайно диагностированных, бессимптомно протекающих ПЭ в постменопаузе динамическое наблюдение достаточно безопасно. Формулирование показаний к удалению таких ПЭ должно быть основано на оценке их размеров и обнаружении на этапе диагностики неровных, нечетких контуров образований.
Источник.
Ferrazzi E., Zupi E., Leone F.P., et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2009;200:235.e1-235.e6. Medline абстракт.