/Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Черкезова /
РМАПО, Клиника андрологии, Москва *

Одной из важнейших проблем современной медицины является регуляция рождаемости. К сожалению, частота искусственного прерывания беременности все еще высока не только в развивающихся, но и в развитых странах. Аборт приводит к тяжелым гинекологическим и эндокринным осложнениям в организме женщины. Клиницисты, которые осуществляют охрану здоровья матерей и планирование семьи, должны обследовать и оказывать помощь женщинам, перенесшим искусственный аборт или самопроизвольный выкидыш.

Такие же осложнения могут возникнуть и после искусственного или нелегального аборта. При этом также могут иметь место продолжение беременности (несмотря на аборт), повреждение матки и шейки, токсические реакции на химические вещества или лекарственные препараты, применяемые для индуцирования аборта. Симптомы осложнений самопроизвольного или искусственного аборта иногда сходны с признаками внематочной беременности. У пациенток с внематочной беременностью возможны боли в нижних отделах живота, кровотечения, болезненность молочных желез, задержка менструации.
При наличии инфекции после самопроизвольного или искусственного аборта больные жалуются:
* на боли в области живота или таза и в спине;
* лихорадку и озноб;
* зловонные влагалищные выделения;
* длительное кровотечение или кровянистые выделения;
* боли при тазовом обследовании матки или ее придатков либо при тракции шейки матки.

При тяжелом состоянии больной необходимы срочная госпитализация, парентеральная инфузионная антибактериальная терапия и немедленное удаление оставшихся тканей плодного яйца.
Если инфекция выражена незначительно, процесс охватывает только матку и нет признаков наличия остаточной плодной ткани в полости матки, госпитализация не является обязательной. Антибиотики назначаются перорально. Если спустя 2-3 дня состояние больной значительно улучшается (температура тела нормализуется, боли проходят), проведение кюретажа и вакуум-аспирации не требуется. При сохранении болей и повышенной температуры, ухудшении состояния или при увеличении либо болезненности матки необходимы кюретаж или вакуум-аспирация для того, чтобы исключить наличие остаточной плодной ткани.
Наибольшее значение имеют осложнения, развивающиеся в отдаленные сроки после аборта. К таковым относятся хронические воспалительные процессы органов малого таза, которые повышают риск развития внематочной беременности и бесплодия. По данным А. Г. Хомасуридзе (1991), после искусственного прерывания беременности у 60-68% пациенток развивается вторичное бесплодие и у 20-30% — другие репродуктивные нарушения.
В последние годы возрос интерес к пролонгированной контрацепции (R. A.  Manusharova et al., 1998). С конца 80-х гг. прошлого века с контрацептивной и лечебной целью широко применяются инъецируемые (депо-провера) и имплантируемые (норплант) контрацептивы (А. Г.  Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998; Р. А. Манушарова, 2003).  Левоноргестрелсодержащие (ЛНГ) системы имплантируются под кожу в область левого предплечья (норплант) или же вводятся в полость матки (мирена).
Инъецируемые контрацептивы, в состав которых входят прогестины пролонгированного действия, пользуются большой популярностью в ряде стран мира. К инъекционным контрацептивам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона-ацетат в виде депо-провера (Upjon, США) и норэтиндрон-энантат (Германия). Механизм контрацептивного действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных противозачаточных средств.
При изучении контрацептивной эффективности депо-провера у 120 женщин репродуктивного возраста (Н. Г. Марсагишвили, 1999) этот показатель составил 100%. Депо-провера представляет собой высокоэффективное контрацептивное средство длительного и непрерывного действия, вводимое внутримышечно с 3-месячным интервалом. Однако и после указанных сроков контрацептивный эффект сохраняется еще в течение нескольких недель.
Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения депо-провера, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. Препарат уменьшает интенсивность менструального кровотечения, предменструальных и менструальных болей, используется с лечебной целью при обильных менструациях, которые сопровождаются анемией, дисменореей и эндометриозом. Кроме того, этот препарат применяется при лечении менопаузального синдрома с признаками остеопороза. Он не оказывает отрицательного влияния на нормальную ткань матки и молочных желез и в то же время обладает лечебным эффектом при гиперпластических процессах в них (Р. А. Манушарова и соавт., 1998). По данным А. Г. Хомасуридзе и соавт. (1999) через 3-6 месяцев после начала приема депо-провера у 25% женщин повышается трудоспособность, уменьшаются проявления предменструального синдрома, альгоменореи, вплоть до их исчезновения. При приеме препарата наблюдаются межменструальные кровянистые выделения и аменорея (у 89,9% женщин).
Назначение монофазных оральных контрацептивов и гестагенов приводит к регрессии указанных симптомов. Другие побочные реакции — головная боль, снижение либидо, боли в поясничной области, прибавка в весе (на 2–4 кг в течение 1 года), метеоризм, колебания артериального давления (у 32,2%) — носят транзиторный характер и не требуют вмешательства. Только при прибавке в весе требуется назначение диетотерапии. Препарат депо-провера показан: женщинам в период лактации; пациенткам, не желающим иметь детей и при этом не имеющим возможности или желания прибегнуть к хирургической стерилизации; в позднем репродуктивном возрасте, при повышенном риске осложнений, связанных с приемом оральных контрацептивов; при желании использовать безопасный, эффективный и относительно кратковременный метод контрацепции до проведения хирургической стерилизации; для женщин, живущих в неблагоприятных жилищных условиях, когда трудно соблюдать соответствующую личную гигиену; для пациенток, которые отмечали в прошлом осложнения, связанные с эстрогенным компонентом оральных контрацептивов или при риске развития сердечно-сосудистых осложнений. К факторам, повышающим риск развития таких осложнений, относятся частые головные боли, боли в нижних конечностях, курение, возраст более 40 лет, гиперлипидемия.
К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый контрацептив норплант, который является наиболее эффективным контрацептивным средством продолжительного действия и обеспечивает непрерывное предохраняющее от беременности действие в течение 5 лет. В работах последних лет показано, что женщины, использующие гормональные пролонгированные контрацептивы, значительно реже болеют онкологическими заболеваниями, и менопаузальный период у них протекает без осложнений (А. Г. Хомасуридзе, 1994; Бурдина, 1999).
Р. А. Манушарова и соавт. (2001), проводившие комплексное исследование 104 женщин до и через 1,3–5 лет после подсадки норпланта, установили 100-процентную контрацептивную эффективность препарата. Подавляющее большинство женщин положительно характеризовали контрацептив, отмечали улучшение общего состояния за счет снижения страха забеременеть, а также повышение работоспособности.
Наиболее частым осложнением контрацепции норплантом являлось нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений и аменореи. Нарушение менструального цикла было отмечено у 73% женщин, из них у 44% наблюдалась аменорея и у 27% — межменструальные кровянистые выделения. Обильные кровотечения имели место лишь у 2% пациенток.
Нарушение менструального цикла являлось одной из причин отказа от контрацепции. Поэтому мы применяли у этих женщин корригирующую терапию без удаления имплантата, который разработан нами (А. Г. Хомасуридзе, Р.  А. Манушарова, патент №2147882 от 27.04.2000, М.).
В случае межменструальных кровянистых выделений мы применяли гестагены, а при аменорее — монофазные комбинированные препараты в течение 1-2 циклов. После проведенной терапии менструальный цикл восстановился у 40,3 из 73% пациенток. У 32,7% женщин эти нарушения сохранялись, однако в процессе контрацепции они постепенно уменьшались и ко 2-3-му году контрацепции исчезали.
На пациенток с обильными менструациями, у которых имела место анемия, норплант оказывал положительное влияние. Обильные менструации стали умеренными, исчезли проявления альгоменореи и предменструального синдрома. Положительное влияние препарата отмечено и у женщин с воспалительными заболеваниями женских половых органов. Так, через полгода-год после начала контрацепции число случаев развития обострений хронических аднекситов, клинических проявлений эндоцервицитов, кольпитов и эрозий шейки матки существенно уменьшилось. Норплант сохранял лечебный эффект при гиперпластических процессах в матке и не оказывал отрицательного влияния на нормальную ткань матки.
На протяжении многих лет считалось, что нельзя назначать гормональные препараты пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией с момента выявления заболевания и до показаний к хирургическому лечению. В лучшем случае осуществляли симптоматическую терапию, состоящую в назначении сбора трав, препаратов йода, витаминов. В результате проведенных в последние годы исследований стала очевидной необходимость активной терапии, в которой ведущее место принадлежит гормонам.
Данные литературы (Прилепская, 1998) свидетельствуют о снижении частоты доброкачественных заболеваний молочных желез при использовании гормональных пероральных контрацептивов вследствие ингибирующего влияния гестагенного компонента на клеточный митоз.
По мере накопления клинического опыта использования норпланта появились сообщения о его положительном действии на диффузные гиперпластические процессы в молочных железах (Сотникова, 1997), поскольку под влиянием гестагенного компонента в гиперплазированном эпителии последовательно происходит не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуалоподобной трансформации эпителия, а также атрофические изменения эпителия желез и стромы. В связи с этим применение гестагенов оказывается эффективным у 70% женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах. Нами было изучено (А. Л. Джинджихадзе и соавт., 2000) влияние норпланта на состояние молочных желез у 37 женщин с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии. Через 2-3 месяца после подсадки норпланта отмечалось уменьшение или прекращение болевых ощущений и чувства напряжения в молочных железах. При контрольном исследовании через 1 год на УЗИ или маммографии отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовали как регресс гиперпластических процессов в молочных железах. У 12 женщин состояние молочных желез оставалось прежним. Несмотря на исчезновение у них мастодинии, структурная ткань молочных желез не претерпевала каких-либо изменений.
Особо следует отметить влияние пролонгированной контрацепции на регресс миоматозного процесса. Миома матки — это одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы женщин репродуктивного возраста. Заболевание диагностируется у 20-30% женщин в возрасте 15-45 лет (Бурлев и соавт., 2003).
Рекомендуются различные варианты (консервативное и хирургическое) лечения миомы матки в зависимости от длительности заболевания, возраста, репродуктивной функции и т. д. Основу консервативной терапии миомы матки составляет гормональное лечение.
Целью консервативного лечения миомы является стабилизация или уменьшение размеров миоматозных узлов.
Применение оральных контрацептивов чаще приводит к стабилизации роста опухоли, реже — к незначительному уменьшению ее размеров, по-видимому, путем подавления гонадотропной функции гипофиза с последующим снижением продукции эстрогенов и прогестерона в яичниках. Более выраженным воздействием на миому обладают гестагены: норколут, дюфастон, утрожестан. Применение последних приводит к уменьшению размера опухоли и снижению объема менструальной кровопотери. Пролонгированные контрацептивы (депо-провера, норплант и мирена) при назначении их больным с миомой матки оказывают лечебный эффект. Так, при гинекологическом осмотре и УЗИ женщин с миомой матки уже через 6 месяцев — 1 год после начала применения пролонгированной контрацепции было отмечено прекращение роста миоматозных узлов с последующим их регрессом у подавляющего большинства больных. Через 2–5 лет роста миоматозных узлов мы не наблюдали ни у одной пациентки, в то же время отмечалось достоверное уменьшение размеров матки и миоматозных узлов. У женщин с нормальными размерами матки пролонгированные контрацептивы не оказывали отрицательного влияния на ткань матки.
В последние годы для лечения миомы матки используют аналоги гонадотропинрилизинг-гормона (а-ГнРГ). Применение а-ГнРГ приводит к уменьшению размеров матки, прекращению менометроррагий, наступлению беременности у каждой второй бесплодной пациентки после отмены препарата(A. Golan, 1997; R. Mabeux, 1997). Проведенные исследования показали, что а-ГнРГ обладают кратковременным эффектом — от 8 до 12 месяцев, что может быть использовано для подготовки к оперативному вмешательству или у больных, возраст которых близок к менопаузальному.  При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии для лечения больных с миомой матки в последние годы стали прибегать к одно- или двусторонней эмболизации маточных артерий, приводящей к уменьшению размеров опухоли и прекращению меноррагий (Е. М. Вихляева, 2001).
Несмотря на успехи консервативной терапии миомы матки, хирургический метод лечения для большинства больных остается ведущим. Показаниями к хирургическому лечению миомы являются: подслизистая миома матки, центрипетальный рост узла, кровотечение, анемия, большие размеры миомы, быстрый рост опухоли, рост узла несмотря на проводимое лечение.
При изучении структуры яичников с помощью УЗИ было отмечено отсутствие изменений коркового и мозгового слоев на фоне контрацепции норплантом.  Доминантный фолликул не был обнаружен ни в одном наблюдении. Уровни гонадотропинов находились в пределах базальных показателей, что предотвращало развитие симптомов, характерных для менопаузы. Через 1 год после подсадки норпланта нами была выявлена тенденция к снижению уровня, а через 2-5 лет после начала исследования отмечено достоверное снижение уровня эстрадиола и прогестерона на 19–21-й день менструального цикла.  Результаты этих исследований дают возможность сделать заключение о полном блокировании овуляции норплантом и о снижении секреции эстрогенов, как следствие снижения синтеза гонадотропинов. Снижение уровня эстрогенов и прогестерона, возможно, является одной из причин нарушения менструального цикла по типу межменструальных кровянистых выделений, и в дальнейшем в результате развития атрофических процессов в эндометрии наступает аменорея.
Изучение уровня глюкозы в динамике контрацепции показало отсутствие изменения ее концентрации как натощак, так и на фоне глюкозо-толерантного теста, что позволяет нам рекомендовать норплант в качестве контрацептивного средства больным с сахарным диабетом в стадии компенсации.
Поскольку норплант не подвергается эффекту первичного прохождения через печень, он не влияет на ее функции. Не установлено отклонения от нормы показателей системы гемостаза в процессе контрацепции. Уровни артериального давления незначительно повышались у 28% женщин (на 10-15 мм рт. ст.). Ввиду того, что исходные показатели АД у всех пациенток были в пределах нормы, это повышение не оказывало существенного влияния на самочувствие женщин.
Изменение массы тела в течение контрацепции не превышало 1,5-5 кг и наблюдалось у 18 пациенток. Во всех случаях соблюдение диеты привело к нормализации массы тела.
Отдаленные результаты были изучены у 50 пациенток через 6 месяцев — 2 года после удаления капсул норпланта. Восстановление овуляторного менструального цикла наблюдалось через 4–10 месяцев.
Таким образом, норплант обладает 100-процентной контрацептивной эффективностью. При его применении мы не наблюдали ни одного случая маточной или внематочной беременности. Норплант оказывает лечебный эффект при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии и миоме матки.
Целью настоящего исследования явилось изучение контрацептивной эффективности левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС), а также ее влияния на миому матки. Внутриматочная система с левоноргестрелом — это новое поколение внутриматочных средств, сочетающих в себе положительные свойства оральной контрацепции (ОК) и ВМС. ЛНГ-ВМС представляет собой Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела. Последний высвобождается через мембрану в полость матки со скоростью 20 мкг в сутки.
Левоноргестрел является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов, обладает наиболее выраженным сродством с рецепторами прогестерона, прочно связывается с ними и проявляет 100-процентную биологическую активность. ЛНГ уже более 20 лет применяется в составе оральных контрацептивов, метаболизируется в эндометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное влияние на эндометрий. Основной эффект ЛНГ-ВМС обусловлен локальным влиянием ЛНГ на эндометрий, практически при отсутствии системного влияния на организм.  Продолжительность контрацептивного эффекта ЛНГ-ВМС составляет 5 лет. По истечении срока действия ЛНГ-ВМС должна быть удалена и заменена новой.
Механизм контрацептивного действия ЛНГ-ВМС заключается в следующем: в ткани эндометрия уменьшается пролиферация клеток эндотелия и снижается активность фактора VIII, что является причиной нерегулярных кровянистых выделений. Аменорея, наступающая в результате использования ЛНГ-ВМС, обусловлена подавлением активности эндометрия и уменьшением числа сосудов. Кроме того, за счет гестагенного влияния ЛНГ-ВМС изменяются физико-химические свойства шеечной слизи, что мешает продвижению сперматозоидов. Некоторые авторы полагают, что ЛНГ оказывает прямое воздействие на сперматозоиды, изменяя их функциональную способность.
Противопоказанием к применению ЛНГ-ВМС являются:
* недиагностированные кровотечения из половых путей;
* беременность;
* острый тромбофлебит сосудов нижних конечностей;
* острые заболевания печени и желчного пузыря.

В нашем исследовании под наблюдением находились 25 женщин в возрасте от 27 до 48 лет с миомой матки (размерами от 5 до 7-8 недель беременности), у которых было выявлено от 1 до 3 узлов. Давность заболевания составила от 2 до 10 лет. Менструальный цикл был регулярным у 9 пациенток. У 10 женщин отмечались обильные менструации продолжительностью от 7 до 10 дней, а у остальных шести наблюдалась менометроррагия. Из последних 16 женщин — 12 находились в пременопаузальном периоде.
Помимо общеклинического исследования всем больным производили измерение артериального давления и массы тела, клинический анализ крови, гемостазиограмму, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ). Динамическое наблюдение за пациентами осуществляли 2 года после имплантации ЛНГ-ВМС через каждые 3, 6, 12 месяцев.
За период наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности, т. е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. Через 3 месяца после подсадки ЛНГ-ВМС объем кровопотери значительно уменьшился у 10 женщин (с менометроррагией и ДМК), а к концу первого года использования ЛНГ-ВМС еще у 3 больных, т. е. у 13 из 16 больных отмечен выраженный положительный эффект. Кроме того, у 14 пациенток уменьшились проявления предменструального и пременопаузального синдромов, имевших место до применения препарата.
К концу первого года использования ЛНГ-ВМС у 5 женщин отмечались межменструальные кровянистые выделения, а у 8 — аменорея. У 5 пациенток в начале контрацепции отмечалось нагрубание молочных желез, тошнота, akne vulgaris, все побочные реакции проходили в течение 3-4 месяцев после имплантации ЛНГ-ВМС и не требовали лечебных мероприятии.
Аменорея при применении ЛНГ-ВМС обусловлена не торможением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а локальным влиянием ЛНГ на эндометрий. Межменструальные кровянистые выделения наблюдались у 5 пациенток и продолжались 4-6 месяцев, после чего прекратились самостоятельно.
Существенного изменения массы тела за время контрацепции (в течение 2 лет) мы не наблюдали (исходные параметры 67,5+3,1 и через 2 года — 68,5+2,9, р>0,05).
Исследование свертывающей системы крови показало отсутствие отрицательной динамики. В состоянии шейки матки при применении вышеуказанного метода контрацепции также не выявлено (расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование материала) каких-либо патологических изменений. До начала лечения у 16 больных отмечались увеличение размеров матки, деформация ее контуров, появление в структуре миометрия гипоэхогенных очагов с признаками отека, выявлялись зоны как сниженной, так и умеренной перинодулярной васкуляризации. Данные УЗИ свидетельствовали о преобладании в структуре миоматозных узлов соединительно-тканного компонента. В период контрацепции (до 2 лет), по данным УЗИ, у 12 (50%) пациенток произошло уменьшение размеров матки (в основном длины, ширины и передне-заднего размеров на 1,2; 1,1 и 1,0 см соответственно; р<0,05). При динамическом наблюдении через 1-2 года от начала контрацепции у 9 женщин было выявлено уменьшение размеров миоматозных узлов примерно на 15-20% от первоначальных. Уменьшение размеров матки и миоматозных узлов при применении ЛНГ-ВМС, по-видимому, связано со снижением синтеза эстрогенов в яичниках, рецепторов эстрогенов, а также с ингибирующим влиянием гестагенов на клеточный митоз. Следовательно, при миоме матки ЛНГ-ВМС оказывает лечебный эффект.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что ЛНГ-ВМС является высокоэффективным контрацептивным средством, хорошо переносится женщинами как в репродуктивном возрасте, так и в пременопаузе, не оказывает существенного влияния на АД, массу тела, гемостаз. ЛНГ-ВМС отрицательно не влияет на эпителий шейки матки. Кроме того, ЛНГ-ВМС (мирена) оказывает лечебный эффект при миоме матки, приводит к уменьшению размеров миоматозных узлов.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач <http://www.lvrach.ru/>
Осложнения могут возникнуть после любого способа прерывания беременности. При самопроизвольном аборте наиболее распространенными осложнениями являются инфекция, последствия от неудаления остатков части плодного яйца, кровотечение.