Современная диагностика и терапия эндометриоиднои болезни Учебно-методическое пособие

Цвелев Ю.В., Абашин В.Г.
Ц267 Современная диагностика и терапия эндометри-оидной болезни: учебно-методическое пособие. -СПб.: 2007.-64 с.
ISBN 978-5-94961-247-1
Учебно-методическое пособие подготовлено доктором меди¬цинских наук, профессором, заслуженным врачом РФ Ю.В.Цве-левым и доктором медицинских наук, заслуженным врачом РФ, главным гинекологом Минобороны РФ — начальником кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовского Военно-меди¬цинской академии В.Г.Абашиным.
В нем представлены принципы обследования больных эндо-метриоидной болезнью современными лабораторными метода¬ми, приведены показания и противопоказания к консерватив¬ному и хирургическому лечению больных с учетом системного характера заболевания. Рекомендовано для акушеров-гинеко¬логов, врачей общей практики, специалистов семейной меди¬цины, слушателей факультетов последипломного и дополни¬тельного образования.

Эндометриоз остается феноменом, который, как «Мона Лиза», обладает способностью скрывать свое настоящее лицо, и нет ничего удивительного в том, что исследователи этого заболева¬ния продолжают высказывать по пово¬ду него различные точки зрения.
JooA.Brosens (1996)
Эндометриоидная болезнь (эндометриоз) является дисгормональным иммунозависимым заболеванием с на¬следственной (генетической) предрасположенностью, ко¬торое характеризуется доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению с эндоме¬трием, но находящейся за пределами полости матки. Эн¬дометриоидная болезнь представляет комплекс патологи¬ческих и компенсаторных изменений в пораженных орга¬нах и общих расстройств различных систем женского ор¬ганизма в ответ на местное повреждение тканей эктопи-рованным функционирующим эндометрием.
Эндометриоидная болезнь относится к одному из рас¬пространенных гинекологических заболеваний в репро¬дуктивном возрасте, которое обнаруживают у 2-15% менструирующих женщин. Частота эндометриоза варьи¬рует у клинически здоровых женщин от 5 до 20% (Versellini P., Grosignani P.G., 1993) и превышает 60% у женщин с бесплодием или тазовыми болями (Koninchx P.R. и соавт., 1991). J.M.Wheeler и соавт. (1992), проведя анализ результатов выявления эндометриоза в 21 гинеко¬логическом стационаре, обнаружили, что диагноз эндо¬метриоза был поставлен 10,3% женщин, перенесших раз-

личные гинекологические операции. По данным клини¬ки акушерства и гинекологии Военно-медицинской ака¬демии, эндометриоз был выявлен и гистологически под¬твержден у 17% больных, оперированных в 1966 г., у 36% больных, подвергшихся полостным операциям в 1981-1984 гг., и верифицирован в 21% за период 2002-2005 гг. В РФ за последние 5 лет (по сравнению с 1998 г.) на 100 тыс. женского населения показатель забо¬леваемости эндометриозом увеличился на 36,2% (Фроло¬ва О.Г., Токова 3.3., 2005). Увеличение частоты заболева¬ния в последние годы связывают с совершенствованием диагностики эндометриоза с использованием УЗИ орга¬нов малого таза и брюшной полости, лапароскопии, ком¬пьютерной и магнитно-резонансной томографии, гисте¬роскопии и других методов исследования. Определенное значение придается ухудшению экологической обстанов¬ки, хроническому стрессу с их влиянием на нервную, эн¬докринную и иммунную системы, значительной частоте хирургических вмешательств, в том числе абортов, опе¬рации кесарева сечения и др.
Молодой возраст, длительное и прогрессирующее те¬чение заболевания, тяжесть клинических проявлений (изнуряющие боли, маточные кровотечения, анемия, нейроэндокринно-обменные нарушения и изменения функций жизненно важных органов), стойкое нарушение репродуктивной функции, снижение качества жизни и трудоспособности определяют как медицинское, так и со¬циальное значение этой патологии. Поэтому проблема своевременной диагностики, адекватного лечения и про¬гнозирования отдаленных результатов продолжает оста¬ваться в центре внимания специалистов. Однако на сего¬дняшний день не определены механизмы патогенеза это¬го заболевания, не существует и универсальных подходов к его лечению (Адамян Л.В. и соавт., 2005).
Эндометриоз по гистологическому строению во мно¬гом напоминает структуру эндометрия (сочетание желе¬зистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы). Однако в отличие от неизменной слизистой обо-

лочки тела матки, эндометриоидная ткань менее подвер¬жена циклическим превращениям — в частности, под вли¬янием прогестерона в очагах эндометриоза не происходит полноценной секреторной трансформации, и в целом эн-дометриоз довольно слабо реагирует на воздействие экзо¬генных гормонов. Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов, а также кистозных об¬разований, полость которых заполнена геморрагическим содержимым (густая коричневая жидкость, по внешнему виду напоминающая шоколад). Узлы эндометриоза фор¬мируются в результате проникновения в ткани, окружа¬ющие фокусы эндометриоза, менструальноподобных кро¬вянистых выделений, протеолитических и липолитичес-ких ферментов, выделяемых патологическими имплан¬тантами, а также продуктов деструкции тканей, образую¬щихся в зоне гетеротопии. Подобное развитие эндометри-оидных очагов определяет особенность их строения, а именно отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы.
Эндометриоз является по своей природе доброкачест¬венным процессом, однако в ряде случаев обладает спо¬собностью к агрессивному инфильтрирующему росту в ткани и органы с деструкцией последних. Более того, эн¬дометриоз способен распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также диссеминировать в ре¬зультате нарушения целости стенок его кистозной фор¬мы. Иначе говоря, эндометриоз обладает метастатически¬ми свойствами. Отсутствие окружающей соединитель¬нотканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту и метастазированию сближают эндометриоз с опу¬холевым процессор. В то же время, в отличие от истин¬ной опухоли, для эндометриоза не является характерным клеточный атипизм; при эндометриозе имеется убеди¬тельная взаимосвязь между клиническими проявления¬ми и состоянием менструальной функции. Помимо ука¬занного, существуют различия и во взаимоотношениях с беременностью. Как известно, беременность стимулирует экспансивный рост злокачественной опухоли. Напротив,

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни
для больных эндометриозом физиологическое течение бе¬ременности представляет благоприятствующий фактор -длительное воздействие гормонов желтого тела и плацен¬ты на очаги эндометриоза обусловливает их регресс. Тем не менее у пациенток с распространенными формами эндометриоидной болезни и некоторыми локализациями (эндометриоз яичников, аденомиоз) следует учитывать риск злокачественной трансформации.
Терминология и классификация эндометриоза
Из многочисленных наименований заболевания наи¬более распространенным в практике является термин «эндометриоз». Эндометриоз (endometriosis; эндометрий  синониум. гетеротопия эндометриоидная) — морфологиче¬ски характеризуется появлением в различных органах участков ткани, идентичной по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающейся циклическим изме¬нениям соответственно менструальному циклу (как пра¬вило, без десквамации). Эндометриоидная гетеротопия представляет локализованный вне типичного местополо¬жения этой ткани эктопический очаг эндометрия. Анато-мо-морфологические формы эндометриоза представлены перитонеальным эндометриозом, эндометриоидным по¬ражением яичников, глубоким инфильтративным эндо¬метриозом с поражением ректо-вагинальной перегород¬ки, узловатым и диффузным внутренним эндометриозом матки (аденомиозом).
В настоящее время принято различать генитальныи (92-94%) и экстрагенитальный (6-8%) эндометриоз. Генитальныи эндометриоз (е. genitalis) — эндометриоидное поражение только половых органов. Его разделяют на:
—    генитальныи внутренний эндометриоз — вид эндоме¬
триоза, при котором эндометриоидная ткань разрастает¬
ся в теле матки, перешейке, интерстициальных отделах
маточных труб;
—    генитальныи наружный эндометриоз — поражение
наружных половых органов,  влагалища,  влагалищной

Современная диагностика и терапия эндометриоиднои болезни
части матки, яичников, маточных труб, ретроцервикаль-ной области, брюшины, выстилающей углубления мало¬го таза.
Частью наружного генитального эндометриоза явля¬ется перитонеальный эндометриоз, для которого харак¬терно поражение париетальной и висцеральной брюши¬ны малого таза, яичников и маточных труб.
Особенности генеза, клиники и лечения, отличающего внутренний генитальный эндометриоз матки, позволяют считать наиболее рациональным термин «аденомиоз» для обозначения эндометриоидного поражения тела матки (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985; Созанский A.M. и соавт., 1996;. Адамян Л.В, Андреева Е.Н., 1999).
Аденомиоз представляет собой одну из форм эндомет¬риоиднои болезни, которая характеризуется прогрессив¬ным инвазивным ростом желез эндометрия и их стромы в толщу миометрия и перешейка матки, сопровождаю¬щимся гладкомышечной гиперплазией и изменениями локального иммунитета. Различают диффузную, узло¬вую и очаговую формы аденомиоза.
Для кистозного «эндометриоза яичников», учитывая механизм формирования «эндометриоиднои кисты» яич¬ника, следует признать вполне обоснованным использо¬вание термина «эндометриома» (Савельева Г.М. и соавт., 1997).
Экстрагенитадьный эндометриоз (е. exstragenitalis) -это эндометриоз с поражением различных органов, кроме половых.
В последние годы предлагается термином «эндометри¬оз» обозначать только анатомо-морфологические измене¬ния в тканях и органах (инфильтраты, кисты, спайки), обусловленные имплантацией в них эктопированного эн¬дометрия. (Koninchx P., 1994). «В противоположность  трудноуловимому эндометриозу, который может периоди¬чески выявляться у большинства женщин, глубокий эндо-метриоз и эндометриоидные кисты яичников, чье клини¬ческое течение более агрессивно, могут быть названы эндо¬метриоиднои болезнью» (Koninchx P.R., Martin D-, 1996).

Для эндометриоидной болезни, как конкретной нозо¬логической формы, характерно наличие в органах и тка¬нях эндометриоидных очагов с признаками клеточной активности и разрастания, приводящих к нарушению физиологических процессов и появлению клинических симптомов (боль, бесплодие, рубцово-спаечный процесс и др.) при поражении гениталий и других органов (Баска¬ков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002).
Классификация эндометриоидной болезни
Общепринятой единой классификации эндометриоза не имеется, хотя их предложено свыше 10. Наиболее рас¬пространена разработанная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 г. классификация Американского общества фер¬тильности (Табл. 1). Степень распространенности (I—IV) оценивается в баллах.
Таблица 1
Классификация перитонеального эндометриоза,
предложенная Американским обществом фертильности в 1985 г.
(R-AFS classification)

Фамилия

Дата

I    стадия (минимальная) 1-5 баллов
II    стадия (легкая) 6-15 баллов
III    стадия (умеренная) 16-40 баллов
IV    стадия (тяжелая) более 40

Лапароскопия
Лапаротомия_
Фотография
Рекомендованное лечение_ Прогноз

Брюшина    Эндоэндометриоз (гетеротопия) •        поверхностный •         глубокий    < 1 см 1 2    1-3 см 2 4    >3 см
4 6
Яичники    Правый •        поверхностный •         глубокий
Левый •        поверхностный •        глубокий    1 4
1 4    2 16
2 16    4 20
4
20

Современная диагностика и терапия эндометршидной болезни

Облитерация Дугласова углубления    Частичная 4    Полная 40
Адгезии (спайки)    захват яичников <1/3    захват
ЯИЧНИКОВ
1/3-2/3    захват яичников >2/3
Яичники
Фаллопиевы трубы    Правый •         пленчатые •        плотные
Левый •        пленчатые •        плотные
Правая •        пленчатые •        плотные
Левая •        пленчатые •         плотные    1
4
1
4
1 4
1
4*    2 8
2 8
2 8
2 8    4 16
4
16
4 16
4 16
* Если фимбриальное отверстие трубы полностью закрыто, заменить оценку до 16 баллов

Другие локализации
эндометриоза:

Сопутствующие заболевания:

Оправдала себя классификация эндометриоза в зави¬симости от стадии распространения, применяемая в На¬учном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998). Целесообраз¬но выделять 4 стадии распространения эндометриоза-; (Адамян Л.В., Андреева Е.Н., 2001).
Нами используется клиническая классификаций эн-дометриоидной болезни с учетом локализации, степени распространения эндометриоза, тяжести заболевания (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002).
А. По локализации очагов эндометриоза. Клиничес¬кие разновидности эндометриоидной болезни (Табл. 2) .представлены в трех формах заболевания:

—    генитальная;
—    экстрагенитальная;
—    сочетанная.
При этом выделение сочетанной формы эндометрио-идной болезни представляется важным, поскольку в практике именно она доминирует при так называемом «распространенном эндометриозе» с одновременным по¬ражением гениталий, смежных и отдаленных органов.
Таблица 2
Эндометриоидная болезнь

Генитальная форма

Сочетанная форма

Экстрагенитальная форма

Матки (тела,
перешейка, шейки)
Яичников
Маточных труб
Наружных
половых органов
Ретроцервикальный
эндометриоз
Влагалища
Брюшины
малого таза

Кишечника
Органов мочевой
системы
Послеоперационных
рубцов
Легких
Других органов

Б. По распространенности: поверхностная, инвазив-ная и распространенная. При ее определении необходимо учитывать:
а)    глубину инвазии (поверхностная форма ~ с инвази¬
ей до 5 мм; глубокий инвазивный эндометриоз характе¬
ризуется внедрением на глубину более 5 мм);
б)    количество очагов эндометриоза с поражением од¬
ного или нескольких органов женской половой системы
(распространенная).
При диффузной форме аденомиоза выделяют четыре степени:

11
I    ст. — характеризуется внедрением эндометриоидных
гетеротопий в толщу миометрия на 2-4 мм;
II    ст. — прорастание достигает середины толщи миоме-
трия;
III    ст. — эндометриоидные гетеротопы прорастают на
2/3 мышечного слоя матки;
IV    ст. — имеется прорастание всего миометрия (до се¬
розной оболочки матки).
В. По тяжести заболевания (легкая, средняя, тяже¬лая) на основании:
—    хронического болевого синдрома;
—    бесплодия;
—    нарушения функций смежных органов;
—    системных изменений (дисфункция иммунной и
других систем);
—    осложнений (хроническая анемия,  психоэмоцио¬
нальные расстройства).
Клиническая классификация позволяет более диффе¬ренцированно подходить к обоснованию тактики ведения и лечения больных эндометриоидной болезнью.
Этиология и патогенез эндометриоидной болезни
С момента первых научных сообщений, посвященных проблеме эндометриоза (Mullen H., 1854; Rokitansky V., 1860), предложены многочисленные гипотезы, объясня¬ющие его происхождение и развитие. В современном представлении выделяют следующие основные концеп¬ции возникновения и диссеминации эндометриоза: транс-
портную (имплантационную, трансплантационную, им¬миграционную); метапластическую, эмбриональную (трансформация целомического эпителия).
Наибольшее признание получила имплатационная ги¬потеза (или ретроградной менструации), впервые предло¬женная J.A. Sampson (1925, 1927) и обоснованная в серии его работ. Согласно данной концепции, формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроград¬ного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, от-

торгнувшихся во время менструации (естественно, при ус¬ловии проходимости маточных труб) и дальнейшей их им¬плантации на тазовых органах и брюшине. В пользу гипо¬тезы Дж. Сэмпсона свидетельствуют следующие факты:
1)    присутствие в ретроградной менструальной крови
способных к имплантации в окружающие ткани клеток
эндометрия; в перитонеальной жидкости клетки эндоме¬
трия обнаружены более чем у 70% пациенток, подвергну-¬
тых лапароскопии по поводу бесплодия или перитонеаль-
ного эндометриоза;
2)    преимущественной локализацией  эндометриоид-
ных гетеротопий являются яичники,  крестцово-маточ-
ные связки, задние листки широких маточных связок,
т.е. поверхности, расположенные вблизи отверстий ма¬
точных труб и, следовательно, наиболее подверженные
воздействию менструальной крови;
3)    клетки эндометрия, попавшие в брюшную полость
через маточные трубы, имплантируются в брюшину ма¬
лого таза, в связи с чем эндометриоз верхних отделов
брюшной полости встречается крайне редко;
4)    имплантация клеток эндометрия осуществляется
главным образом на неподвижных структурах малого та¬
за, так как для полного ее завершения требуется опреде¬
ленное время; данное положение подтверждает относи¬
тельно низкая частота эндометриоза мобильных органов
(маточных труб, различных отделов тонкого кишечника);
5)    процесс внедрения клеток эндометрия в окружаю¬
щие органы и ткани определяется характером их крово¬
снабжения: как известно, брюшина, покрывающая орга¬
ны малого таза, васкуляризирована значительно выше в
сравнении с мезотелием, покрывающим верхние отделы
брюшной полости;
6)    немаловажным фактором является высокая частота
поражения эндометриозом яичников. Этому способствует про-
дуцирование гонадами эстрогенов, их локализация (близость
к брюшному отверстию маточных труб), неровная поверх¬
ность, высокая васкуляризация и периодическое поврежде¬
ние целости зародышевого эпителия во время овуляции.

Вместе с тем, по мнению противников имплантацион-ной гипотезы, результаты ряда исследований не соответ¬ствуют представлениям о подобном происхождении эндо-метриоза. Так, рефлюкс менструальной крови имеет мес¬то у 90% женщин с проходимыми маточными трубами, что существенным образом не коррелирует с частотой ге-нитального эндометриоза в общей популяции. По-види¬мому, для внедрения и дальнейшего развития элементов эндометрия на брюшине и/или других структур таза не¬обходимо наличие не только живых и способных к им¬плантации клеток, но и дополнительных факторов и ус¬ловий, обеспечивающих формирование очагов эндомет¬риоза. С.М.Горбушиным (1998) была обнаружена взаимо¬связь между патологическими изменениями микрорелье¬фа клеток эндометрия и инвазивностью аутотранспланта-та. При этом адгезия микроворсинчатых клеток эндомет¬рия и формирование устойчивого комплекса с мезотелио-цитами имеет эстрогенозависимый характер.
Анализируя возможные факторы, способствующие имплантации ретроградных элементов эндометрия, сле¬дует констатировать:
~ лишь отдельные жизнеспособнее клетки эндомет¬рия, проникшие в результате ретроградной менструации в брюшную полость, обладают способностью к внедрению в окружающие ткани; в экспериментальных исследова¬ниях обнаружено, что большие железистые фрагменты эндометрия не обладают способностью к имплантации;
—    в норме в перитонеальной жидкости содержится вы¬
сокая концентрация половых стероидных гормонов,  ча¬
стности прогестерона, значительно превышающая ее уро¬
вень в плазме крови и обеспечивающая инактивацию эндо-
метриальных клеток, поступающих в брюшную полость;
—    в генезе эндометриоза немаловажная роль отводится
объему менструальной крови, забрасываемой в брюшную
полость; факторами, определяющими количество ретро¬
градной  менструальной  крови,  являются:   а) длитель¬
ность менструального кровотечения; б) состояние шееч¬
ного канала — при его сужении или атрезии объем ретро-

градной крови резко возрастает; в) состояние маточно-трубного просвета.
К настоящему времени накоплено достаточно много данных о важной роли в развитии заболевания состояния иммунобиологического надзора в организме. Изучение ро¬ли системных и локальных компонентов иммунной систе¬мы в патогенезе эндометриоиднои болезни позволило у всех больных наружным генитальным эндометриозом выявить существенные изменения тех компонентов иммунной сис¬темы, которые несут ответственность за контроль пролифе¬рации и локализации клеток, т.е. так называемые «надзор¬ные функции» (Крамарева Н.Л., 2002). Это касается цито-токсической активности NK — клеток, состояния системы интерферона и субпопуляционного состава лимфоидных клеток. Обнаружено, что секреторная активность эндомет-риоидных гетеротопий характеризуется прогрессивным по¬вышением продукции противовоспалительных цитокинов по мере увеличения тяжести заболевания, что свидетельст¬вует об усилении воспалительной реакции в эндометриоид-ном очаге (IL — IB, IL — б, IL — 2) и повышении пролифера-тивной активности эпителиальных клеток с усилением васкуляризации очагов эндометриоза (IL — 8).
В последние годы значительная роль в генезе эндомет¬риоиднои болезни отводится генетической предрасполо¬женности (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998). Известно, что у женщин первой степени родства с больными эндоме¬триозом риск заболевания в 6-10 раз выше, чем в семьях без этой патологии. Однако способ «наследования» не ус¬тановлен, а наблюдаемая семейственность заболевания может быть проявлением как сложных генетических де¬фектов, так и дисфункции иммунной системы. Хотя в на¬стоящее время ген предрасположенности к эндометриозу еще не установлен, тем не менее обнаружено, что эутопи-ческий эндометрий больных наружным генитальным эн¬дометриозом обладает начально повышенным пролифера-тивным и ангиогенным потенциалом. У женщин с функ¬ционально неполноценными аллелями генов, кодирую¬щих   ферменты   фазы-2   детоксикации   ксенобиотиков

(NAT 2, GSTM 1, GSTT 1), значительно чаще выявляется наружный генитальный эндометриоз, риск развития ко¬торого при определенных сочетаниях функционально не¬полноценных аллелей указанных генов колеблется от 3,3 до 9,7 раза. Наличие подобных дефектов сопровождается существенным снижением эффективности гормональной терапии, более частыми побочными эффектами лечения и высоким риском рецидива заболевания (Крамарева Н.Л., 2002). Генетическая предрасположенность к эндометрио¬идной болезни должна учитываться клиницистами и в оп¬ределенной мере может быть использована для профилак¬тики заболевания, служить критерием для выбора и про¬гнозирования эффективности гормональной терапии.
Современные представления об этиологии эндометри¬оидной болезни неоднозначны. Преобладающим являет¬ся мнение о мультифакторном характере данной патоло¬гии, однако сущность заболевания остается неизвестной. Основные концепции этиологии и патогенеза (R.W.Shaw, 1993) представлены в Таблице 3.

Эндомстриоидный имплантат
Прогрессирование и инвазия (рост)
Распространение по кровеносным и лимфатическим сосудам
Таблица 3 Основные концепции патогенеза эндометриоза (Shaw R.W., 1993)

Менструальный  1 рефлюкс    Иммунологические особенности        Гормональные изменения        Генетическая
предрасположенность

Определенное патогенетическое значение в развитии эндо-метриоза придается и таким дополнительным факторам, как:
•    воспалительные заболевания  внутренних генита¬
лий,  приводящие к ановуляции или недостаточности
функции желтого тела;
•    нарушение в системе перекисного окисления липи-
дов;  протеолиза,  ангиогенеза;  роль  цитокинов;   актив¬
ность натуральных киллеров;
•    хирургические вмешательства, в том числе опера¬
ции кесарева сечения и аборты, операции на матке и при¬
датках матки;
•    стрессовые ситуации;
•    неблагоприятная экологическая обстановка;
•    применение внутриматочных контрацептивов.
По мере прогрессирования заболевания происходит инвазия эндометриоидных гетеротопий с формированием в пораженных органах кистозных или опухолевидных об¬разований. Узлы или инфильтраты, состоящие из желе¬зистого и стромального компонентов, имеют обычно эндо-метриальный характер. Под влиянием функции яични¬ков и регулирующей их деятельности гипоталамо-гипо-физарноЙ системы в очагах эндометриоза происходят циклические превращения подобно изменениям в слизи¬стой оболочке матки. При распространенной форме забо¬левания степень выраженности циклических превраще¬ний в различных очагах эндометриоза (внутреннего и на¬ружного генитального, а также экстрагенитального) не одинакова. Независимо от локализации очагов и степени клинического проявления эндометриоз оказывает влия¬ние не только на функции пораженных и смежных, но и отдаленных органов. Так, у больных эндометриозом час¬то выявляется нарушение функций печени, поджелудоч¬ной и щитовидной желез, надпочечников, изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Следова¬тельно, эндометриоз необходимо считать не местным про¬цессом, а системным заболеванием организма, при кото¬ром развиваются полиорганные нарушения и синдром взаимного отягощения, т.е. эндометриоидной болезнью.

Клинические проявления эндометриоидной болезни
Заболевание характеризуется стойким болевым синд¬ромом, значительными нарушениями репродуктивной и менструальной функций, поражением смежных органов, ухудшением общего состояния и качества жизни боль¬ных. Однако на начальной стадии заболевания, при ма¬лых формах эндометриоза и некоторых локализациях больные не предъявляют жалоб.
Среди многообразных клинических проявлений эндо¬метриоидной болезни боль занимает особое место: выде¬ляют десменорею (боли, связанные с менструацией), диспареунию (боли во время полового акта) и боли в области таза, не связанные с менструацией или половым актом. Выраженность болевого синдрома зависит от:
—    локализации и распространения болезни (интенсив¬
ные боли характерны для поражения эндометриозом пе¬
решейка матки, узловой формы аденомиоза, эндометрио¬
за добавочного рога матки);
—    степени поражения эндометриозом брюшины мало¬
го таза, кишечника, органов мочевыделительной систе¬
мы и развития рубцово-спаечного процесса;
—    длительности заболевания;
—    индивидуальных особенностей пациенток.
Боль в начальный период носит циклический харак¬тер, однако с прогрессировнием эндометриоза циклич¬ность болей нарушается, они становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Затем та¬зовые боли приобретают хронический характер; нараста¬ет астенизация организма, нарушается или теряется тру¬доспособность. В таких случаях следует считать, что уь больной развился стойкий болевой синдром.
При аденомиозе выраженность и иррадиация болей на¬ходятся в прямой зависимости от глубины прорастания ми-ометрия и степени поражения перешейка матки. Накануне менструации отмечается чувство тяжести в нижних отделех живота, боли постепенно нарастают к началу менструации, могут иррадиировать в верхние отделы живота и мочевой

пузырь (при поражении тела матки), в поясничную область, прямую кишку (при поражении перешейка). Иррадиация боли в верхние отделы живота, в частности в подложечную область, объясняется наличием анатомической и рефлек¬торной связи тазового и солнечного нервных сплетений.
При эндометриозе яичников боли локализуются в нижних отделах живота или на стороне поражения при¬датков матки. Иррадиация отмечается в поясничную об¬ласть, прямую кишку, крестец. Болевой синдром сопро¬вождается вздутием кишечника, учащенным или затруд¬нительным мочеиспусканием. Постепенно боли приобре¬тают постоянный характер. Эндометриоз яичников у 2% больных проявляется симптомами «острого живота», ко¬торые связаны с раздражением брюшины содержимым эн-дометриоидных кист при их микроперфорации или раз¬рыве. Для ретроцервикального эндометриоза характерны постоянные боли с иррадиацией в прямую кишку, коп¬чик, которые усиливаются при половом акте, дефекации.
Эндометриоз промежности и влагалища проявляется жгучими, распирающими болями, иррадирующими в глубину таза и в область наружного сфинктера прямой кишки. При вовлечении в процесс наружного сфинктера прямой кишки появляются нестерпимые боли при дефе¬кации во время менструации.
Установлено, что 30—40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием. Многие авторы считают, что часто¬та бесплодия при эндометриозе может достигать 60-80% . Бесплодие при всех локализациях генитального эндомет¬риоза в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популя¬ции. Таким образом, с учетом возрастающей частоты за¬болевания эндометриоз становится одной из ведущих причин женского бесплодия. По современным представ¬лениям нарушение репродуктивной функции при эндо¬метриозе является следствием многих факторов. Из них основными считаются:
• нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, приводящие к ановуляции и/или недостаточно¬сти функции желтого тела;

•    синдром лютеинизации неовулировавшего фоллику¬ла; повышение количества макрофагов в перитонеальной
жидкости и повышение в них активности кислой фосфа-
тазы и лейцинамино-пептидазы, что способствует инак¬
тивации сперматозоидов;
•    снижение и дискоординация функциональной актив¬
ности маточных труб при сохраненной их проходимости;
•    задержка трансформации пролиферативного эндо¬
метрия в фазу секреции;
•    нарушение цитоплазматического связывания проге¬
стерона и усиление биологического действия андрогенов
на эндометрий, что ухудшает условия для нидации эмб¬
риона;
•    малые формы перитонеального эндометриоза;
•    фагоцитоз и резорбция продуктов метаболизма эндо¬
метриоза окружающими тканями, что приводит к ауто¬
иммунной реакции и развитию аутоспермоиммунизации;
•    гиперпролактинемия;
•    анатомические изменения,  обусловленные спаеч¬
ным процессом и непроходимостью маточных труб.
Нарушения менструального цикла во многом зависят от расположения очагов эндометриоза, степени пораже¬ния яичников и матки. Наиболее частыми являются:
•    прогрессирующая альгодисменорея (при внутрима-
точном эндометриозе с поражением перешейка, эндомет¬
риозе яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных
связок, позадишеечном эндометриозе с поражением п^ра-
ректальной клетчатки и стенки прямой кишки);
•    менометроррагия (при аденомиозе);
•    кровомазания до и после менструации, контактные
кровянистые выделения (при эндометриозе влагалища,
шейки матки, шеечного канала, эндометриозе яичников
и аденомиозе матки).
Для больных эндометриоидной болезнью, особенно при длительном болевом синдроме, характерно не только ухудшение самочувствия и общего состояния, но и раз¬витие у 60-70% пациенток таких психоэмоциональных нарушений, как эмоциональная лабильность (раздражи-

тельность, истерия), фобии (тревожность, бессонница, мнительность), депрессия (ипохондрия, мрачность). У 21% больных, по нашим данным, выявляются пораже¬ния периферических нервов (тазовый плексит, невриты бедренного и седалищного нервов, полиоганглионеврит, кокцигодиния). Л.В.Адамян и соавт. (2005) у 37,1% больных обнаружили выраженные эмоциональные рас¬стройства депрессивно-ипохондрического типа, высокий уровень личностной и реактивной тревожности, наруше¬ния сна, снижение физической активности и работоспо¬собности, сексуальную дисфункцию, социальную и/или семейную дезадаптацию, которые пациентки связывали с нарушениями репродуктивной функции и/или тазовы¬ми болями.
Диагностика эндометриоидной болезни    __
Диагноз основывается на анализе клинических симп¬томов, данных гинекологического обследования и приме¬нения специальных методов исследования.
К общим клиническим проявлениям эндометриоид¬ной болезни относят:
1.    Хроническую или рецидивирующую абдоминаль¬
ную боль, которая характерна для предменструального
периода и  менструаций (нетипична при эндометриозе
влагалищной части шейки матки и малых формах).
2.    Бесплодие,
3.    Нарушение менструального цикла (пред— и пост¬
менструальные мажущие кровянистые выделения, аль-
гоменорея, меноррагия).
4.    Увеличение накануне и во время менструаций раз¬
меров пораженных эндометриозом органов (матки, яич¬
ников) и экстрагенитальных очагов (рубцов и др.).
5.    Регресс очагов эндометриоза во время беременнос¬
ти, в период лактации и в постменопаузальном периоде.
6.    Длительное и обычно прогрессирующее течение за¬
болевания с развитием психо-неврологических наруше¬
ний.

Физикальное обследование
1.    Жалобы
Боль: локализация, характер, продолжительность, иррадиация, зависимость от различных условий (менст¬руации, половой жизни, физической нагрузки, переох¬лаждения и т.п.).
Нарушение менструальной функции: кровотечения при сохраненном менструальном цикле, болезненные менструации и увеличение их длительности, кровянис¬тые и мажущие, контактные и самопроизвольные выде¬ления до и после менструации; чаще это наблюдается при экстрацервикальном эндометриозе шейки матки после диатермохирургического лечения эрозии и дисплазии шейки матки.
Нарушение репродуктивной функции: первичное или вторичное бесплодие, невынашивание беременности.
Расстройства функций соседних органов: учащенное мочеиспускание, гематурия, связанная с менструациями, вздутие живота, задержка стула, примесь крови в кале.
Общие расстройства: слабость, раздражительность, неустойчивое настроение, эмоциональная лабильность, нарушение сна.
2.    Анамнез жизни
Наследственность: нарушение менструальной и гене¬
ративной функции у ближайших родственников (эндоме
триоз, миома матки у матерей или сестер больной и теток
по материнской линии).
Перенесенные заболевания в детском возрасте и пери¬оде полового созреван»ия: инфекционные заболевания (ча¬стые ангины, хронический тонзиллит), аппендицит. Из экстрагенитальной патологии особого внимания заслу¬живают острые и хронические инфекционные процессы, свидетельствующие о несостоятельности иммунной сис¬темы, заболевания печени.
Менструальная и репродуктивная функции: время ме¬нархе, особенности менструаций (болезненные, нерегу-

лярные и др.) Начало половой жизни. Число беременно¬стей, течение их и исходы (роды, аборты, осложнения по¬сле родов или абортов). Перенесенные заболевания поло¬вых органов, операции на гениталиях (диатермохирурги-ческие и криохирургические манипуляции на шейке мат¬ки, консервативная миомэктомия, кесарево сечение, вне¬маточная беременность и др.).
3.    Объективное обследование
Осмотр: рост, масса тела, тип телосложения, консти¬туция. Окраска кожных покровов, наличие и состояние рубцов на передней брюшной стенке, промежности. Сте¬пень оволосения. Форма и степень развития молочных желез.
4.    Гинекологическое исследование
Гинекологическое исследование следует  проводить
при опорожненном мочевом пузыре и после очиститель¬ной клизмы. Оно начинается с осмотра промежности (руб¬цы, инфильтраты, изъязвления). При осмотре влагалища в зеркалах следует обратить внимание на наличие в стен¬ке влагалища и в заднем своде инфильтративных узелко¬вых или мелкокистозных образований. При осмотре шей¬ки матки можно выявить участки в виде полосок и «глаз¬ков», подозрительных на эндометриоз. Размеры пораже¬ния могут быть различной величины (от 2-3 мм до почти полного поражения шейки матки). Эндометриоз шейки матки может проявляться в виде псевдоэррозии или хро¬нического эндоцервицита. Очаги эндометриоза отчетливо выявляются накануне и во время менструаций.
При пальпации матки определяют ее форму, размеры, подвижность, болезненность. Следует обратить внимание на состояние перешейка матки (уплотнение, расширение, болезненность), заднего свода влагалища (инфильтра¬ция). При исследовании придатков матки устанавливают их величину, подвижность, болезненность, консистен¬цию. Определяют состояние крестцово-маточных связок (утолщение, напряжение, болезненность).

Гинекологический осмотр проводится неоднократно в динамике менструального цикла (объктивные данные при эндометриозе характеризуются изменчивостью в за¬висимости от фазы цикла — накануне и во время менстру¬аций обычно четко определяются увеличенные и болез¬ненные очаги). После гинекологического исследования формулируется предварительный диагноз и назначаются дополнительные методы исследования.
Целью дальнейшего обследования является под¬тверждение диагноза эндометриоза, уточнение преиму¬щественной локализации поражения, степени распро¬страненности процесса, исключение онкологических заболеваний гениталий и смежных органов. Выбор до¬полнительных методов исследования определяется ос¬новными клиническими проявлениями, а объем иссле¬дований — рекомендованными отраслевыми стандарта¬ми (М., 1999).
При болевом синдроме выполняются следующие ис¬следования:
•    УЗИ органов малого таза;
•    цитологическое исследование влагалищных мазков
с экзо- и эндоцервикса;
•    кольпоскопия;
•    диагностическое выскабливание матки (соскоб эндо¬
метрия) по показаниям;
•    штрих-биопсия;
•    общеклиническое и биохимическое (по показаниям)
исследование крови;
•    гистерография;
•    выделительная урография;  изотопная ренография
(при  непереносимости  рентгеноконтрастных  препара¬
тов);
•    ректороманоскопия; фиброколоноскопия;
•    ирригоскопия;
•    гистероскопия с прицельной биопсией;
•    лапароскопия;
•    рентгенография пояснично-крестцового отдела по¬
звоночника.

При необходимости проводят консультации терапев¬та, хирурга, невропатолога, уролога и др. специалис¬тов. Нарушение менструальной функции наблюдается в виде:
•    альгодисменореи;
•    гиперполименореи;
•    метроррагии;
•    нерегулярных менструаций;
•    контактных кровянистых выделений из влагалища;
•    кровянистых выделений до и после менструаций.
При нарушении менструального цикла (НМЦ) выпол¬няется объем исследований, указанных выше. В качестве дополнительных методов исследования используют:
•    тесты функциональной диагностики (базальная тем¬
пература; цитогормональная диагностика), которые мо¬
гут указывать на ановуляцию и недостаточность второй
фазы цикла;
•    гистеросальпингографию;
•    определение 17-КС и 17-ОКС суточной мочи;
•    диагностическое выскабливание матки; штрих-био¬
псию;
•    рентгенографию турецкого седла;
•    определение сахара в крови и сахарной кривой; гор¬
моны крови (Е2, ПГ, ПЛ, и др.);
•    гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия.
При нарушении репродуктивной функции выполняют
диагностические исследования,   перечисленные  выше. Дополнительно:
•    кимографическая пертубация;
•    спермограмма мужа;

•    обследование на инфекцию (хламидиоз, уреаплазмоз
и др.);
•    лапароскопия.
Проводится консультация эндокринологом с последую¬щим углубленным исследованием гормонального статуса.
Обследование при нарушении функции смежных ор¬ганов направлено на установление степени вовлечения в процесс или поражения эндометриозом мочевыводящих

путей и кишечника, исключение онкологических заболе¬ваний органов малого таза. Рекомендуемые исследования:
•    гинекологический осмотр в динамике менструально¬
го цикла;
•    клиническое исследование крови;
•    кольпоскопия;
•    цитологическое исследование влагалищных мазков
с экзо- и эндоцервикса;
•    УЗИ органов малого таза; КТ и МРТ (по показаниям);
•    лапароскопия;
•    выделительная урография;
•    цистоскопия;
•    ирригоскопия;
•    ректороманоскопия, фиброколоноскопия;
•    гистологическое  исследование  биопсионного мате¬
риала;
•    рентгенография поясничного и крестцово-копчико-
вого отделов позвоночника;
•    определение онкомаркеров (СА-125, СЕА, МСА);
•    консультации у специалистов (хирург,  невропато¬
лог, уролог).
Несмотря на внедрение в практику в последние годы современных методов диагностики и лечения, эндометри-оз продолжает оставаться причиной большого числа диа¬гностических ошибок, что приводит к распространенно¬му процессу с поражением смежных органов.
Наш клинический опыт позволяет считать, что к наи¬более частым ранним симптомам наружного генитально-го эндометриоза при амбулаторном обследовании боль¬ных относятся:
•    возникновение болевого синдрома с менархе (у 83%);
•    усиление болей с течением времени (у 99%);
•    первичное бесплодие (у 71,3%);
•   • отсутствие эффекта от противовоспалительного ле¬чения (у 69,5%).
Наиболее информативными дополнительными мето¬дами диагностики перитонеального эндометриоза явля¬ются УЗИ и лапароскопия.

По данным С.Г.Хачкурузова (1998), УЗИ симптомо-комплексом при аденомиозе является шаровидная матка с диффузным повышением плотности стенок при неизмен¬ной эхоструктуре. При узловой форме в миометрии опреде¬ляются эхопозитивные включения неправильные формы от 2 до 6 мм в диаметре однородной структуры с высокой эхоплотностью. Использование гистероскопии позволяет у 70-90% женщин обнаружить аденомиоз (Адамян Л.В. и соавт., 1997). Высокой эффективностью характеризуется трансцервикальная пункционная биопсия миометрия при га¬зовой гистероскопии с получением 6 биоптатов (Рухляда Н.Н., ЦвелевЮ.В.,2002).
Диагностика распространенного эндометриоза и выяв¬ление сочетанной формы эндометриоидной болезни тре¬буют комплексного обследования больных.

Программа обследования

)    f
Обязательные исследования        Дополнительные исследования
1    1        1
Дооперационные:
— клинико-лабораторпые данные, — интравагинальное УЗИ, — УЗЙ брюшной полости, — колыюскопия, — биопсия эндометрия
Послеоперационные:
— морфологическое исследование препарата        Доопераци
— гистерограс — эндоскопия толстой ки — ирригоског
— ЦИСТОСКОП!-
— цистограф£ — выделителт урография — МРТ, — эндоректал — интраопера УЗИ, — диагностик лапароског    >нные:
)НЯ,
лки, ия, я я, ная
ьное УЗИ

еская ия

Дифференциальный диагноз
В зависимости от локализации эндометриоидных оча¬гов дифференциальная диагностика проводится со следу¬ющими заболеваниями:
—    эндометриоз промежности и влагалища — со сфинк-
теритом,   парапроктитом,   карциномой;   рекомендуются
гистологическое исследование материала,  определение
титра хорионического гонадотропина;
—    эндометриоз тела матки — с субмукозной миомой
матки, раком и гиперпластическими процессами эндоме¬
трия; рекомендуются УЗИ, гистеросальпингография, ги-
стероцервикоскопия, КТ, МРТ, исследования онкомарке-
ра(СА-125);
—    эндометриоз яичников — с раком яичников, хрониче¬
ским аднекситом, миомой матки; рекомендуются УЗИ, ла¬
пароскопия, КТ, МРТ, цитологическое исследование асци-
тической жидкости, исследование онкомаркера (СА-125);
—    эндометриоз кишечника — с раком кишечника; реко¬
мендуются ректороманоскопия, колоноскопия, ирриго-
скопия толстой кишки, КТ, МРТ, гистологическое иссле¬
дование биопсионного материала;
—    ретроцервикальный эндометриоз — с опухолью пря¬
мой кишки, метастазом Шнитцлера и неоплазмой матки
III—IV ст.; рекомендуются ректороманоскопия, фиброгас-
троскопия, рентгенологическое исследование желудка не¬
толстой кишки, КТ, МРТ, исследование онкомаркеров
(СА-125, СЕА, МСА), биопсия и гистологическое исследо¬
вание удаленной ткани;
—    эндометриоз легких — с туберкулезом и опухолью
легкого; диагностика осуществляется на основании дан¬
ных рентгенологического исследования  (томограммы),
бронхоскопии и пункционной биопсии, цитологического
исследования мокроты в период кровохарканья, данных
туберкулиновых проб, микроскопии и посева мокроты.
Заключительным этапом в диагностике эндометрио-идной болезни является гистологическое исследование биопсионного материала для  выявления  характерных

для эндометриоза клеточных элементов (стромы и желе¬зистого эпителия). Частота гистологического подтверж¬дения клинического диагноза составляет 85-90% . На ос¬новании обследования, установления диагноза и основ¬ных клинических проявлений заболевания, возраста больных, соматической патологии, степени поражения гениталий и вовлечения в процесс смежных органов опре¬деляются тактика и объем лечебных мероприятий.
Лечение больных эндометриоиднои болезнью
Методами лечения больных эндометриоиднои болез¬нью являются:
1)    хирургический;
2)    консервативное лечение, включающее гормональ¬
ную (гормономодулирующую) и вспомогательную (синд-
ромную) терапию;
3)    комбинированное (хирургическое и консерватив¬
ное) лечение.
Лечению подлежат больные с клинически активным эндометриозом (эндометриоиднои болезнью), нарушаю¬щим функции половых и смежных органов, вызываю¬щим утяжеление имеющейся соматической патологии, приводящим к снижению трудоспособности и развитию неврологических расстройств.
Современная терапия эндометриоиднои болезни явля¬ется комбинированной и предусматривает хирургическое вмешательство с последующим медикаментозным воз¬действием на ведущие патогенетические факторы (гипо-таламо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения, им¬мунную, антиоксидантную системы, неспецифическую сопротивляемость организма), а также на звенья сложно¬го патологического процесса, развивающегося в организ¬ме, включая неврологические нарушения, неблагоприят¬ное влияние эндометриоза и проводимого лечения на функцию практически всех органов и систем. Лечение больных эндометриоиднои болезнью нередко начинается с гормональной терапии, при неэффективности которой

выполняют оперативное вмешательство с последующим проведением консервативной терапии (гормономодули-рующей и вспомогательной). По показаниям лечение больных с определенной локализацией эндометриоза и клиническими проявлениями требует в первую очередь хирургического вмешательства.
При выборе метода лечения должны учитываться сле¬дующие общие положения:
•    возраст больной;
•    отношение к репродуктивной функции;
•    общее состояние, перенесенные и имеющиеся сома¬
тические заболевания;
•    особенности личности,   психосоматический статус
(профиль);
•    локализация, распространенность и тяжесть тече¬
ния эндометриоза (анатомические и морфологические из¬
менения,  такие как рубцово-спаечный процесс, гипер¬
плазия эндометрия, деструктивные изменения в яични¬
ках и матке и др.).
Хирургическое лечение
_      больных эндометриоидной болезнью    __
Хирургическое вмешательство представляет наиболее важный и радикальный этап в комплексе лечебных меро¬приятий при поражении эндометриозом органов и струк¬тур малого таза. Подтверждением изложенному служат следующие аспекты гистогенеза эндометриоза.
•    Является неопровержимым фактом, что эндометриоидные кисты яичников не поддаются медикаментозной терапии; один из факторов, обусловливающих неэффективность консервативного лечения, — наличие плотных
фиброзных  сращений,  окружающих  эндометриоидные фокусы в яичниках.
•    В большинстве случаев эндометриоидные имплан-
таты отличаются низким содержанием как эстроген-, так
и прогестерон-связывающих рецепторов; состоянием ре-
цепторного аппарата гетеротопий объясняется неэффек-

тивность   воздействия   гормональных   препаратов   на структуру эндометриоидных фокусов.
•    Результаты исследований, посвященных изучению
влияния гормональных препаратов на очаги эндометрио¬
за, свидетельствуют, что последние под влиянием гормо¬
нов не ликвидируются,  а лишь видоизменяются (при
этом эндометриоидные кисты яичников не подвергаются
какой-либо трансформации).
«Хирургическое лечение является единственным на се¬годняшний день методом, обеспечивающим ликвидацию анатомического субстрата эндометриоза и соответственно максимальную эффективность лечения» (Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л., Ткаченко Э.Р., 2005). Сущность хирургиче¬ского метода заключается в иссечении очагов эндометрио¬за в пределах неизмененных тканей (визуально и пальпа-торно). У молодых женщин допустимо нерадикальное уда¬ление эндометриоза с целью сохранения детородной функ¬ции, но после операции необходимы гормономодулирую-щая терапия до наступления беременности и обязательное проведение противорецидивного лечения после абортов и родов. После нерадикальных операций при сохранении яичников или их части показана гормонотерапия в после¬операционном периоде с целью профилактики рецидива эндометриоза. Хирургическое лечение может быть завер¬шающим при выполнении операции в радикальном объеме (экстирпация матки с придатками и удаление экстрагени-тального эндометриоза в пределах неизмененных тканей).
Показания к операции:
•    эндометриомы;
•    внутренний     эндометриоз,     сопровождающийся
обильными кровотечениями и анемизацией;
•    неэффективность гормонального лечения,  непере¬
носимость гормональных препаратов;
•    эндометриоз  послеоперационных  рубцов,   пупка,
промежности;
•    продолжающееся стенозирование просвета кишки
или мочеточников, несмотря на устранение или уменьше¬
ние болей под влиянием консервативного лечения;

•    сочетание миомы матки, подлежащей хирургичес¬
кому лечению, с некоторыми локализациями эндометри-
оза (перешейка матки, позадишеечного и др.), аномалия¬
ми гениталий;
•    эндометриоз у пациенток, перенесших онкологичес¬
кие заболевания, по поводу которых проводилось хирур¬
гическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яич¬
ников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак тол¬
стой кишки и др.);
•    сочетание эндометриоза и бесплодия;
•    наличие соматической  патологии,  исключающей
возможность длительной гормональной терапии (желч¬
но-каменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреоток¬
сикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением);
•    сочетание эндометриоза с нефроптозом, требующим
хирургической коррекции, или синдромом Аллена-Мас-
терса.
В период подготовки больных к операции рекоменду¬ется:
•    устранить анемию, гипопротеинемию;
•    санировать очаги хронической инфекции;
•    при наличии поливалентной аллергии провести под¬
готовку с использованием ГБО, эфферентной гемокоррек-
ции (плазмаферез),  глюкокортикоидных и антигиста-
минных препаратов;
•    провести коррекцию соматической патологии;
•    устранить дисбактериоз кишечника.
___________ Особенности хирургического лечения __
Цель оперативного вмешательства — удаление очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Во время операции необходимо выполнить ревизию органов малого таза, рассечение спаек, обеспечить санацию зоны опера¬тивного вмешательства и перитонизацию десерозирован-ных поверхностей.
Учитывая частоту Рубцовых изменений брюшины и вовлечение в процесс при распространенном эндометрио-

зе мочеточников и мочевого пузыря (особенно при ретро-цервикальном и эндометриозе яичников), целесообразно на время операции введение в мочевой пузырь постоянно¬го катетера, а в ряде случаев требуется выделение в ходе операции мочеточников из спаек и сращений.
У больных эндометриозом в молодом возрасте необхо¬димо стремиться к проведению щадящих и реконструк¬тивных операций с сохранением репродуктивной и мен¬струальной функций. Лишь при тяжелом течении и гене¬рализованном процессе показана экстирпация матки и в редких случаях — овариоэктомия.
В лечении больных перитонеальным эндометриозом (поражение яичников, маточных труб, связочного аппа¬рата матки, брюшины) хирургическое вмешательство представляет наиболее важный этап. При этом основное значение принадлежит лапароскопии как методу диагно¬стики с оценкой степени тяжести патологического про¬цесса, так и оперативного лечения.
Эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы) подлежат хирургическому лечению с использованием ла¬пароскопического доступа или путем лапаротомии, что обусловлено прежде всего онкологической настороженнос¬тью. При разрыве или вскрытии эндометриоидной кисты, которую чрезвычайно редко удается выделить из спаек и сращений без нарушения целости ее стенки, необходимо тщательно освободить брюшную полость от излившего в нее содержимого кисты, вызывающего в послеоперацион¬ном периоде парез кишечника и развитие спаечного про¬цесса. Брюшную полость следует промыть 2-3 литрами стерильных растворов. При I, И, III степенях распростра¬нения эндометриоидного поражения яичников возможно удаление всех участков эндометриоза при лапароскопии с использованием лазерной техники, микрокоагуляции. По¬ложительными моментами эндоскопического удаления эн-дометриоидных имплантатов являются минимальный спа¬ечный процесс после лапароскопии, возможность оптичес¬кого увеличения рассматриваемых структур. Отрицатель¬ными — необходимость пункции кистозных полостей, что

может привести к распространению процесса, трудность полного удаления капсулы кисты, обширные коагуляци-онные некрозы и невозможность детального гистологичес¬кого исследования всех участков эндометриоза.
При распространенном эндометриозе оптимальными являются полное удаление всех обнаруженных очагов эн¬дометриоза, резекция одного или обоих яичников в преде¬лах неизмененных тканей с последующей дополнительной обработкой ложа СО2-лазером, что значительно облегчает выполнение оперативного вмешательства, способствует ге¬мостазу и уменьшает частоту послеоперационных ослож¬нений и рецидивов заболевания. При невозможности со¬хранения яичника производится овариоэктомия. При по¬ражении соседних органов желательно выполнять одномо¬ментно операции на кишечнике, мочеточниках.
Операции при сочетанной форме эндометриоидной бо¬лезни являются многопрофильными с участием в них таких специалистов, как хирург и уролог. Распространенность эн¬дометриоза и вовлечение смежных органов необходимо ус¬тановить до операции путем проведения углубленного об¬следования. Подготовка больных к плановой операции при установленной сочетанной форме заболевания, например при инвазивной форме эндометриоза прямой кишки, вклю¬чает стимуляцию неспецифического иммунитета, противо-анемическое лечение, подготовку кишечника непосредст¬венно перед операцией и другие мероприятия. Однако неко¬торые авторы считают нецелесообразным расширять объегй операции и рекомендуют в этих случаях проводить гормо¬нальное лечение или выполнять хирургическую кастрацию.
При расположении эндометриоидных очагов в матке (аденомиоз) в случае инвазии их до серозного покрова или при узловатой форме заболевания больным показана экс¬тирпация матки. В ряде случаев при поверхностном диф¬фузном эндометриозе у молодых женщин производятся органосберегающие операции (аблация или резекция эн¬дометрия, субтотальная гистерэктомия по K.Semm — с полным удалением эндометрия), при очаговом аденомио-зе — аденомиолиз. Операции, сохраняющие репродуктив-

ную и менструальную функции, чреваты высоким рис¬ком развития рецидива, поскольку трудно визуально раз¬личить ткань миометрия, пораженную аденомиозом.
При I и II стадиях распространения ретроцервикального эндометриоза, когда эндометриоидные очаги располагают¬ся в пределах ректовагинальной клетчатки и «прорастают» в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист, удается, как правило, иссечь очаги эндометриоза в пределах здоровых тканей из влагалищного доступа (Ада-мян Л.В., Андреева Е.Н., 2001). Целесообразно провести криодеструкцию ложа эндометриоза или обработку его с помощью расфокусированного луча СО2-лазера (с учетом близкого расположения мочеточников и прямой кишки), что будет способствовать уменьшению числа рецидивов. При III стадии распространения ретроцервикального эндо¬метриоза, когда в процесс вовлечены крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки, одновременно с лапароскопией выполняется задняя кольпотомия с удале¬нием очагов эндометриоза. При IV стадии ретроцервикаль¬ного эндометриоза у больных молодого возраста наиболее целесообразно иссечение органов эндометриоза с последую¬щим проведением гормональной терапии антигонадотропи-нами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. При отсутствии эффекта от гормонотерапии или невозможности ее проведения в связи с сопутствующими заболеваниями производится гистерэктомия в едином блоке с ретроцерви-кальным очагом эндометриоза. Возможность и объем си¬мультанной операции на смежных органах устанавливает¬ся совместно с соответствующими специалистами.
Консервативные методы лечения
Основным направлением консервативной терапии больных эндометриоидной болезнью является восстанов¬ление нарушенного гормонального статуса. Для лечения используют гормональные препараты, а также применя¬ют вспомогательную синдромную терапию. К методам вспомогательной терапии относятся:

•    иммунокоррекция;
•    воздействие на антиоксидантную систему;
•    симптоматическая терапия (уменьшение боли, кро-
вопотери и др.);
•    нестероидные противовоспалительные средства (по¬
давление синтеза простагландинов);
•    лечение сопутствующих заболеваний;
•    энзимотерапия;
•    лечение психосоматических и неврозоподобных со¬
стояний.
При выборе метода медикаментозной терапии необ¬ходимо учитывать, что эндометриоидная болезнь — забо¬левание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия в соответст¬вии с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения и развития эндометриоидных импланта-тов. В связи с этим лечение больных эндометриозом должно быть строго дифференцированным и опреде¬ляться возрастом пациентки и ее отношением к беремен¬ности; локализацией и распространенностью патологи¬ческого процесса; клинической картиной заболевания; состоянием преморбидиого фона; длительностью тече¬ния заболевания.
На основании изложенных выше особенностей плани руется комплексная медикаментозная терапия эндомет-риоидной болезни, ведущими составляющими которой являются:
1)    гормональные препараты;
2)    иммуномодуляторы;
3)антиоксиданты;
4)ингибиторы простагландинов (индометацин, флугалин/диклофенак);
5)спазмолитики, анальгетики (баралгин, но-шпа и др.); 6)нейротропныесредства(леривон, «Грандаксин» идр.).

36    Современная диагностика и терапия зндометриоидной болезни
Принципы гормональной терапии
Применением гормональных препаратов преследуется цель: воздействием на гипоталамо-гипофизарно-яични-ковые отношения и на гормональные рецепторы эндомет-риоидных очагов добиться временного выключения яич¬ников, торможения роста очагов эндометриоза и регресса эндометриоидных гетеротопий. Гормональные препара¬ты можно назначать в качестве временной терапии для купирования наиболее выраженных клинических прояв¬лений эндометриоза (боли, кровотечения и др.).
Гормональная терапия эндометриоза осуществляется лекарственными препаратами, действие которых направ¬лено на подавление факторов стимуляции роста и разви¬тия патологических имплантатов. Принимая во внима¬ние, что основными факторами роста и развития эндоме-триоподобной ткани являются эндогенные эстрогены (данное положение общеизвестно и не вызывает сомне¬ний), все применяемые гормональные препараты в конеч¬ном итоге должны обладать антиэстрогенным эффектом, т. е. блокировать секрецию половых стероидов. Таким об¬разом, в сущности «антиэндометриоидные» препараты представляют антигормоны, угнетающие систему регуля¬ции репродуктивной функции на различных ее уровнях, — от гипоталамуса до гонад и органов-мишеней. Термин «антигормоны» объединяет соединения, которые облада¬ют способностью предотвращать реализацию биологичес¬кого эффекта эндогенных гормонов путем блокирования соответствующих рецепторов в клетках. Вместе с этим действие гормональных препаратов может быть реализо¬вано различными способами:
1)    путем торможения биосинтеза эндогенных гормо¬
нов;
2)    нейтрализацией влияния гормонов в системе цир¬
кулирующей крови с помощью специфических антител;
3)    непосредственным конкурентным вмешательством
на уровне клеток-мишеней посредством блокады рецепто¬
ров последних.

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни    37
Идеальные препараты антигормонов должны обла¬дать следующими свойствами:
—    высокой специфичностью по отношению к конкрет¬
ному эндогенному гормону (т. е. воздействием на рецепто¬
ры только определенных гормонов, которые необходимо
инактивировать);
—    эффектом чистого антагониста и отсутствием какого
бы то ни было агонистического действия;
—    не вызывать побочные эффекты.
Следует отметить, что в комплексе мероприятий, предпринимаемых для лечения больных перитонеаль-ным эндометриозом, гормональной терапии принадле¬жит немаловажная роль. Несмотря на ведущую роль в ле¬чении этих больных хирургического вмешательства, на¬значение в послеоперационном периоде экзогенных гор¬монов позволяет:
а)    воздействовать на патологические имплантаты, не
удаленные по каким-либо причинам во время операции
(труднодоступные, микроскопические и/или непигмен-
тированные очаги);
б)    обеспечить адекватную продолжительность перио¬
да,  необходимого для благоприятного развития и им¬
плантации бластоцисты (так называемый период времен-
ной атрофии гетеротопий в сочетании с rebound-эффек¬
том гормональных  соединений,   ингибирующих  синтез
ФСГиЛГ).
Назначение гормональной терапии определяется ком¬плексом показаний и противопоказаний, к которым мож¬но отнести следующее:
•    анализ симптомов и синдромов (гиперполименорея,
вирильный синдром, избыточный вес);
•    возраст;
•    профессия (дикторы, певицы, актрисы, учителя и др.);
•    определение гормонального профиля (уровень гона-
доТропинов и половых стероидов в сыворотке крови или
их метаболитов в моче);
•    выбор времени гормонотерапии (до хирургического
этапа и в послеоперационном периоде);

38    .^        Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни
•    выбор режима (непрерывно или циклически) введе¬
ния препаратов (для гормональных контрацептивов и ге-
стагенов);
•    лечение активных клинических форм эндометриоза;
•    создание эффекта «мнимой беременности», или «те¬
рапевтической аменореи»;
•    наступление беременности в процессе лечения эндо¬
метриоза является показанием к отмене гормональных
препаратов и проведению мероприятий, направленных
на ее сохранение;
•    учет противопоказаний к гормональным препаратам;
•    профилактика поражений печени, почек и др.;
•    контрольные обследования не реже 1 раза в 3 месяца;
•    оценка эффективности терапии (УЗИ, биопсия и ги¬
стологическое исследование, лапароскопия).
Вместе с тем гормональная терапия эндометриоза должна проводиться строго в соответствии с противопо¬казаниями к применению экзогенных гормонов, среди которых необходимо выделить острые и хронические за¬болевания желудочно-кишечного тракта, печени, тром-боэмболические нарушения; поражения сосудов мозга, гипертоническую болезнь; выраженное ожирение.
В гормональной терапии используют препараты раз¬личного спектра действия (Табл. 4).
1.    Комбинированные  синтетические  эстроген-гестагенные препараты (логест, микрогинон-30, марвелон, ригевидон, жанин, фемоден и др.).
2.    Прогестагены, препараты без эстрогенного компонен¬
та: дидрогестерон (дюфастон), утрожестан, норэтистерон
(прималют-нор, норколут), линестрол (оргаметрил), гестонерона капронат (депостат), оксипрогестерона капронат,
медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера 150) и др.
3.    Антигестагены: гестринон (неместран).
4.    Антигонадотропины: даназол (дановал, данол, даноген).
б.Агонисты гонадотропин — рилизинг-гормона: бусерелин,  гозерелин (золадекс),  нафарелин,  трипторелин (декапептил и диферелин).

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни

39

6.Антиэстрогены: тамоксифен (зитазониум, нолва-декс), теремифен, лейпрорелин (люкрин-депо, простап).
7.Анаболические стероиды: нандролон (ретаболил), метиландростендиол и др.
8.Андрогены: тестостерон (андриол, сустанон-250, омнандрен-250), метилтестостерон.
Таблица 4 Характеристика различных групп гормональных препаратов

Агонисты ГнРГ    Прогестины    Даназол
Преимущества    Вызывают атрофию оча¬гов эндометриоза, способ¬ствуют обратному разви¬тию гиперплазии миоме-трия при аденомиозе и Лаамв матки, уменьшая размеры на 10-30% в те¬чение 5-6 месяцев лече¬ния. Не имеет андроген-ного действия, не оказы¬вает действия на липид-оый обмен, свертываю ■ тцую систем у крови, функции печени, почек ЖКТ. Позволяют избе¬жать или провести орга-J7OC охраняющее опера¬тивное вмешательство    Хорошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после от¬мены терапии, высокая эффективность в лече¬нии метроррагической формы аденомиоза, быс¬трое проявление эффекта от терапии    Иммуномодулирую-щий эффект, уменьше¬ние аутоантител в кро¬ви.   Длительная   тера¬пия в ряде случаев поз¬волит избежать хирур¬гического лечения
Специальные показания    Показаны при лечении аденомиоза и миомы матки,гиперплазии эн¬дометрия, эндокринно¬го бесплодия    Лечение при бесплодии или привычном невы¬нашивании, наличии противопоказаний для терапии даназолом    Наличие      иммунного фактора бесплодия, по¬казан  при сниженной массе тела пациентки
Недостатки    Высокая стоимость*    Менее аффективен в ле¬чении глубокого диф¬фузного аденомиоза и очаговых форм    Большая по сравнению’ с   прогестинами   стои¬мость   лечения,   дли¬тельное восстановление фертильности после от¬мены, выраженный ан-дрогенный эффект
Риск/ побочные эффекты    Симптомы гипойстроге-нии, остеопороз, де¬прессия, мигрень    Кровотечения прорыва, андрогенные проявле¬ния, прибавка массы тела, увеличение сосу¬дистой и инсулинорези-стентности, нарушение липидного обмена    Андрогенные  проявле¬ния, симптомы менопа¬узы;   прибавка   массы тела, синдром пораже¬ния гепатоцитов;  доб¬рокачественная адено¬ма печени, очень редко (при длительном при¬еме препаратов) злока¬чественная опухоль пе¬чени;  панкреатит,  на¬рушения со стороны си-

40

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни

Агонисты ГнРГ    Прогестины    Даназол
стемы кроветворения; повышение резистент-ности к инсулину уров¬ня глюкагона в плазме крови и нарушение то¬лерантности к глюкозе; в отдельных случаях — повышение уровня ХС ЛУЛНП, снижение уров¬ня ХС ЛПВП
Специальные противопока¬зания    Сниженная плотность костной ткани, перело¬мы в анамнезе (менее 1 года), психические на¬рушения, частые при¬ступы головной боли, беременность, период лактации    Заболевания желудка, печени, нарушения свер¬тывающей системы кро¬ви, варикозное расшире¬ние вен, хронический тромбофлебит, субком-пенсированные легоч¬ные и сердечно-сосудис¬тые заболевания, тяже¬лые формы сахарного диабета, ожирение    Нарушение свертываю¬щей системы крови, функций печени, почек или сердца; повышен¬ный уровень печеноч¬ных ферментов, ожире¬ние, гиперандрогения, атеросклероз, наруше¬ние липидного обмена
* С 1998 г. выпускается отечественный а-ГнРГ-Бусерелин, существенно доступнее зару¬бежных аналогов по цене
Агонисты ГнРГ — группа синтетических препаратов, по своей структуре и биологическим эффектам сходных с гонадотропным рилизинг-гормоном (ГнРГ). В отличие от натурального ГнРГ прелараты-агонисты обладают значи¬тельно более длительным периодом полужизни, при не¬прерывном введении конкурентно блокируют рецепторы гипофиза к ГнРГ за 5-10 дней с начала введения и вызы¬вают состояние глубокой гипофизарной супрессии — «ме¬дикаментозную гипофизэктомию». В течение 10-дневного периода с момента назначения препаратов наблюдается эффект выброса гонадотропинов «flush-синдром» с после¬дующим снижением концентрация ФСГ и ЛГ до миниму¬ма. Связывание агонистов ГнРГ с рецепторами гипофиза является специфическим и обратимым процессом. Родст¬во с их рецепторами более выражено, чем у натурального ГнРГ. Гонадотропин рилизинг-гормон выделяется с час¬тотой импульсов каждые 90 минут. При пульсирующем ритме не все гонадотропные рецепторы аденогипофиза связываются в один импульс выделения ГнРГ, а в интер¬валах между выбросами происходит постоянный ресин-

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни    41
тез этих рецепторов. Подобный механизм обеспечивает адекватную реакцию клеток аденогипофиза в ответ на по¬следующий стимул ГнРГ.
Назначение агонистов ГнРГ в течение длительного вре¬мени приводит к связыванию значительной части ГнРГ рецепторов гипофиза и вследствие этого к транзиторному увеличению концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола в сыво¬ротке крови, которая достигает максимума через 4 часа после введения агонистов. К 7—14 дням после введения агонистов уровни гонадотропинов и эстрадиола снижают¬ся. В последующем на фоне постоянного воздействия пре¬парата отмечается исчезновение рецепторов с поверхности клеток гипофиза. Этот процесс достоверного снижения числа рецепторов характеризуется блокадой синтеза ЛГ и ФСГ и соответственно половых стероидов. Следовательно, при непрерывном введении агонистов ГнРГ отмечается двухфазная реакция гипофиза: фаза кратковременной стимуляции и фаза десенсибилизации и длительной бло¬кады секреции гонадотропинов, связанная с непрерыв¬ным введением агониста ГнРГ и предупреждением появ¬ления новых рецепторов в количестве, необходимом для синтеза и секреции ЛГ и ФСГ. Эти особенности важно учи¬тывать клиницистам при применении препаратов агонис¬тов ГнРГ. Известно, что в течение первых двух недель ле¬чения агонистами гонадотропин рилизинг-гормона у па¬циенток с генитальным эндометриозом может отмечаться так называемый «феномен вспышки» — ухудшение симп¬томов заболевания (во время кратковременной стимуля¬ции). Следует отметить, что этот феномен проявляется только в начале лечения и не повторяется во время даль¬нейшей терапии агонистами ГнРГ (B.C.Корсак, С.А.Сель-ков, М.А.Тарасова и соавт., 2002).
Агонисты ГнРГ применяют в форме эндоназального спрея; ежедневных подкожных инъекций, которые чаще применяются в программе ЭКО; депо-форм (одна инъек¬ция в 1 или 3 мес). Эндоназальные спреи отличаются простотой применения, возможностью быстрой отмены препарата, что, безусловно, относится к их преимущест-

42

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни

Таблица 5 Препараты агониеты гонадотропин рилизинг-гормона

Действующее вещеетво    Название препарата
Бусерслина ацетат Гозерелина ацетат Трипторелин Нафарелин    Бусерелин Золадекс Диферелин, Декапептил Синарел
вам. Однако при таком способе применения всасывание препарата варьирует индивидуально. К эндоназальным спреям относятся бусерелин и нафарелин (Табл. 5). Вмес¬те с тем бусерелин-ацетат является единственным зарегестрированным в РФ а-ГнРГ в форме спрея.
Степень гипоэстрогении при приеме агонистов ГнРГ зависит от препарата, дозировки, пути введения. При ин-траназальном введении определенных доз бусерелина уровень эстрадиола в крови может поддерживаться на уровне 20-50 pg/ml, тогда как депо-формы обычно вызы¬вают гипоэстрогению как после кастрации. По мнению A.Barbieri (1994), наиболее оптимальным является под¬держание концентрации эстрадиола в крови на уровне 30 pg/ml, что обеспечивает адекватное терапевтическое действие, в то же время уменьшая скорость резорбции ко¬стной ткани. Клинический эффект воздействия агонис¬тов ГнРГ на систему «гипофиз—яичники—эндометрий проявляется в формировании «медикаментозной псевдо¬менопаузы», сопровождающейся аменореей, которая но¬сит временный и обратимый характер. Курс лечения обычно составляет 6 месяцев.
Недостатком депо-форм а-ГнРГ при лечении женщин репродуктивного возраста является сохраняющееся по¬сле окончания терапии угнетение менструальной и ову-ляторной функций, которые восстанавливаются у боль¬шинства больных в сроки от 6 до 16 мес, по опыту ис¬пользования бусерелина-депо менструальная и овулятор-ная функции восстанавливаются через 6—8 недель. Следо¬вательно, при лечении бесплодия, вызванного эндометри-

Современная диагностика и терапия зндометриоидной болезни    43
озом, по окончании приема (или действия препарата) не¬обходимо планировать медикаментозное восстановление менструального цикла с индукцией овуляции и/или пла¬нировать цикл ЭКО. Этот эффект наименее выражен у трансназальных форм (бусерелин, нафарелин), что позво¬ляет не только точно регулировать длительность лече¬ния, но и корректировать суточную дозировку.
Бусерелин (Бусерелин ЗАО «Фарм-Синтез», Москва) -единственный отечественный агонист ГнРГ, нейропеп-тид, снижающий образование лютеинизирующего гормо¬на, а также синтез эстрогенов и тестостерона. Через 12-14 дней после первого введения наступает обратимое угнетение функции гипофиза, снижение выделения гона-дотропина с одновременным падением концентрации по¬ловых гормонов в плазме. После регулярного использова¬ния происходит стойкое снижение уровня эстрогенов и тестостерона до значений, соответствующих овариоэкто-мии или постменопаузе.
Бусерелин выпускается в двух лекарственных фор¬мах: в виде назального спрея и депо-формы.
В одном флаконе назального спрея содержится 17,5 мл 0,2-процентного раствора бусерелина ацетата. Одна доза содержит 150 мкг бусерелина ацетата. При суточной дозе 900 мкг пациентка должна 3 раза в день в каждую полови¬ну носа впрыскивать 1 дозу раствора. Одним из достоинств интраназальнои формы бусерелина является возможности корректировки дозы. Кроме того, можно отменять препа¬рат при его индивидуальной непереносимости.
При интраназальном введении бусерелин полностью всасывается через слизистую оболочку носа. Однако при наличии у больных патологии слизистой оболочки носа (острого или хронического ринита) рекомендуется назна¬чать депо-форму препарата.
Бусерелин-депо вводится внутримышечно 1 раз в 28 дней в дозе 3,75 мг. Путем постепенного высвобождения бу¬серелина с поверхности микросфер обеспечивается посто¬янство концентрации препарата в крови в течение 28 дней. Больным, находящимся в пременопаузальном периоде,

44

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни

следует отдавать предпочтение в приеме депо-формы бусе¬релина, так как после его отмены менструальная функция восстанавливается дольше, чем после использования бусерелина спрея, а у части больных возможен переход «фарма¬кологической» менопаузы в физиологическую, что нередко избавляет их от необходимости дальнейшего лечения.
Во время применения бусерелина прием других гор¬мональных препаратов рекомендуется отменить. Для предупреждения наступления беременности в первые 2 месяца использования бусерелина необходимо пользо¬ваться другими негормональными противозачаточными средствами.
Таблица в
Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при эндометриозе I—II стадии (Коновалов В.И. и др., 2003)
ДИАГНОСТИКА
Т
I этап:терапия бусерелином — 6 мес
И этап: реабилитационные мероприятия

Репродуктивный период

Пременопаузальный период

Заинтересованность в беременности

Заместительная гормональная терапия

Y        t        —,
НЕТ        ЕСТЬ    ~—    -^

Микродозирован-ные оральные контрацептивы        Наступление беременности после отмены бусерелина        Преконце пцио н-ная подготовка        Применение ЭКО

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни

45

Таблица 7
Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при эндометриозе III-IV стадии (Коновалов В.Н. и др., 2003)

ДИАГНОСТИКА            ^^

У    Г

I этап:
предоперационная подготовка, бусерелин 2-3 месяца

X

Улучшение гемограммы        Уменьшение эндометриоидных гетеротопий    Уменьшение скорости кровотока        Уменьшение времени операции
•    f

II этап:
органосохраняющая операция

III этап:
противорецидивная терапия буеерелином 3-4 месяца

1    <

IV этап:
реабилитационные мероприятия

Репродуктивный период

Пременопаузальеый период

Заинтересованность в беременности

Заместительная гормональная терапия

НЕТ
Микродозироеан-
ные оральные
контрацептивы

Наступление
беременности
после отмены
бусерелина

Преконцепцион-ная подготовка

Применение ЭКО

46    ___             Современная диагностика и терапия зндометриоидной болезни
Побочные эффекты: симптомы гипоэстрогении, усу¬губленные депрессии, редко-индивидуальная неперено¬симость.
К основным достоинствам бусерелина относятся:
—    возможность быстрого прекращения приема Бусере-
лина-спрея и восстановления менструальной функции;
—    отсутствие андрогенного эффекта;
—    отсутствие анаболического эффекта;
—    быстрая нормализация функции яичников и эндо¬
метрия после отмены препарата, что позволяет использо¬
вать бусерелин в лечении бесплодия и во вспомогатель¬
ных репродуктивных технологиях (ЭКО);
—    возможность проводить современную терапию паци¬
енткам с различными материальными возможностями.
Применение бусерелина в комплексе лечебно-реаби¬литационных мероприятий у больных эндометриозом ре¬продуктивного возраста (Табл. 6, 7) позволяет достичь оп¬тимальных результатов: исчезновения всех клинических проявлений эндометриоза, улучшения общего состояния и качества жизни пациенток, поддержание гормонально¬го гомеостаза на возрастном уровне, профилактики преж¬девременной инволюции репродуктивной системы и преждевременного старения женщины (Коновалов В.И. и др., 2003).
Гозерелин (золадекс) — депо-форма агониста ГнРГ, выпускается в виде стерильного имплантанта со шприце-вым аппликатором (3,6 мг). Введение осуществляется Е подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стен¬ки 1 раз в 28 дней. Однако данный способ введения пре¬парата является болезненным, непривычным для паци¬енток, а иногда вызывает беспокойство (или страх) перед инъекцией. Гозерелин обладает полной биологической доступностью, кумуляции препарата в тканях не проис¬ходит. Препарат не связывается с белками плазмы кро¬ви, период полувыведения из сыворотки составляет 2-4 часа. У больных с нарушением функции почек период полувыведения препарата увеличивается, однако при введении это не имеет существенного значения и не тре-
Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни    47
бует корректности дозы. У больных с печеночной недо¬статочностью изменений в фармакодинамике не наблю¬дается. Побочные эффекты: аллергические реакции (крапивница), появление симптомов гипоэстрогении (приливы, депрессия, сухость слизистой оболочки влага¬лища, мигрень), остеопорой, гиперкальциемия. Проти¬вопоказания: сниженная плотность костной ткани, не¬давно перенесенные переломы трубчатых костей, выра¬женная эндогенная депрессия.
Трипторелин (декапептил и диферелин) — применяет¬ся в депо-форме (по 3,75 мг подкожно или внутримышеч¬но каждые 28 дней в течение 3-6 мес). Препарат облада¬ет антигонадо-тропным действием, вызывая угнетение гонадотропной функции гипофиза, что приводит к подав¬лению секреции ЛГ и ФСГ и уменьшению содержания в крови половых стероидов до посткастрационного уровня. Побочные действия (лабильность настроения, депрессия, деминерализация костей, локальная аллергическая реак¬ция и др.) носят обратимый характер.
При проведении гормональной терапии стероидными гормонами необходимо уменьшить отрицательное влия¬ние длительного приема препаратов на органы желудоч¬но-кишечного тракта, печень и поджелудочную железу. Так, с целью поддержания функции печени назначают хофитол, легалон или метионин в сочетании с циквало-ном или настоями желчегонных трав. Хорошо зарекомен¬довало себя применение липостабила или карсила в соче¬тании с эссенциале-форте. Для поддержания функции поджелудочной железы применяют панкреатин, фестал, панзинорм, панкурмен и др. Если больные не страдали ранее заболеваниями печени, желчного пузыря и подже¬лудочной железы, то прием указанных препаратор мож¬но рекомендовать через 6-8 месяцев от начала гормональ¬ной терапии. При наличии в анамнезе холецистита, пан¬креатита указанное лечение целесообразно проводить с гормональной терапией. В пищевой рацион следует включать липотропные продукты (творог, треску, овся¬ную кашу), витамины. Больным с гастритом, язвенной

48    Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни
болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки необхо¬димо в период приема гормональных препаратов (особен¬но внутрь) назначить метилурацил по 0,5 г 3-4 раза в сут¬ки, оливковое или облепиховое масло по 1 чайной ложке 2-3 раза в сутки, альмагель или фосфолугель. При желч¬но-каменной болезни применение внутрь гормональных препаратов разрешается только после холецистэктомии.
Лечение прогестинами проводят обычно в непрерыв¬ном режиме в течение 6-18 месяцев в суточной дозе 10-20 мг. Улучшение клинического состояния наблюдается у 90-96% больных, частота наступления беременности при применении гестагенов колеблется от 5 до 90%, а частота рецидивов отмечается у 9-40% больных, Дюфастон (1 таблетка содержит 10 мг дидрогестерона) является про¬изводным нормального гормона прогестерона, поэтому лишен побочных эффектов, свойственных другим синте¬тическим прогестинам. При его применении не было обна¬ружено таких нежелательных проявлений, как маскули¬низация и вирилизация.
Из синтетических стероидов эффективным препаратом в лечении эндометриоидной болезни является даназол -изоксазольное производное 17-альфа-этинилтестостеро-на. Механизм его лечебного действия связан с выключе¬нием функции яичников путем подавления овуляторного пика ЛГ и ФСГ без заметного снижения уровня базальной секреции гонадотропных гормонов. Препарат применяют по 400-800 мг в сутки непрерывно в течение 6-12 меся¬цев. В зависимости от переносимости антигонадотропинов после 6 месяцев приема препарата можно сделать перерыв 1-2 месяца и продолжать лечение в той же последователь¬ности. На фоне приема даназола в указанных дозах у боль¬шинства больных наступает аменорея. Улучшение клини¬ческого состояния уже с 1-го месяца приема препарата на¬блюдают у 43-73%). Частота наступления беременности после окончания лечения колеблется от 30 до 83% . Реци¬див признаков заболевания наблюдается у 10-60% паци¬енток. При сравнении эффективности различных доз от 200 до 800 мг в сутки установлено, что минимальная эф-

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни        4!Э
фективная доза препарата — 400 мг в сутки. Дальнейшее увеличение суточной дозы не приводит к повышению эф¬фективности лечения и сопровождается более выражен¬ными побочными эффектами, в то время как снижение ее часто сопровождается кровотечением «отмены».
Одним из препаратов, предложенных для лечения эн-
дометриоза, является гестринон — триеновый 19-норсте-
роид, обладающий одновременно андрогенным, прогеста-
генным, антипрогестероновым и антиэстрогенным эффек¬
том. Механизм лечебного действия гестринона остается
неясным, однако установлено, что, действуя в основном
через центральные структуры, препарат снижает уровень
эстрадиола, блокирует появление овуляторного пика ЛГ и
снижает уровень ЛГ в течение цикла и увеличивает содер¬
жание свободного тестостерона в плазме крови. Воздейст¬
вие гестринона выражается в возникновении атрофичес-
ких процессов в гетеротопиях и эндометрии. По мнению
ряда исследователей, гестринон более приемлем для лече¬
ния эндометриоза, чем даназол, так как эффективная еже¬
недельная доза препарата (2,5 мг дважды в неделю), спо¬
собная вызвать атрофию эндометрия, в 140 раз ниже. Это
очень важно при проведении длительных курсов лечения.
Кроме того, побочные эффекты встречаются значительно
реже и выражены в меньшей степени. Аменорея на фоне
приема гестринона в дозе 5 мг в неделю развивается у 69%-
больных. Частота наступления беременности после при¬
менения гестринона составляет 30-57%.    /’
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) посредствам торможения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе подавляют фолликулогенез и овуля¬цию, снижают продукцию эстрадиола, вызывают регресс эндометриоидных гетеротопий. Обычно прием препара¬тов начинают с первого дня менструального цикла (1 дра¬же в течение 21 дня). Прием очередной упаковки начина¬ют через 7 дней. Препараты этой группы могут использо¬ваться длительно, так как побочные эффекты минималь¬ные. Гормональная терапия проводиться только при от¬сутствии у больных противопоказаний.

50            Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни
Продолжительность гормональной терапии и интерва¬лов между курсами определяется достигнутыми резуль¬татами, переносимостью препаратов, показателями тес¬тов функциональной диагностики и общим состоянием. После длительной гормональной терапии перед ее отме¬ной дозу препаратов целесообразно снижать постепенно для профилактики «синдрома отмены» (кровотечение, выраженное ухудшение общего состояния, депрессия).
В процессе гормонального лечения следует учитывать возможность проявлений побочного действия препаратов на организм: диспептические (тошнота, анорексия) и нейро-вегетативные явления (головная боль, депрессия), склонность к полноте, задержка жидкости, отеки, обост¬рение хронических тромбофлебитов, холециститов, нару¬шение менструальной функции (прорывные кровотече¬ния) и др. побочные действия, связанные с гормонотера¬пией (тошнота, рвота, головная боль, снижение трудоспо¬собности, головокружение и др.)» могут быть устранены назначением тералена, торекана, сонопакса и им подоб¬ных препаратов перед едой в течение первых 1-2 циклов.
Противопоказания к гормональной терапии эндомет¬риоидной болезни:
•    поливалентная аллергия;
•    повышенная чувствительность к конкретным пре¬
паратам;
•    тромбозы, тромбоэмболические процессы, хрониче¬
ский тромбофлебит, гиперкоагуляционный синдром;
•    беременность, лактация;
•    сочетание эндометриоза с миомой матки;
•    заболевание молочных желез;
•    порфирия;
•    заболевания печени (цирроз, острый и хронический
гепатит, холестатическая желтуха);
* Исключение для монофазных эстроген-гестагеновых препаратов и агонистов ГнРГ.
* Исключение для гестагенов, тамоксифена, агонистов ГнРГ,

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни

51

•    заболевания крови: лейкопения, тромбоцитопения,
гиперкальциемия;
•    кровотечения неясной этиологии из половых путей;
•    герпес, желтуха беременных в анамнезе, отоскле¬
роз, сильный зуд;
•    дисплазия эпителия шейки матки и цервикального
канала;
•    опухоли придатков матки;
•    заболевания  почек  в  стадии  декомпенсации  их
функции (в том числе мочекаменная болезнь);
•    сахарный диабет;
•    тиреотоксикоз;
•    гипертоническая болезнь (П-Б стадии);
•    заболевания органов зрения (глаукома);
•    органические заболевания ЦНС и маниакально-де¬
прессивные состояния (тяжелая депрессия);
•    злокачественные опухоли любых локализаций.
Данные литературы свидетельствуют о сравнительно
равной эффективности применения гормональных препа¬ратов в отношении клинических проявлений наружного генитального эндометриоза. Поэтому выбор препарата в большей степени зависит от характера основных побоч¬ных эффектов, сопровождающих лечение, и стоимости препарата (Табл. 8).

Основные варианты гормональной терапии

ТаблицаS

F
Варианты терапии    Схема ■приема препаратов    Основные побочные эффекты
Псевдоменопауза,    вызван¬ная даназадом    Достигается при приеме не менее 200 мг препарата 4 ра¬за в сутки в непрерывном ре¬жиме.  По достижении аме¬нореи суточная доза может быть снижена до 600 мг.    Гиперхолестеринемия,     ги-пербилирубинемия,  кровоте¬чения    прорыва,    головная боль, миалгил, тошнота, кож¬ная сыпь, развитие климакте¬рического синдрома,  прояв¬ления гиперандрогении (по¬следние два говорят об эффек¬тивности терапии, но требуют корректировки     кратности приема до 2-3 раз в сутки).

52

Современная диагностика и терапия зндометриоидной болезни Окончание таблицы 8

Варианты терапии    Схема приема препаратов    Основные побочные эффекты
Медикаментозная   гипофиз-эктомия, вызванная агонис-тами ГнРГ: Бусерелин (Бусерелин-спрсй, Бусерелин-депо), Лейпрорелин (Lupron, Люк-рин-Депо, Простап), Гозерелин (Золадекс), Трипторелин (Декапептил-де¬по, Декапептил, Диферелин)    Начинять прием  в середину II фазы менструального цик¬ла (при отрицательном тесте на ХГ). Lupron   —   внутримышечно 3,75 мг 1 раз в месяц. Золадекс    —    имплантация 3,6 мг в подкожно-жировую клетчатку передней брюш¬ной стенки 1 раз в 28 дней. Нафаре.лии   —   по   200   мкг 2 раза в сутки интря назально. Бусерелин — 900-1200 мкг/ сутки за 3-4 приема интра-назально. Бусерелин-депо — в/м 3,75 мг 1 раз в 28 дней. Декапептил-депо — 3,75 мг 1 раз в 28 дней.    Остеопороз,    мигрень,    де¬прессия,  развитие  симпто¬мов гипоэстрогении и кли¬мактерического     синдрома (последние два говорят о до¬стижении оптимальной до¬зировки препаратов). Для обеспечения адекватной супрессии гипофиза необхо¬дим индивидуальный подбор доз интраназальных форм.
Песвдибеременность, вызван¬ная прогестероном или про-гестинами: Медроксипрогестерона аце¬тат (Провера, Вераплекс, Де-по-провера), Норэтистерон     (Норколут, Примолют-Нор), Гестринон (Неместран), Линестренол   (Оргаметрил, Экслютон), Дидрогестерон (Дюфастон).    Доза определяется индивиду¬ально по достижении стой¬кой аменореи. Депо-провера —   100-200 мг в месяц. Провера — по 10 мг 3 раза в сутки. Оргаметрил — по 5 мг 2 раза в сутки. Дюфастон — по 10 мг 3-4 ра¬за в сутки. Гестринон — 2,5 мг в сутки (или реже, по 2 таблетки в неделю). Норколут — 10 мг в сутки.    Нестабильность подавления функции яичников,   прояв¬ляющаяся разбросом  уров¬ней эстрадиола в крови, кро¬вотечения прорыва. Для Депо-провера  непред¬сказуема       продолжитель¬ность воздействия, а следо¬вательно не применим  при лечении бесплодия.
Прогестино-антиэстроген-
ные препараты Тамоксифен (Зитазониум)    20-40 мг в сутки в течение 10 дней, эффективно исполь¬зование только совместно с прогестинами для усиления
эффекта последних.    Тошнота, рвота, головокру¬жение, нистагм, гиперкаль-циемия.
В настоящее время не подвергается сомнению тот факт, что медикаментозное лечение приводит к уменьше¬нию или исчезновению проявления заболевания у боль¬шинства пациенток с эндометриоидной болезнью. К со¬жалению, постепенный возврат симптомов, характерных для заболевания, наблюдается практически сразу после окончания лечения, что требует проведения’ многократ¬ных курсов терапии.

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни        53
Вспомогательная терапия    ____
В арсенале консервативных методов лечения эндомет¬риоидной болезни наряду с гормональными методами применяются разнообразные медикаментозные средства, физиотерапевтические и бальнеологические воздействия с целью потенцирования результативности гормономоду-лирующей терапии и снижения ее неблагоприятных эф¬фектов.
Важным компонентом вспомогательной терапии явля¬ется нормализация нарушенного иммунного статуса. С этой целью применяют левамизол (декарис) по 18 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Трехдневный прием левамизола повторяют 3-4 раза в год с 2-месячными интервалами. Ле¬вамизол назначают как одновременно с гормональной те¬рапией, так и в интервалах между курсами лечения. В ка¬честве иммуномодуляторов можно применять тимоген, тактивин, пентаглобин, однако предварительно следует определить целесообразность их назначения. Сельков С.А. и соавт. (2005) установили эффективность иммуномодуля¬торов — циклоферона, реаферона, виферона — в комплекс¬ной терапии генитального эндометриоза по результатам клинико-лабораторных исследований и контрольных ла¬пароскопии. Следует отметить, что иммунокорригирую-щая терапия приносит наилучший эффект при индивиду¬альном подборе препаратов, соответствующих состоянию иммунной системы у конкретной пациентки с эндометрио-зом. Иммуномодулирующим действием обладает стимуля¬ция вилочковой железы (аппаратом «Ундатерм», 10 про¬цедур) и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
Проведение иммунокорригирующей терапии и оценку ее эффективности необходимо осуществлять с иммуноло¬гическим контролем в процессе лечения. С целью выбора адекватной иммунокорригирующей терапии у больных наружным генитальным эндометриозом рекомендуется проводить исследование интерферонового статуса, цито-токсической активности NK-клеток и определение субпо-пуляционного состава лимфоцитов периферической кро-

54    Современная диагностика и терапия эндометрюидной болезни
ви (СДЗ, СД4, СД8) для установления характера наруше¬ний в системном звене иммунитета. У больных со сни¬женной цитотоксической активностью NK-клеток, уменьшенным количеством и функциональной активнос¬тью СД8 и с низким уровнем индуцированной продукции интерферонов альфа- и гамма в послеоперационном пери¬оде рекомендовано назначение интерлейкина-2 (Ронко-лейкин) в суточной дозе 0,5 мг (500000 ME) 3-кратно с пе¬рерывом в 1 день как эффективного средства противоре-цидивной терапии (Н.Л.Крамарева, 2002).
В связи с недостаточностью антиоксидантной системы организма в терапию необходимо включать ГБО, токофе¬рола ацетат, унитиол с аскорбиновой кислотой, пикноге-нол и др.
Элементом вспомогательной терапии больных эндоме-триозом является применение тиосульфата натрия в виде теплых микроклизм (1% -ный раствор по 50 мл через день №20) или электрофореза (20 сеансов по 20 минут). Назна¬чение тиосульфата натрия основано на его противовоспа¬лительном и десенсибилизирующем действии, а также способности к рассасыванию коллагена, составляющего основу рубцовой соединительной ткани. В лечении ис¬пользуется также йодистый калий (в виде микроклизм с 1%-ным раствором по 50 мл или электрофореза 20 сеан¬сов по 20 минут), электрофорез с сернокислым цинком и др. препаратами. Целесообразно применение фермент¬ных препаратов (лидаза, террилитин, трипсин, химо-трипсин и др.) и биогенных стимуляторов (пелоидин, плазмол, экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело, солко-серил, актовегин идр.). С целью противовоспалительной терапии назначают индометацин внутрь или в виде рек¬тальных свечей в обычных дозировках с учетом индиви¬дуальной переносимости и противопоказаний.
В консервативной терапии оправданно использование радоновых вод в виде общих ванн, влагалищных ороше¬ний и кишечных микроклизм (концентрация радона до 180 нКл, температура воды 36—37°С, продолжительность процедур — 15 минут. Курс лечения — 12-14 процедур).

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни    55
Опыт применения радоновых вод показал их эффектив¬ность, выражающуюся в регрессе очагов эндометриоза, устранении неврологических проявлений, снижении по¬вышенной аллергизации организма и уменьшении часто¬ты хирургических вмешательств. При наличии у боль¬ных хронического холецистита, колита и другой патоло¬гии органов желудочно-кишечного тракта, а также при повышенной аллергизации организма лечение эндомет¬риоза целесообразно начинать с применения радоновых вод. Радоновые воды способствуют также реабилитации трудоспособности после обширных операций. Рекомендо¬вано применение и йод-бромных ванн.
Патогеническим обоснованным считается включение в комплексную терапию эндометриоидной болезни систем¬ной энзимотерапии (Репина М.А., 1996; Темишева Я.А., Стрижова Н.В., 2002). При использовании Вобэнзима (по 10 драже 3 раза в день в течение 2 месяцев, затем после 2-месячного перерыва, по 10 драже 3 раза в день 2 месяца) отмечено исчезновение болей, уменьшение образований при УЗИ-контроле, а в послеоперационном периоде -улучшение репаративных процессов и предотвращение развития спаечного процесса. Под влиянием Вобэнзима установлена нормализация у больных показателей им¬мунного статуса, в частности альфа- и гамма-интерферо¬на, функциональной активности системы комплемента.
Неврологические проявления и последствия эндомет¬
риоза устраняются рефлексотерапией в сочетании с
транквилизаторами и седативными препаратами. Назна¬
чение нейротропных средств целесообразно согласовать с
психоневрологом.
Комбинированное лечение
___    больных эндометриоидной болезнью
В настоящее время признано, что основным методом терапии эндометриоидной болезни является хирургичес¬кий. Однако в ходе оперативного вмешательства по поводу эндометриоза удаляются или уничтожаются (выпарива-

56        Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни
ются) лишь видимые и доступные очаги, а микроскопиче¬ские и атипично расположенные имплантаты могут ос¬таться незамеченными и, следовательно, персистировать. Еще более возрастает возможность рецидива при выполне¬нии органосохраняющих операций и у больных с сочетан-ной формой эндометриоидной болезни. Вышеуказанное является основанием для проведения комбинированного лечения больных эндометриоидной болезнью: хирургиче¬ского вмешательства и гормономодулирующей терапии.
Оптимизация лечения больных на данной основе, при¬ближение терапии к современным возможностям меди¬цины является, несомненно, перспективным направле¬нием в решении проблемы эндометриоидной болезни, по¬вышении качества жизни больных. Современная тактика комбинированной терапии больных эндометриоидной бо¬лезнью должна основываться, по нашему мнению, на сле¬дующих положениях:
1.    Для каждой больной требуется разработать индиви¬
дуальную программу обследования и лечения, направлен¬
ного на коррекцию хирургическим, консервативным или
комбинированным методами конкретных выявленных у
больной изменений гемостаза (в т.ч. иммунологических и
биохимических параметров), которые могут служить кри¬
териями эффективности проводимой терапии.
2.    Распознавание эндометриоза в  функциональную
стадию («малые формы») заболевания и проведение на
этом этапе консервативной терапии позволяет у большин¬
ства больных добиться клинического улучшения без опе¬
рации. Однако только медикаментозными препаратами
эндометриоз вылечить невозможно. Применение гормо¬
нальных средств не приводит к полному излечению боль¬
ных эндометриоидной болезнью, а лишь временно приос¬
танавливает дальнейшее развитие заболевания, умень¬
шая выраженность клинической симптоматики.
3.    Поскольку эндометриоидная болезнь является за¬
болеванием всего организма, основой тактики является
проведение комбинированного лечения с учетом извест¬
ных патогенетических звеньев развития заболевания. Be-

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни        57
дущая роль в комбинированной терапии больных эндоме¬триоидной болезнью принадлежит хирургическому лече¬нию с обязательной гистологической верификацией эндо-метриоидных очагов.
О целесообразности применения гормональной тера¬пии до операции существуют различные точки зрения. Одними специалистами рекомендуется назначение гор¬мональных препаратов для уменьшения болевого синд¬рома и облегчения удаления эндометриоидных очагов, другими же считается, что атрофические изменения в очагах могут затруднить полное удаление эндометриоид¬ных гетеротопий, что приведет к рецидивированию. По нашим данным, гормональное лечение, назначенное до операции, не способствует снижению частоты рецидивов эндометриоза, поэтому мы не являемся сторонниками его проведения.
4. После выполнения операций по поводу эндометрио¬за (органосохраняющих, а также при распространенном процессе, нерадикальности) показана адъювантная гор-мономодулирующая терапия в течение 6-9 месяцев.
При наружном эндометриозе лапароскопический до¬ступ является методом выбора, однако до операции не¬обходимо выполнить обследование кишечника и моче¬вой системы для исключения сочетанных форм эндомет¬риоидной болезни. В случае появления рецидива и необ¬ходимости повторного оперативного вмешательства сле¬дует взвесить достоинства и недостатки хирургического и медикаментозного лечения агонистами ГнРГ, даназо-лом или гестриноном, принимая во внимание эффектив¬ность лекарственной терапии тазовых болей. «Если пер¬вая операция произведена в неполном объеме и симпто¬мы возобновились, то предпочтительным кажется меди¬каментозное лечение» (Koninckx P.R., Martin D., 1996), при неэффективности которого показано повторное хи¬рургическое вмешательство. Объем оперативного вме¬шательства, выбор гормональных препаратов и длитель¬ность лечения после операции должны проводиться дифференцированно для каждой больной с учетом воз-

58

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни

раста, степени распространенности процесса, сопутству¬ющих соматических заболеваний, состояния иммунной системы. У больных перименопаузального возраста ре¬комендуется выполнение операции в радикальном объе¬ме (гистерэктомия и двусторонняя сальпингооавриоэк-томия).
Лечение больных с сочетанной формой эндометриоид¬ной болезни, встречающейся у 6-8% больных, представ¬ляет немалые сложности, что связано с такими обстоя¬тельствами:
•    трудность дооперационной диагностики экстраге-
нитального эндометриоза (распространения, глубины по¬
ражения органов);
•    необходимость расширенных и симультанных опе¬
раций;
•    трудности в выборе оптимального доступа и вариан¬
та оперативного вмешательства;
•    выбор метода операции — предмет совместного реше¬
ния гинекологов, хирургов, урологов.
В Табл. 9, 10 представлена структура и клинические проявления сочетанной формы эндометриоидной болезни по данным клиники акушерства и гинекологии ВМедА (Берлев И.В., Цвелев Ю.В., 2005).

Структура экстрагенитальной локализации эндометриоза

Таблица 9

Кишечник Прямая кишка Сигмовидная кишка Поперечно-ободочная кишка Червеобразный отросток    84(5*) 13(1*) 2 2    101 (6*)
Мочевой пузырь Большой сальник        7(6*) 2(1*)
Пупок Послеоперационный рубец        2 3
* Сочетание эндометриоза различных локализаций

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни          59
Таблица 10
Клинические проявления сочетанных форм эндометриоза (%)

Болевой синдром    86,5
Дисменорея    83,4
Бесплодие    25,7
Нарушение эвакуаторной функции кишечника    36,7
Кишечные кровотечения    2,8
Расстройства мочеиспускания    4,6
Гематурия    2,8
В основе выбора объема оперативного вмешательства при сочетанных формах эндометриоза лежат принципы радикальности и одновременного стремления к органосо-храняющим одномоментным (симультанным) операци¬ям. Это особенно важно для женщин с нереализованной репродуктивной функцией. К одномоментным операци¬ям при сочетанной форме эндометриоидной болезни, на наш взгляд, надо стремиться, но к ним должны быть оп¬ределены условия:
•    адекватная оценка тяжести состояния больной;
•    предоперационная диагностика сопутствующих за¬
болеваний с коррекцией имеющихся нарушений;
•    высокая квалификация и опыт врачей (акушера-ги¬
неколога, хирурга, уролога).
•    возможность провести оптимальный (полный) объ¬
ем намеченного оперативного вмешательства;
•    высокий уровень анестезиологического пособия, долж¬
ный послеоперационный мониторинг и уход за больной.
Варианты оперативных вмешательств
при сочетанных формах эндометриоза
Послеоперационные- осложнения после выполнения симультанных операций выявлены у 8,3% женщин. Ле¬тальность составила 0,9%.
Отдаленные результаты комбинированного лечения сочетанных форм эндометриоидной болезни. Хорошие: полное купирование симптомов заболевания — 74,5% (у 6

60    Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни
пациенток (17,8%) фертильного возраста восстановлена репродуктивная функция). Удовлетворительные: стаби¬лизация болевого синдрома, восстановление функции смежных органов — 14,9% . Неудовлетворительные: реци¬див заболевания — 10,6%.
Опыт лечения сочетанных форм эндометриоидной болез¬ни свидетельствует о необходимости использования совре¬менных высокотехнологичных методов инструментальной дооперационнои диагностики для улучшения ее распознава¬ния, определения адекватных объемов оперативных вмеша¬тельств с привлечением хирургов профильных специально¬стей для выполнения одномоментных операций. После опе¬рации необходимо проведение гормонотерапии и индивиду¬альной медицинской реабилитации. Такой подход обеспечи¬вает улучшение непосредственных и отдаленных результа¬тов лечения этой сложной категории больных.
Медицинская реабилитация больных эндометриоидной болезнью направлена на восстановление их трудоспособно¬сти, сохранение или восстановление функций женского ор¬ганизма, устранение эндокринных и неврологических рас¬стройств, предупреждение рецидива эндометриоидной бо¬лезни. Более высокие результаты реабилитации наблюда¬ются при соблюдении преемственности между стационар¬ными и поликлиническими учреждениями, совместно уча¬ствующими в осуществлении индивидуальных восстано¬вительных мероприятий для каждой больной.
В связи с многокомпонентными изменениями при эн¬дометриоидной болезни больные с сочетанной формой за¬болевания нуждаются в интегрированном мультидисцип¬линарном и в то же время индивидуальном подходе с уче¬том клинического варианта течения заболевания, степе¬ни ухудшения качества жизни и отдельных его составля¬ющих. Только комплексный подход обеспечит наряду с клиническим излечением восстановление трудоспособно¬сти, семейных и сексуальных отношений, психологичес¬кую и социальную адаптацию (Адамян Л.В. и соавт., 2005). Рациональная индивидуальная схема реабилита¬ции специфических функций женского организма на¬правлена на купирование психоневрологических расст-

Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни
ройств и лечение развившихся осложнений. При проведе¬нии реабилитации после операции показано использова¬ние средств вспомогательной терапии (антиоксидантных препаратов, физиотерапевтических и санаторно-курорт¬ных методов лечения, назначение ингибиторов проста-гландинов, нейротропных и др.препаратов).
В период реабилитации следует продолжить лечение больных при сочетанной форме заболевания и лиц моло¬дого возраста. Оно включает:
•    Назначение общеукрепляющей терапии (лечебная
физкультура, поливитамины, препараты кальция).
•    Подавляющему большинству больных после опера¬
ции рекомендуется проводить в течение 6-9 месяцев про-
тиворецидивную терапию, особенно при выполнении их в
сберегательном объеме. Лечение проводят с обязатель¬
ным включением гормональных препаратов и иммуномо-
дуляторов.  Последние особенно  необходимы после об¬
ширных  операций  по поводу распространенного гени-
тального и экстрагенитального эндометриоза, когда вто¬
ричный дефицит иммунной системы выражен значитель¬
но. Гормональная терапия показана и после двусторон¬
ней овариоэктомии,  если не удалось произвести ради¬
кальное удаление экстрагенитального эндометриоза. Ус¬
тановлено, что гормональное лечение, назначаемое непо¬
средственно после проведения оперативного вмешатель¬
ства, улучшает результаты лечения и снижает частоту
возникновения рецидивов заболевания. Его следует про¬
водить также после воздействия факторов, способствую¬
щих обострению заболевания (аборты, диатермохирурги-‘
ческие манипуляции на шейке матки, обострение воспа¬
лительных заболеваний и др.).
•    Преформированные физические факторы без значи¬
тельного теплового компонента (лекарственный электро¬
форез, ультразвук, диадинамические токи и др.) назнача¬
ют с целью уменьшения инфильтративных изменений
при проведении восстановительной терапии.
•    Лечение выраженных неврологических проявлений
у больных эндометриозом способствует не только устра¬
нению поражения периферической нервной системы, но

62    Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни
и предотвращению развития депрессивных состояний. Терапия должна носить целенаправленный характер с учетом выявленных синдромов. Применение физических и курортных факторов, транквилизаторов, анальгетиков, психотерапии, рефлексотерапии позволяет быстрее доби¬ваться устранения неврологических расстройств.
• При психоэмоциональных расстройствах, рубцово-спаечных изменениях тканей, а также для нормализации функции органов желудочно-кишечного тракта целесооб¬разно использовать курортные факторы (радоновые и ио-добромные воды).
Динамическое наблюдение рекомендуется осуществ¬лять с целью выявления рецидива, проведения повторных курсов консервативной терапии и хирургических вмеша¬тельств. Периодический контроль необходим также ввиду склонности эндометриоза к бластоматозному превраще¬нию. Критерием эффективности терапии больных эндоме¬триоидной болезнью является отсутствие рецидивов забо¬левания, восстановления у пациенток репродуктивной функции (при выполнении органосохраняющих опера¬ций), положительная динамика качества жизни.
Таким образом, на основании сложившейся в послед¬ние годы концепции об эндометриоидной болезни с каж¬дым годом расширяется арсенал применяемых диагнос¬тических методов и используемых гормональных препа¬ратов для лечения больных. Целью гормонотерапии яв¬ляется подавление функции яичников с ликвидацией ги-перэстрогенемии, однако эффект гормональной терапии временный, и после ее отмены наступает рецидив заболе¬вания (В.И.Кулаков, В.Н.Серов, А.С.Гаспаров, 2005). С учетом многофакторности этиологии заболевания в на¬стоящее время отсутствуют основания для противопос¬тавления одного метода лечения другому. Следовательно, принципы терапии больных эндометриоидной болезнью и профилактики рецидивов, особенно при распространен¬ных формах заболевания, заключаются в своевременном адекватном оперативном вмешательстве с. последующей гормономодулирующей и вспомогательной терапией.

Современная диагностика и терапия эндометриоидвой болезни         63
Рекомендуемая литература
1.    Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Руководство для
врачей. М.: Медицина; 1998. — 380 с.
2.    Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: эти-
опатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое посо¬
бие для врачей. М., 2001. — 35 с.
3.    Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л., Ткаченко Э.Р. Эндометриоз как
научная, медицинская и социальная проблема // Журн. акут, и
женск. бол., Т. LIV, Спецвыпуск, 2005. — с. 18-20.
4.    Баскаков В.П., Цвелев Ю-В„ Кира Е.Ф. Диагностика и лече¬
ние  эндометриоза на современном  этапе.   Пособие для  врачей.
СПб., 1998-33 с.
5.    Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная
болезнь. СПб.: «Издательство Н-Л», 2002.
6.    Гормональная  и  иммуноориентированная  терапия  гени-
тального   эндометриоза.   Пособие   для   врачей   /   В.С.Корсак,
С.А.Сельков, М.А.Тарасова и др.  — СПб.:   «Издательство Н-Л»,
2002. -24 с.
7.    Железное Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз.
М.: Медицина, 1985.
8.    Ищенко А.И., Кудрина ЕА. Эндометриоз, диагностика и ле¬
чение. М: Гэотар-мед, 2002.
9.    Кратарева Н.Л. Значение компонентов иммунной системы
и генетических факторов в патогенезе и терапии наружного гени-
тального эндометриоза. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — СПб.,
2002.

10.    Кулаков В.И., Адамян ЛА., Мымбаев ОА. Оперативная ги¬
некология, хирургические энергии. М.: Медицина, 2000.
11.    Рухляда Н.Н., Цвелев Ю.В. Современная диагностика и ле¬
чение манифестных форм аденомиоза. Пособие для врачей НИИ
скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. СПб, 2002. — 35 с.
12.    Рухляда Н.Н. Диагностика и лечение манифестного адено- >
миоза / Под ред. Ю.В. Цвелева. — СПб.: ЭЛБИ — СПБ, 2004. — 205 с.
13.    Савицкий ГА., Горбушин СМ. Перитонеальный эндамет-
риоз и бесплодие (клинико-морфологические исследования). —
СПб.: ЭЛБИ — СПБ, 2002. — 170 с.
14.    Сельков С А., Ярмолинская М.И., Павлов О.В. и соавт. Си¬
стемный и локальный уровень регуляции иммунопатогенетичес-
ких процессов у пациенток с наружным генитальным эндометрио-
зом // Журн. акуш. и женск. бол., Т. LIV, 2005, вып. 1. — С.20-28.
15.    Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилиза¬
ции. — Пермь, 1997. — 179 с.
16.    Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические
и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос