(Обзор литературы)
В.И. Краснопольский, Т.И. Рубченко, М.А. Писаревская
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Проблемы репродукции, N6-1998, с.14-20 В начало…

(Продолжение)
Синтез половых стероидов яичника начинается с холестерола и заканчивается тестостероном и эстрадиолом [57]. Известно, что 15 — 20% циркулирующего в крови тестостерона, половина андростендиона, 20% ДЭАС (дегидроэпиандростеронсульфат) синтезируется яичниками [57, 58]. Яичники менопаузальных женщин не полностью теряют способность к стероидогенезу [59, 60]. По данным Hammond C.B. и Maxson W.S. [60], в менопаузе уровень андростендиона в периферической крови снижается вдвое, тестостерона — на 1/3, что совпадает с данными А.А.Корж и соавт. [2], сообщивших о снижении выработки анаболических стероидов в менопаузе на 80%. Однако, H.L.Judd et al. [61], измерив уровень половых стероидов в яичниковой вене, нашли, что яичники постменопаузальных женщин продолжают секретировать количества тестостерона, сравнимые с репродуктивным периодом. Также в более высокой концентрации, чем в периферической крови, были найдены эстрон, эстрадиол и андростендион. Таким образом, и в постменопаузальных яичниках происходит синтез половых стероидов, оказывающих анаболический эффект в процессах ремоделирования костной ткани [42].
При хирургическом удалении яичников происходит одномоментное выключение яичникового стероидогенеза. После овариэктомии в течение 2- 3 суток снижается уровень эстрадиола и андрогенов [62]. Изменения в костном гомеостазе после двусторонней овариэктомии являются более драматическими, чем при медленном снижении уровня сначала прогестерона, затем эстрогенов и позже — андрогенов при естественной менопаузе [63]. A.Chittacharoen et al. [64] в своем исследовании показали, что МПКТ у женщин с хирургической менопаузой статистически достоверно ниже, чем у женщин с естественной менопаузой.  Тот факт, что постменопаузальным остеопорозом страдает каждая третья женщина, а 2 другие ему не подвержены, говорит о том, что есть какие-то индивидуальные защитные механизмы, которые <срабатывают> у некоторых женщин [49].
Известно, что до 15% тестостерона, половина андростендиона и 80% ДЭАС синтезируется надпочечниками [57,58]. Видимо, с прекращением функции яичников большое значение имеют компенсаторные механизмы надпочечников. Так у женщин с гиперандрогенией с прекращением функции яичников не было отмечено потери костной ткани [65]. А у женщин после овариэктомии было отмечено относительное повышение уровня тестостерона и снижение — кортизола [6].  Эффекты половых стероидов зависят не только от их общего количества, но и от периферической конверсии (в жировой ткани, мышцах, в меньшей степени в коже), где происходит превращение менее активных андрогенов в более активные и эстрогены [52, 66, 67]. С наступлением менопаузы андростендион, будучи субстратом экстрагонадного эстрона (единственного источника эстрогенов в менопаузе), уменьшается практически вдвое за счет потери яичникового андростендиона [58].  Выявлено, что образование экстрагонадного эстрона находится под прямым влиянием повышенной массы тела, и в меньшей степени от увеличения возраста [68].
При ожирении превращение андростендиона в эстрон и тестостерона — в эстрадиол [57] протекает более интенсивно, чем у женщин с нормальной массой тела, с одной стороны, из-за повышения активности ароматаз, с другой — благодаря наличию в адипоцитах большого количества предшественников для этой конверсии [66, 67].  Поскольку вес положительно коррелирует с костной массой [30, 48] полагают, что вышеописанная периферическая конверсия андрогенов и их предшественников в эстрогены в жировой ткани может быть причиной этого явления [42].
Субтильное телосложение и курение являются факторами риска развития остеопороза [47, 48]. У таких женщин с прекращением функции яичников имеет место своеобразный метаболизм эстрогенов с образованием катехолэстрогенов. Последние, занимая рецепторы эстрогенов, фактически действуют как антиэстрогены [69], что замедляет процессы формации костной ткани.
Остеопороз называют <безмолвной эпидемией>, т.к. потеря массы костной ткани происходит постепенно и часто диагностируется только после переломов [12]. Остеопороз отличает скудная симптоматика.  Длительное время жалобы имеют общий характер: общая слабость, повышенная утомляемость, ноющие боли в крестце и поясничном отделе позвоночника [70], усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе.  Нередко больные отмечают чувство тяжести между лопатками, появление сутулости, тяжелой походки, необходимость отдыха в течение дня в положении лежа [71]. По мере прогрессирования остеопороза усиливается болевой синдром: появляются упорные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костей [7, 70]. Чаще причиной болей в костях бывают микропереломы трабекул. По мере развития деформаций тел позвонков нарастает мышечная слабость, наблюдается редукция роста, изменяется осанка, усиливается кифоз, формируется <горб вдовы>. Походка таких больных становится замедленной, ходят они мелкими, шаркающими шагами, наклонив туловище вперед [70, 71]. Часто такие больные длительное время и без достаточного эффекта лечатся по поводу остеохондроза, миеломной болезни, и даже метастазов злокачественной опухоли и т.д. [8, 12].  Переломы являются поздними и наиболее яркими проявлениями остеопороза: происходят они при минимальной травме или без видимой причины [7, 12, 45]. Остеопороз манифестируется внезапной острой болью в месте перелома. Типичные локализации остеопоретических переломов — нижняя треть предплечья, позвонки и шейка бедренной кости [8].
Особенно важна ранняя диагностика остеопороза, но здесь, как нигде, велик разрыв между диагностическими возможностями практической медицины и научными методами [72].
По заключению рабочей группы ВОЗ эффективность биохимических методов оценки костного обмена составляет не более 50% [10].  Доступным методом диагностики остеопороза в нашей стране пока остается рентгенографический, но он, с одной стороны, недостаточно чувствителен (рентгенографические признаки снижения плотности кости появляются при потере 30-50% костной ткани), а с другой — достаточно субъективен, т.е. зависит от квалификации специалиста [73]. Кроме того, при такой потере костной массы лечение уже затруднено, и даже остановка прогрессирования процесса расценивается как терапевтический успех [21]. На рентгенограммах остеопороз зачастую выявляется на стадии осложнений — например, компрессии позвонковых тел [27]. Все это снижает диагностическую значимость метода [34].  Для ранней диагностики эффективны методы количественной оценки содержания минералов в костях. Рентгеновские методики измерения МПКТ основаны на принципе поглощения (абсорбции) костной тканью фотонов в количестве, пропорциональном содержанию кальция в кости, который измеряется в г/см2 или в мг/см3. Количественное определение ведется путем подсчета разницы количества входящих и выходящих фотонов [74].  Корреляция между сниженной МПКТ и риском переломов даже более выражена, чем корреляция между повышенным уровнем холестерина и ишемической болезнью сердца или между гипертонической болезнью и инсультом [74]. Согласно рекомендациям ВОЗ, оценка состояния кости проводится по Т критерию, который отражает отклонение от пиковых значений МПКТ у молодых здоровых людей. Снижение МПКТ на 1-2,5 стандартных девиации (SD) расценивается как остеопения, более чем на 2,5 SD — как остеопороз. Возможна также оценка по Z критерию, который отражает отклонение МПКТ у конкретного пациента от МПКТ контрольной группы сходного возраста [10]. МПКТ коррелирует с биомеханической прочностью кости: при снижении МПКТ на каждое стандартное отклонение риск переломов увеличивается вдвое [75].  Активно дискутируется вопрос, какую методику использовать для предсказания риска переломов. Более 25 лет назад первыми появились методики измерения МПКТ в периферическом скелете (однофотонная абсорбциометрия (SPA)), остаются значимыми и развиваются (одноканальная рентгеновская абсорбциометрия, периферическая количественная компьютерная томография (QCT), ультразвуковая денситометрия) в связи с небольшой лучевой нагрузкой, отсутствием специальных требований к помещениям и оператору, портативностью, коротким временем проведения и дешевизной исследования [76].  Более 10 лет проводятся измерения МПКТ в осевом скелете. Благодаря разработке сначала двуфотонных абсорбциометров, а затем и аппаратов двуканальной рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), работающих на основе рентгеновских лучей с различными уровнями энергии, стало возможным измерение МПКТ позвоночника [27]. Преимущество DEXA аппаратов в возможности исследования наиболее важных в плане остеопоретических переломов точек — позвоночника и бедра [14].  Несмотря на заключение Всемирного конгресса по остеопорозу о том, что любое измерение костной массы может предсказать риск перелома, а место измерения не является критическим фактором [77], дискутируемым остается вопрос о возможности по МПКТ в одной точке судить о риске переломов в других частях скелета.
Камнем преткновения для рентгеновских методик, особенно для их использования в динамике, является лучевая нагрузка. По данным ВОЗ, эквивалент действующей дозы для женщин может составлять только 0,2 мкЗв; при использовании SPA пациентка получает около 1 мкЗв, DEXA — 1-3 мкЗв в зависимости от количества обследованных точек, при QCT позвоночника — 60 мкЗв [10].
Последние 5 лет быстрое развитие получила ультразвуковая денситометрическая техника, но уже на сегодняшний день она требует калибровки в международном комитете по стандартизации костных измерений [78]. Ультразвуковые денситометры привлекают отсутствием радиации, простотой использования, мобильностью, портативностью, дешевизной исследования [70,79]. Сканирование занимает не более 5 минут, точность методики высока — 1,5%, воспроизводимость результатов — 1,2% [70,79].
Практически все имеющиеся в литературе данные о постменопаузальном остеопорозе получены при обследовании женщин, проживающих в других климатических и социально-экономических условиях, имеющих отличия от женщин России в традициях питания, особенностях физической активности, а, возможно, и генетические. Данных о частоте остеопороза, остеопоретических переломов, состоянии МПКТ у женщин России удручающе мало [3,5]. Между тем изучение этого вопроса расширит возможности профилактики и терапии одного из самых распространенных метаболических нарушений у женщин.  Далее…
Copyright © 2000-2006, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876