Необъяснимое бесплодие: лечить или выжидать?

Бесплодие регистрируется у каждой седьмой супружеской пары и расценивается как «необъяснимое» при отсутствии отклонений при стандартном обследовании (исследование спермограммы, функциональная оценка маточных труб и процесса овуляции). Необъяснимое бесплодие (НБ) регистрируется почти у 25% бесплодных супружеских пар. В данной ситуации часто отдается предпочтение не выжидательной тактике ведения, а применению различных эмпирических методов лечения, использование которых не имеет очевидных доказательств. Наиболее часто в данной ситуации используется кломифена цитрат (КЦ) и внутриматочная инсеминация (ВИ).

ВИ повышает частоту беременности за счет механического переноса сперматозоидов через шеечный барьер. В описательных исследованиях сообщается о трехкратном увеличении частоты наступления беременности при использовании изолировано ВИ и более хороших результатах при одновременной стимуляции овуляции гонадотропинами, или суперовуляции. В последнем случае также возрастает вероятность многоплодной беременности.
В настоящем исследовании проведена сравнительная оценка двух методов лечения НБ, применения КЦ и ВИ без стимуляции овуляции, с выжидательной тактикой ведения.
Методы и ход исследования.
В исследование включались пациентки, наблюдавшиеся в четырех клинических отделениях, и в одном из районных учреждений Шотландии общего профиля. В качестве критериев для включения в исследование служили: анамнез бесплодия не менее двух лет, отсутствие трубно – перитонеального фактора бесплодия с обеих сторон (при оценке с помощью лапароскопии либо гистеросальпингографии), наличие овуляции, установленное на основании нормальных уровней прогестерона в середине лютеиновой фазы, нормальные данные спермограммы (в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения). Также в исследование были включены супружеские пары, у которых минимальная подвижность сперматозоидов составляла 20% либо имелись минимальные признаки эндометриоза (стадия I в соответствии с Американским Обществом по исследованию Бесплодия).
В качестве «выжидательной тактики» рассматривался временной интервал в 6 месяцев, в течение которого не проводилось какого – либо лечения бесплодия, и супружеская пара не обращалась за медицинской помощью в клинику. В данный период времени супругам давались рекомендации в отношении регулярных половых контактов, без определения времени овуляции с помощью регистрации базальной температуры тела, либо путем оценки лютеинизирующего гормона с использованием тест – систем.
Среди пациенток, получавших КЦ, препарат назначался в дозе 50 мг со второго по шестой день каждого менструального цикла. В течение первого стимулированного КЦ цикла проводились трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение прогестерона в середине лютеиновой фазы. В последующие циклы проводилось только определение прогестерона в середине лютеиновой фазы. Половые контакты рекомендовались на 12 – 18 дни менструального цикла. При обнаружении во время ультразвукового исследования в первом стимулированном цикле трех или более зрелых фолликулов супругам предлагалось исключить половую жизнь. При выявлении гиперстимуляции при следующем менструальном цикле доза КЦ уменьшалась в два раза – до 25 мг, и вновь проводился инструментальный и лабораторный мониторинг. В случае повторного обнаружения гиперстимуляции (ультразвуковое исследование и определение прогестерона – соответственно на 12 и 21 дни цикла) – вновь снижалась доза КЦ. Низкий уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы свидетельствовал об ановуляции, в связи с чем в данной ситуации применялся КЦ в увеличивающейся дозе в соответствии с установленными клиническими протоколами.
В группу ВИ вошли пациентки, осуществлявшие контроль уровня лютеинизирующего гормона с 12 дня цикла в утренней порции мочи с использованием тест–систем. Однократная ВИ осуществлялась через 20 – 30 часов после установления эндокринных сдвигов. Сперматозоиды отмывались от семенной жидкости, затем их необходимая концентрация достигалась за счет повторной суспензии в специальном буфере. Отмытые сперматозоиды вводились в полость матки через инсеминационный катетер длиной 10 см в максимальном количестве суспензии 0,5 мл. Супругам рекомендовалось исключить половые контакты в период с 12 дня цикла до момента ВИ. Процедура переносилась на следующий менструальный цикл, если пациентка не осуществляла необходимый контроль за изменениями концентрации лютеинизирующего гормона.
Определение пациенток в ту либо иную группу осуществлялось средним медицинским персоналом методом случайной выборки с использованием центральной телефонной рандомизационной системы, расположенной в координационном центре исследования. При этом учитывались возраст женщины, паритет и длительность бесплодия.
Наблюдение осуществлялось в течение 6 месяцев после включения в исследование. Тест на наличие беременности проводили через 2 недели после ВИ и на 28 сутки менструального цикла при отсутствии менструаций в других группах. Клинический диагноз беременности подтверждался с помощью ультразвукового исследования на основании обнаружения в полости матки плодного яйца, затем – через пять недель – регистрации сердечной активности эмбриона. В случае наступления беременности и самопроизвольного выкидыша в течение 6 месяцев от включения в исследование пациенткам вновь проводилось ранее предписанное наблюдение или лечение. В группах, где применялись КЦ или ВИ, также учитывались спонтанно наступившие беременности.
В качестве первичного конечного результата оценивалось количество живорожденных по отношению к числу включенных в исследование пациенток. Вторичные конечные результаты – количество клинически диагностированных беременностей по отношению к числу пациенток, частота многоплодной беременности, приемлемость лечения, побочное действие, нарушение психического состояния – раздражительность и депрессия. Часть обозначенных исходов оценивалась на основании анкетирования пациенток
В случае наступления беременности впоследствии регистрировались ее исход.
Результаты.
В период с сентября 2001 г. по сентябрь 2005 г. под наблюдением находились 580 бесплодных супружеских пар.
Все три группы были сопоставимы по возрасту супругов, индексу массы тела, характеристикам спермограммы и долей супружеских пар, страдающих первичным бесплодием. Средняя длительность бесплодия составила 30 месяцев в каждой из групп. Только менее чем у 10% супружеских пар установлено наличие эндометриоза у пациенток или незначительно выраженных нарушений сперматогенеза.
Из 194 пациенток, которым проводилось лечение КЦ, 93 (48%) прошли 6 полных циклов медикаментозной стимуляции овуляции, у 18 (9%) – не проведено стимуляции овуляции в течение 6 месяцев. Полностью 6 циклов ВИ проведено у 37 из 193 (19%) пациенток соответствующей группы, но у 26 (13%) не выполнено ни одной процедуры. В обеих указанных группах среднее количество циклов лечения составило, соответственно, 5 (от 2 до 6) и 4 (от 2 до 5).
Из 883 циклов стимуляции овуляции КЦ в 31 (4%) у 20 пациенток зарегистрирована гиперстимуляция яичников – развитие трех и более фолликулов. В группе ВИ выполнено всего 785 процедур, при этом в 25 (3%) циклов у 13 пациенток отсутствовали точные сведения о пиковом повышении лютеинизирующего гормона.
Частота родов живым плодом составила во всех трех группах 32/193 (17%) при выжидательной тактике, 26/192 (14%) при использовании КЦ, и 43/191 (23%) в отношении ВИ. Беременность наступила спонтанно и завершилась родами живым плодом у 3 (2%) пациенток в КЦ – группе, и у 14 (7%) при использовании ВИ. В сравнении с выжидательной тактикой ведения отношение рисков (ОР) для родов живым плодом составило для КЦ – группы 0,79 (95% доверительный интервал [ДИ] – 0,45 – 1,38), и для ВИ группы -1,46 (95%ДИ – 0,88 – 2,43).
Введение поправок на возраст пациентки, паритет, длительность бесплодия и индивидуальные особенности клиники не оказало влияния на полученные результаты.
На основании математической модели установлено, что в сравнении с выжидательной тактикой для рождения одного живого плода необходимо пролечить 33 пациенток с использованием КЦ, либо провести ВИ 17 женщинам.
Между всеми тремя группами не установлено достоверных различий в отношении временн?го интервала от включения в исследование до наступления беременности. В сравнении с выжидательной тактикой ОР в отношении наступления беременности от начала лечения составило 0,83 (95%ДИ – 0,42 – 1,63) для КЦ – группы и 1,40 (95%ДИ – 0,77 – 2,56) при использовании ВИ.
Не обнаружено также достоверных различий при анализе в подгруппах с учетом достоверности диагноза НБ, наличия либо отсутствия незначительных нарушений сперматогенеза, первичного либо вторичного характера бесплодия.
Не установлено существенных различий по частоте выкидышей (14/46 (30%) при выжидательной тактике, 10/38 (26%) при использовании КЦ, 9/55 (16%) при применении ВИ), эктопической беременности  (1/46, 0/38 и 2/55, соответственно) и многоплодной беременности (2/193, 2/192 и 1/191, соответственно).
Побочные эффекты в виде болей и вздутия живота, приливов, тошноты и головной боли регистрировались наиболее часто среди пациенток, получавших КЦ. О наличии данных симптомов сообщали от 10% до 20% женщин данной группы. Большинство пациенток отдали предпочтение любому виду лечения при сравнении с выжидательной тактикой. Частота нарушений психологического состояния между группами достоверно не различалась (соответственно, раздражительность зарегистрирована у 18%, 19% и 13% пациенток; депрессия – 2%, 2% и 1%).
Выводы.
Назначение КЦ либо применение ВИ без стимуляции яичников не имеет преимуществ перед выжидательной тактикой при НБ.
Возможное ограничение исследования – гетерогенность групп наблюдения вследствие включения супружеских пар с изменениями в спермограмме и минимальными формами эндометриоза. Кроме того, ведение пациенток осуществлялось в соответствии с протоколами, принятыми в Шотландии и в целом в Великобритании, и результаты его не могут быть экстраполированы на другую популяцию и применение альтернативных методов лечения. Авторы не исключают, что при большем количестве процедур ВИ частота родов живым плодом могла быть в данной группе выше. Результаты представленного исследования могут быть поводом к пересмотру стандартов ведения НБ, считают его авторы.
Источник.
Bhattacharya S. et al. Clomifene citrate or unstimulated intrauterine insemination compared with expectant management for unexplained infertility: pragmatic randomized controlled trial.  BMJ. 2008; 337:a716. Medline абстракт.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…