Кузнецов П.А.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Миома матки — доброкачественная опухоль, развивающаяся в мышечном слое матки — миометрии. Распространенность миомы матки в популяции чрезвычайно велика. Она выявляется по данным различных авторов у 20% — 30% женщин.
В последние годы частота миомы матки увеличивается, однако вряд ли это связано с ростом заболеваемости, скорее, это следствие улучшения диагностической техники и широкого распространения таких методов, как УЗИ и КТ. В настоящий момент стало возможным выявление узлов размером в несколько миллиметров, о чем 15-20 лет назад гинекологи не могли и мечтать.
Миоматозные узлы малых размеров могут никак себя не проявлять и часто являются случайной находкой при ультразвуковом исследовании. Однако даже совсем небольшие узлы в определенной ситуации дают яркую клиническую картину.
Диагностика миомы матки, как и любого другого заболевания, начинается со сбора анамнеза и выявления жалоб больной, хотя они в большинстве случаев и носят неспецифический характер. Пациенток чаще всего беспокоят длительные обильные менструации, тянущие боли в нижних отделах живота, обильные бели или бесплодие. Особое внимание при сборе анамнеза следует обратить на репродуктивную функцию женщины, наличие внутриматочных вмешательств и воспалительных процессов гениталий.
Во время осмотра шейки матки при помощи зеркал можно выявить миому с шеечной локализацией (что встречается достаточно редко) или рождающийся субмукозный узел. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размер матки (при миоме чаще всего больше нормы) и ее поверхность (бугристая при субсерозных и интерстициальных узлах). Субсерозный узел иногда пальпируется как отдельное образование. В таком случае его сложно дифференцировать с опухолью яичника. В этом помогает проба с пулевыми щипцами: пулевые щипцы накладываются на шейку матки, а объемное образование рукой смещается кверху. Если это образование исходит из матки, щипцы втягиваются, если из яичника или другого органа — остаются на месте. Зондирование полости матки позволяет выявить увеличение полости матки, которое имеет место даже при субсерозных миомах.
Точно установить размер миомы, ее локализацию, отношение к полости матки помогают дополнительные методы диагностики, в первую очередь ультразвуковое исследование. Информативность УЗИ при миоме достигает 92,8-95,7%. Субмукозный узел выглядит как округлое или овоидное образование в полости матки, причем эхогенность его выше, чем у полипа эндометрия. Субсерозные миомы визуализируются в виде законтурных теней обычно средней эхогенности. Эхогенность интерстициальных узлов несколько больше эхогенности нормального миометрия, часто вокруг узла определяется псевдокапсула, за счет уплотнения и гипертрофии миоцитов, прилежащих к опухоли. Появление гипоэхогенных включений и размытость контуров миомы свидетельствуют о нарушении питания в узле. Морфологическую структуру миомы косвенно можно оценить при помощи доплерометрии маточного кровотока. Для простой миомы характерен небольшой периферический кровоток, для пролиферирующей — активный внутриопухолевый и периферический кровоток. Улучшить визуализацию субмукозных миоматозных узлов позволяет введение при УЗИ в полость матки жидкости. Данный метод называется гидросонография.
Субмукозная миома матки, а также деформация полости матки при центрипетальном росте интерстициального узла выявляются при гистероскопии. Субмукозный узел обычно имеет сферическую форму, белесоватый цвет, гладкую поверхность. Он плотный при дотрагивании и не меняет свою форму под воздействием тока жидкости, что отличает его от полипа эндометрия.
Точно оценить размер и локализацию любого узла позволяют магниторезонансная и компьютерная томографии.
Провести дифференциальную диагностику миомы матки и других опухолей органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства в сложных случаях позволяет лапароскопия.
Женщин с миомой матки необходимо обследовать на наличие урогенитальных инфекций, так как воспалительный процесс может играть определенную роль в патогенезе данного заболевания.
Вопрос лечения миомы матки очень широко обсуждается в мировой литературе. Небольшие бессимптомные нерастущие узлы можно не лечить, однако такая пациентка должна находиться под обязательным наблюдением гинеколога, с проведением УЗИ не реже 1 раза в год. Необходимо провести коррекцию сопутствующих гормональных и иммунных сдвигов. Больная получает рекомендации по профилактике дальнейшего роста узла.
Способствовать увеличению размеров миомы могут биостимуляторы, массаж, физиотерапия.
Консервативное лечение может проводиться при бессимптомной или клинически значимой миоме при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению, а также в плане предоперационной подготовки.

Базовыми препаратами в лечении миомы являются аналоги гонадотропин-релизинг-факторов (а-ГнРГ), антигонадотропины и гестагены.
Аналоги ГнРГ (трипторелин, бусерелин, гозерелина ацетат) обратимо связываются с рецепторами ГнРГ в гипофизе, блокируя выработку гонадотропных гормонов. Эти препараты могут вдвое уменьшить размеры миомы и купировать такие симптомы, как меноррагия и боли в нижних отделах живота. Кроме того, они снижают маточный кровоток. На фоне их применения повышается уровень гемоглобина.
Подготовка к операции с помощью а-ГнРГ дает возможность проводить щадящие органосохраняющие операции и уменьшить объём кровопотери. Существует несколько вариантов длительной терапии а-ГнРГ, которые позволяют избежать тяжелых побочных явлений при высокой клинической эффективности:
•    Add-back — сочетание а-ГнРГ с гормональнозаместительной терапией небольшими дозами эстрогенов.
•    On-off — терапия прерывистыми курсами (трехмесячная терапия с трехмесячными перерывами) до 2 лет.
•    Drow-back — высокие дозы а-ГнРГ в течение 8 недель и дальнейшей терапией пониженными дозами в течение 18 недель.
Существуют внутримышечные депо-формы а-ГнРГ, а также спреи для эндоназального применения. Первые более предпочтительны из-за сложного режима дозирования спреев и различий в степени всасывания препарата слизистой носа у разных пациентов.
Отрицательной стороной применения а-ГнРГ является «эффект отмены». После прекращения лечения этими препаратами часто отмечается быстрый рост миоматозных узлов, в том числе тех, которые не были выявлены до лечения.
Антигонадотропины (гестринон, даназол) обычно эффективны при небольшом диффузном увеличении матки и наличии миоматозных узлов менее 2 см в диаметре. В такой ситуации после окончания курса лечения часто отмечается нормализация размеров матки и эхоструктуры миометрия. Если же матка имеет значительные размеры, а узлы более 5 см в диаметре, лечение антигонадотропинами способно лишь стабилизировать размер миом, остановив на время лечения их рост. После окончания курса нередко миома вновь начинает увеличиваться в размерах.
Применяются антигонадотропины непрерывным курсом в течение 3-5 месяцев. У большинства пациенток на фоне их применения наступает аменорея, у остальных имеет место гипоменструальный синдром.
Гестагены (гидроксипрогестерон, медроксипрогестерон, дидрогестерон, левоноргестрел и др.) применяются в виде таблеток, внутримышечных депо-форм, а также внутриматочных гормонсодержащих систем. Чаще всего эти препараты применяются в качестве поддерживающей терапии после лечения а-ГнРГ или антигонадотропинами. Они эффективно устраняют меноррагии. Возможны три режима приема гестагенов в зависимости от возраста больной и ее заинтересованности в репродуктивной функции.
•    Во вторую фазу менструального цикла (16-25-й день)
•    С 5-го по 25-й день цикла
•    В непрерывном режиме
Кроме базовой проводится общеукрепляющая и симптоматическая терапия:
•    Гемостатическая
•    Антианемическая
•    Седативные препараты
•    Иммунокорректоры
•    Витамины (А, С, Е, поливитамины)
•    Фитотерапия
Показаниями к оперативному лечению являются:
1.    Большой размер миомы (>12 недель беременности)
2.    Быстрый рост миомы (>4 недель в год)
3.    Рост миомы в постменопаузе
4.    Меноррагии, приводящие к анемии
5.    Субмукозная локализация узла
6.    Субсерозный узел на ножке
7.    Нарушение питания в узле
8.    Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки)
9.    Бесплодие
•  Невынашивание беременности
•  Шеечная миома
•  Неэффективность консервативной терапии Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов: клинических проявлений, расположения и размеров узла, возраста больной и ее желания сохранить репродуктивную функцию. У женщин перименопаузального возраста при наличии миомы больших размеров чаще всего выполняется радикальная операция: тотальная или субтотальная гистерэктомия. Выбор между экстирпацией и надвлагалищной ампутацией матки делается на основании состояния шейки матки. В случае, если при обследовании шейки (раширенная кольпоскопия, мазок с экто- и эндоцервикса на цитологию) патологии не выявляется, производится надвлагалищная ампутация матки. При наличии хронического цервицита, рубцовой деформации шейки матки, дисплазии эпителия и др. выполняют экстирпацию матки. Сохранение шейки матки способствует замедлению угасания функции яичников, которое неизменно происходит после удаления органа-мишени.
У пациенток репродуктивного возраста в любом случае следует пытаться сделать органосохраняющую операцию: консервативную миомэктомию. Гистероскопическая миомэктомия проводится при наличии субмукозных узлов на узком основании. Лапароскопическая миомэктомия является операцией выбора при наличии субсерозных узлов на ножке. Ее выполнение при других локализациях миом является темой жарких дискуссий в связи с участившимися случаями разрыва матки по рубцу после лапароскопических миомэктомий. Не рекомендуют выполнять эту операцию при величине узла более 5 см, при субмукозной локализации узлов и интерстициальных миомах с центрипетальным ростом; удалять более двух узлов едино- временно. Во время операции не следует применять электрокоагуляцию, ложе миомы необходимо ушивать лапароскопическими швами, тщательно сопоставляя края. Лапаротомическая миомэктомия позволяет максимально восстановить структуру органа, сопоставить края, наложить на шов рассасывающийся противоспаечный материал. Эта операция проводится при отсутствии условий для выполнения лапароскопии.
Всем органосохраняющим операциям должно предшествовать тщательное обследование с целью исключения патологии эндометрия, воспалительных заболеваний верхних и нижних отделов полового тракта.
Перспективным методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий. Проводить эту операцию можно при любых размерах миомы. Противопоказаниями являются: миома на ножке, подозрение на злокачественное новообразование органов полового тракта, некомпенсируемая коагулопатия. Манипуляция производится под местной анестезией. Первым этапом операции является пункция бедренной артерии обычно справа, далее после ангиографии и уточнения расположения маточной артерии в левую маточную артерию вводится катетер. После этого под флюороскопическим контролем в маточную артерию медленно вводятся частицы поливинилалкоголя, которые, двигаясь по току крови, эмболизируют просвет сосудов миомы. Затем катетер перемещается в правую маточную артерию и процедура повторяется.
В результате происходит некроз узла, при этом ткань неизмененного миометрия ишемизируется в гораздо меньшей степени, в связи с наличием большого количества анастомозов. Артериальные сосуды миомы являются концевыми. Некротизированные узлы склерозируются, а затем вокруг них образуется гиалинизированная капсула.
На следующий день после операции пациентка может быть выписана домой. Частота осложнений крайне мала. Эффективность данного метода в купировании симптомов по разным данным колеблется в пределах 85-96%. После эмболизации маточных артерий описаны случаи беременности и родов, однако такие наблюдения носят единичный характер. Главными преимуществами эмболизации маточных артерий являются: воздействие на все узлы при множественном поражении, малая травматичность вмешательства, отсутствие рецидивов, отсутствие наркоза.
Таким образом, диагностика миомы матки основывается на данных анамнеза, общеклинического обследования, а также дополнительных методов диагностики. В лечении миомы следует стараться по возможности сохранить матку, проводя консервативную терапию длительными курсами, органосохраняющие операции. Последствия эмболизации маточных артерий, особенно в плане реализации репродуктивной функции, требуют дальнейших исследований.
Список литературы:
1.    Гинекология под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. Гэотар-медиа, Москва, 2005, С.268-281.
2. Серова О.Ф. Современные возможности медикаментозной терапии миомы матки и эндометриоза. РМЖ, 2002, т.10, №7.
3. Сидорова И.С. Миома матки: возможности лечения и профилактики. РМЖ, 2002, т.10, №7.
4. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002, т.1, №2.
5. Тихомиров А.Л., Серов В.Н. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки. РМЖ, 2000, т.8, №11.
6. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу). Гинекология, 2005, т.7, №1.
7. Dorenberg EJ, Novakovic Z, Smith HJ, Hafsahl G, Jakobsen JA Uterine fibroid embolization can still be improved: observations on post-procedure magnetic resonance imaging. Acta Radiol., 2005, Aug; 46(5):547-53.

Medicus Amicus #1, 2006