Котешкова О.М.
Эксперты давно бьют в набат: сегодня на планете насчитывается уже более 1 млрд. людей с ожирением, а к 2025 году, по прогнозам ВОЗ, избыточный вес и ожирение настигнут 40% мужчин и 50% женщин. В России почти половина взрослого населения – люди с индексом массы тела (ИМТ) более 27 кг/м2. Глобально эту проблему нельзя решить без внедрения программ здорового образа жизни и специальной медикаментозной терапии, влияющей на непосредственную причину ожирения.
Риски и контрмеры

Известно, что продолжительность жизни людей с ожирением сокращается в среднем на 8–10 лет. У таких пациентов возрастает риск развития целой группы заболеваний, каждое из которых может привести к летальному исходу.  Это, например, артериальная гипертензия, вероятность которой на фоне ожирения выше почти в 3 раза; сахарный диабет 2 типа, возникающий у лиц с избыточной массой тела в 3 раза чаще; дислипидемия – в 2 раза чаще; некоторые виды онкологических заболеваний. Особенно опасно висцеральное, или центральное, ожирение. Независимо от массы тела, это фактор риска развития заболеваний, обусловленных эндокринно–ме­та­болическими нарушениями, особенно СД 2 типа.
Не секрет, что лечение ожирения – достаточно сложная задача, поскольку это хроническое заболевание, требующее длительного, систематического наблюдения и воздействия. Современные подходы к терапии ожирения заключаются в использовании нефармакологических методов, которые при необходимости следует дополнять фармакотерапией.  Основа терапии ожирения – это низкокалорийное питание с ограничением жиров. Уменьшение массы тела и отрицательный энергетический баланс достигаются снижением физиологической калорийности рациона на 500–600 ккал в сутки. Причем суточная калорийность – это не менее 1200 ккал у женщин и 1500 ккал у мужчин.
В структуре низкокалорийной диеты должно быть не более 25–30% жира от суточной калорийности рациона, в том числе насыщенных жиров менее 7–10%, полиненасыщенных – до 10% и мононенасыщенных – менее 20%; холестерина –менее 200–300 мг. Потребление углеводов (медленноусвояемых) должно составлять 55–60%, белков – 15% от общей калорийности рациона. Также рекомендуется употребление в умеренных количествах соли (до 4 г в сутки). Необходимы и регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности (4–5 занятий в неделю по 30–45 мин.).  И все же, несмотря на доказанную эффективность сочетания диетотерапии с повышением физической активности, только один из пяти пациентов, стремящихся снизить массу тела, использует эти лечебные подходы одновременно. А среди тех, кто сбросил вес, около двух третей вновь прибавляют его в течение года. И лишь 4–5% пациентов добиваются успеха без дополнительной фармакотерапии.
Примечательно в этой связи наблюдение профессора А.Г. Рапопорта из Центра психотерапии в Нью–Йорке (США). Зачастую врачи, отмечает он, давая пациентам рекомендации по диете и физической активности, не понимают, почему те не могут их придерживаться. Но очевидно: в терапии ожирения, как и в лечении любого хронического заболевания, важно соблюдение так называемого «принципа лестницы»;. Поднимаясь по лестнице, мы не можем достичь верхней ступени, не пройдя нижнюю. Так и в медицине: мы не можем излечить заболевание, не воздействовав на его причину. «В данном случае, – подчеркивает профессор, – не скорректировав зависимость, «привязанность» пациента к пище, трудно надеяться на успех лечения».
Как же скорректировать такую зависимость? Оказывается, есть такое умное лекарство, способное выполнить эту задачу, – это сибутрамин.
Механизм действия
С одной стороны, ингибируя обратный захват серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы, пролонгируя их действие, сибутрамин усиливает и продлевает чувство насыщения, снимает пищевую зависимость пациентов. С другой стороны, еще один эффект препарата направлен на увеличение скорости метаболизма за счет стимуляции термогенеза (активация адренорецепторов жировой ткани) и, следовательно, на повышение энергозатрат организма.
Уменьшая потребление энергии, способствуя увеличению ее расхода, сибутрамин регулирует обе стороны энергетического баланса. Таким образом, у человека, поднимающегося по ступеням той самой «лестницы», уменьшается аппетит, формируется правильное пищевое поведение, достигается приверженность к лечению. Причем эта новая установка оказывается весьма прочной. В последующем, как показали исследования, 87% пациентов придерживаются пищевого поведения, выработанного в процессе терапии сибутрамином.
Согласно данным мета–анализа максимальные положительные результаты наблюдаются при длительном курсе терапии сибутрамином. В целом 50% пациентов, принимавших сибутрамин в течение 12 месяцев, достигли потери массы тела более чем на 5% и 38% пациентов – на 10% и выше.  Показано, что терапия сибутрамином сопровождается уменьшением висцерального (абдоминального) отложения жира во всех группах, а также у больных СД 2 типа.
Подтверждено и такое замечательное свойство препарата, как способность позитивно изменять липидный профиль крови. В исследовании Dujovne C.A. и соавт, продолжавшемся 24 недели и включавшем 332 пациента с избыточной массой тела (ИМТ ?27 кг/м2) и дислипидемией, через 8 месяцев лечения было отмечено значительное снижение уровней ТГ по сравнению с исходным уровнем и группой контроля, максимально выраженное у пациентов, которые снизили массу тела на 10%. Одновременно возрастала концентрация ХС ЛПВП.  В группе плацебо уровень ТГ увеличился на 31,7 мг/дл, ХС ЛПВН – на 1,7 мг/дл.
Назначение сибутрамина пациентам с СД 2 типа и ожирением позволяет не только эффективно снизить массу тела, но и улучшить целевые показатели гликемического контроля. Так, в исследовании Fujioka и соавт. уменьшение веса у таких больных на 4–5 кг сопровождалось снижением HbA1c на 0,5%, а уровня гликемии натощак – на 1,1 ммоль/л.
Среди возможных нежелательных эффектов препарата следует отметить учащение пульса на 4–8 ударов в минуту, незначительное повышение САД в среднем на 1–3 мм рт.ст., ДАД – на 1,8–2,4 мм рт. ст. Однако в большинстве случаев возможное повышение АД, обусловленное активностью норадреналина и не являющееся частым побочным действием препарата, нивелируется успешным снижением массы тела. Рекомендуется в начале первого месяца терапии сибутрамином контролировать ЧСС и АД каждые 2 недели, а в дальнейшем – один раз в 1–3 месяца. Препарат противопоказан при неконтролируемой АГ, тяжелой ИБС, нарушениях сердечного ритма, застойной сердечной недостаточности, эпилепсии, печеночной и почечной недостаточности, терапии ингибиторами МАО и антидепрессантами, при глаукоме.
Из опыта применения Редуксина
Опыт применения первого отечественного комбинированного сибутрамина –препарата Редуксин подтверждает его высокую эффективность и безопасность для лечения больных метаболическим синдромом (МС) и больных СД 2 типа, которые относятся к категории высокого риска сердечно–сосудистых осложнений. Приведем здесь данные нескольких исследований.  Первое исследование, в котором участвовали 20 больных МС в возрасте от 18 до 57 лет с ИМТ более 27 кг/м2, проводилось на кафедре эндокринологии и диабетологии МГМСУ [1–3]. В течение трех месяцев пациенты получали Редуксин по 10–15 мг/сут. на фоне гипокалорийного питания и увеличения физической активности. Уменьшение массы тела выявилось спустя одну неделю от начала приема препарата и продолжалось в течение всего периода лечения. Через 12 недель половина пациентов достигла клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% от исходного), а у 40% – вес снизился на 10% и более.
Среди пациентов, включенных в исследование, до начала лечения у каждого второго отмечалась артериальная гипертензия. На фоне лечения Редуксином не потребовалось изменения как суточных доз препаратов, так и схемы гипотензивной терапии. Исходные показатели САД и ДАД у больных АГ составили соответственно140±8,6 и 86,5±8,9 мм рт.ст. Через 12 недель терапии показатели САД и ДАД достоверно не изменились, также не наблюдалось достоверных изменений частоты сердечных сокращений. Под влиянием Редуксина произошло улучшение липидного профиля. Максимальное уменьшение степени факторов риска сердечно–со­су­дистых заболеваний отмечено у пациентов с МС, которые снизили массу тела более чем на 10%.  Второе исследование проводилось на базе кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО [4], где была набрана группа из 20 больных СД 2 типа, страдающих ожирением. Ставилась цель – оценить эффективность действия Редуксина на динамику массы тела и параметры гликемического контроля.  Все пациенты прошли обучение правилам здорового питания и физических нагрузок. Начальная доза Редуксина составила 10 мг один раз в сутки, доза увеличивалась до 15 мг через 4 недели при снижении массы тела менее 5%. Наблюдение осуществлялось 16 недель.
Через 12 недель вес участников снизился в среднем на 8,6 кг, ИМТ – на 4,9 кг/м2, окружность талии – на 7,9 см. Общая масса жировой ткани уменьшилась на 2,8% от первоначального уровня. 70% больных снизили свой вес на 5% и более от исходного и около 30% – похудели на 10% и более.  Благоприятной оказалась ситуация и с динамикой показателей гликемии как натощак, так и после приема пищи, что отразилось на уровне HbA1c, который также улучшился. Важнейшие биохимические параметры, отражающие функциональное состояние печени, ЖКТ и почек, оставались к концу наблюдения в пределах нормальных значений. Клинически значимых побочных эффектов не было.
Исследование эффективности и безопасности Редуксина в реальной клинической практике проведено главными окружными эндокринологами в 6 лечебно–профилактических учреждениях г. Москвы. Под наблюдением находилось 60 больных СД 2 типа с целью изучения эффективности и безопасности Редуксина и его влияния на показатели углеводного обмена у больных СД 2 типа с избыточной массой тела и ожирением в амбулаторно–поликлинических условиях. Период на­блюдения составил три месяца. В течение первого месяца Редуксин назначался в дозе 10 мг в сутки. Если снижение веса в течение первого месяца на этапе приема препарата было менее 2 кг, доза увеличивалась до 15 мг 1 раз в сутки.  Через три месяца приема Редуксина на фоне субкалорийной диеты отмечалось достоверное снижение HbA1c с 8,2±0,4 до 7,1±0,3% (р<0,01). Увеличилось число больных с удовлетворительным гликемическим контролем (HbA1c<7,0%) с 13 до 53%. Улучшились показатели артериального давления: САД с 165±12 до 148±8 мм рт.ст., ДАД с 96±6 до 84±4 мм рт.ст. (р<0,0001). До лечения Редуксином нормального ИМТ (25–29,9 кг/м2) не было ни у одного пациента, ИМТ >40 кг/м2 отмечался у 27%, ИМТ 30–39,9 кг/м2 – у 73% пациентов.  После лечения препаратом в течение трех месяцев ИМТ уменьшился до 25–29,9 кг/м2 у 43% больных, а ИМТ 40 кг/м2 не отмечен ни у одного пациента.  Спустя 6 месяцев после начала лечения Редуксином проведен ретроспективный анализ наблюдавшихся ранее пациентов. Получены следующие результаты: 50 больных продолжили прием препарата (20 человек – 10 мг/сут., 30 – 15 мг/сут.), 10 больных прекратили прием (4 человека перешли на прием БАДов, еще 4 – увеличили физическую активность и 2 –перешли на прием орлистата). 85% пациентов (51 человек) достигли снижения веса на 6,9 кг, 15% (9 человек) – удерживали снижение веса, достигнутое на Редуксине. Через 6 ме­сяцев лечения Редуксином у пациентов, продолжавших его прием, САД снизилось до 130±2 мм рт.ст., ДАД – до 80±2 мм рт.ст. (р<0,05). Клинически существенных побочных явлений отмечено не было.
Таким образом, можно заключить, что препарат Редуксин способен эффективно помочь различным категориям больных с ожирением избавиться от лишнего веса и укрепить свое здоровье.
Литература
1.    Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Гарбузова М.А. Эффективная и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня – залог успешной профилактики сахарного диабета типа 2 в будущем. «Сахарный диабет», 4/2007, с. 24–29.
2.    Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Гарбузова М.А. Параметры эндотелиальной функции и инсулинорезистентности больных метаболическим синдромом до и после снижения массы тела. «Ожирение и метаболизм», 1/2008, с. 18–22.
3.    Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Давыдов А.Л. Показатели вазорегулирующей функции эндотелия у больных МС на фоне терапии Редуксином. «Эффективная фармакотерапия в эндокринологии», 4/2008, с.18–24.
4.    Демидова Т.Ю. Редуксин – новое средство решения старых проблем!
«Диабет. Образ жизни», 4/2007, с. 71–72.
*веса
Copyright Русский медицинский журнал.
Вместе с тем даже умеренное снижение массы тела (на 5–10%) позволяет существенно уменьшить клинические проявления, улучшить контроль и повысить эффективность терапии сопутствующих заболеваний. Так, на каждый килограмм снижения веса концентрация общего холестерина уменьшается на 0,05 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – на 0,02 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) – на 0,015 ммоль/л, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) повышается в среднем на 0,009 моль/л.