Лечение гинекологических воспалительных заболеваний

Современная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний
органов малого таза у женщин
В. П. Сметник, Л. А. Марченко
Лечащий Врач, #02/2005
Интерес к проблеме воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) связан с их высокой распространенностью, возможностью передачи инфекции плоду, а также «омоложением» ВЗОМТ.
Несвоевременное и/или неадекватное лечение ВЗОМТ приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочных беременностей, тазовых болей, причиняющих страдания и даже становящихся причиной инвалидизации женщин в социально активном возрасте. Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, частота ВЗОМТ не имеет тенденции к снижению.  Частота ВЗОМТ составляет 60–65% от числа больных, обратившихся в женскую консультацию, и 30% — среди пациенток, направляемых в стационар.
Острые воспаления придатков матки чаще наблюдаются в возрастной группе 20–24 лет; хронические процессы и их последствия (бесплодие, эктопическая беременность) встречаются у женщин 25–34 лет.  Согласно данным А. Ж. Косаченко (2001), в структуре острых гинекологических заболеваний, верифицированных на основе диагностической лапароскопии, эктопическая беременность составляет 47%, острые воспалительные заболевания придатков матки — 24%. При этом женщины репродуктивного возраста составили 90% от всех пациенток, на ранний репродуктивный период (18–20 лет) приходилось 30% больных, на возраст 25–35 лет — 42% и на возраст 35–45 лет —
18%.
В связи с широким диапазоном симптомов и признаков воспаления, а также их незначительной специфичностью диагностика острого сальпингоофорита (ОСО) представляет значительные трудности. Вместе с тем задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводят к развитию различных воспалительных процессов в области верхних отделов полового тракта. В связи с вышесказанным, были разработаны минимальные, дополнительные и объективные критерии диагностики ОСО. Минимальные критерии: болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области проекции придатков и болезненные тракции шейки матки. Дополнительные критерии: температура выше 38,3°C, увеличение СОЭ, повышение уровня C-реактивного белка, патологические выделения из шейки матки или влагалища, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции методами ELISA или ПЦР (N. gonorrhoeae или С. trachomatis). Объективные критерии доказывают наличие заболевания и базируются на результатах трансвагинального УЗИ, биопсии эндометрия и лапароскопии.  Выделяют острую и хроническую формы ВЗОМТ, которые имеют различные клинические и лабораторно-диагностические признаки [1]. ВЗОМТ характеризуются полиэтиологичностью, при этом клиническая картина может быть вызвана разными возбудителями, и наоборот, один и тот же возбудитель может становиться причиной поражений различной локализации. И хотя лучше других изучено этиологическое значение C.  trachomatis и N. gonorrhoeae при ВЗОМТ, накапливается все больше информации о роли факультативных и облигатных анаэробов вагинальной микрофлоры женщин с бактериальным вагинозом, а также с другими грамположительными и грамотрицательными анаэробными и аэробными бактериями [2–4].
Решение о немедленном начале противовоспалительного лечения современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия должно приниматься до получения результатов бактериологического исследования, на основании которых в дальнейшем будет установлен этиологический диагноз воспаления (гонококки, хламидии, трихомонады). Данная тактика ведения правомерна в отношении уточнения доказательных критериев ВЗОМТ: гистологического подтверждения острого и хронического эндометрита; уточнения диагноза при лапароскопии. Ультразвуковые методы исследования с использованием трансвагинального сканирования органов малого таза, на основании которых уточняется анатомо-функциональное состояние яичников и маточных труб, а также выявляются тубоовариальные образования в малом тазу, следует относить к «экстренным» методам, на основании которых уточняется не только факт наличия воспалительного процесса, но и степень его тяжести.  Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки, как в нижних, так и в верхних отделах половых органов.
На базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено клиническое исследование эффективности и безопасности препарата спарфло компании Dr. Reddy’s laboratories, применяющегося при лечении ВЗОМТ.
Целью исследования стало определение эффективности и безопасности препарата спарфло (спарфлоксацин) в терапии ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста.
В исследование были включены пациентки, у которых клинико-микробиологически подтверждался диагноз ВЗОМТ.  С целью изучения клинико-микробиологической эффективности спарфлоксацина было проведено обследование и лечение 30 женщин в возрасте от 20 до 36 лет с различными жалобами, указывающими на наличие поражений генитального тракта. Диагноз ставился с учетом минимальных и дополнительных критериев ВЗОМТ. Тяжелый сальпингит был зарегистрирован в 56% случаев, хламидийная инфекция выявлялась в 49%. Микробиологическому исследованию подвергали клинический материал из уретры, цервикального канала, влагалища, аспират из полости матки. У всех пациенток проводилась идентификация патогенных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis), а также условно-патогенных микроорганизмов с количественным их определением (Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, грибов рода Candida).  Установлена высокая частота выявления C. trachomatis в цервикальном канале и полости матки: у 13 (47,4%) и 11 (36,8%) пациенток соответственно. При сопоставлении результатов клинико-микробиологического и инструментального обследования больных удалось выявить связь тяжести клинических проявлений воспалительного процесса в органах репродуктивной системы с частотой выявления C.  trachomatis, U. urealyticum и/или анаэробными возбудителями , а также Staphylococcus spp., E. colli, Enterococcus и Streptococcus L.  haemoe. До назначения лечения антибактериальными препаратами определяли чувствительность выделенных возбудителей к фторхинолонам.  Высокая чувствительность была выявлена в 90,3 + 2,2%, умеренная —
3,2+2,1% и слабая — 1,9+0,3% случаев.
Критерии оценки эффективности терапии:
полное клиническое выздоровление и микробиологическая санация (отсутствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой влагалища и отрицательный результат микроскопического исследования вагинального отделяемого после завершения терапии); улучшение (значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов при положительном результате микроскопического исследования).
В результате проведенного лечения эрадикации C. trachomatis из нижних отделов половой системы удалось достичь у 21 (89,9%) из 24 пациенток генитальных микоплазм — у 14 (77,8%) из 18; аэробных микроорганизмов — у 16 (88,9%) из 18. Таким образом, по данным микроскопии мазков, выполненных через 14 дней после приема препарата, эффективность лечения препаратом спарфло составила 93,5%.  Комплаентность используемого лекарственного стредства оценивалась как высокая. Побочных реакций отмечено не было. Повторное микробиологическое исследование на наличие внутриклеточных возбудителей проводилось через 4 недели после проведенного лечения.  По рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваемости (США), при наличии минимальных критериев ВЗОМТ у молодых сексуально активных женщин, подверженных риску инфекций передаваемых половым путем, следует начинать эмпирическое лечение ВЗОМТ антибактериальными препаратами широкого спектра действия, продолжая наблюдение за пациентками в течение 3 дней. При отсутствии динамики необходимо уточнить диагноз или проводить, с учетом состояния больной, диагностическую лапароскопию с последующим хирургическим вмешательством (при выявлении к таковому показаний). Исследование позволило выявить высокую эффективность однократного применения 400 мг спарфло в первый день лечения и по 200 мг в последующие дни в течение 10–14 дней для лечения ВЗОМТ. С учетом клинических и микробиологических данных, а также толерантности к препарату можно утверждать, что полное клинико-лабораторное излечение отмечалось в 93,5% случаев.
Литература
Питько В. А. Экспериментальная и клиническая медицина, 1999; 2:
219–20.
Howell M. R., Gaydos J. C., McKee K. T. et al. Sex Trans т Dis 1999; 26 (9): 519–26.
Mikamo H., Kawazoe K., Sato Y. et al. Chemotherapy 1998; 44 (3):
157–63.
Narcio M. L., Arredondo J. L., Zaldivar A. et al. Ginecol Obstet Мех 1998; 66: 309–15.
В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Марченко, доктор медицинских наук
ГУ НЦАГиП, Москва

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…