Макаров И. О., доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории.
Для правильной коррекции нарушений менструальной и репродуктивной функций необходимо как можно более объективное знание причин, которые привели к возникновению патологии или бесплодию. С одной стороны, методов диагностики со 100% достоверностью в медицине не существует. С другой стороны, каждый из диагностических методов позволяет решать достаточно ограниченный круг задач. Однако, при использовании комплексной диагностики из полученных результатов складывается общая картина имеющихся нарушений, что приближает врача к выявлению истины.
Одним из наиболее актуальных направлений диагностики в гинекологической практике является выявление причин и механизмов нарушений менструальной и репродуктивной функции женского организма. Чтобы оценить характер клинических проявлений этих нарушений, обследование обычно начинают со сбора анамнеза, что и составляет основу обследования.  Вначале анализируют жалобы, т.е. те обстоятельства, которые вызывают беспокойство у пациентки (боли, нарушения менструального цикла, патологические выделения из половых путей и т.п.). Важным этапом сбора анамнеза является выяснение условий труда, наличия профессиональных вредностей и вред­ных привычек, которые могли бы быть причиной заболевания. Обращают внимание и на возможную наследственную предрасположенность возможного заболевания. Особенно это имеет значение при возникновении таких патологических состояний, как: беспло­дие, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки, гирсутизм, нарушение менструального цикла.  При ре­шении вопроса о дальнейшем обследовании больных имеет значение наличие у близких родственников нервно-психи­ческих заболеваний, эндокринной патологии (сахарный диа­бет, заболевания надпочечников и щитовидной железы), доб­рокачественных и злокачественных опухолей, нарушения жирового обмена, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.  Важной является информация о перенесенных ранее заболеваниях или хирургических вмешательствах. Особенно важно учитывать заболева­ния в период полового созревания девочки, которые нередко вызывают нарушение нейроэндокринной регуляции и мен­струальной функции в детстве. Отмечена определенная роль тонзиллита, ревматизма, заболевания почек, печени, перене­сенных оперативных вмешательств на молочных железах и органах брюшной полости. При анализе менструальной и репродуктивной функций обязательно учитывают время установления первой менструации, характер становления менструального цикла и его особенности в течение жизни женщины и при обращении к врачу.
Так, например, наличие маточных кровотечений до и после менструации может быть следствием полипов, гиперплазии эндометрия, эндоме­трита или аденомиоза. Боли до и в первые дни менструаций чаше всего указывают на наличие эндометриоза, а в том случае, когда они появляются вне цикла, то это может быть связано с вос­палительный процессом гениталий.  При анамнестической оценке репродуктивной функции учитывают дан­ные о беременностях, закончившихся абортами, родами, са­мопроизвольными выкидышами. Уточняют их количество, особенности течения беременностей, особенности оператив­ных вмешательств и характер возникших после них осложне­ний. Эти данные в ряде случаев могут позволить объяснить причину возникновения вто­ричного бесплодия или аменореи в результате патологичес­ких изменений в матке. В хронологическом порядке уточняют все перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на гениталиях, диагностические и лечебные процедуры (биопсия шейки матки, методы лечения патологии шейки матки, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, гидротубации, и т.д.).  Клинический осмотр является не менее значимым, чем оп­рос пациентки. Нередко уже первый осмотр позволяет пред­положить наличие того или иного заболевания. Оценка телосложения и размеров тела включает в себя по­казатели роста, массы тела, отношение размаха рук к росту и верхней половины туловища к нижней половине. Диагностическое значение имеет определение пропорций скелета человека. В норме соотношение верхней по­ловины туловища к нижней составляет 1:1. Размах рук (расстояние между вытянутыми руками) у взрослого человека в норме равняется его росту.
Индекс массы тела (ИМТ) — показатель, который наибо­лее точно характеризует отклонение от нормальной массы те­ла. В норме ИМТ женщин в репродуктивном возрасте составляет 19-26.
ИМТ =  масса тела в кг
————————————
(длина тела)2
Повышение данного показателя более 26 свидетельствует о метаболических нарушениях и ожирении различной степе­ни тяжести, что нередко сочетается с различными нарушениями менструального цикла, гиперпластическими изменениями эндометрия и гипертонической болезнью. Снижение ИМТ (менее 19) указывает на наличие астени­ческого синдрома, который наиболее часто встречается при гипопитуитаризме, гипотиреозе и недостаточности коры над­почечников. Общий вид пациентки, ее телосложение, характер распределения жировой ткани, состояние кожных покровов, характер оволосения имеют значе­ние при диагностике различных эндокринных нарушений. Гипертрихоз — чрезмерный рост волос на конечностях, спине и голове.  Гирсутизм — это избыточное оволосение лица, гру­ди, спины, конечностей и лобка по мужскому типу, связанное с избыточной продукцией андрогенов в организме женщины.  Обследование молочных желез при по­сещении гинеколога является обязательным, особенно если у пациентки имеются эндокринные нарушения менструального цикла. Молочные железы, явля­ясь одной из составных частей единой репродуктивной систе­мы, находятся под непосредственным влиянием многочис­ленных гормонов.
Гинекологическое обследование позволяет оценить характер оволосения (мужской, женский), особенности развития боль­ших и малых половых губ, размеры и форму клитора, цвет и складчатость слизистой оболочки влагалища, форму и со­стояние шейки матки, характер и количество выделений из влагалища. При бимануальном исследовании уточняют размеры, расположение и подвижность матки, патологические изменения яичников и придатков, их размеры, болезненность. Оценивают состояние ретроклиновидных связок и заднего свода вла­галища с целью выявления наружного генитального эндометриоза, в частности, ретроцервикального.
Наряду с клиническими методами исследования важное дополняющее значение имеют также лабораторные и инструментальные методы.  Инфекционный скрининг проводится с целью исключения инфекций, передающихся половым путем. Высо­кая частота данной патологии в гинекологической практике и ее влияние на состояние менструальной и репродуктивной функции, течение беременности и родов требуют на первом этапе проведения обследования на все генитальные инфекции. При нарушении репродуктивной функции у женщин чаще всего имеют место последствия перенесенных инфекций в виде нарушения проходимости маточных труб и/или спаеч­ного процесса различной степени распространения. В настоящее время используют несколько методов диагностики урогениатальной инфекции: культуральный, прямой иммунофлуоресцентный, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологический. Диагностика вирусной инфекции основана на опре­делении антител в крови и в отделяемом из цервикального ка­нала или влагалища наряду с ПЦР.  Обязательным при подозрении на наличие внутриматочных синехий, особенно при первичном бесплодии, является специфическое обследование на туберкулез: туберкулиновые пробы, рентгенография легких, гистеросальпингография, бактериологическое ис­следование соскоба эндометрия.  Тесты функциональной диагностики используются для оценки гормональной функции яичников, определения характера менструального цикла и подтверждения овуляции. Одним из наиболее доступных методов является измере­ние базальной температуры в прямой кишке. Этот метод позволяет судить о произошедшей овуляции и длительности фаз мен­струального цикла. Измерение температуры производится ут­ром, в одно время, не вставая с постели, одним и тем же тер­мометром в течение 5-7 мин.
Признаком овуляторного цик­ла является двухфазный характер температуры со снижением в день овуляции на 0,2-0,3°С и последующим подъемом во вторую фазу цикла более чем на 0,5 0С по сравнению с 1 фазой мен­струального цикла. Длительность второй фазы по данным базальной температуры должна быть 12-14 дней. Укоро­чение второй фазы, а также медленный, «ступенеобразный» подъем указывают на неполноценную лютеиновую (вторую) фазу цик­ла. При отсутствии овуляции кривая базальной темпе­ратуры ниже 37°С и носит монофазный характер.  Гормональные методы исследования являются наиболее до­стоверными и доступными в оценке гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем. В настоящее время применяют методы иммуноферментного (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА) определения гор­монов в биологических жидкостях. Наибольшее распростра­нение в последние годы имеет РИА. Концен­трация гормонов определяется с помощью стандартных набо­ров, производимых различными фирмами.
Нормативные по­казатели разрабатываются в каждой лаборатории индивиду­ально и должны быть представлены на стандартных бланках исследования. Известно, что показатели гормонов колеблют­ся в зависимости от возраста больных, фаз менструального цикла, времени суток и изменяются во время беременности. Кровь для гормонального исследования берут из локтевой вены с 9.00 до 12.00 часов натощак. Перед взятием крови пациентке не рекомендуется проводить гинекологическое исследование, осмотр и пальпацию молочных желез.  При регулярном ритме менструаций кровь берут на 5-7-й день менструального цикла. При этом определяют пролактин, тестостерон, дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат или 17-КС в суточной моче. При подозрении на нару­шение функции щитовидной железы определяются ТТГ, ТЗ и Т4. При нарушении менструального цикла по типу олиго- или аменореи взятие крови для гормонального исследования мож­но производить в любой день цикла. Необходимо определять: пролактин, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиол (Э), тестостерон, кортизол, ДЭА-С или 17-КС, ТЗ и Т4.  В ряде случаев для исследования используют различные гормональные пробы. Прогестероновая проба позволяет определить уровень эстрогенной насыщенности и оценить степень адекватности от­ветной реакции эндометрия на введение прогестерона. Реакция расценивается как положительная, если через 3-7 дней после приема гестагенов наступает менструальноподобная реакция. Отсутствие реакции указывает на выраженную гипоэстрогению, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии или его отсутствие в полости матки.  При отрицательной прогестероновой пробе следует проводить циклическую пробу с эстроген-гестагенными препара­тами.  Появление закономерной менструальноподобной реакции указывает на то, что эндометрий чувствителен к адекватному уровню стероидных гормонов. Отрицательная проба (отсутствие кровянистых выделений после прекращения введения препаратов) указывает на маточную форму аменореи.  Функциональные пробы позволяют уточнить состояние, сохранность и резервные способности различных уровней нейроэндокринной системы, провести дифференциальную диагностику между функциональными и органическими наруше­ниями, а также первичной и вторичной гипофункцией пери­ферических эндокринных желез. Эти пробы позволяют опре­делить гипоталамический или гипофизарный уровень пора­жения. К таким пробам относятся: пробы с тиролиберином и метоклопрамидом, проба с бромкриптином (парлоделом), кломифеновая проба, проба с гонадолиберином, проба с АКТГ, малая или большая дексаметазоновые пробы.  Кольпоскопия является обязательным методом при пер­вичном осмотре пациенток и позволяет выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые являются признаком хронических воспалительных заболеваний гениталий, дисгормональных расстройств и яв­ляются причиной нарушения менструального цикла и бес­плодия. Дополнительным методом исследования является микро-кольпогистероскопия, которая позволяет произвести прижиз­ненное исследование влагалищной части шейки матки и цервикального канала, которые перед проведением процедуры обрабатываются 0,1% раствором гематоксилина. Исследова­ние проводят при наличии специальной оптической аппара­туры (микрогистероскоп).  Ультразвуковое исследование (УЗИ) целесообразно использовать во всех случаях при нарушениях менструальной или репродуктивной функции. Метод позволяет выявлять опухоли матки и яичников, дает возможность максимально точно охарактеризовать количество, размеры, структуру и расположение образований. Особенно важно проведение исследования у больных перед назначени­ем гормональных методов лечения для выявления обра­зований малых размеров, не диагностируемых при гинеколо­гическом исследовании, особенно у пациенток с ожирением. С помощью УЗИ возможно динамическое наблюдение за ростом фолликула в нормальном цикле и цикле, стимулированном гормональными препаратами, при уточнении диагноза в случае подозрения на внематочную беременность.  Для всех пациенток с нарушением менструального цикла обязательным яв­ляется рентгенологическое исследование черепа и турецкого седла — краниограмма в сагиттальной и фронтальной проек­ции, что имеет значение в диагностике опухолей гипофиза.  Более точным и современным является компьютерная томография (КТ) турецкого седла.
Гистеросальпингография (ГСГ) — рентгенологический метод, который проводит­ся в амбулаторных и стационарных условиях и позволяет вы­являть пороки развития матки, патологические процессы эн­дометрия, субмукозную миому матки, аденомиоз, внутриматочные синехии, состояние маточных труб и характер спаеч­ного процесса в малом тазу. Предпочтительно ГСГ произво­дить на 16-21-й день, т.е. во П фазу менструального цикла, что позволяет с высокой степенью достоверности оценить проходимость маточных труб, наличие гиперплазии эндомет­рия или полипов. Возможно проведение исследования и в I фазу цикла, с целью выявления внутреннего эндометриоза матки.  Эндоскопические методы обследования включают в себя ги­стероскопию и лечебно-диагностическую лапароскопию.
Гистероскопию проводят по следующим показаниям:
дисфункциональные маточные кровотечения; нарушение ритма менструаций; внуриматочная патология (синехии, полипы и гипер­плазия эндометрия, аденомиоз, миома матки, врожден­ная внутриматочная патология; подозрение на гиперплазию или полипы эндометрия); бесплодие; привычное невынашивание беременности.  В I фазу цикла гистероскопию проводят при подозрении на субмукозную миому матки и аденомиоз. При подозрении на гиперпластические процессы эндометрия процедуру выполняют в любой день цикла, а при внутриматочных сращениях — накануне менструации. При бесплодии «неясного» генеза или неполноценной лютеиновой фазе цикла гистероскопия показана на 6 — 7 день подъема базальной температуры.  Лапароскопия — метод, позволяющий достаточно точно выявить различную патологию органов малого таза, часть которой является причиной нарушения не только менструальной, но и репродуктивной функции (наружный генитальный эндометриоз, кисты яичников, опухоли матки и придатков, трубно-перитонеальная патология). Лапаро­скопия позволяет значительно сократить сроки обследова­ния и провести малотравматичную коррекцию выявленной патологии. Согласно стандартам ВОЗ по диагностике супружес­ких пар, страдающих бесплодием, лапароскопия является обязательным методом при обследовании женщин с некото­рыми нарушениями менструальной и репродуктивной функ­ции. Эффективно применение лапароскопии при трубной патологии и при наличии спаечного процесса в малом тазу.
Показаниями к проведению лапароскопии являются: все виды бесплодия; синдром тазовых болей; подозрение на наличие органической патологии гениталий; подозрение на внематочную беременность; подозрение на перфорацию матки; перекрут или разрыв кисты яичника; подозрение на апоплексию яичников; острые воспалительные процессы органов малого таза.  Лапароскопию проводят под наркозом. Опера­ция, в зависимости от предполагаемой патологии, проводит­ся в I или II фазы цикла.
Комплексное применение клинических, лабораторных и инструменталь­ных методов обследования позволяет уточнить причины на­рушения менструальной и репродуктивной функции, уровень и характер поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы, назначить соответствующее патогенетически обоснованное лечение и проводить контроль за его эффективностью.
Источник: http://www.art-med.ru