Памятка для врачей.

Эта памятка написана для врачей, которым придётся иметь дело с пациентами, ко-торые используют прибор Веста. Главной функцией этого прибора является определение овуляции.

История и причины создания прибора Веста.

То, что слюна изменяет свои свойства, известно достаточно давно. Особенно это проявляется при образовании рисунка папоротника при высыхании слюны. Это очень хо-рошо видно на простейшем микроскопе. Слюна, как и кровь, является уникальной жидко-стью. С помощью анализа слюны можно решить множество самых разнообразных меди-цинских проблем. По утверждению Чикагских ученых, по слюне стало возможным диаг-ностировать большой спектр заболеваний, вплоть до раковых опухолей и СПИДа. У боль-ных сиалозами выявлялась вспышка хемилюминесценции различной интенсивности.
В человеческой слюне содержится протеин, который, как надеются ученые, помо-жет спасти жизни множества пациентов. Как показали лабораторные исследования, так называемый эпидермальный фактор роста (EGF) защищает ткани от повреждения, стиму-лирует деление и восстановление клеток пищеварительного тракта. «Месторождением» этого белка в организме являются слюнные железы и тонкий кишечник. В настоящее вре-мя изучается способность белка останавливать воспалительные процессы в кишечнике недоношенных детей, которые рождаются с недоразвитым пищеварительным трактом. Нормализация пищеварения является жизненно- важной задачей для таких пациентов. Также, большое значение имеет определение уровня С-пептида в слюне при сахарном диабете. Я привел несколько примеров возможностей исследования слюны. Можно при-вести намного больше. Но это не входит в тему данной работы.
Идея создания прибора для определения овуляции возникла в 80-е годы прошлого столетия. Первоначально — нужно было выяснить, что будет служить признаком подготов-ки и наступления овуляции, и какими методами определять изменения этого признака.
Первой, самой важной и трудной проблемой, была необходимость выбора точного и надёжного параметра, по изменению которого можно было бы диагностировать не толь-ко наступление овуляции, но и её подготовку. С этим параметром необходимо было срав-нивать показания макетных образцов прибора. Ибо было очевидно, что только при их совпадении можно было бы создать этот прибор. После долгих размышлений, работы в медицинских и патентных архивах и консультаций со специалистами был выбран пара-метр – уровень лютеотропного гормона (LH). Динамика концентрации именно этого гор-мона является наиболее надежным индикатором наличия или отсутствия овуляции. В то-же время динамика лютеинизирующего гормона имеет высокую корреляцию с концен-трациями катионов щелочных и щелочно-земельных металлов в жидкостях организма.
Для избежания возможных ошибок, при разработке прибора, параллельно шла ра-бота аналогичного прибора для определения овуляции у животных. Эта работа велась со-вместно с кафедрой физики Московского института железнодорожного транспорта. Для избежания путаницы, прибор для животных был назван Репротест. В течение 2002 — 2003 года в учебном хозяйстве Рязанской сельскохозяйственной академии Стенькино Рязан-ской области проведена производственная проверка прибора «Репротесг» под руково-дством кандидата биологических: наук, ст, преподавателя РГСХА Баковецкой О.В.. Об-следованы были все коровы, содержащиеся на комплексе, проведено около 1000 анализов. Последующее наблюдение, ректальное обследование гинекологически здоровых коров, осемененных в соответствии с показаниями прибора «Репротест», подтвердило стельность 90% коров. Кроме того была проведена работа с кобылами. Последующее наблюдение, ректальное и УЗИ-обследование кобыл, покрытых в соответствии с показаниями прибора «Репротест», подтвердило жеребость 98% кобыл.
После определения «что измерять» встал следующий вопрос – «как»… В процессе создания опытных образцов прибора очень большую трудность вызвал выбор конструк-ции датчика и метода измерений. Были испытаны датчики из нержавеющей стали, сереб-ра, меди, золота и ряда других материалов. Были попытки применить сочетания медь — се-ребро, медь – золото и много других вариантов. Но все эти сочетания приводили к неста-бильности результатов. Был опробован метод измерения импеданса, электрического со-противления слюны и ряд других. Постепенно стало ясно, что все пути кроме одного ве-дут в тупик. Так мы остановились на методе исследования, известном как полярография. В 20-х годах прошлого века чешские ученые Я. Гейровский и М. Шикато теоретически обосновали и впервые применили на практике метод полярографии для определения кон-центрации тех или иных веществ и соединений в растворах, за что в 1959 году они были удостоены Нобелевской премии. Из особенностей данного метода, медицинских (биоло-гическая инертность) и технических (высокая электропроводность и химическая инерт-ность) требований и был определены конструкция и материал электродов датчика и спо-собы их обработки для достижения максимальной чувствительности к интересующим нас веществам.
Итак, на исследования и опыты ушло более 15 лет…

Практическая реализация.

Прибор должен иметь возможность настройки для соответствия индивидуальным особенностям пользовательниц и компенсации долговременных изменений метаболизма. С учетом этих требований, первоначальная конструкция прибора была существенно уп-рощена (практически полностью исключена обработка сигнала с датчика в аналоговом виде), а алгоритм работы — значительно усложнён (применён современный микроконтрол-лер и глубокая математическая обработка полученных данных).

Рекомендации по работе с прибором.

При работе прибора существует ряд принципиальных правил.
1.    Прибор должен запомнить исходное состояние организма, для чего предусмотрен режим настройки. Её нужно делать между 2-м и 5-м днями менструального цикла, считая от начала менструации. В это время уровень исследуемого параметра минимальный. Ал-горитм настройки прибора немного запутан для исключения случайных изменений на-стройки, но не более сложен, чем работа с мобильным телефоном или банковской картой. Для этого необходимо, после нанесения слюны на датчик, нажать кнопку управления. В то время, когда зелёный индикатор загорается в первый раз (прибор показывает, что слю-на на датчике есть и её достаточно) или в течении одной секунды после того, как он по-гаснет — кнопку нужно нажать повторно и удерживать её нажатой в течении 5..6 секунд до момента, когда зелёный индикатор станет мигать (прибор определяет, что это не случай-ное нажатие и действительно требуется перенастройка) и отпустить. Попеременное вклю-чение индикаторов после отпускания кнопки — подтверждает завершение записи новых данных в память прибора.
В дальнейшем — прибор можно не перенастраивать от 6 до 12 месяцев.
2.    Прибор весьма устойчив к изменению количества слюны, наносимой на датчик. Но Крайне нежелательно присутствие в слюне, нанесённой на датчик, пузырьков воздуха. При невозможности их удаления с датчика или недостаточном навыке – следует предва-рительно собирать слюну в чистую ёмкость, отстаивать и уже     потом наносить на датчик.
3.    Если результат тестирования вызывает сомнения – допустимо произвести ещё од-но-два измерения с промежутком между ними не более 30..40 секунд (в этом случае осо-бенно пригодится метод предварительного сбора слюны). Следует избегать излишне час-того тестирования (с промежутками менее 6..8 часов). По возможности – следует произ-водить тестирование в одно и тоже время суток, желательно – сразу после подъёма.
4.    Напоминаем, что губная помада, курение и употребление алкоголя или острой пи-щи незадолго до тестирования могут искажать показания прибора. И, последнее… В осо-бо ответственных случаях – следует использовать несколько методов диагностики и при-нимать решения на основе максимально возможного количества независимых данных.

Причины создания прибора Веста и его отличия от Ева тест.

После окончания научно исследовательской стадии работы, стал выпускаться при-бор Ева тест. При его выпуске и применении проявились определенные недостатки. Это и явилось причиной создания прибора «Веста» — необходимость кардинальной модерниза-ции прибора «Ева-тест» для повышения точности и стабильности измерений, надёжности прибора и удобства работы с ним. Для того, что-бы не было путаницы с     покупкой и обслуживанием приборов, было принято решение изменить его название.
Как было упомянуто выше, мы всегда прислушиваемся к мнению покупательниц прибора. Поэтому первые модернизации касается непосредственно удобства работы с прибором и интерпретации показаний. Для исключения возможности изменения индиви-дуальной настройки прибора без необходимости в ней, мы изменили алгоритм настройки. Пришлось сделать его немного более «запутанным», но подобные процедуры, безусловно, уже хорошо Вами освоены (достаточно вспомнить необходимость набирать код на двери подъезда или вводить пин-код сотового телефона, телефонной или банковской карты). Для упрощения интерпретации показаний красного индикатора мы заменили разную дли-тельность его свечения (что сильно зависит от субъективной оценки течения времени) на разное количество вспышек (что гораздо проще воспринимается и считывается).
За время выпуска предыдущего прибора, технологии изготовления электронных компонентов и приборов значительно продвинулись вперёд в плане миниатюризации компонентов, снижения потребляемой мощности и повышения надёжности. Поэтому мы выбрали лучшие и самые маленькие компоненты, выпускаемые всемирно известными фирмами-производителями. Также, памятуя “успехи” известных нам со школы сапожника и пирожника, мы не стали заниматься тем, в чём не сильны. Поэтому мы производим сборку наших приборов на лучших отечественных производствах, удовлетворяющих не только всемирным стандартам качества ИСО, но и новейшим требованиям по охране ок-ружающей среды.
Поскольку использование новых компонентов привело к изменению схемы прибо-ра, мы попутно уточнили режимы работы датчика, так как он является одной из самых важных частей прибора, и именно им во многом определяется точность и стабильность работы прибора. Для этого мы существенно уменьшили погрешность считывания сигнала датчика и ввели индивидуальную калибровку режима его работы при производстве при-боров.
При отладке новой схемы в лабораторных условиях и с участием добровольцев, нами было проведено около десяти тысяч измерений с тщательным анализом и статисти-ческой обработкой полученных данных. В результате — программа работы прибора была значительно переработана. Параметры управления датчиком были уточнены для получе-ния максимальной чувствительности прибора и минимальной нестабильности показаний. Нестабильность, оставшаяся после этого, была почти полностью подавлена благодаря ис-пользованию цифровой фильтрации и модернизации алгоритма. Также были подобраны наиболее оптимальные для протекания электрохимических процессов размеры, форма, качество поверхности и финишная обработка электродов датчика.

Описание настойки прибора.

Кнопку нужно нажимать повторно в то время, когда зелёный индикатор загорается в первый раз (прибор показывает, что слюна на датчике есть и её достаточно) или в тече-ние одной секунды после того, как он погаснет и удерживать её нажатой в течении 5..6 секунд до момента, когда зелёный индикатор станет мигать (прибор определяет, что это не случайное нажатие и действительно требуется перенастройка), и отпустить. Попере-менное включение индикаторов после отпускания кнопки — подтверждает завершение за-писи новых данных в память прибора.

Некоторые рекомендации для врачей.

Собственно, эта памятка и была написана ради этого раздела.
Продажа прототипа этого прибора Ева тест показала, что примерно 60 процентов дам купивших прибор, это  женщины страдающие бесплодием. С ними у врача и появля-ются главные проблемы:
1.    Проблема номер один. Прибор показывает отсутствие овуляции. Дама прихо-дит с претензией, что прибор неисправен. В этой ситуации желательно проверить прибор при пациентке. Это надо для того, чтобы она лично убедилась в его исправности. После этого ей желательно объяснить, что овуляция может не быть несколько месяцев. Можно напомнить женщине, что если бы овуляция была бы каждый месяц, то женщине регулярно живущей половой жизнью пришлось бы делать аборты ежемесячно. Но ведь в реальной жизни этого не происходит. Посоветуйте ей сдать анализ на полный гормональный про-филь. Для более точной диагностики желательно сдать анализы крови на:
I.    Фолликулостимулирующий гормон(FSG);
II.    Лютеотропный гормон (LH);
III.    Эстрадиол;
IV.    Прогестерон (PROGESTERON);
V.    Пролактин (PRL);
VI.    Тестостерон (TESTOSTEROH);
VII.    кортизол (CORTISOL);
VIII.    т3;
IX.    т4;
X.    ТТГ (тиреотропный глобулин, TTG);
XI.    ДГА (дегидроэпиандростерон, DGA).

и мочи на:
I.    17 кс (17 KS);
II.    11 окс (11OKS);
III.    Связанные андрогены;
IV.    Свободные андрогены.
Многие игнорируют анализ мочи. А это очень важные показатели. В случае избытка в крови некоторых гормонов, они обнаруживаются в моче!

Анализы желательно сдать на 20-25 день менструального цикла, считая с первого дня начала менструации. Не забудьте указать нормы для Вашей лаборатории.

Существует довольно много заболеваний, симптомом которых является бесплодие. Самое главное определить причины отсутствия овуляции. Этот анализ — подскажет Вам, в какой области находятся эти причины. При необходимости проведения гормональной коррекции этот анализ позволит правильно подсчитать дозу препарата и контролировать характер лечения. Это позволит Вам избежать осложнений связанных с гормональной те-рапией. Я не буду Вам перечислять все приемы и методы гормональной коррекции, при-меняемые при лечении ановулярности и бесплодия. Ибо эта статья для специалистов и существует очень много литературы по этому вопросу.
Мне бы хотелось немного напомнить о методах лечения в этой ситуации
Медикаментозное лечение женского бесплодия
В помощь врачу
Медикаментозное лечение женского бесплодия Прошедшее столетие ознаменовано          значительными достижениями в области диагностики и лечения женского бесплодия, и на рубеже веков можно с уверенностью сказать о принципиальном решении этой проблемы на имеющемся уровне наших знаний.  Это стало возможным благодаря фундаментальным исследованиям, позволившим расшифровать основные механизмы регуляции и деятель-ности репродуктивной системы женщин в норме и при различных формах ее нарушений; успехам эндокскопической хирургии, позволяющей достоверно диагностировать состоя-ние органов малого таза и корригировать их патологические изменения; появлению мето-дов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), дающих возможность прово-дить оплодотворение in vitro.  В связи с вышесказанным можно выделить основные спо-собы лечения бесплодия: медикаментозная терапия, оперативная эндоскопия и методы ВРТ. Причем в клинической практике все указанные методы применяются, как правило, в сочетании. Медикаментозные средства: антибиотики, иммунокорректоры, противовирус-ные и, конечно, гормональные препараты могут использоваться при всех формах беспло-дия как в комплексе с оперативным методом (например, при трубно-перитонеальном фак-торе, эндометриозе), так и в виде самостоятельного лечения.  Так, при эндокринном бес-плодии, обусловленном функциональными нарушениями репродуктивной системы, меди-каментозное, гормональное, лечение является патогенетически обоснованным методом восстановления фертильности.
В структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает значительную часть — около 30-40% — и характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений. Однако существует один признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — это ановуляция. Механизм формирования ановуляции един — нарушение реа-лизации связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, а причинами ее являются по-вреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушения функции других эндокринных желез. Таким образом, принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции. С этой целью используются гормональные препараты, причем, как показывает клинический опыт, одни из них следует рассматривать как средства для осуществления подготовительного этапа, другие являются непосредст-венно индукторами овуляции.
I.    Препараты, использующиеся на подготовительном этапе.
Эстрогены: микрофоллин в таблетках 0,05 мг, активное вещество — этинилэстрадиол; про-гинова 21 в таблетках 0,002 г, активное вещество — эстрадиолвалерат; эстрофем в таблет-ках 0,002 г, активное вещество — эстрадиол.  Последние два препарата содержат натураль-ные эстрогены, в связи с чем использование их предпочтительно.  Гестагены: прогестерон в ампулах — 1% или 2,5% масляный раствор (10 или 25 мг); норколут в таблетках 0,005 г, активное вещество — норэтистерон; примолют-нор в таблетках 0,005 и 0,01 г; активное ве-щество — норэтистерон; дуфастон в таблетках 0,005 и 0,01 г, активное вещество — дидроге-стерон. Норколут и примолют-нор, содержащие норэтистерон, обладают рядом побочных эффектов, в связи с чем предпочтительны препараты прогестерона.  Эстрогены использу-ются в суточной дозе 1-2 таблетки в течение 15 дней, гестагены — в дозе 5-10 мг в день с 16-го дня в течение 10 дней в качестве циклической гормонотерапии (ЦГТ) 2-4 месяца при эстрогендефицитных состояниях (гипоталамо-гипофизарная недостаточность, яичниковая недостаточность) перед проведением лечебных циклов, направленных на достижение фертильности. Целью ЦГТ является насыщение организма половыми гормонами, форми-рование рецепторного аппарата в органах-мишенях, трансформация эндометрия. Гестаге-ны могут также использоваться самостоятельно для обеспечения секреторной трансфор-мации эндометрия перед индукцией овуляции при состояниях, характеризующихся отно-сительной гиперэстрогенией (гипоталамо-гипофизарная дисфункция).  Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) при женском бесплодии мо-гут выполнять двойную роль. Во-первых, они применяются как непосредственный метод восстановления фертильности, основанный на так называемом rebaund-эффекте — блоки-ровании гипоталамо-гипофизарно-яичниковых связей (при их приеме) с последующей нормализацией нарушенных взаимоотношений (после отмены). Такой метод лечения бес-плодия может быть применен у молодых, ранее не леченных женщин с олигоменореей и ановуляцией, обусловленной гипоталамо-гиподифизарной дисфункцией (ГГД), однако эффективность его не высока — 15-18%. Чаще оральные контрацептивы (ОК) используются в качестве заместительной гормонотерапии (ЗГТ) на подготовительном этапе при гипота-но-гипофизарной недостаточности (ГГН) и яичниковой недостаточности или при подго-товке к индукции овуляции у женщин с ГГД, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) с целью уменьшения кистозных образований, профилактики гиперпластических процессов в эндометрии, снижения высоких уровней ЛГ и гиперандрогении. Существуют моно-, двух- и трехфазные ОК с различным сочетанием доз и производных эстрогенных и гестагенных компонентов. Их многообразие обусловлено необходимостью осуществления эффективной и безопасной контрацепции. Для ЗГТ при подготовке к индукции овуляции у молодых пациенток с ГГН могут использоваться трехфазные ОК: триквилар в драже, ак-тивные вещества — этинилэстрадиол и левоноргестрел (6 драже содержат 0,03 мг и 0,05 мг активных веществ соответственно, 5 драже —
0,04 мг и 0,075 мг, 10 драже — 0,03 мг и 0,125 мг, 7 драже не содержат активных веществ); трирегол и тризистон — содержат те же активные вещества в соответствующих дозировках. При подготовке больных с ГГД, особенно с СПКЯ, используются монофазные ОК, пре-имущественно содержащие гестагены с антиандрогенным эффектом: диане-35 , активные вещества — этинилэстрадиол 0,035 мг и ципротеронацетат 2,0 мг; марвелон , активные ве-щества — этинилэстрадиол 0,03 мг и дезогестрел 0,15 мг.
Глюкокортикоиды в клинике женского бесплодия назначаются при надпочечниковой ги-перандрогении (стертые формы адреногенитального синдрома) в качестве самостоятель-ного метода лечения, который приводит к наступлению беременности у 30% больных, или используются на подготовительном этапе и в схемах индукции овуляции у пациенток с СПКЯ надпочечникового или смешанного генеза.  Преднизолон в таблетках 0,005 г при-меняется в дозе 2,5 —
10 мг в сутки; метипред в таблетках 4 мг (активное вещество — метилпреднизолон), при-меняется в дозе 2-8 мг в сутки; дексаметазон в таблетках 0,5 мг применяется в дозе 0,25-1 мг в сутки. Дозы препаратов определяются и регулируются уровнем андрогенов и их ме-таболитов.  Тиреодные препараты применяются при эндокринном бесплодии, связанном с гипотиреозом, в качестве самостоятельного или подготовительного лечения.  L-тироксин в таблетках 25, 50, 100 мкг (активное вещество — левотироксин) применяется в дозе 25-50 мкг в сутки под контролем уровней гормонов щитовидной железы.  Агонисты дофамина применяются как самостоятельный, патогенетически обусловленный метод лечения при идиопатической гиперпролактинемии и микроаденомах гипофиза, а также на подготови-тельном этапе при СПКЯ и вторичной гиперпролактинемии. Парлодел в таблетках 2,5 мг (активное вещество — бромокриптин) применяется в дозах 1,25-7,5 мг и более высоких. Норпролак в таблетках 25, 50, 75 и 150 мг (активное вещество — хинаголида гидрохлорид) применяется в дозах 25, 75, 150 мг.  Препараты применяются под контролем уровня про-лактина в крови в течение 6-18 и более месяцев; для подготовки к индукции овуляции — в течение 2-3 месяцев.  Препараты нейромедиаторного действия применяются у молодых, ранее не леченных женщин с ГГД, обусловленной нарушениями нейромедиаторной регу-ляции центральных взаимоотношений. Дифенин в таблетках 0,149 г (активное вещество — дифенилгидантоин) обладает дофаминэргическим действием и применяется в дозе 1-2 таблетки в сутки в течение 3-6 месяцев в качестве самостоятельного или подготовитель-ного лечения.  Агонисты гонадолиберина (АГ) широко используются для лечения эндо-метриоза, гиперпластических процессов эндометрия, дисфункциональных маточных кро-вотечений, при предоперационной подготовке и для профилактики послеоперационных рецидивов при миоме матки. В клинике бесплодия АГ используются в программе стиму-ляции суперовуляции при применении различных методов ВРТ. При эндокринном бес-плодии, обусловленном СПКЯ, АГ вводят на подготовительном этапе к индукции овуля-ции с целью подавления патологической активности гмпоталамо-гипофизарной системы (ГГС) — десенситизация ГГС — и обеспечения более адекватного фолликулогенеза.  Как са-мостоятельный метод лечения бесплодия АГ, вводимые в пульсирующем режиме, исполь-зуются при гипоталамической аменорее, о чем будет сказано ниже.  Препараты АГ: люк-рин депо в ампулах по 3,75 мг (активное вещество — лейпролид ацетат), вводимый 1 раз в месяц; золадекс в шприц-ампулах по 3,6 мг (активное вещество — гозерелина ацетат), вво-димый 1 раз в месяц; декапептил депо в ампулах по 3,75 мг, вводимый 1 раз в месяц и де-капептил-дейли по 0,1 или 0,5 мг для ежедневного введения (активное вещество — трипто-релин ацетат); лютрелеф в ампулах по 0,8 мг или 3,2 мг для импульсного введения с по-мощью аппарата «Цикломат» (активное вещество — гонадорелин); бусерелин ацетат 0,2% раствор в виде эндоназального спрея, вводимый в суточной дозе 0,8 — 0,9 мг через равные промежутки 3 раза ежедневно.
II.    Препараты, используемые в циклах стимуляции овуляции.
Индукторы овуляции разделяются на прямые и непрямые стимуляторы овуляции. Необ-ходимым условием назначения индукторов овуляции является наличие фолликулярного аппарата в яичниках. Механизм действия прямых индукторов овуляции более прост — они замещают эндогенные гонадотропины, непосредственно действуя на яичники и вызывая фолликулогенез и овуляцию. К ним относятся:
1.    Мочевые гонадотропины : человеческие менопаузальные гонадотропины (ЧМГ) , полученные из мочи женщин в менопаузе, и человеческий хорионический гонадотропин (ХГ), полученный из мочи беременных женщин. К ЧМГ относятся пергонал, хумегон, ме-ногон , содержащие равные количества ФСГ и ЛГ (по 75 МЕ или по 150 МЕ) и метродин и метродин ВЧ — препараты, содержащие только ФСГ 75 МЕ.  К ХГ относятся препараты профази (содержит 500, 1000, 1500, 2000, 5000 МЕ ХГ), хорагон (содержит 1500 и 5000 МЕ ХГ), прегнил (содержит 500, 1000, 1500 и 5000 МЕ ХГ).
2.    Рекомбинантные гонадотропины — индукторы овуляции нового поколения, полу-ченные в результате применения сложных молекулярно-генетических технологий.  Тра-диционная технология получения гонадотропинов из мочи имеет ряд недостатков: низкая чистота, низкая удельная активность, примесь ЛГ даже в «чистом» ФСГ. Этих недостат-ков полностью лишен рекомбинантный ФСГ (р-ФСГ) — препараты пурегон , содержащий 50, 100, 150 МЕ ФСГ, и гонал-Ф, содержащий 75 и 150 МЕ ФСГ.  К непрямым индукторам овуляции, стимулирующим фолликулогенез опосредованно, относятся:
1.    Антиэстрогены , которые связываются с эстрогеновыми рецепторами в ГГС и по принципу отрицательной обратной связи усиливают синтез и высвобождение гонадолибе-рина и гонадотропинов, которые, в свою очередь, обуславливают фолликулогенез в яич-никах. Антиэстрогенный эффект проявляется во всех звеньях репродуктивной системы, где имеются рецепторы к эстрогенам. Обязательным условием назначения антиэстрогенов является достаточный уровень эндогенной эстрогенной насыщенности. Препараты анти-эстрогенов: кломифен-тева, клостилбегит, кломид, серофен (активное вещество — кломи-фенцитрат 50 мг).
2.    Аналоги гонадолиберина — препарат лютрелеф 3,2 мг, вводимый в пульсирующем режиме в течение 1 минуты с помощью вакуумной помпы «Цикломат». Обязательным ус-ловием назначения этого метода стимуляции является сохраненная способность гипофиза воспринимать гипоталамический сигнал.  Отделение сохранения и восстановления репро-дуктивной функции НЦ АГиП РАМН в течение длительного времени занимается пробле-мами диагностики и лечения эндокринного бесплодия у женщин. Ежегодно лечение про-водится 100 —
150 женщинам с различными формами эндокринного бесплодия. Основываясь на собст-венном клиническом опыте, мы разработали тактику лечения, заключающуюся в соблю-дении последовательных этапов.  1-ый этап. Определение уровня повреждения, функцио-нальных резервов репродуктивной системы и выделение клинико-патогенетических вари-антов эндокринного бесплодия путем клинико-лабораторных исследований с применени-ем диагностических проб, наиболее важными из которых являются следующие.  Прогес-тероновая проба проводится при аменорее и позволяет судить об уровне эстрогенной на-сыщенности. С целью исключения маточной формы аменореи проводится проба с ЦГТ .
Проба с гонадолиберином предназначена для установления уровня поражения гипотала-мо-гипофизарной системы у пациенток с ГГН.
Проба с тиреолиберином применяется для дифференциальной диагностики между функ-циональной и органической гиперпролактинемией. С этой же целью применяется проба с церукалом (активное вещество — метоклопрамид).  Проба с АКТГ применяется для выяв-ления латентных форм надпочечниковой гиперандрогении.  Для выявления центральной формы СПКЯ, а также оценки возможности регулирования гипоталамо-гипофизарных на-рушений с помощью нейромедиаторов применяется проба с дифенином .
Используя углубленное обследование больных с применением дифференциально-диагностических проб, мы выделили несколько форм эндокринного бесплодия, встре-чающихся в гинекологической практике (см. таблицу 1).  2-й этап. Подготовительная кор-рекция выявленных на предыдущем этапе нарушений гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, щитовидной железы и т.д. В зависимости от характера и формы наруше-ний проводят: а) заместительную терапию (при ГГН и яичниковой недостаточности — эст-рогенами и гестагенами; при гипотиреозе — препаратами щитовидной железы); б) подавле-ние патологической активности (парлоделом или АГ); в) регулирующую и корригирую-щую терапию (при дисфункции надпочечников — глюкокортикоиды, при дисфункции ГГС — дифенин).  3-й этап. Индукция овуляции, осуществляемая под тщательным клинико-лабораторным контролем. Ниже представлены наиболее употребимые и эффективные схемы индукции овуляции, применяемые при различных формах эндокринного беспло-дия.  Схема 1. Кломифенцитрат (КЦ) + ХГ Лечение начинают после предварительной под-готовки больной с 3-го-5-го дня цикла. В зависимости от исходных данных препарат на-значают в дозе 50-100 мг в день в течение 5 дней. С первого дня отмены препарата боль-ную ежедневно осматривают. При наличии в яичниках зрелого фолликула (18-20 мм) и периовуляторном уровне эстрадиола в плазме крови 500-2000 пмоль/л, однократно вводят овуляторную дозу ХГ — 10 000 МЕ. После введения овуляторной дозы ХГ овуляция проис-ходит через 18-48 час.  В этот период пациентку осматривают повторно и при констатации овуляции (исчезновение доминантного фолликула, наличие свободной жидкости позади матки, подъем базальной температуры, исчезновение слизи в цервикальном канале) пере-ходят к ведению лютеиновой фазы цикла. Возможно назначение гестагенов и поддержи-вающих доз ХГ 5000 МЕ на 7-9 день подъема базальной температуры (БТ). Возможна комбинация с парлоделом (при повышенных значениях пролактина), глюкокортикоидами (при надпочечниковой гиперандрогении), эстрогенами (в периовуляторный период), так как КЦ может оказывать периферическое антиэстрогенное действие. КЦ может самостоя-тельно высвобождать овуляторный пик ЛГ, поэтому назначение овуляторной дозы ХГ не является непременным условием. Чаще всего практикуют последовательные циклы сти-муляции с увеличением дозы КЦ от 50 до 100 мг в день, дальнейшее увеличение дозы препарата нецелесообразно в связи с усилением периферического антиэстрогенного эф-фекта.
Схема 2. КЦ + ЧМГ + ХГ
КЦ назначают так же, как и в схеме 1. Присоединяют ЧМГ в дозе 1 — 3 ампулы на 7-й — 9-й и последующие дни стимулированного цикла. День введения овуляторной дозы ХГ выби-рают по тем же принципам, что и в схеме 1. Также осуществляют ведение лютеиновой фа-зы цикла.  Применение указанных схем (1, 2) целесообразно при ГГД.
Схема 3. ЧМГ + ХГ
Используется при всех формах ГГН, а также в случае неэффективности схем 1 и 2 у паци-енток с ГГД. Препарат назначают с 3-го-5-го дня цикла в дозе 2-4 ампулы в день в зави-симости от исходных характеристик пациентки после ее предварительной подготовки. Че-рез 5-7 дней от начала лечения (латентный период) проверяют характер фолликулогенеза. Выбранная доза считается адекватной, если отмечается активность фолликулогенеза: по-вышается «цервикальное число» до 5-6 баллов, увеличивается концентрация эстрадиола до 100-200 пмоль/л, в яичниках определяются фолликулы размером 10-15 мм. Женщину ежедневно осматривают и при достижении периовуляторного периода (критерии схемы 1), вводят овуляторную дозу ХГ —
10 000 МЕ. Если же после окончания латентного периода нет признаков начала активного фолликулогенеза, дозу препарата увеличивают на 1-2 ампулы до достижения фазы актив-ного фолликулогенеза. При слишком бурном ответе яичников, напротив, дозу препарата уменьшают. Когда размеры фолликулов в яичниках достигают 15-17 мм, целесообразно уменьшить дозу вводимого препарата, так как такие фолликулы имеют тенденцию к само-стоятельному росту. Ведение лютеиновой фазы осуществляют так же, как в схеме 1.
Схема 4. ЧМГ + ХГ с предварительной десенситизацией ГГС введением АГ Применяется при СПКЯ, особенно если ЛГ > 15 МЕ/л.  Препарат декапептил депо вводится однократно в виде микрокапсулы, содержащей 3,75 мг препарата, на 21-й-23-й день менструального цикла. При достижении десинситизации гипоталамо-гипофизарной области (концентра-ция в крови ЛГ — 4,2 МЕ/л; ФСГ — 1,8 МЕ/л; Е2 — 59 пмоль/л) проводится стимуляция ову-ляции по схеме 3.
Схема 5. Стимуляция р-ФСГ + ХГ
Р-ФСГ является препаратом выбора для индукции овуляции у пациенток с эндогенной ЛГ-активностью (больные с ГГД, особенно с СПКЯ). Особенностью цикла, индуцирован-ного р-ФСГ, является возможность монофолликулярного развития и спонтанной овуля-ции, относительно низкий пик эстрадиола, что приближает его к спонтанному менстру-альному циклу, позволяет сократить частоту осложнений — синдрома гиперстимуляции яичников, многоплодной и неразвивающейся беременности. Индукция овуляции р-ФСГ происходит по тем же принципам, что и при лечении ЧМГ.
Схема 6. Стимуляция АГ, вводимыми в пульсирующем режиме Этот способ лечения явля-ется методом выбора для гипоталамической формы аменореи. Препарат лютрелеф вво-дится внутривенно в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 минут перерыва. Аппарат крепится на теле женщины с помощью эластичного пояса. Работа аппарата программируется таймером. Через 10 дней лечения производят за-рядку в аппарат новой дозы препарата; таким образом, на один курс лечения расходуется три дозы. Препарат вводят в течение 20-30 дней, причем на 3-й-4-й день подъема БТ аппа-рат снимают, а функцию желтого тела поддерживают ХГ, вводимого в дозе 3000 МЕ. Возможен другой вариант, когда лютрелеф вводят до момента установления беременно-сти без дополнительного назначения ХГ. Эффективность этих методов практически оди-накова. Важным преимуществом метода является его хорошая переносимость, возмож-ность проведения лечения в амбулаторных условиях, отсутствие необходимости в приме-нении дорогостоящих методов контроля за ходом лечения, отсутствие гиперстимуляции яичников. Вместе с тем, спектр нарушений, эффективно корригирующихся введением го-надолиберина, ограничен по сравнению с использованием ЧМГ.  Приводя наиболее ти-пичные схемы индукции овуляции следует подчеркнуть, что они должны модифициро-ваться в зависимости от особенностей каждой конкретной ситуации и характера фоллику-логенеза в яичниках.  Эффективность лечения ановуляторного бесплодия в зависимости от форм эндокринных нарушений и методов индукции овуляции показана в таблице 2.  Таким образом, эффективность лечения эндокринного бесплодия достаточно высока. Ус-пех зависит от раннего выявления, правильного установления уровня повреждения, опре-деления функциональных резервов репродуктивной системы, адекватно проведенного подготовительного этапа лечения, выбора оптимальной схемы и индукторов овуляции, осуществления динамического клинико-лабораторного контроля во время проведения циклов стимуляции.

В. Серов, акад. РАМН,
Т. Назаренко, докт. мед. наук,
Э. Дуринян, канд. мед. наук,
Ф. Маргиани, канд. мед. наук
НЦ АГиП РАМН
© «Фармацевтический вестник»
при частичной или полной перепечатке ссылка на
«Фармацевтический вестник» обязательна

2.    Проблема номер два. Прибор устойчиво показывает наличие овуляции, но бе-ременность не наступает. Эта ситуация бывает довольно часто. Она вызывает большие затруднения при лечении бесплодия. Какие же действия необходимы (на наш взгляд) в этой ситуации?
I.    Обратите внимание на размеры (внутренний диаметр ) цервикального кана-ла(сужение). Это хорошо видно на гистерограмме.  Достаточно часто выявляется стеноз канала и это объясняет причину бесплодия. Простейшее бужирование по-зволяет это устранить.
II.    Очень неплохо сделать электронную микроскопию спермы. Это позволяет выявить некоторые тонкие нарушения структуры сперматозоида, которые препятствуют оплодотворению.
III.    Достаточно часто к лечебно диагностическим ошибкам приводит неправильная трактовка данных ультразвукового исследования. УЗИ показывает наличие и ис-чезновение доминантного фолликула. Но если фолликул не лопнет, а рассасывает-ся, то это ошибочно принимают за наличие факта овуляции. Это бывает при нали-чии luft syndrom.
IV.    Желательно не забывать о том, что при наличии эндометриоза тоже будут все при-знаки овуляции, но без наступления беременности. В этой ситуации может помочь лапароскопия.
V.    Еще стоит обратить внимание на биохимическое состояние среды полости матки. В случае её нарушения не происходит имплантации эмбриона в эндометрий. Сущест-вует специальный анализ, который позволяет выявить эту патологию. Учитывая частоту этой патологии, есть смысл рассказать о ней более подробно. Очень важ-ным элементом при обследовании женщин страдающих бесплодием и выкидыша-ми является биохимический анализ содержимого полости матки. Это важно, пото-му что от качества этого содержимого зависят два крайне важных момента:
—    прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к полости матки;
—    изменение сперматозоида (феномен капацитации) при прохождении полости матки.
Если хотя — бы один из этих процессов нарушен, то можно лечиться всю жизнь без результата. Одна из главных причин неудач при экстракорпоральном оп-лодотворении кроется именно в этом. Ниже Мы приводим Вам сообщение амери-канских ученых об этом, а так же пример такого анализа.
Сан-Франциско: найдена причина бесплодия.
Американские ученые обнаружили механизм, нарушения в котором лежат в основе одного из самых частых типов бесплодия и невынашивания беременности. Они полагают, что лучшее понимание процессов прикрепления эмбриона к стенке матки поможет в будущем справиться со многими случаями бесплодия в браке, а уже в ближайшей перспективе снабдит врачей информативным методом диагно-стики. Исследователи из Университета Калифорнии в Сан-Франциско под руково-дством доктора Сьюзан Фишер (Susan Fisher) установили, что до имплантации раз-вивающийся зародыш несколько раз взаимодействует с внутренней поверхностью матки и только после этого может закрепиться на ней, что обеспечит формирование полноценной плаценты и нормальное протекание беременности. Как объяснила доктор Фишер, в этом процессе важно точное согласование по времени. На поверх-ности зародыша имеются белки, получившие название селектины, которые могут взаимодействовать с углеводами, появляющимися на внутренней поверхности мат-ки после овуляции. Белок L-селектин на поверхности зародыша соединяется с уг-леводами и снова освобождается, постепенно замедляя свое движение.
В конечном итоге он останавливается и может внедриться в стенку матки, чтобы получать питание от материнских кровеносных сосудов. Этот процесс об-разно можно сравнить с посадкой самолета, который перед остановкой может не-сколько раз касаться и снова отрываться от взлетно-посадочной полосы. Как пола-гают эксперты, нарушения этого процесса вскоре можно будет диагностировать, а затем и корректировать.
Ученые отмечают, что такой же принцип действует и при выходе клеток иммунной системы из сосудистого русла к очагу инфекции. Лейкоциты замедляют свое движение и могут выходить из крови в области, прилегающей к месту воспа-ления.
Доктор Фишер собирается доказать, что механизм замедления и остановки лейкоцитов схож с тем, который был открыт при имплантации эмбриона. Рассказ об этом исследовании появился в журнале Science в 2003 году.
VI.    Правильная оценка пенетрабильности цервикальной слизи для спермиев — сущест-венный фактор борьбы с бесплодием.
В литературе делались многочисленные попытки исследования цервикаль-ной слизи, включая как отдельные показатели: рН, концентрация буферных осно-ваний, прозрачность, растяжимость, содержание ионов К+, Nа+, определение сво-бодной ДНК, РНК и т.п., так и интегрированный показатель — цервикальное число, когда сумма баллов увеличивается до момента овуляции и уменьшается после нее. Однако комплексного, физико-химического и биологического (гематологические, общеклинические, биохимиические, иммунологические) исследования цервикаль-ной слизи у женщин в литературе нет. Общее комплексное представление о струк-туре и функции слизи дают предпосылки к тому, как такие структурные изменения могут приводить к бесплодию.
Канал шейки матки имеет извилистый ход длинной приблизительно 2,2 — 3,5 см, шириной 1,4 — 1,9 см и выстлан цилиндрическим мерцательным эпителием. Среди его клеток располагаются клетки, выделяющие (продуцирующие) слизистый секрет. Строение слизистой канала шейки матки характерно для слизистой матки. Соотношение тело матки и шейки матки 2:1. Плотная мускулатура составляет при-близительно 15% веса шейки матки. На высоте внутреннего гистологического зева содержание мышечной ткани составляет почти 30% с образованием сфинктера.
Важную роль играет матрикс цервикальной слизи, который представляет собой неколлагеновые структурные гликопротеины, например фибронектин. Син-тез и секреция белка фибронектина, имеющего фибриллярную структуру, осущест-вляется клетками, окаймляющими эктоцервикальный растущий островок. Боль-шинство клеток эндоцервикальной культуры растут в виде монослоя и продуциру-ют фибронектин и, в меньшей степени, другие белки. Фибронектин объединяет компоненты межклеточного матрикса в единую систему, обеспечивая своеобраз-ную структуру цервикальной слизи.
Для понимания строения цервикальной слизи необходимо пояснить сле-дующее. Составныеми частями цервикальной слизи являются:
Мукополисахариды (МПС).
Растворы мукополисахаридов и их белковые комплексы входят в состав межклеточного вещества соединительной ткани. К мукополисахаридам относятся гиалуроновая кислота, хондроитинсерная кислота и гепарин. По содержанию в них остатков кислот они входят в группу кислых мукополисахаридов. Наряду с ними имеется группа нейтральных мукополисахаридов. В их составе отсутствуют серная и глюкуроновая кислоты. Все они являются гетерополисахаридами.
Гиалуроновая кислота — наиболее изученное соединение из высокомолеку-лярных мукополисахаридов (молекулярный вес 200 000 — 500 000). Она встречается в стекловидном теле глаза, в жидкости суставных сумок (синовиальная жидкость), в пупочном канатике, оболочке яйцеклетки, цервикальной слизи. При гидролизе гиалуроновой кислоты образуются эквимолекулярные количества глюкозамина, глюкуроновой кислоты и уксусной кислоты. Структурной единицей гиалуроновой кислоты является дисахарид гиалобиуроновая кислота. При растворении в воде гиалуроновая кислота и ее соли образуют коллоидные растворы очень высокой вязкости (гели). Вследствие высокой вязкости она влияет на проницаемость оболо-чек клеток шейки матки и препятствует проникновению в ткани микробов. В спер-ме содержится гиалуронидаза (комплекс ферментов), катализирующая постепен-ный гидролиз гиалуроновой кислоты с образованием N-ацетилглюкозамина и глю-куроновой кислоты.
Расщепление гиалуроновой кислоты, цементирующей фолликулярные клет-ки вокруг яйцеклетки, гиалуронидазой спермы имеет большое значение в процессе оплодотворения яйца.
Гликопротеиды.
К гликопротеидам относятся сложные белки, имеющие в своем составе кро-ме аминокислоты, углеводы, производные углеводов (глюкуроновую кислоту, гек-созамины), нередко серную кислоту и уксусную кислоту. Эти вещества встречают-ся в различных комбинациях в составе ряда гликопротеидов, освобождаясь при гидролизе последних. Имеются основания полагать, что простетическими группа-ми гликопротеидов являются полисахариды, распадающиеся при гидролизе на мо-носахариды.
Главными представителями гликопротеидов, встречающимися в составе цервикальной слизи, являются муцины и мукоиды. Высокая вязкость слизи зависит от наличия в ней муцина. Муцины трудно поддаются воздействию протеолитиче-ских ферментов (ферментов, катализирующих расщепление белков). Обволакивая слизистую оболочку цервикального канала муцины предохраняют ее от воздейст-вия протеолитических ферментов микроорганизмов населяющих женские половые пути.
Некоторые функции, выполняемые гликопротеидами:
—    структурные молекулы;
—    клеточные стенки;
—    «смазочные» и защитные агенты;
—    муцины, слизистые секреты;
—    иммунологические молекулы;
—    иммуноглобулины;
—    ферменты;
—    протеазы, гликозидазы, гидролазы;
—    места клеточных контактов;
—    клетка — клетка, вирус — клетка, бактерия — клетка.
В настоящее время мукополисахариды ряд авторов называют гликозаминог-ликанами (ГАГ), а комплекс одного или более ГАГ носит название протеогликаны. Протеогликаны модулируют:
—    растворимость, вязкость, заряд, денатурируемость;
—    осуществляют защиту от протеолиза внутри клетки и во внеклеточном про-странстве;
—    влияют на проникновение в мембраны, внутриклеточную миграцию, сорти-ровку и секрецию и т.п.
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпители-ем. Tunica propria — рыхлая соединительная ткань со скоплениями лимфоцитов, иногда в виде солитарных фолликулов, в которой располагаются слизистые железы в виде трубчатых впячиваний. Поверхностная клетка слизистой оболочки шейки матки — «эозинофильная поверхностная клетка с пикнотическим ядром».
Дифференцированные клетки эндоцервикальной культуры теряют способ-ность продуцировать фибронектин, который играет определенную роль в прикреп-лении цилиндрического эпителия к подлежащей базальной мембране, кроме того, фибронектин выступает еще и в роли опсонина (т.е. способствует фагоцитозу бак-териальных клеток).
Цилиндрический эпителий tunica propria , плоский эпителий и продукты их жизнедеятельности являются компонентами гисто-гематического барьера, который способствует сохранению органного и клеточного гемостаза, т.е. способствует соз-данию и поддержанию наиболее благоприятных условий для нормальной жизне-деятельности как тканей шейки матки, так и организма в целом. В зависимости от активности гисто-гематического барьера их сопротивляемость (проницаемость) может быть больше или меньше, что ведет к увеличению или уменьшению коэф-фициента распределения (КР). Например:
—    в крови концентрация исследуемого вещества больше, в органе – меньше, т.е. КР меньше и, соответственно, проницаемость также меньше;
—    в крови концентрация исследуемого вещества меньше, а в органе больше, т.е. КР больше и проницаемость больше, т.е. уменьшается активность барье-ра. Обычно, это наблюдается при воспалении.

Что-же такое воспаление?
Воспаление складывается из взаимосвязанных и последовательно развивающихся фаз.
Во многих руководствах последних лет повреждение при воспалении ассоциируется не столько с повреждением как таковым, сколько с повреждением и нарушениями в системе микроциркуляции и самой крови.
Следует различать три фазы воспаления
Первая фаза — повреждение (альтерация) тканей и клеток шейки матки. Воспалитель-ный фактор повреждает клетки и ткани что ведет к нарушению (понижению) их жизне-деятельности. Перво¬начально под влиянием воспалительного фактора интенсивность об-мена веществ в клетках несколько повышается, а затем по мере нарастания повреждения ослабляется, клетки подвергаются дистрофическим изменениям вплоть до развития нек-роза. Это связано с тем, что в фазе альтерации в воспаленной ткани развиваются катабо-лические процессы, приводящие к нарушению обмена в основном веществе соединитель-ной ткани. Она проявляется деполимеризацией белково-гликозаминогликановых ком-плексов, образованием продуктов распада, появлением свободных аминокислот, уроновых кислот, аминосахаров, полипептидов, низкомолекулярных полисахаридов. Продукты рас-пада жирового обмена (жирные кислоты) и углеводного обмена (молочная кислота) ведут к тканевому ацидозу. Большую роль в развитии катаболических процессов играют лизо-сомальные ферменты, в частности выделяемые специфическими гранулами нейтрофиль-ных гранулоцитов, которые первыми появляются в очаге воспаления. По ходу их развития и появления макрофагов высвобождается еще большее количество лизосомальных гидро-лаз, а также химических медиаторов воспаления. Под влиянием продуктов нарушенного обмена при альтерации наблюдается расширение сосудов микроциркуляторного русла с увеличением их проницаемости, активация нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, фагоцитоз, идут процессы переваривания фагоцитированных бактерий и продуктов распа-да погибших тканевых клеток шейки матки.
Морфологически картина повреждения (альтерации) отличается большим разнообрази-ем и касается как паренхимы органа, так и его стромы. В паренхиме возникают различно-го характера дистрофические изменения вплоть до некроза. В соединительнотканной строме — мукоидное и фибриноидное набухание. Альтерация ткани составляет совершенно необхо-димую составную часть воспаления. Однако продолжительность этой фазы воспа-ления короткая и реакция со стороны микроциркуляторного русла возникает быстро.
Вторая фаза — реакция микроциркуляторного русла, нарушение реологических свойств крови, экссудация. Эта фаза возникает в разные сроки вслед за повреждением клеток и
тканей в ответ на выделение медиаторов (пусковые механизмы). Реакция микроциркуля-торного русла выражается нарушением кровотока, повышением проницаемости сосудов, появлением плазматической экссудации, эмиграции клеток, фагоцитоза. Однако, по мере прогрессирования воспаления, вазомоторная спастическая реакция затухает и развивается воспалительная гиперемия. Она ограничивается очагом повреждения и сопровождается замедлением кровотока: возникает престаз, переходящий в стаз, особенно выраженный в посткапиллярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла. Химические медиа-
торы воспаления оказывают свое повреждающее действие на эндотелий капилляров и
венул. В эндотелии сначала отмечаются признаки повышенной деятельности в виде пи-ноцитоза затем наступает деформация клеток и их деструкция при сохранении базальной мембраны. На слизистых оболочках воспаление всегда сопровождается умеренным выде-
лением слизи и называется катаральным.
Третья фаза — пролиферация клеток с восстановлением ткани или образованием рубца.
В этой фазе после ослабления и некоторой инактивации раздражителя (стимула, агрессо-ра) в воспалительном очаге происходит регенерация мезенхимальных клеток за счет мито-за или амитоза. Они выполняют свою очистительную функцию (переваривая бактерии и продукты распада поврежденной ткани) и затем погибают. Эта фаза воспаления характе-ризуется анаболическими процессами. Они выражаются повышением в клетках интенсив-ности синтеза РНК и ДНК, усиленным синтезом основного вещества, клеточных фермен-тов, в том числе гидролитических. Если воспаление развивается в зоне, пограничной с вы-стилающим ткань эпителием (например, слизистой оболочке), то наблюдается пролифе-рация со стороны камбиального слоя эпителия. Эти разрастания эпителия рассматривают-ся как воспалительные. При них сохраняются коррелятивные связи между эпителием и подлежащей соединительной тканью, что не позволяет относить их к атипичным разрас-таниям. Рассматривая клеточные инфильтраты, возникающие в третьей фазе воспаления, можно отметить наличие в них клеток, относящихся к иммунокомпетентной системе, т. е. выполняющих иммунные функции, заключающиеся в распознавании и переработке анти-гена и выработке антител. К этой группе клеток относятся Т- и В-лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Если при этом имеются другие признаки воспаления и важней-ший из них — реакция со стороны микроциркуляторного русла, то можно говорить о вос-палении на иммунной основе.
Как видно из изложенного, разнообразные клетки в очаге воспаления выполняют свои специфические функции и постепенно исчезают, не подвергаясь дальнейшим превраще-ниям. Фибробласты, осуществляющие фибриллогенез, далее превращаются в фиброциты и воспалительный процесс заканчивается образованием зрелой волокнистой соединитель-ной ткани, количество которой может быть различным в зависимости от глубины повреж-дения пораженного субстрата.
Упрощенное современное представление развития синдрома воспаления:
— воспалительный триггер (прием оральных контрацептивов, гиповитаминоз, травмы, на-рушение обмена микро- и макроэлеметов (К, Nа, Са, Zn, Fе и др.), инфекционные агенты)
и ИЛ-1 активируют базальную ткань и циркулирующие мононуклеарные клетки, в ре-зультате происходит образование ФНО и ИЛ-1, которые активизирует ядросодержащие клетки; другие клетки, особенно нейтрофилы, в ответ на ФНО вырабатывают дополни-тельно ИЛ, большое количество ФНО, кислородные радикалы, ПГ, лейкотриены, протеа-зы. ФНО и ИЛ-1 также активируют молекулы адгезии на нейтрофилах и сосудистом эндо-телии, что заканчивается повреждением клетки и повреждением сосуда.
Преобладание микроорганизмов не свойственных в физиологических условиях половым органам женщины, говорит о нарушении микробиоценоза влагалища и шейки матки, в ре-зультате чего происходит выраженная реакция тканей (слизистой оболочки влагалища и эктоцервикса), сопровождающаяся повреждением эпителия, деструкцией и дисплазией.
Состав цервикальной слизи подвергается изменениям, в результате чего обмен белков, уг-леводов и других компонентов, а также содержание конечных продуктов обмена
нарушен. При этом консистенция слизи становится такова, что сперматозоиды не могут
пройти канал шейки матки и оплодотворения не наступит.
Отличительной особенностью инфекционной патологии половых органов, с которой
сегодня приходится сталкиваться гинекологам, является все возрастающая роль условно-патогенной флоры (УПФ). УПФ, как правило, являются возбудителями патологических состояний в половых органах, тогда как при классических инфекциях они проявляли себя
как облигантно-патогенные. Инфекции, вызываемые УПФ, отличаются от классических отсутствием цикличности, характеризуется затяжным и хроническим
течением, нередко длительным носительством инфекционного агента. В большинстве
случаев они проявляют себя в виде оппортунистических заболеваний. В последние годы широкое распространение получили герпетическая, цитомегаловирусная инфекции, мико-плазмоз, хламидиоз, кандидозы и другие инфекции. Их частота оказывается неизме-
римо большей, чем частота острых форм инфекций. При активации УПФ в половых орга-нах женщин происходит изменение секреторной способности эпителия канала шейки мат-ки, снижается неспецифическая иммунологическая резистентность, которая проявляется в ослаблении компенсаторно-защитных механизмов, торможении процессов регенерации
тканей и восстановления нарушенной женской половой системы..
Кроме того, существуют так называемые «неспецифические факторы защиты»:
— барьерная слизистых влагалища, шейки матки, матки;
— система комплемента;
— фагоцитарная активность макрофагов, лизосомальный аппарат которых имеет большое значение в защите организма от проникновения чужеродных агентов.
Установлено, что внутри лизосом содержится не менее дюжины гидролаз. В живой клетке эти ферменты находятся внутри лизосомы. При нарушении целостности лизосомы гидролазы высвобождаются и переваривают всю клетку или ее часть.
Шейка матки имеет локальную защиту: вырабатывает иммуноглобулины А и G (т.е. не зависит от проницаемости гисто-гематического барьера). Во время овуляции уменьшается содержание IgA и IgG, что связано с необходимостью проникновения сперматозоидов в
канал шейки матки. Таким образом, защита женских половых органов от инфекции уменьшается во время овуляции и менструации.
Изучение биохимического состава цервикальной слизи.
ГГТ (гамма-глютамилтрансфераза), ее активность возрастает при некротических
изменениях в эндотелии кровеносных сосудов, питающих ткани шейки матки. Кроме то-го, в период интоксикации ГГТ включается в формирование окислительного стресса
посредством участия в распаде глютатиона и активации свободнорадикального процесса.
С возникновением действия токсических агентов идет «расхолаживание» системы ГГТ
и связанными с ней функционально-глютатионовым и оксипролиновым циклами, систе-мой транспорта и обмена белков, аминокислот, обмен биогенных аминов и т.д. Таким об-разом, по уровню активности ГГТ можно сказать, что она является одним из маркеров, по которому можно предположить степень поражения тканей шейки матки, высказать пред-положение о наличии некробиоза или апоптоза, а наряду с другими клиническими, био-химическими и иммунологическими результатами исследований сделать вывод о степени распространения воспаления и квалифицировать его как аггравированное или неагграви-рованное, что очень важно для назначения лечения и контроля за ним.
По количеству альбумина в цервикальной слизи можно косвенно судить о проницаемо-сти клеточных мембран для некоторых иммунологических субстратов.
Определение активности щелочной фосфатазы позволяет судить о степени гидролиза моноэфиров ортофосфорной кислоты, что может свидетельствовать о состоянии неспеци-фической иммунологической резистентности.
По степени активности ферментов мы можем судить о клеточно-деструктивной фермен-темии, причем необходимо учитывать вызвано это индукторами реакции или веществами, которые солюбиризируют фермент из мембран. Измеряя одновременно
активность данного фермента в крови, можно косвенно судить о том, что если в сыворот-ке крови его информационный уровень в норме, то это нормальная регенерация тканей, представляющих данный фермент. А изменение активности фермента в цервикальной слизи свидетельствует об изменении проницаемости мембран тканей половых органов, что влечет за собой глубокие нарушения микроциркуляции, аномально повышенные кон-центрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, ЦИК, биогенных ами-нов, продуктов ПОЛ.
Окислительный стресс это возникновение сосудистых осложнений. Свободнорадикаль-ные соединения атакуют все, что попадается им на пути, проводя «опустошение» данного пространства, включая жизнедеятельность микроорганизмов и вирусов. Период полужиз-ни свободных радикалов очень мал, поэтому их определение проводят через измерение перекисного окисления липидов. Еще один важный факт, это биохимический эквивалент повреждающего оксидативного стресса: активизация полимеразных реакций, в результате которых свободные радикалы «расшнуровывают» дезоксирибонуклеиновую кислоту кле-ток тканей половых органов, тем самым блокируя транскрипционные процессы. Это при-водит к замедлению скорости химического синтеза пластических и сигнальных белков.
Среди факторов гуморального иммунитета большое значение имеют антитела классов
IgA, IgM, IgG и IgE. Они нейтрализуют токсины и вирусы, воздействуют на микро-
организмы и повышают эффективность мукоцилиарного транспорта.
Сниженная функция может быть нарушена при длительно текущем воспалительном
процессе. В клетках шейки матки нарушается выработка белка. Некроз сопровождается индукцией воспалительного процесса. Апоптоз не сопровождается индукцией воспали-тельного процесса.
Непрямое разрушение цитоскелета клеток тканей половых органов происходит через расщепление белков, регулирующих их структуру. Так эффекторные каспазы расщепляют гелсонин, регулирующий натяжение нитей актина, что приводит к его разрушению.
Запускают и проводят апоптоз каспазы, но не полностью. При инактивации каспаз
возрастает активизация стимулированных кальцием протеаз: сериновых и лизосомальных, эндонуклеаз, хотя их роль в реализации апоптоза невелика и чаще носит дополнительный, компенсаторный характер.
Протеолиз участвует в процессах оплодотворения яйцеклетки и ее имплантации.
Известно об участии протеиназ в стимуляции размножения бактерий и вирусов в клет-ках половых органов, в самосборке вирусов.
Предварительные экспериментальные данные показали, что в цервикальной слизи нахо-
дится такой иммунологический показатель как α1-АТ, физиологическая роль которого,
по-видимому, антипротеаза. Антипротеазная активность α1-АТ составляет примерно 80% общей антипротеазной активности.
К наиболее серьезным физиологическим факторам — ингибиторам относятся: экстрацел-люлярный матрикс, нейтральные аминокислоты, Zn, эстрогены, андрогены.
Механизм их действия неясен, его возможными путями может быть: активация антиапоп-тотических факторов (ген BcL-2), уменьшение концентрации эффекторов апоптоза или уменьшение их активности до безвредного уровня. С этих позиций становится понятным особое значение связей клеток с экстрацеллюлярным матриксом, столь важное для нор-маль-ного функционирования структурных составляющих шейки матки. Но есть меха-низмы, по которым каждая клетка запрограммирована на самоуничтожение и здесь как раз отличие клеток тканей эндометрия и шейки матки от других: у них нет системы бло-кирования этой суицидальной программы, которая, хотя и с небольшими интервалами, работает в этих клетках. Организм старается компенсировать это повышенным содержа-нием эстрогенов и андрогенов. Когда у женщины концентрация эстрогенов или андроге-нов несколько меньше или в норме, добавляются андрогены и возникает сильный фактор ингибирования апоптоза в результате чего возникает: персистенция фолликулов, дис-функция, а если есть склерокистоз яичников или даже субклинические формы АГС, то на-лицо бесплодие.
Чтобы заблокировать выработку андрогенов, необходимо оперативное вмешательство или применение препаратов, дозы которых подбирают эмпирически.
При попадании (лейкодиерезе и эритропедезе) в цервикальной слизи происходит апоп-тоз лейкоцитов и эритроцитов, который может быть включен как от внешних сигналов, так и от внутренних факторов.
В результате вирусного заражения клетки, а также другими патогенными микроорга-низмами возможны некробиотические изменения клетки, с выбросом в цервикальную слизь содержимого лейкоцитов и эритроцитов. В полость шейки матки поступают протео-литические ферменты, в частности, сериновые протеазы.
Сериновые протеазы – это ферменты, проявляющие наибольшую специфичность к суб-стратам, содержащим в положении Р1 (карбонильная сторона) остаток аргинина или
лизина с положительно заряженными боковыми стенками. В результате активации проте-олиза происходит образование большого количества продуктов деградации белков, в ча-стности, среднемолекулярных пептидов с молекулярной массой 300-5000 Д.
Молекулы средней массы способны блокировать рецепторы любых клеток ткани шейки матки и влагалища, нарушая их метаболизм и функции.
Токсический эффект также оказывают:
— гликопептиды с молекулярной массой 500-2000 Д;
– олигосахариды, производные глюкуроновых кислот и т.д.
Среднемолекулярные пептиды характеризуются высоким содержанием дикарбоновых аминокислот лизина и глицина, но мало ароматических аминов. МСМ обладают сильно основными свойствами, способны к агрегации и образованию прочных комплексов с аль-буминами.
Сигналы, индуцирующие апоптоз:
— внутриклеточные: АФО, вирусы;
— внеклеточные: гормоны, цитокины, различные факторы роста. Важную роль в индук-ции апоптоза играет окислительный стресс, при котором образуется избыточное количе-ство АФО.
Оксид азота. В зависимости от типа клеток оксид азота может как способствовать апоп-тозу, так и блокировать его.
В результате взаимодействия сигнальной молекулы с внешней частью белка-рецептора и передачи сигнала внутрь клетки происходит изменение биохимического состава клетки.
Заболевания с ослаблением апоптоза.
1.    Системная красная волчанка (СКЛ);
2.    Гломерулонефрит;
3.    Ревматоидный артрит;
4.    Злокачественная опухоль.
СКВ – для прекращения иммунного ответа на антиген необходима индукция апоптоза в активированных Т- и В- лимфоцитах. Однако апоптоз лимфоцитов уменьшается за счет нарушений как в Fas/Аро–рецепторах, так и за счет блокирования рецепторов лигандами.
Онкология – апоптоз сдерживает рост опухоли.
Заболевания с уменьшением апоптоза.
1.    Вирусные инфекции.
2.    СПИД.
3.    Нейродегенеративные заболевания.
4.    Токсические гепатиты.
5.    Инфекционный миокард.
6.    Лучевая болезнь.
Вирус, попадая в клетку, вызывает грубые нарушения в обмене веществ зараженной
клетки, что включает сигнал гибели, пока вирус не размножился.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS) – неспецифический ответ организма на любое повреждающее действие, чаще на инфекцию.
Восстановление мукоцилиарного клиренса и пенетрабельности цервикальной слизи. В
случае присоединения инфекции меняются ее свойства. Есть препараты, влияющие на
МПС и уменьшающие их вязкость, например, ацетилцистеин (N-ацетил-L цистеин), а
также уменьшающие или увеличивающие выделение цервикальной слизи.
Цервикальная слизь может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной или гнойно-гемморагической.
Метод «защищенного» цервикального лаважа (забор цервикальной слизи).
Кислородные радикалы повреждают эндотелиальную мембрану, клетки интерстиция
шейки матки, участвуют в образовании хемотоксического липида, притягивающего лей-коциты.Глубокие нарушения микроциркуляции, аномально повышенная концентрация промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, ЦИК, биогенных аминов, продук-
тов ПОЛ. У 47% обследованных имеются семейные «накопления» отклонений по I, II и III степени родства, как по материнской линии, так и отцовской. Среди кариотипов у боль-ных девушек чаще чем в контрольной групппе встречаются варианты со сниженным со-держанием гетерохроматина и мозаицизм. Эта генетическая группа склонна к формирова-нию аномальной репродуктивной системы. Извращения стрессорной реакции в пубертате сохраняются и в репродуктивном периоде при некоторых заболеваниях. Например, при поликистозных яичниках.
Привожу пример такого анализа……..

Медицинский центр “Брак и семья “
г. Москва, 5-я Парковая улица, 25.
Клинико-лабораторныи анализ отделяемого мочеполовых органов. Биохимический анализ цервикальной слизи.
Ф.И.О. ххххххххххх.
День менструального цикла — 19.
Продолжительность м.ц. — 28-37 дней.
Отделяемое нз cervix uteri:

Показатель    Результат    Норма
Количество слизи    270 мг    200-700 мг
Прозрачность     Мутная    Прозрачная
рН    6,0    7,0-8,4
Эпителий    Значительное количество. Плоский.    Умереннее колнчество-Плоскнй, ;
Гемоглобин     Реакция положительная.    Отр.
Эритроциты    До 5 Б п/з    0-6 в П/з
Лейкоциты    До 6 — 8 п/з    0 — 8 в п/з
Симптом па-поротника    Грубо- средне н мелкоструктурная па¬поротниковая кристаллизация.     Классическая папоротниковая кристаллизация
+++
Флора    ‘ Обильная. Смешанная, больше, кокки.    Палочковая, преимущественно B.vaginalis major Doderleiai.
Трихом о нады    Не обнаружены.    Отсутствуют
Гонококки    Не обнаружены.    Отсутствуют
Гарднереллы     Обнаружены ключевые клетки 3-5 в п/з    Отсутствуют
Симптом зрач¬ка
++

=
+++

Фагоцитоз в единичных клетках.

Отделяемое из:
Uretra    Vagina
Эпителий.    Умеренное количество. Плоский.    Умеренное количество Плоский.
Эритроциты    abs    abs
Лейкоциты.    0 — 4 в п/з    5 — 6 в п/з
Микрофлора.    Обильная кокковая.
Трихомонады    Не обнаружены
Гонококки    Не обнаружены.
Гарднереллы.    Обнаружены ключевые клетки 3 — 4 в п/з

Биохимические исследования.
Активность    Норма
а.- амилаза    41R.0TJ/1    до 40.0 U/1
КФК    2.0 U/1    до 5.0 U/1
Гамма-ГТ    49 8 U/1    до 15.0 U/1
ЛДГ
дГ    372 U/1    до 15.0 U/1
ACT    2.0 U/1    до 2.0 U/1
АЛТ    4 U/1    до 2.0 U/1
Щелочная фосфатаза    44.0 U/1    до 4.0 U/1
Содержание
Альбумин    1.0 мг/мл    до 0.6 мг/мл
Общий белок    2.0 мг/мл    до 0.7 мг/мл
Глюкоза    27 м моль/л    до 1. 0 ммоль/л
Мочевая кислота    5.0 мкмоль/л    до 6. 0 мкмоль/л
Креатинин    31 0 мкмоль/л    до 15. 0 мкмоль/л
Мочевина    0.4 ммоль/л    до 0.3 ммоль/л
Кальций    0 81 мкмоль/л    до Q.2 мкмоль/л
Железо    6.2 мкмоль/л    отриц.

Заключение.
Цервикальная слизь характеризуется достаточным количеством и мутностью.
Грубо-средне и мелкоструктурная папоротниковая кристаллизация шеечной слизи гово-рит о сла¬бой стимуляции эстрогенами специфических рецепторов клеток
шейки матки, продуци¬рующих слизистый секрет, также можно предположить, что на фоне инфекционного пора¬жения происходит волнообразная секреция эстрогенов с неболь-шими колебаниями, с низкнм уровнем.
рН находится ниже границы зоны благоприятной для жизнеспособности и подвиж-
но¬сти сперматозоидов.
Повышенное количество форменных элементов, кокковой флоры, наличие ключевых клеток говорит о воспалительном процессе, который можно квалифицировать как агграви-рованное воспаление, а также о нарушенной конформацин мукополи-
сахаридных мицелл.
Количество мочевой кислоты свидетельствует о нарушении обмена нуклеопротеидов. По-казатель активности гамма-ГТ подтверждает наличие воспалительного процесса за счег более интенсивного переноса у-глютаминового остатка, что вызывает усиление окислитель¬ного стресса.

Активность ферментов свидетельствует о клеточно-деструктивной ферментемии, в осно-ве которой лежит повышение проницаемости клеточных мембран с признаками некро¬биоза клеток, а также указывает на то, что усилена десквамация повреж-
денных эпителиальных клеток, что свидетельствует об ослаблении компенсаторно-защитных механизмов и торможении процесса регенерации тканей. Можно, также предположить о наличии кламатоза.
Такая слизь не проницаема для сперматозоидов.
21.05.06 г.

3 Прибор работает неусточиво.
( Дать рекомендации)
Возможные неисправности и неполадки прибора «Веста» и их устранение.

При кратковременном нажатии на кнопку управления прибором полностью от-сутствует включение индикаторов. Данная неисправность возможна при полном разряде батареи питания или недостаточно аккуратном нажатии на кнопку.
Устранение:
Для замены элементов питания обратитесь в часовую мастерскую или замените их самостоятельно, сняв заднюю крышку прибора. Заменяйте элементы питания только всем комплектом и моделями, указанными в инструкции (рассчитанными на работу в импульс-ном режиме с большим разрядным током).
Нажатие на кнопку производите плавно, до характерно щелчка.

При кратковременном нажатии на кнопку управления — индикаторы синхронно включаются 3 раза и измерение не производится. Данная неисправность вызвана падени-ем напряжения батареи ниже минимально допустимого.
Устранение:
Замените элементы питания как указано в предыдущем пункте.

Прибор не производит измерение и (или) не начинается процедура настройки при-бора — после кратковременного (первого) нажатия кнопки управления однократно вклю-чается красный индикатор или однократно включается зелёный и пять раз красный. Данная неполадка вызывается либо недостаточным количеством слюны на датчике (включение красного индикатора), либо блокировкой измерений и настройки при сниже-нии физиологического состояния организма (однократное включение зеленого и пять раз красного).
Устранение:
В первом случае – повторите настройку с новой порцией слюны, как указано в пре-дыдущем пункте. Убедитесь, что слюна полностью покрывает датчик слоем 1..3 мм и в ней отсутствуют пузырьки воздуха и посторонние включения. Благодаря тщательно отра-ботанной конструкции датчика и применению сложной математической обработки ре-зультатов измерений в цифровой форме Ваш прибор весьма устойчив к изменениям коли-чества слюны от измерения к измерению. Однако пузырьки воздуха и посторонние вклю-чения в слюне сильно искажают процесс измерения и приводят к получению неправиль-ных данных.
Во втором случае – проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Не завершается процедура настройки прибора — отсутствует попеременное включение индикаторов при отпускании кнопки управления после второго (длительного) нажатия. Данная неполадка может быть вызвана только небрежным выполнением на-стройки, что приводит к активизации защиты от её случайного изменения.
Устранение:
Строго следуйте инструкции. Если, после второго нажатия кнопки управления, её отпустить до того, как начнёт мигать зелёный индикатор или удерживать нажатой излиш-не долго после того, как индикатор начал мигать – то сохранение новых данных в памяти прибора не производится. Таким образом, отпускать кнопку после второго (длительного) нажатия следует только во время мигания зелёного индикатора.

Показания прибора при измерениях не меняются в течении менструального цикла – после кратковременно включения зеленого индикатора неизменно включается либо зе-лёный, либо красный индикаторы. Данная неполадка может быть вызвана либо ошибоч-ными данными при выполнении настройки, либо длительным плавным изменением со-стояния организма. Если настроечный уровень оказывается существенно ниже или выше естественных колебаний во время цикла, то прибор постоянно показывает отсутствие или наличие овуляции.

Устранение:
Во время очередных месячных перенастройте прибор. Мы рекомендуем выполнять перенастройку раз в 6..12 месяцев для исключения влияния длительных изменений. Если неполадка не исчезнет – проконсультируйтесь с изготовителями прибора или их предста-вителями и лечащим врачом.

4 Некоторые дополнительные возможности прибора.
Прибор позволяет решать и некоторые другие гинекологические проблемы:
1.1.    Определение вероятной причины задержки менструации
5.2. Определение вероятных причин бесплодия
5.3. Предохранение от нежелательной беременности
5.4. Определение вероятной беременности на ранней стадии
5.5. Предотвращение опасности вероятного выкидыша
5.6. Наблюдение за гормональным статусом в менопаузе
5.7. Выявление вероятных специфических женских заболеваний
5.8. Определение снижения физиологических свойств организма
5.9. Прогнозирование пола ребенка при зачатии
6. Контрацептивные средства
5.2.    Определение вероятной причины задержки менструации.
Причинами задержки менструации могут быть факторы так или иначе связанные с продолжительностью созревания фолликула. Отмечают короткие (19-24 дня), средние (25-30 дней) и длинные (31-45 дней) циклы.Длительность цикла у каждой женщины различна и с возрастом может изменяться. Если менструальные циклы нерегулярные, это должно насторожить женщину. Причиной может быть становление менструального цикла у дево-чек или у женщин после родов, а также переход женщины из     репродуктивного периода жизни в менопаузальный. Но это может быть и следствием развития ряда гормонозависи-мых опухолей как доброкачественных, так и злокачественных.
Нарушения овуляции и менструального цикла могут наблюдаться при многих эн-докринных заболеваниях, как то: заболевания яичников, гипофиза, надпочечников, щито-видной железы, диабет и др., а также неэндокринных: заболевания печени, почек, травмы, инфекционные заболевания. Яичники, как правило, в этих случаях становятся поликис-тозными.
Применяя прибор «Веста» можно сделать предположение о возможных причинах задержки менструации. В любом случае только всесторонний анализ и обращение к спе-циалисту позволит поставить правильный диагноз и осуществить надлежащее лечение.
Если прибор показывал наличие овуляции, то при задержке хорошо бы сделать УЗИ матки и тест на беременность. Это позволит выявить вовремя внематочную беремен-ность, и избежать большой операции, заменив её лапароскопией.

5.3.    Определение вероятных причин бесплодия.
Причинами бесплодия могут быть различные факторы, в том числе и факторы,     связанные со здоровьем мужчины.
Для обеспечения беременности прибор «Веста» окажет женщине неоценимую     услугу в точном определении дня овуляции и поможет правильно отрегулировать     режим половой жизни исходя из задачи, поставленной родителями будущего     ребенка. Очень важным моментом является наличие овуляции выявляемое     прибо-ром. Это позволяет сделать ввод о том, что причина бесплодия не связана с овуляцией и правильно провести обследование. Выше я немного написал как это     лучше сделать
5.4.    Предохранение от нежелательной беременности.
С древних времен человечество искало пути контроля над рождаемостью и преду-преждения нежелательной беременности. У католиков евреев и мусульман аборты запре-щены по религиозным соображениям. После родов у женщин длительное время нет мен-струаций. В это время и наступает не слишком желательная беременность.
С появлением прибора «Веста» эта задача намного облегчилась, так как стало воз-можным определение самого опасного с точки зрения репродукции периода овуляции. Натуральная контрацепция способствует укреплению здоровья женщины, а естественное исключение зачатия соответствует нравственным принципам основных мировых религий. Для исключения возможного зачатия должны соблюдаться следующие условия, контро-лируемые прибором «Веста»:
Желательно настроить прибор после родов и он покажет, когда восстановится функция яичников. Мы считаем эту возможность очень важной при применения прибора.

5.5.    Определение вероятной беременности на ранней стадии.
Прибор «Веста» имеет большую чувствительность и позволяет выявить наступив-шую беременность, последовавшую после овуляции, в которой и произошло оплодотво-рение яйцеклетки. В ряде работ ученых-гинекологов (Е.В.Шишова, В.И.Шишов, И.Е.Оранский, Н.Л.Асланян, А.Н.Хетагурова) показано, что если произошло оплодотво-рение яйцеклетки в данном конкретном овуляционном цикле, то содержание щелочных катионов в слюне после овуляции остается высоким в течение 1-1,5 недели. Тогда график менструального цикла выглядит следующим образом (рис. 7).

Дни менструального цикла
1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17    18    19    20    21    22    23    24    25    26    27    28    1    2
Х    Х    Х    Х    Х    Х    —    —    —    —    —    —    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +
рис.7.

В процессе исследований в нескольких случаях, когда достаточно регулярно по-ступала информация от тестируемых женщин, наблюдались процессы, непосредственно зафиксировавшие начальный период беременности. Все женщины к тому моменту имели детей 2-3-х летнего возраста и пользовались прибором «Веста» не менее года. Эти случаи показали, что типичная картина первоначальной стадии обнаружения беременности про-текает следующим образом.
Женщины, имевшие нормальный менструальный цикл в 26 — 30 дней и овуляцион-ный цикл 4-5 дней, пользовавшиеся прибором «Веста», вдруг замечали, что индикация наличия овуляции не прекращалась, а продолжалась значительно большее время и крас-ный индикатор устойчиво горел при каждом тестировании, будь то утром или вечером на протяжении одной-полутора недель. У некоторых испытуемых после нормальной индика-ции овуляции в течение 5-ти дней загорался на 1-2 дня зеленый индикатор, но затем начи-нал устойчиво гореть красный на протяжении недели с плавным убыванием в последую-щем, когда в отдельные дни наблюдалось горение то зеленого, то красного индикаторов на протяжении еще двух-трех недель. Тест на беременность с помощью стрип-полосок был положителен и в дальнейшем, при обращении к гинекологу, подтверждалось зачатие и беременность женщины.
К сожалению, у авторов в наблюдаемом периоде зафиксировано небольшое коли-чество случаев начальной стадии беременности в овуляционном цикле и для окончатель-ного вывода недостаточно собрано информации.
Поэтому было бы желательно, чтобы женщины, пользующиеся прибором «Веста» в целях рождения ребенка провели свои наблюдения с ведением графика овуляционного цикла и эти материалы прислали авторам для последующей обработки. Это помогло бы определить точно сроки установления повышенной концентрации катионов в слюне и дать более полно прогноз благополучного протекания наступившей беременности.
Проведя эту работу мы смогли бы совместными усилиями подтвердить еще одну странич-ку возможностей прибора «Веста», что послужит женщинам хорошим маркером начав-шейся беременности и избавит их от массы хлопот и переживаний.

5.6.    Предотвращение опасности вероятного выкидыша.
Регулярные наблюдения с помощью прибора «Веста» за ходом беременности у женщины, особенно в начальные сроки беременности, помогут своевременно заметить угрозу прерывания вынашивания. Появление постоянного включения красного индикато-ра на протяжении длительного времени (5-10 дней) на фоне горения зеленого индикатора при ежедневном тестировании в первые три месяца вынашивания (рис. 8) может свиде-тельствовать о возможном выкидыше, что потребует обращения к врачу с целью принятия мер по сохранению беременности.

Дни беременности
61    62    63    64    65    66    67    68    69    70    71    72    73    74    75    76    77    78    79    80    81    82    83    84    85    86    87    88    89    90    91
—    —    —    —    —    —    —    —    —    —    —    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    —    —    —    —    —    —    —    —    —    —
рис. 8.

5.7.    Наблюдение за гормональным статусом в менопаузе.
Достигнув 45-50 летнего возраста, женщина вступает в так называемый менопау-зальный период, когда циклические процессы в яичниках угасают. Изменения в яичниках становятся необратимыми и исчезает овуляция. Циклы становятся ановулярными как на рис. 4, да и вскоре менструации прекращаются. В период угасания менструальной функ-ции, когда циклических изменений в яичниках еще или уже нет, организм женщины нахо-дится под преимущественным воздействием эстрогенов. Если же в графике цикла появ-ляются отдельные выбросы, отмечаемые красным индикатором (рис. 9), то это сигнализи-рует о возникших нарушениях гормонального статуса в менопаузе и вероятности появле-ния заболеваний.

Дни месяца
1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17    18    19    20    21    22    23    24    25    26    27    28    29    30    31
—    —    —    +    —    —    +    —    —    —    —    —    +    —    —    —    —    —    —    +    —    —    —    —    —    —    +    +    —    —    —
рис.9.

Необходимо обследование и требуется осуществить коррекцию гормональной функции и предупредить развитие более серьезных нарушений.

5.8.    Выявление вероятных специфических женских заболеваний.
Известно, что любые женские заболевания, как правило, приводят к исчезновению овуляции в менструальном цикле. Обнаружение при тестировании отклонений от нор-мальной закономерности показаний прибора «Веста», отмеченных на рис. 2 и 3 сигнали-зирует о возникновении заболевания и если в последующие 1-2 месяца показания будут такого же характера, необходимо обратиться к врачу-специалисту, где будут назначены необходимые анализы и обследования. Как правило, в первую очередь проводится анализ мочи на наличие пика лютеотропного гормона, 17-кетостероидов, свободных и связанных андрогенов, 11-оксикортикостероидов. Если подъем количества гормона будет установ-лен, то это будет говорить о том, что имеется умеренная гипофункция яичников. Врач ре-шит, принимать или не принимать какие-либо экстренные меры. Если же будут подтвер-ждены отсутствие овуляции или аномалии в репродуктивной системе женщины, потребу-ется сделать анализ на полный гормональный профиль и определить в крови наличие ос-новных женских гормонов. Для выяснения этиологии заболевания может потребоваться компьютерная томография надпочечников и головы. Очень часто отклонения в графике менструального цикла возникают вследствие длительного применения внутриматочных спиралей, гормональных и химических препаратов для целей контрацепции.
Прибор «Веста» позволит контролировать процесс восстановления нормальной деятельности яичников после прекращения использования этих средств. И как только функции яичников восстановятся, график менструального цикла должен также видоизме-ниться и соответствовать графикам рис. 2 или рис. 3 с четко выраженным периодом ову-ляции.
Отклонения от нормальных графиков могут возникнуть и в случае наступления ме-нопаузы, когда менструации становятся нерегулярными и циклы могут быть укороченны-ми или удлиненными. При удлиненных циклах удлиняется первая фаза — фаза созревания фолликула. В связи с этим выраженность овуляции в свечении красного индикатора на-блюдается не на 15-й день, а значительно позже и растянуто во времени с повторами.
В связи с этим и учитывая то, что у женщин переходного возраста имеется опасность возникновения нарушений менструального цикла и различных опухолей, в том числе и злокачественных, особое значение имеют периодические осмотры врачом-гинекологом, а также самоконтроль с помощью прибора «Веста». Это позволит женщине сохранить здоровье на многие годы, а врачу обеспечить контроль эффективности лечения обна-руженных заболеваний.

5.9.    Определение снижения физиологических свойств организма.
Одним из важных показателей физиологического состояния организма человека является наличие полноценных обменных процессов. Наиболее важным элементом этих процессов является калий. Наличие калия и особенно его концентрация в жидкостях тела человека, в том числе и в слюне, является очень важным показателем здоровья человека. Это связано с тем, что калий участвует практически во всех обменных процессах и изме-нение его концентрации приводит к их нарушениям, что бывает очень опасно для жизни. Прибор отмечает снижение концентрации калия в организме человека ниже 5 ммоль/литр.
Главной особенностью обмена калия является давно установленный факт, что в ор-ганизме не создается депо калия (нет механизмов создания запасов калия). Поэтому опре-деление снижения количества калия до предельно возможного уровня поможет правильно построить рацион питания и предупредить возникновение и развитие многих заболеваний, связанных с нарушением обмена калия.
Калий — важнейший внутриклеточный элемент, электролит и активатор функций ряда ферментов. Калий особенно необходим для «питания» клеток организма, деятельно-сти мышц, в том числе миокарда, поддержание водно-солевого баланса организма, работы нейроэндокринной системы.
Пониженное содержание калия в волосах обычно свидетельствует об астении (пси-хическое и физическое истощение, переутомление), нарушении функции почек и истоще-нии надпочечников, риске нарушения обменных процессов и проводимости в миокарде, пролапсе митрального клапана, нарушении регуляции артериального давления, развития эрозивных процессов в слизистых (например, желудочно-кишечный тракт: язвенная бо-лезнь, эрозивный гастрит), эрозии шейки матки у женщин, иногда сахарном диабете, сни-жает работоспособность, а также замедляет заживление ран, нарушает нервно-мышечную проводимость. Больных нередко беспокоит сухость кожи, тусклость и слабость волос.
У женщин дефицит калия может быть связан с эрозией шейки матки, вызывать уг-розу невынашивания беременности и бесплодия. Развитие дефицита калия чаще всего свя-зано с заболеваниями почек, тонкого кишечника, эндокринной системы, переутомлением, злоупотреблением слабительными и мочегонными, гипотензивными и гормональными препаратами, избыточным поступлением в организм натрия (Na) и цезия (Cs).
При половом контакте мужчины и женщины перенапрягать организм как женщи-ны, так и мужчины с пониженным содержанием калия очень рискованно. Могут внезапно развиться серьёзные поражения, вплоть до инфаркта или инсульта. Поэтому если прибор «Веста» при тестировании покажет мигающим красным индикатором снижение функцио-нального состояния органов и систем человека п. 8.2, то лучше отказаться в данный мо-мент от намерений зачать ребенка. Это касается как мужчины, так и женщины, причем предварительная настройка прибора на мужчину не требуется.
При этом, следует избегать совместного применения одного прибора мужчиной и женщиной, так как относительно постоянный уровень калия в организме мужчины может внести критическую ошибку в расчёты прибора относительно времени наступления ову-ляции у женщины. Допустимым можно считать использование прибора мужчиной только в период от завершения овуляции (устойчивая смена включения красного индикатора на зелёный) до окончания менструации.
Если при тестировании в течение нескольких дней устойчиво сохраняется мигание красного индикатора — необходимо обратиться к лечащему врачу по поводу нарушения обменных процессов в организме.
Здесь самое главное не допустить дефицита слюны на датчике-анализаторе и уб-рать пузырьки в ней рис. 1б, когда из-за малого содержания слюны или пузырчатости прибор также будет мигать красным индикатором в течение 5 сек. Для контроля необхо-димо добавить немного слюны на датчик-анализатор чтобы ее было несколько больше. Если физиологическое состояние снижено, красный индикатор будет мигать как и прежде. Если дело в количестве исследуемой слюны, то загорится зеленый индикатор.

5.10.    Прогнозирование пола ребенка при зачатии.
Планирование пола будущего ребенка основано на правильном относительно дня овуляции выборе дня вступления в половой контакт с целью зачатия ребенка определен-ного пола.
Американские ученые Лендран Б. Шеттлз и Девид М. Рорвик из Гарвардского уни-верситета почти полвека посвятили разработке методики выбора пола будущего ребенка по времени вступления в контакт по отношению к дню овуляции. Они установили, что сперматозоиды, несущие женские гены, с Х-хромосомой, более жизнеспособны и соответ-ственно, живут дольше, чем те, что несут мужские гены с Y-хромосомой, которые значи-тельно меньше гена с Х-хромосомой, более подвижны, чем носители женских генов, хотя продолжительность их жизни, как правило, не превышает суток.
Используя отмеченный феномен исследователи определили, что в среднем эякуля-те содержится больше Y-несущих, чем Х-несущих сперматозоидов. Расходоваться это преимущество начинает, судя по исследованиям Б.Шеттлза, с самых первых минут после того, как сперма во время акта попадает в половые пути женщины, где кислотность влага-лищных выделений значительная и Х-сперматозоиды выживали дольше, чем Y-сперматозоиды. Но по мере приближения дня овуляции выделения становятся более ще-лочные, увеличивая вероятность оплодотворения Y-сперматозоида. На основании выше-сказанного становится ясно, что наиболее важным моментом в методике выбора пола яв-ляется то, в какое время происходит половой акт по отношению к моменту овуляции. Ес-ли зачатие происходит за 2-3 дня до овуляции, когда среда во влагалище имеет более кис-лую среду, то в более благоприятных условиях оказываются выносливые Х-сперматозоиды и их меньше гибнет в ожидании яйцеклетки. Здесь важнее не скорость, а выносливость. Если же зачатие происходит ближе к овуляции, то больше шансов для ро-ждения мальчика. Но кроме этого есть ряд дополнительных условий, которые так или иначе влияют на пол будущего ребенка. Одно из них — наступление оргазма у женщины во время полового акта, особенно если он наступает раньше, чем у мужчины. В этот момент среда во влагалище делается более щелочной, что делает зачатие мальчика более вероят-ным. Особое значение приобретает воздержание перед половым актом, нацеленным на рождение мальчика, так как в этот период, длящийся 4-7 дней концентрация Y-сперматозоидов повышается и, как следствие, повышается вероятность зачатия мальчика. Повышенная температура неблагоприятно сказывается преимущественно на более ма-леньких, менее выносливых Y-сперматозоидах, дающих мальчиков, поэтому нижняя оде-жда мужчины должна быть широкой, а не обтягивающей. Также следует исключить на период подготовки к зачатию мальчика работу в жарких цехах, работу шофером и т.д. В своих работах Б.Шеттлз рекомендует для зачатия мальчика принять также при половом акте позу сзади, так как при этом сперма изливается рядом с шейкой матки.
Для зачатия девочки Б.Шеттлз рекомендует супругам совершать половой акт за-долго до овуляции, то есть за 4-2 дня до овуляции. В этом случае смогут дождаться яйце-клетки в фалопиевой трубе, скорее всего, более выносливые и жизнеспособные Х-сперматозоиды, дающие девочек.
Также для увеличения вероятности зачать девочку Б.Шеттлз рекомендует вступать в половые сношения сразу после окончания менструального цикла и желательно каждый день, вплоть до менструации, за 4-2 дня до предполагаемой овуляции с целью снижения количества сперматозоидов в сперме. Поза при зачатии рекомендуется обычная (поза «миссионера»), то есть лицом к лицу, мужчина сверху. В такой позе сперма изливается дальше от шейки матки и не попадает сразу к ее устью, а сперматозоидам приходится дольше двигаться внутри влагалища, где сравнительно кислая среда, благоприятствующая Х-сперматозоидам, дающим девочку. Также рекомендуется женщине избегать оргазма.
Как видим из рассмотренного материала, зачатие ребенка, а также прогноз его пола с вероятностью 80-85% в значительной степени зависят от определения момента овуляции в менструальном цикле женщины. В большинстве случаев этот момент происходит бес-симптомно. Только примерно в 10-15% случаев женщины чувствуют разрыв фолликула в виде кратковременной боли внизу живота, которая может быть не замечена женщиной.
Прибор же «Веста» может точно определить, в какой момент проводится тестиро-вание — до наступления овуляции, когда яйцеклетка еще не вышла из фолликула или после овуляции, когда созревшая яйцеклетка освободилась от фолликула. Для этого в момент тестирования надо обратить внимание на количество вспышек красного индикатора при индицировании овуляции. Если красный индикатор вспыхивает 3 раза, то овуляция еще не произошла (произойдёт в ближайшие 1-2 дня), что благоприятно для рождения девочек. Если же красный индикатор вспыхивает 2 раза, то яйцеклетка уже вышла из фолликула и это будет благоприятно влиять на рождение мальчиков.

6.    Контрацептивные средства.
Использование контрацептивных средств в периоды относительного бесплодия в сочетании с методом натуральной контрацепции с помощью прибора «Веста» даст Вам почти 100% гарантию защиты от нежелательной беременности.
Оптимальный выбор контрацептивного средства определяется возрастом и здо-ровьем женщины, поскольку фертильность женщины зависит от возраста. Так, частота наступления беременности на протяжении года регулярной половой жизни без примене-ния средств контрацепции в возрасте 20-25 лет составляет 60-80 на 100 женщин, в возрас-те 30-35 снижается до 25-50, а после 40 — до 5-15. Эффективность того или иного метода контрацепции зависит прежде всего от соблюдения правил его применения.

—    Барьерные методы и спермицидные средства.
Известно, что в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваний, пере-дающихся половым путем (ЗППП). В России ежегодно регистрируется около 1,5 млн. но-вых случаев трихомониаза, гонореи, хламидиоза, сифилиса, уреаплазмоза, генитального герпеса и других ЗППП. К контрацептивным методам, предохраняющим от ЗППП, отно-сятся барьерные методы (немедикаментозные и медикаментозные) и спермицидные сред-ства.
Немедикаментозные барьерные средства — мужские и женские презервативы, вла-галищные диафрагмы, цервикальные колпачки, являются механическим барьером для распространения сперматозоидов. Мужские и женские презервативы являются средствами одноразового использования. Женский презерватив представляет собой цилиндр, один конец которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо. Открытый конец имеет кольцо, которое располагается в области вульвы и вводится до начала полового акта.
Медикаментозные барьерные средства — контрацептивные губки, тампоны, вагинальные свечи, кремы, содержащие спермицидное средство. Подобно диафрагме и шеечному кол-пачку, вводятся во влагалище заблаговременно до полового акта. Действие препарата на-ступает немедленно и продолжается в течение 24 часов, в этот период не требуется менять тампон даже при повторных половых актах. Вынимать тампон можно не ранее, чем через 2 часа после последнего полового акта и не позднее 24 часов после его установки.
Спермицидные средства. Бензалкония хлорид в виде таблеток и вагинальных све-чей вводится не позднее, чем за 5 минут до полового акта, длительность действия 3-4 часа, а в виде крема вводится до полового акта в положении лежа при помощи аппликатора-дозатора, действие препарата продолжается в течение 10 часов. Он является одновремен-но спермицидом и антисептиком, не влияет на нормальную микрофлору влагалища и гор-мональный цикл. Какого-либо вредного воздействия на течение беременности выявлено не было. Активное вещество препарата не выделяется с грудным молоком, поэтому его разрешается использовать во время лактации. Все орошения влагалища или обмывания водой с мылом противопоказаны, так как мыло разрушает активную субстанцию препара-та. При использовании препарата наружный туалет половых органив возможен только чистой водой или при помощи пенящегося средства, но не средствами, введенными ин-травагинально, содержащими мыло. В период использования препаратов бензалкония хлорида, в том числе тампона, не рекомендуется принимать ваны, купаться в любых водо-емах. Любое лекарственное средство может инактивировать препарат. Ноноксинол-9 в виде вагинальных свечей вводится во влагалище за 10 минут до полового акта для равно-мерного распространения препарата. Оказывает также противомикробное, противогриб-ковое, противовирусное и противопаразитарное действие в отношении ряда возбудителей ЗППП. При повторном половом акте требуется введение новой свечи.
В настоящее время существует очень много препаратов с подобным действием.

—    Внутриматочные средства.
Применение внутриматочных средств имеет многовековую историю. Арабы вводи-ли гладкий камень в матку верблюдицы для предупреждения беременности. В древнем Китае и Японии в матку вводили шарики из серебра. В 1909г. немецкий гинеколог R.Richter начал вводить в полость матки с целью контрацепции 2-3 шелковые нити, скру-ченные в кольцо.
В 1930г. E.Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра и меди. В 60-е годы, благодаря применению в медицинской практике инертной пластмас-сы, были созданы полиэтиленовые внутриматочные средства типа петли Lippes (1965), введение которой через проводник не требовало расширения канала шейки матки. Позже созданы медикаментозные ВМС с медью, в 80-е — с прогестероном (Progestasert), с выде-лением 65 мкг гормона в сутки. В 90-е годы была создана внутриматочная система с вы-делением 20 мкг левоноргестрела в сутки (Мирена). Фертильность восстанавливается обычно через 3-6 месяцев после удаления внутриматочного средства.

—    Гормональные контрацептивы.
Появившись в 60-х годах, в настоящее время применяются более 100 млн. женщин во всем мире. За прошедшие годы произошли множественные изменения в составе и при-менении гормональных контрацептивов, более всего заметных в отношении комбиниро-ванных оральных контрацептивов.

7.    Заключение.
Данное пособие не претендует на полноту изложения всех затронутых вопросов, но тот большой труд в изучении репродуктивной системы женщины, применительно к диаг-ностированию с помощью прибора «Веста», несомненно принесет большую пользу каж-дой женщине в любом возрасте, будь то девочка 14-ти лет или зрелая дама в 60.
Мы надеемся, что данное пособие позволит Вам более грамотно использовать воз-можности прибора «Веста» и изменит Вашу жизнь в лучшую сторону. Оно даст Вам пра-вильное осознание тех процессов, которые происходят в Вашем организме и позволит прогнозировать Ваши действия. Возможно Ваши собственные исследования и неоцени-мый опыт могут стать основой для внесения корректировок как в методики тестирования, так и в устройство самого прибора «Веста». Поэтому нам важны все Ваши наблюдения и выводы применительно к конкретным условиям и обстановке, с тем, чтобы учитывать их в дальнейших модификациях прибора.
О всех Ваших наблюдениях мы просим написать нам, пожалуйста, и желательно приложить графики менструальных циклов. Мы рассчитываем на Вашу помощь и заранее благодарим за нее.
Если же у Вас появятся вопросы, пишите нам, спрашивайте и мы дадим Вам нуж-ный совет как по применению прибора «Веста», так и по интерпретации его показаний. Наши врачи ответят Вам и дадут совет также и по вопросам гинекологии, а также посове-туют, где Вы можете получить высококвалифицированную консультацию врачей-специалистов, в том числе по бесплодию и где сдать необходимые анализы.
Коллективу авторов кажется, что Мы изложили основные моменты по применению прибора Веста. Постепенно с получением замечаний от Вас информации уважаемые кол-леги , мы попробуем переработать эту памятку с учётом Ваших замечаний.

Коллектив ООО «НПФ Медприбор»

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос