Обследование при нарушениях менструальной функции и при бесплодии

Макаров И. О., доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории.
Для правильной коррекции нарушений менструальной и репродуктивной функций необходимо как можно более объективное знание причин, которые привели к возникновению патологии или бесплодию. С одной стороны, методов диагностики со 100% достоверностью в медицине не существует. С другой стороны, каждый из диагностических методов позволяет решать достаточно ограниченный круг задач. Однако, при использовании комплексной диагностики из полученных результатов складывается общая картина имеющихся нарушений, что приближает врача к выявлению истины.
Одним из наиболее актуальных направлений диагностики в гинекологической практике является выявление причин и механизмов нарушений менструальной и репродуктивной функции женского организма. Чтобы оценить характер клинических проявлений этих нарушений, обследование обычно начинают со сбора анамнеза, что и составляет основу обследования.  Вначале анализируют жалобы, т.е. те обстоятельства, которые вызывают беспокойство у пациентки (боли, нарушения менструального цикла, патологические выделения из половых путей и т.п.). Важным этапом сбора анамнеза является выяснение условий труда, наличия профессиональных вредностей и вред­ных привычек, которые могли бы быть причиной заболевания. Обращают внимание и на возможную наследственную предрасположенность возможного заболевания. Особенно это имеет значение при возникновении таких патологических состояний, как: беспло­дие, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки, гирсутизм, нарушение менструального цикла.  При ре­шении вопроса о дальнейшем обследовании больных имеет значение наличие у близких родственников нервно-психи­ческих заболеваний, эндокринной патологии (сахарный диа­бет, заболевания надпочечников и щитовидной железы), доб­рокачественных и злокачественных опухолей, нарушения жирового обмена, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.  Важной является информация о перенесенных ранее заболеваниях или хирургических вмешательствах. Особенно важно учитывать заболева­ния в период полового созревания девочки, которые нередко вызывают нарушение нейроэндокринной регуляции и мен­струальной функции в детстве. Отмечена определенная роль тонзиллита, ревматизма, заболевания почек, печени, перене­сенных оперативных вмешательств на молочных железах и органах брюшной полости. При анализе менструальной и репродуктивной функций обязательно учитывают время установления первой менструации, характер становления менструального цикла и его особенности в течение жизни женщины и при обращении к врачу.
Так, например, наличие маточных кровотечений до и после менструации может быть следствием полипов, гиперплазии эндометрия, эндоме­трита или аденомиоза. Боли до и в первые дни менструаций чаше всего указывают на наличие эндометриоза, а в том случае, когда они появляются вне цикла, то это может быть связано с вос­палительный процессом гениталий.  При анамнестической оценке репродуктивной функции учитывают дан­ные о беременностях, закончившихся абортами, родами, са­мопроизвольными выкидышами. Уточняют их количество, особенности течения беременностей, особенности оператив­ных вмешательств и характер возникших после них осложне­ний. Эти данные в ряде случаев могут позволить объяснить причину возникновения вто­ричного бесплодия или аменореи в результате патологичес­ких изменений в матке. В хронологическом порядке уточняют все перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на гениталиях, диагностические и лечебные процедуры (биопсия шейки матки, методы лечения патологии шейки матки, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, гидротубации, и т.д.).  Клинический осмотр является не менее значимым, чем оп­рос пациентки. Нередко уже первый осмотр позволяет пред­положить наличие того или иного заболевания. Оценка телосложения и размеров тела включает в себя по­казатели роста, массы тела, отношение размаха рук к росту и верхней половины туловища к нижней половине. Диагностическое значение имеет определение пропорций скелета человека. В норме соотношение верхней по­ловины туловища к нижней составляет 1:1. Размах рук (расстояние между вытянутыми руками) у взрослого человека в норме равняется его росту.
Индекс массы тела (ИМТ) — показатель, который наибо­лее точно характеризует отклонение от нормальной массы те­ла. В норме ИМТ женщин в репродуктивном возрасте составляет 19-26.
ИМТ =  масса тела в кг
————————————
(длина тела)2
Повышение данного показателя более 26 свидетельствует о метаболических нарушениях и ожирении различной степе­ни тяжести, что нередко сочетается с различными нарушениями менструального цикла, гиперпластическими изменениями эндометрия и гипертонической болезнью. Снижение ИМТ (менее 19) указывает на наличие астени­ческого синдрома, который наиболее часто встречается при гипопитуитаризме, гипотиреозе и недостаточности коры над­почечников. Общий вид пациентки, ее телосложение, характер распределения жировой ткани, состояние кожных покровов, характер оволосения имеют значе­ние при диагностике различных эндокринных нарушений. Гипертрихоз — чрезмерный рост волос на конечностях, спине и голове.  Гирсутизм — это избыточное оволосение лица, гру­ди, спины, конечностей и лобка по мужскому типу, связанное с избыточной продукцией андрогенов в организме женщины.  Обследование молочных желез при по­сещении гинеколога является обязательным, особенно если у пациентки имеются эндокринные нарушения менструального цикла. Молочные железы, явля­ясь одной из составных частей единой репродуктивной систе­мы, находятся под непосредственным влиянием многочис­ленных гормонов.
Гинекологическое обследование позволяет оценить характер оволосения (мужской, женский), особенности развития боль­ших и малых половых губ, размеры и форму клитора, цвет и складчатость слизистой оболочки влагалища, форму и со­стояние шейки матки, характер и количество выделений из влагалища. При бимануальном исследовании уточняют размеры, расположение и подвижность матки, патологические изменения яичников и придатков, их размеры, болезненность. Оценивают состояние ретроклиновидных связок и заднего свода вла­галища с целью выявления наружного генитального эндометриоза, в частности, ретроцервикального.
Наряду с клиническими методами исследования важное дополняющее значение имеют также лабораторные и инструментальные методы.  Инфекционный скрининг проводится с целью исключения инфекций, передающихся половым путем. Высо­кая частота данной патологии в гинекологической практике и ее влияние на состояние менструальной и репродуктивной функции, течение беременности и родов требуют на первом этапе проведения обследования на все генитальные инфекции. При нарушении репродуктивной функции у женщин чаще всего имеют место последствия перенесенных инфекций в виде нарушения проходимости маточных труб и/или спаеч­ного процесса различной степени распространения. В настоящее время используют несколько методов диагностики урогениатальной инфекции: культуральный, прямой иммунофлуоресцентный, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологический. Диагностика вирусной инфекции основана на опре­делении антител в крови и в отделяемом из цервикального ка­нала или влагалища наряду с ПЦР.  Обязательным при подозрении на наличие внутриматочных синехий, особенно при первичном бесплодии, является специфическое обследование на туберкулез: туберкулиновые пробы, рентгенография легких, гистеросальпингография, бактериологическое ис­следование соскоба эндометрия.  Тесты функциональной диагностики используются для оценки гормональной функции яичников, определения характера менструального цикла и подтверждения овуляции. Одним из наиболее доступных методов является измере­ние базальной температуры в прямой кишке. Этот метод позволяет судить о произошедшей овуляции и длительности фаз мен­струального цикла. Измерение температуры производится ут­ром, в одно время, не вставая с постели, одним и тем же тер­мометром в течение 5-7 мин.
Признаком овуляторного цик­ла является двухфазный характер температуры со снижением в день овуляции на 0,2-0,3°С и последующим подъемом во вторую фазу цикла более чем на 0,5 0С по сравнению с 1 фазой мен­струального цикла. Длительность второй фазы по данным базальной температуры должна быть 12-14 дней. Укоро­чение второй фазы, а также медленный, «ступенеобразный» подъем указывают на неполноценную лютеиновую (вторую) фазу цик­ла. При отсутствии овуляции кривая базальной темпе­ратуры ниже 37°С и носит монофазный характер.  Гормональные методы исследования являются наиболее до­стоверными и доступными в оценке гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем. В настоящее время применяют методы иммуноферментного (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА) определения гор­монов в биологических жидкостях. Наибольшее распростра­нение в последние годы имеет РИА. Концен­трация гормонов определяется с помощью стандартных набо­ров, производимых различными фирмами.
Нормативные по­казатели разрабатываются в каждой лаборатории индивиду­ально и должны быть представлены на стандартных бланках исследования. Известно, что показатели гормонов колеблют­ся в зависимости от возраста больных, фаз менструального цикла, времени суток и изменяются во время беременности. Кровь для гормонального исследования берут из локтевой вены с 9.00 до 12.00 часов натощак. Перед взятием крови пациентке не рекомендуется проводить гинекологическое исследование, осмотр и пальпацию молочных желез.  При регулярном ритме менструаций кровь берут на 5-7-й день менструального цикла. При этом определяют пролактин, тестостерон, дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат или 17-КС в суточной моче. При подозрении на нару­шение функции щитовидной железы определяются ТТГ, ТЗ и Т4. При нарушении менструального цикла по типу олиго- или аменореи взятие крови для гормонального исследования мож­но производить в любой день цикла. Необходимо определять: пролактин, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиол (Э), тестостерон, кортизол, ДЭА-С или 17-КС, ТЗ и Т4.  В ряде случаев для исследования используют различные гормональные пробы. Прогестероновая проба позволяет определить уровень эстрогенной насыщенности и оценить степень адекватности от­ветной реакции эндометрия на введение прогестерона. Реакция расценивается как положительная, если через 3-7 дней после приема гестагенов наступает менструальноподобная реакция. Отсутствие реакции указывает на выраженную гипоэстрогению, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии или его отсутствие в полости матки.  При отрицательной прогестероновой пробе следует проводить циклическую пробу с эстроген-гестагенными препара­тами.  Появление закономерной менструальноподобной реакции указывает на то, что эндометрий чувствителен к адекватному уровню стероидных гормонов. Отрицательная проба (отсутствие кровянистых выделений после прекращения введения препаратов) указывает на маточную форму аменореи.  Функциональные пробы позволяют уточнить состояние, сохранность и резервные способности различных уровней нейроэндокринной системы, провести дифференциальную диагностику между функциональными и органическими наруше­ниями, а также первичной и вторичной гипофункцией пери­ферических эндокринных желез. Эти пробы позволяют опре­делить гипоталамический или гипофизарный уровень пора­жения. К таким пробам относятся: пробы с тиролиберином и метоклопрамидом, проба с бромкриптином (парлоделом), кломифеновая проба, проба с гонадолиберином, проба с АКТГ, малая или большая дексаметазоновые пробы.  Кольпоскопия является обязательным методом при пер­вичном осмотре пациенток и позволяет выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые являются признаком хронических воспалительных заболеваний гениталий, дисгормональных расстройств и яв­ляются причиной нарушения менструального цикла и бес­плодия. Дополнительным методом исследования является микро-кольпогистероскопия, которая позволяет произвести прижиз­ненное исследование влагалищной части шейки матки и цервикального канала, которые перед проведением процедуры обрабатываются 0,1% раствором гематоксилина. Исследова­ние проводят при наличии специальной оптической аппара­туры (микрогистероскоп).  Ультразвуковое исследование (УЗИ) целесообразно использовать во всех случаях при нарушениях менструальной или репродуктивной функции. Метод позволяет выявлять опухоли матки и яичников, дает возможность максимально точно охарактеризовать количество, размеры, структуру и расположение образований. Особенно важно проведение исследования у больных перед назначени­ем гормональных методов лечения для выявления обра­зований малых размеров, не диагностируемых при гинеколо­гическом исследовании, особенно у пациенток с ожирением. С помощью УЗИ возможно динамическое наблюдение за ростом фолликула в нормальном цикле и цикле, стимулированном гормональными препаратами, при уточнении диагноза в случае подозрения на внематочную беременность.  Для всех пациенток с нарушением менструального цикла обязательным яв­ляется рентгенологическое исследование черепа и турецкого седла — краниограмма в сагиттальной и фронтальной проек­ции, что имеет значение в диагностике опухолей гипофиза.  Более точным и современным является компьютерная томография (КТ) турецкого седла.
Гистеросальпингография (ГСГ) — рентгенологический метод, который проводит­ся в амбулаторных и стационарных условиях и позволяет вы­являть пороки развития матки, патологические процессы эн­дометрия, субмукозную миому матки, аденомиоз, внутриматочные синехии, состояние маточных труб и характер спаеч­ного процесса в малом тазу. Предпочтительно ГСГ произво­дить на 16-21-й день, т.е. во П фазу менструального цикла, что позволяет с высокой степенью достоверности оценить проходимость маточных труб, наличие гиперплазии эндомет­рия или полипов. Возможно проведение исследования и в I фазу цикла, с целью выявления внутреннего эндометриоза матки.  Эндоскопические методы обследования включают в себя ги­стероскопию и лечебно-диагностическую лапароскопию.
Гистероскопию проводят по следующим показаниям:
дисфункциональные маточные кровотечения; нарушение ритма менструаций; внуриматочная патология (синехии, полипы и гипер­плазия эндометрия, аденомиоз, миома матки, врожден­ная внутриматочная патология; подозрение на гиперплазию или полипы эндометрия); бесплодие; привычное невынашивание беременности.  В I фазу цикла гистероскопию проводят при подозрении на субмукозную миому матки и аденомиоз. При подозрении на гиперпластические процессы эндометрия процедуру выполняют в любой день цикла, а при внутриматочных сращениях — накануне менструации. При бесплодии «неясного» генеза или неполноценной лютеиновой фазе цикла гистероскопия показана на 6 — 7 день подъема базальной температуры.  Лапароскопия — метод, позволяющий достаточно точно выявить различную патологию органов малого таза, часть которой является причиной нарушения не только менструальной, но и репродуктивной функции (наружный генитальный эндометриоз, кисты яичников, опухоли матки и придатков, трубно-перитонеальная патология). Лапаро­скопия позволяет значительно сократить сроки обследова­ния и провести малотравматичную коррекцию выявленной патологии. Согласно стандартам ВОЗ по диагностике супружес­ких пар, страдающих бесплодием, лапароскопия является обязательным методом при обследовании женщин с некото­рыми нарушениями менструальной и репродуктивной функ­ции. Эффективно применение лапароскопии при трубной патологии и при наличии спаечного процесса в малом тазу.
Показаниями к проведению лапароскопии являются: все виды бесплодия; синдром тазовых болей; подозрение на наличие органической патологии гениталий; подозрение на внематочную беременность; подозрение на перфорацию матки; перекрут или разрыв кисты яичника; подозрение на апоплексию яичников; острые воспалительные процессы органов малого таза.  Лапароскопию проводят под наркозом. Опера­ция, в зависимости от предполагаемой патологии, проводит­ся в I или II фазы цикла.
Комплексное применение клинических, лабораторных и инструменталь­ных методов обследования позволяет уточнить причины на­рушения менструальной и репродуктивной функции, уровень и характер поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы, назначить соответствующее патогенетически обоснованное лечение и проводить контроль за его эффективностью.
Источник: http://www.art-med.ru

Tags: , , , , ,

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…