НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Дмитрий Вавильевич Кан
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
В основе консервативной терапии недержания мочи лежит понимание функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Сфинктерную функцию обеспечивают расположенные друг против друга петли мышц детрузора, которые совместно с лобково-пузырными мышцами создают компрессию уретры.  Скептическое отношение многих врачей к неоперативным методам лечения недержания мочи при напряжении неоправдано. Они эффективны у больных, страдающих легкой и средней степенью болезни, которые встречаются в 46% случаев [Ingelman-Sundberg A., 1982].
Успех консервативного лечения достигается в результате восстановления равновесия между детрузором и сфинктерами мочевого пузыря. Н. S. Everett (1947), S. L.  Stanton (1982) утверждают, что ? больных, страдающих недержанием мочи при напряжении, можно вылечить консервативными методами. С ними солидарны С. В.  Вдовин (1970), М. И. Волков (1971), Я. Е. Кривицкий и Л. И. Завершинская (1973).  Другие авторы, например W. Weiner (1965), считают, что эти методы только в 17% случаев обеспечивают длительный успех.
Терапия не эффективна, когда стрессовое недержание мочи пытаются лечить внушением, люмбальными пункциями, новокаиновыми поясничными блокадами или другими патогенетически необоснованными методами.  Консервативные методы лечения показаны главным образом при легкой степени недержания мочи, а также у больных с повышенным риском оперативного лечения.  Многие сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, тяжелые формы диабета и пороки сердца) препятствуют оперативной коррекции. Консервативному лечению следует отдать предпочтение у престарелых женщин, которых ранее оперировали без эффекта, чтобы при повторном вмешательстве избежать увеличения рубцов и денервации мочеполовых органов. Задача заключается в восстановлении функции сфинктеров мочевого пузыря и уретры или устранении механическим путем анатомической причины, которая поддерживает недержание мочи.  К лечению приступают после исключения заболеваний, требующих хирургической коррекции.
У больных со стрессовым недержанием мочи снижена максимальная объемная скорость оттока мочи. Позыв к мочеиспусканию у них появляется даже тогда, когда в мочевом пузыре еще нет и 100 мл мочи. Это заболевание часто сопровождается гипотонией детрузора (внутрипузырное давление снижено до 10—12 см вод. ст.). Редко встречается гиперрефлекторный мочевой пузырь. Снижено и максимальное внутриуретральное давление в покое (в среднем 38,3 см вод. ст.) и при напряжении (50,0 см вод. ст.), что имеет решающее значение в выборе лечебной тактики. На основании этих данных судят о наличии функционального запаса сфинктера и уточняют компенсаторные возможности мочеиспускательного канала. На основании этих исследований сделан очень важный вывод: если при напряжении мышц промежности внутриуретральное давление повышается на 30—40%, тогда эффективная консервативная терапия, а если меньше — показана оперативная коррекция. R.  Gersuny (1900), чтобы увеличить сопротивление току мочи, впрыскивал вдоль мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря расплавленный парафин. В связи с тем что после введения парафина наблюдались эмболии, J. G. Majer (1918) использовал человеческий жир, D. Bauer и М. Muller (1956) — дондренмаслянистую жидкость. Перечисленные препараты очень редко применяют в современных клиниках в связи с кратковременностью эффекта.
Взамен этих препаратов в периуретральную область вводят с помощью эндоскопического инъектора тефлоновую пасту, которая не вызывает склерозирования тканей и не подвергается изменениям в организме. Ее можно имплантировать несколько раз с интервалом в 3—4 мес. Предложили тефлон для лечения недержания мочи V. Politano и Harper (1966). Положительно отзываются об инъекции тефлона Нееr (1977), Lampante и Kaesler (1979), J. A. Martener-Pineiro и Е. Р. С.  Ellendt (1981), Kaden (1981) и др.
В. Horn и I. Kover (1975) 85 больным имплантировали фибриновый биопласт. У 79 из них констатировано выздоровление в течение двух лет. V. Politano (1982) 54 больным к шейке мочевого пузыря и к проксимальному отделу мочеиспускательного канала инъецировал политетрофлороутилен. Стойкие положительные результаты получены у 36 (71%) больных.
Для устранения недержания мочи применяют различные виды пессарий, в том числе и электронные, действие которых основано на механической компрессии уретры.  N. W. Harrison (1970) применил кольцевые электронные пессарии у 21 больной, из них у 11 отметил значительный эффект.
J. G. Edwards (1970) предлагает лобково-влагалищный обтуратор, который состоит из полиэтиленовой пластины и металлической пружины с ребристым аппликатором на конце. Пластина располагается на лобковом сочленении, а аппликатор устанавливается во влагалище и прижимает [мочеиспускательный канал к симфизу.  При мочеиспускании клемма извлекается. С помощью такого обтуратора около 70% больных удерживают мочу (рис. 149).
Рис. 149. Пессарий придает острый угол пузырно-уретральному сегменту.  Существенным недостатком пессариев и обтураторов является возможность появления пролежней и необходимость удалять их перед каждым мочеиспусканием.  Если влагалище не удерживает пессарий, то применяют анальный стопор. Р. Т. Doyle и соавт. (1974) положительно о нем отзываются, хотя эстетически он неудобен, так как часто выпадает, а иногда проскальзывает в кишку. Более того, перед дефекацией его нужно удалять. Влагалищные электроды имеют преимущество перед анальными, которые усиливают моторную и секреторную функции кишечника, вызывая воспалительные реакции слизистой оболочки прямой кишки. В последние годы применяют имплантируемые стимуляторы, однако намного проще пользоваться неимплантируемыми. Дальнейшие успехи этого метода связаны с поисками зон приложения стимулирующих импульсов и разработкой более усовершенствованной аппаратуры.
R. Slunsky (1974) наблюдал 30 женщин с недержанием мочи при напряжении в возрасте от 68 до 88 лет, у 21 больной оперативное лечение по разным соображениям было противопоказано. Проведя медикаментозное лечение в сочетании с гимнастическими упражнениями, автор в 19 случаях добился успеха.  Разумеется, вид лечения определяют только после тщательного обследования больных. Если недержание мочи наступает в результате неврологических заболеваний (миелит, травма спинного мозга, рассеянный склероз и др.), терапия должна быть направлена на устранение основного страдания.
Симптоматическое недержание мочи часто появляется при воспалительных процессах в почках, верхних и нижних мочевых путях. Удаление камней мочевого пузыря или инородных тел, лечение хронического цистита или уретрита нередко восстанавливают функцию сфинктеров мочевого пузыря.
Недержание мочи, наступившее в период климакса или менопаузы, в ряде случаев успешно поддается лечению гормональными препаратами. Эстрогены повышают тонус гладкой мускулатуры, нормализуя функцию сфинктеров мочевого пузыря. Под воздействием эстрогенных препаратов увеличивается число сокращающихся белков в мышечных волокнах, улучшается прохождение натрия внутри клетки, увеличивается потенциал действия мембран [Faber P., Heidenreich J., 1977]. Различие состоит в выборе препарата, длительности применения и дозировки.  Из современных гормональных препаратов применяют амбосекс, сустанон-250, эстандрон и др. Противопоказаниями к ним являются гипертиреоз, ациклические кровотечения, опухоли молочной железы, эндометриоз. Лечение проводят циклами, так как после длительного перерыва может наступить рецидив заболевания.  Для выяснения эстрогенной насыщенности организма просматриваются влагалищные мазки и определяют содержание эстрогенов по фракциям в моче. Известная роль в механизме удержания мочи принадлежит мочепузырному треугольнику, который образует основную или базальную пластинку. На ее форму влияет тонус влагалищной стенки. Эта область является избирательным местом, где проявляются реакции на половые гормоны [Ney С., Erlich J. С., 1955].
В терапии стрессового недержания мочи применяют большое количество медикаментозных препаратов с различной химической структурой и различным механизмом действия.
При рефлекторном мочевом пузыре уменьшают порог сокращения антихолинергическими препаратами: атропином, гоматропином, платифиллином, скополамином, эмепромином и др. Под их влиянием увеличивается емкость мочевого пузыря, снижается внутрипузырное давление и возрастает уретральное сопротивление. Тонус детрузора при этом не изменяется. Хорошим терапевтическим эффектом обладают метантелин бромид (бантин), мезатон, норадреналин, эфедрин, экстракт белладонны и др.  Уменьшают сопротивление гладких мышц уретры и шейки мочевого пузыря, нормализуя акт мочеиспускания, анаприлин, бензамин, индерал, тропафен, фентоламин, феноксин и др.
У женщин старшего и пожилого возрастов при достаточной эстрогенной насыщенности положительные результаты дают антихолинэстеразные препараты: галантамин, оксазил, прозерин, физостигмин и др. Примерно такое же действие оказывают симпатолитики: бетанехол, допамин, неосинефрин, лидодрен, орнид, октадин.  Общетонизирующие средства (женьшень) и алкалоиды (стрихнин, эрготал и др.) характеризуются малой токсичностью и достаточной терапевтической широтой. В результате лечения улучшается углеводный и энергетический обмен, а также и общее самочувствие. Большинство препаратов не вызывают побочных реакций и целесообразно сочетать их с витаминотерапией.
Восстановлению функции сфинктеров мочевого пузыря способствует туширование уретры и шейки пузыря 1 % раствором нитрата серебра (10—12 сеансов через каждые 2—3 дня). Эффект отмечен также после внутримышечных инъекций алоэ и тканевой терапии.
Перечисленные и многие другие виды лекарственной терапии оказываются успешными, если отсутствуют анатомические изменения. Следует, однако, подчеркнуть, что лекарственную терапию назначают индивидуально с учетом ряда факторов.  Нормализуют функцию сфинктеров мочевого пузыря различные физиотерапевтические методы: вибрационный массаж, гальванические и диадинамические токи, массаж, лечебная физкультура и другие электробальнеотерапевтические процедуры.  Удовлетворительные результаты отмечены после электрокоагуляции слизистой оболочки в области сфинктеров мочевого пузыря [Гаспарян А. М., Эпштейн И. М., 1932]. Однако более эффективным методом является электростимуляция сфинктеров.  М. И. Волков и Л. И. Новикова (1971) у 25 из 30 больных добились успеха этим методом, причем понадобилось всего 2—3 сеанса. De Bakcer (1974) применил его у 345 больных и у 239 (64%) зарегистрировал хорошие результаты.  Эффективны методы функциональной электростимуляции мышц диафрагмы таза и сфинктеров мочевого пузыря и уретры. Импульсный ток, воздействуя на нервно-мышечную ткань, в известной мере имитирует эффекты нервных импульсов, оказывая на мышцы таза и промежности пусковое влияние.  С. Т. Илиев (1979) успешно применяет аппарат для электротерапии “Магнетимпульсатор АЕТ-204 ТМ”, у 92 больных наступило выздоровление.  Ю. Ю. Бредикис (1980) считает, что удовлетворительные результаты можно получить, применяя электрические импульсы прямоугольной формы с частотой 200—300 Гц, напряжением до 8 В.
Б. В. Еремин и Е. И. Левин (1981) функциональную электростимуляцию успешно осуществляют генераторами прямоугольных биполярных импульсов “Эндотон” и “ЭСМП-1-15-1”.
Повышение рефлекторного порога детрузора и сокращение поперечнополосатых мышц тазового дна можно достичь с помощью аппаратов “Амплипульс-4” и “Бион-3”.  Электростимуляция мышц тазового дна — удобный и безопасный способ лечения ‘недержания мочи при напряжении. Лучшие результаты достигнуты при использовании систем для нейромышечной стимуляции при помощи анальных и влагалищных электродов, которые должны быть инертными. Электростимуляция не только активизирует запирательную мускулатуру мочевого пузыря, но и тормозит рефлекс сокращения детрузора. Положительные результаты получены в тех случаях, когда сохранена морфология нижних мочевых путей и не нарушены спинальные центры регуляции мочеиспускания. В последние годы для этой цели стали применять электронные стимуляторы, оказывающие тонизирующее действие на сфинктеры мочевого пузыря и уретры.
Источник: UroWeb.ru—Руководство по акушерской и гинекологической урологии

Tags: , , ,

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос