Современная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний
органов малого таза у женщин
В. П. Сметник, Л. А. Марченко
Лечащий Врач, #02/2005
Интерес к проблеме воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) связан с их высокой распространенностью, возможностью передачи инфекции плоду, а также «омоложением» ВЗОМТ.
Несвоевременное и/или неадекватное лечение ВЗОМТ приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочных беременностей, тазовых болей, причиняющих страдания и даже становящихся причиной инвалидизации женщин в социально активном возрасте. Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, частота ВЗОМТ не имеет тенденции к снижению.  Частота ВЗОМТ составляет 60–65% от числа больных, обратившихся в женскую консультацию, и 30% — среди пациенток, направляемых в стационар.
Острые воспаления придатков матки чаще наблюдаются в возрастной группе 20–24 лет; хронические процессы и их последствия (бесплодие, эктопическая беременность) встречаются у женщин 25–34 лет.  Согласно данным А. Ж. Косаченко (2001), в структуре острых гинекологических заболеваний, верифицированных на основе диагностической лапароскопии, эктопическая беременность составляет 47%, острые воспалительные заболевания придатков матки — 24%. При этом женщины репродуктивного возраста составили 90% от всех пациенток, на ранний репродуктивный период (18–20 лет) приходилось 30% больных, на возраст 25–35 лет — 42% и на возраст 35–45 лет —
18%.
В связи с широким диапазоном симптомов и признаков воспаления, а также их незначительной специфичностью диагностика острого сальпингоофорита (ОСО) представляет значительные трудности. Вместе с тем задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводят к развитию различных воспалительных процессов в области верхних отделов полового тракта. В связи с вышесказанным, были разработаны минимальные, дополнительные и объективные критерии диагностики ОСО. Минимальные критерии: болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области проекции придатков и болезненные тракции шейки матки. Дополнительные критерии: температура выше 38,3°C, увеличение СОЭ, повышение уровня C-реактивного белка, патологические выделения из шейки матки или влагалища, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции методами ELISA или ПЦР (N. gonorrhoeae или С. trachomatis). Объективные критерии доказывают наличие заболевания и базируются на результатах трансвагинального УЗИ, биопсии эндометрия и лапароскопии.  Выделяют острую и хроническую формы ВЗОМТ, которые имеют различные клинические и лабораторно-диагностические признаки [1]. ВЗОМТ характеризуются полиэтиологичностью, при этом клиническая картина может быть вызвана разными возбудителями, и наоборот, один и тот же возбудитель может становиться причиной поражений различной локализации. И хотя лучше других изучено этиологическое значение C.  trachomatis и N. gonorrhoeae при ВЗОМТ, накапливается все больше информации о роли факультативных и облигатных анаэробов вагинальной микрофлоры женщин с бактериальным вагинозом, а также с другими грамположительными и грамотрицательными анаэробными и аэробными бактериями [2–4].
Решение о немедленном начале противовоспалительного лечения современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия должно приниматься до получения результатов бактериологического исследования, на основании которых в дальнейшем будет установлен этиологический диагноз воспаления (гонококки, хламидии, трихомонады). Данная тактика ведения правомерна в отношении уточнения доказательных критериев ВЗОМТ: гистологического подтверждения острого и хронического эндометрита; уточнения диагноза при лапароскопии. Ультразвуковые методы исследования с использованием трансвагинального сканирования органов малого таза, на основании которых уточняется анатомо-функциональное состояние яичников и маточных труб, а также выявляются тубоовариальные образования в малом тазу, следует относить к «экстренным» методам, на основании которых уточняется не только факт наличия воспалительного процесса, но и степень его тяжести.  Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки, как в нижних, так и в верхних отделах половых органов.
На базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено клиническое исследование эффективности и безопасности препарата спарфло компании Dr. Reddy’s laboratories, применяющегося при лечении ВЗОМТ.
Целью исследования стало определение эффективности и безопасности препарата спарфло (спарфлоксацин) в терапии ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста.
В исследование были включены пациентки, у которых клинико-микробиологически подтверждался диагноз ВЗОМТ.  С целью изучения клинико-микробиологической эффективности спарфлоксацина было проведено обследование и лечение 30 женщин в возрасте от 20 до 36 лет с различными жалобами, указывающими на наличие поражений генитального тракта. Диагноз ставился с учетом минимальных и дополнительных критериев ВЗОМТ. Тяжелый сальпингит был зарегистрирован в 56% случаев, хламидийная инфекция выявлялась в 49%. Микробиологическому исследованию подвергали клинический материал из уретры, цервикального канала, влагалища, аспират из полости матки. У всех пациенток проводилась идентификация патогенных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis), а также условно-патогенных микроорганизмов с количественным их определением (Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, грибов рода Candida).  Установлена высокая частота выявления C. trachomatis в цервикальном канале и полости матки: у 13 (47,4%) и 11 (36,8%) пациенток соответственно. При сопоставлении результатов клинико-микробиологического и инструментального обследования больных удалось выявить связь тяжести клинических проявлений воспалительного процесса в органах репродуктивной системы с частотой выявления C.  trachomatis, U. urealyticum и/или анаэробными возбудителями , а также Staphylococcus spp., E. colli, Enterococcus и Streptococcus L.  haemoe. До назначения лечения антибактериальными препаратами определяли чувствительность выделенных возбудителей к фторхинолонам.  Высокая чувствительность была выявлена в 90,3 + 2,2%, умеренная —
3,2+2,1% и слабая — 1,9+0,3% случаев.
Критерии оценки эффективности терапии:
полное клиническое выздоровление и микробиологическая санация (отсутствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой влагалища и отрицательный результат микроскопического исследования вагинального отделяемого после завершения терапии); улучшение (значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов при положительном результате микроскопического исследования).
В результате проведенного лечения эрадикации C. trachomatis из нижних отделов половой системы удалось достичь у 21 (89,9%) из 24 пациенток генитальных микоплазм — у 14 (77,8%) из 18; аэробных микроорганизмов — у 16 (88,9%) из 18. Таким образом, по данным микроскопии мазков, выполненных через 14 дней после приема препарата, эффективность лечения препаратом спарфло составила 93,5%.  Комплаентность используемого лекарственного стредства оценивалась как высокая. Побочных реакций отмечено не было. Повторное микробиологическое исследование на наличие внутриклеточных возбудителей проводилось через 4 недели после проведенного лечения.  По рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваемости (США), при наличии минимальных критериев ВЗОМТ у молодых сексуально активных женщин, подверженных риску инфекций передаваемых половым путем, следует начинать эмпирическое лечение ВЗОМТ антибактериальными препаратами широкого спектра действия, продолжая наблюдение за пациентками в течение 3 дней. При отсутствии динамики необходимо уточнить диагноз или проводить, с учетом состояния больной, диагностическую лапароскопию с последующим хирургическим вмешательством (при выявлении к таковому показаний). Исследование позволило выявить высокую эффективность однократного применения 400 мг спарфло в первый день лечения и по 200 мг в последующие дни в течение 10–14 дней для лечения ВЗОМТ. С учетом клинических и микробиологических данных, а также толерантности к препарату можно утверждать, что полное клинико-лабораторное излечение отмечалось в 93,5% случаев.
Литература
Питько В. А. Экспериментальная и клиническая медицина, 1999; 2:
219–20.
Howell M. R., Gaydos J. C., McKee K. T. et al. Sex Trans т Dis 1999; 26 (9): 519–26.
Mikamo H., Kawazoe K., Sato Y. et al. Chemotherapy 1998; 44 (3):
157–63.
Narcio M. L., Arredondo J. L., Zaldivar A. et al. Ginecol Obstet Мех 1998; 66: 309–15.
В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Марченко, доктор медицинских наук
ГУ НЦАГиП, Москва