Современные
гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100% предупреждать
беременность и, при умелом использовании, благоприятно влиять на здоровье
женщины. Первый гормональный контрацептив «Еnovid» содержал 0,15 мг местронола
и 9,85 мг норэтиндрела и стал применяться с 1959 г., то есть гормональные
контрацептивы используются уже более 40 лет.
В.Н. Серов
Современные
гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100% предупреждать
беременность и, при умелом использовании, благоприятно влиять на здоровье
женщины. Первый гормональный контрацептив «Еnovid» содержал 0,15 мг местронола
и 9,85 мг норэтиндрела и стал применяться с 1959 г., то есть гормональные
контрацептивы используются уже более 40 лет.
В настоящее время свыше 120 млн женщин предупреждают
нежелательные беременности гормональными контрацептивами. За годы широкого
применения гормональные котрацептивы постоянно совершенствовались, детально
изучалось их влияние на репродукцию и организм женщин, выяснялись отрицательные
и положительные воздействия в зависимости от индивидуальных особенностей, социальных
условий, возраста, паритета, наличия различных заболеваний. Появлению
комбинированных оральных котрацептивов (КОК) предшествовал ряд важных научных
открытий. Разработана физиология менструального цикла, роль
гипотоламо–гипофизной системы в осуществлении овуляции. В эксперименте и
клинически показана возможность подавления овуляции прогестероном. После чего появилась возможность и
необходимость синтеза прогестероноподобных средств с длительным (в отличие от прогестерона)
действием. Из группы 19–нортестерона
получены прогестагены (их не совсем правильно нередко называют гестагенами),
которые входят в состав КОК. Существенным шагом в разработке КОК было открытие
G. Pincus et al., (1950), установивших, что введение эстрогенов и прогестерона
усиливает их ингибирующее влияние на овуляции, что позволяет снижать дозу
каждого гормонального ингредиента. В последующем метод гормональной
контрацепции претерпел значительные усовершенствавание. В комбинированных КОК
существенно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной
надежности. Синтезированы высокоактивные гормональные средства. Созданы
препараты длительного действия. Разработаны новые методы применения
гормональной контрацепции для женщин в послеродовом периоде – мини–пили, для
женщин в позднем репродуктивном возрасте – инъекционные препараты и подкожные
сисластиковые капсулы. Созданы многофазные КОК с минимальным содержанием
гормонов, как бы имитирующих нормальный менструальный цикл. Выделены
прогестагены третьего поколения, близкие по действию к прогестерону, с низкой
андрогенной активностью. Разработана ВМС
с гормональным действием, открывающая новые возможности совершенствования
контрацепции. Перспективен новый способ
введения гормональных контрацептивов – влагалищных колец , выделяющих стероиды.
Контрацептивное кольцо, введенное во влагалище, способно высвобождать в сутки
15 мкг этинилэстрадиола и активный метаболит прогестагена третьего поколения –
дезогестрела. Если учесть другие методы контрацепции – ВМС, барьерные,
спермициды, «ритмические», становится понятным тот необходимый объем
информации, которым должны пользоваться врачи, дающие советы по предупреждению
нежелательной беременности. Следует
признать, что медицинские работники и врачи нередко придерживаются негативных
взглядов в отношении гормональной контрацепции. Отсутствие семейной медицины, разобщение по многим узким специальностям,
отсутствие подготовки по проблемам планирования семьи создают объективные
условия для разнообразных неверных представлений о гормональной контрацепции.
Напомним, что КОК используют миллионы женщин в течение 40 лет . И сегодня
твердо можно сказать, что КОК не обладают онкогенным эффектом, напротив, рак
эндометрия уменьшается на 50%, колоректальный и рак яичников уменьшается на 30%
у женщин, использующих гормональную контрацепцию не менее 2–3 лет. В отношении
рака молочной железы проведены многоцентровые исследования: зависимости общего
роста рака молочной железы и гормональной конрацепции не выявлено. В России
гормональная контрацепция не имеет широкого распространения (5–6%), однако
каждые 20 лет частота рака молочной железы возрастает на 20%. Биологически важным свойством гормональных
контрацептивов является выключение овуляции при сохранении менструальноподобных
кровотечений . Менструальная и
репродуктивная функция у женщин находятся в основном под воздействием
стимулирующих факторов. Естественным ингибитором являетсябеременность и
лактация, во время которых менструации отсутствуют. На фоне экологических и
социальных трудностей последствия абортов становятся особо значимыми. При
изучении отдаленных последствий повторных абортов ряд специалистов [Л.И.
Сотникова, 1996] отмечают, что первые 2 года выявляется около 8% осложнений
воспалительной этиологии. Через 4–5 лет после повторных абортов у 20–25% женщин
нарушается менструальная функция, возникает недостаточность 2 фазы цикла,
ановуляция, относительная гиперэстрогения. После чего может развиваться
внутренний эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, мастопатия.
Вследствие стрессовой ситуации, сопровождающей аборт, у части женщин
формируется нейроэндокринный (метаболический) синдром с ожирением,
инсулинорезистентностью и в последующем развитием вторичного поликистоза,
бесплодия, дисфункциональных маточных кровотечений. Несложные расчеты показывают
– в России ежегодно производится около 2 млн абортов, из них повторными
являются около 1 млн. Следовательно, через 4–5 лет вследствие абортов добавится
250–300 тыс. больных. Сокращение числа абортов, замена их современными методами
контрацепции являются наиболее эффективными профилактическими методами в
лечении заболеваний, в том числе и бесплодия.
На фоне приема КОК стабилизируется менструальный цикл,
происходит нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобного
кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии. Гормональные контрацептивы уменьшают
проявление первичной дисменореи и овуляторных болей. Отмечено благоприятное
влияние монофазных КОК на проявления пременструального синдрома. Повышение
барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием прогестагенного компонента
КОК позволяет в 2 раза уменьшить частоту воспалительных заболеваний органов
малого таза. Длительное применение КОК
снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных
вмешательств в среднем на 50%. В настоящее время КОК используют для лечения и
профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием монофазных КОК
в течение года (особенно содержащих прогестогены с низкой андрогенной
активностью) уменьшает риск развития мастопатий на 50–75%, протективный эффект
усиливается с удлинением времени применения КОК. Лечебное воздействие КОК
обусловлено снижением частоты гиперпластических процессов в молочных железах и
их регулирующим влиянием на менструальный цикл. Гормональные контрацептивы
обладают антиандрогенным эффектом, т.к. способствуют подавлению продукции
андрогенов в яичниках вследствие ингибирования секреции лютеинизирующего
гормона, а также увеличения синтеза гормона, связывающего половые стероиды.
Антиандрогенный эффект повышается при использовании препаратов, содержащих
прогестерон с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест) Лечение
вирильных симптомов (акне, себорея, гирсутизм) эффективно и при использовании
препаратов, содержащих прогестероны с низкими андрогенными свойствами
(дезогестрел, гестоден, норгестимат). На фоне приема КОК отмечается увеличение
плотности костной ткани. Входящие в КОК эстрогены стимулируют синтез и
сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и обеспечивают профилактику
остеопороза. У женщин с врожденными и наследственными дефектами гемостаза
(болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и др.) КОК считают
оптимальным методом контрацепции , поскольку они уменьшают геморрагические
проявления. КОК содержат активный эстроген – этинилэстрадиол, который
представлен в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства КОК
представлен производными 19–нортестерона (первое поколение прогестогенов
(эстраны) – нортинодрел, ноэтистерон, менестренол; второе поколение –
левоногестрел, норгестрел; третье поколение – дезострел, гестоден,
норгестимат), а также производными 17?–гидроксипрогестерона – ципротерона
ацетат. Сравнительно недавно появились
новые соединения с гестагенной активностью: диеногест – производное
19–норстероидов и дроспиренон – производное 17?–спиронолактона. Кроме
гестагенного эффекта, прогестероны различаются частичной андрогенной,
антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены
последнего поколения – дезогестрел, гестаден, норгестимат, диеногест обладают
минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не
оказывают влияния на массу тела. В
современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг,
прогестагенного до 50–150 мкг, что в сравнении с первыми комбинированными
препаратами составляет 1/5–1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг, называют
низкодозированными, а менее 30 мкг – ультранизкодозированными (микродозовыми).
В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают
преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим
действием. Они делятся на монофазные и многофазные препараты. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат
стабильную дозу эстрогена и гестагена. В многофазных КОК доза гестагена
изменяется, увеличивается во 2–й фазе цикла. Монофазные КОК представлены в таблице 1. Многофазные КОК перечислены в
таблице 2. В многофазных КОК уменьшена доза прогестагенов и несколько увеличена
доза эстрогенов. Особого внимания заслуживает монофазный микродозовый препарат
– Новинет . В него входит этинилэстрадиол (0,02 мг) и дезогестрел (0,15 мг.)
Этинилэстрадиол в Новинете содержится в минимальной, но достаточно активной
дозировке. Дезогестрел является прогестагеном, по структурным особенностям наиболее
близким к молекулярному строению прогестерона. Дезогестрел в минимальном объеме связывается с андрогенными рецепторами.
Не активируя андрогенные рецепторы, дезострел не повышает уровня свободного,
активного тестостерона в крови. В то же время за счет увеличения содержания
гормона, связывающего половые стероиды, повышенно синтезируемого печенью под
воздействием эстрогенов КОК, происходит дополнительное связывание свободного
тестостерона и уменьшение активности фермента 5L–редуктозы, ответственного за
синтез активного тестостерона, реализуются антиандрогенные свойства Новинета.
Отсутствие андрогенной активности объясняет высокую приемлемость Новинета. Мы
можем обратиться к нашему опыту использования Новинета у 68 женщин в течение
одного года. Больше половины женщин (37) использовали Новинет после аборта,
остальные были нерожавшими, абортов у них не было. За время приема лишь одна
женщина отказалась от приема контрацептива в связи с нагрубанием молочных
желез. У двух женщин в первые 3 месяца приема препарата были мажущие
кровянистые выделения в течение 2–3 дней до менструации (в дальнейшем выделения
прекратились). Не было отмечено прибавки массы тела, головных болей,
диспептических проявлений. В то же время 3 женщины указывали на исчезновение
себореи кожи, уменьшение сальности волос. Следует отметить, что использование
Новинета после абортов благоприятно сказывалось на восстановлении
межменструального цикла и снижении возможности воспалительных осложнений. Если
без гормональной контрацепции воспалительные заболевания после аборта
возникают, по данным литературы, в 7–8%, то на фоне приема Новинета
воспалительных осложнений не было. Таким образом, Новинет благодаря низкому
содержанию эстрогенов и прогестерону не имеет негативных свойств, влияющих на
задержку жидкости, прибавку массы тела. Гормональные контрацептивы, кроме
предупреждения беременности, обладают многосторонним лечебным и
профилактическим действием. С помощью гормональной контрацепции можно надежно
предупреждать аборты и следующие за ними осложнения в виде нарушений
менструального цикла, бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
