Среди многообразия вирусных гепатитов за гепатитом А
закрепилась репутация «относительно приличной инфекции». Несомненно, все познается в сравнении. В
отличие от гепатита В и гепатита С, исходом которых может быть хронический
гепатит (5-10% и 70-80% соответственно) и первичный рак печени, при гепатите А
хронический гепатит не развивается и отсутствует бессимптомное носительство
вируса. Кроме того, известно, что подавляющее большинство случаев гепатита А
заканчивается выздоровлением. И тем не менее все больше и больше информации об
этом заболевании публикуется на страницах газет и журналов (в том числе и в
журнале «Лечащий Врач»). Почему это происходит? В чем причина внимания к
гепатиту А?
Гепатит А: проблемы диагностики, эпидемиологии и
вакцинопрофилактики
М. И. Михайлов
Доктор медицинских наук, профессор НИИ эпидемиологии и
микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, Москва, И. В. Шахгильдян Доктор
медицинских наук, профессор НИИ вирусологии им.
Д. И. Ивановского РАМН, Москва
Среди многообразия вирусных гепатитов за гепатитом А
закрепилась репутация «относительно приличной инфекции». Несомненно, все познается в сравнении. В
отличие от гепатита В и гепатита С, исходом которых может быть хронический
гепатит (5-10% и 70-80% соответственно) и первичный рак печени, при гепатите А
хронический гепатит не развивается и отсутствует бессимптомное носительство
вируса. Кроме того, известно, что подавляющее большинство случаев гепатита А
заканчивается выздоровлением. И тем не менее все больше и больше информации об
этом заболевании публикуется на страницах газет и журналов (в том числе и в
журнале «Лечащий Врач»). Почему это происходит? В чем причина внимания к
гепатиту А?
Массовое инфекционное заболевание
Гепатит А — широко распространенная высококонтагиозная
инфекция, вызываемая вирусом гепатита А (ВГА). По своим физико-химическим
характеристикам он считается одним из наиболее устойчивых вирусов человека к
факторам внешнего воздействия. Фекально-оральный механизм передачи определяет
активное распространение инфекции среди населения. Единственным источником
инфекции служит больной острым гепатитом А, который протекает в желтушной или
безжелтушной форме. Любой человек, не имеющий антител к вирусу гепатита А
(анти-ВГА), заболеет гепатитом А при попадании вируса с контаминированной
водой, пищей или же при тесном контакте с больным. Территорию Российской Федерации всегда
считали неблагополучной по гепатиту А. Факторы, способствующие его широкому
распространению, можно определить следующим образом: высокая доля
организованных детей (ясли, детские сады), подростков (школы-интернаты,
пионерские и спортивные лагеря) и молодежи (студенческие стройотряды);
неудовлетворительные условия проживания и состояние коммунальной службы;
миграция населения. Вместе с тем,
несмотря на наличие условий для распространения гепатита А, регистрируемые
общероссийские показатели в последние годы были рекордно низкими (в 1999 году —
26,9). Это произошло по следующим основным причинам: в связи с объективным
периодом снижения заболеваемости гепатитом А в естественных, многолетних
(5-7-летних) волнообразных циклах, характерных для гепатита А; с сокращением
количества детских учреждений в стране; со значительным уменьшением интенсивности
сезонных миграционных процессов (отдых на юге).
В 2000 и 2001 годах был отмечен очередной подъем
заболеваемости гепатитом А как в целом по стране, так и по отдельным
территориям. На коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации
(27.03.01) говорилось, что число больных гепатитом А возросло на 83,5%, а в
Санкт-Петербурге, Ленинградской, Мурманской, Новгородской, Тверской и Читинской
областях, республиках Тува, Ингушетия и Калмыкия — в 4-7 раз. Изношенность
систем канализации и водопровода служит благодатной почвой для возникновения
вспышек гепатита А. Крупные вспышки
гепатита А регистрировались в различных странах. Так, в 1988 году в Шанхае эта
болезнь поразила более 300 тыс. человек. Первопричиной стало употребление в
пищу сырых моллюсков. К счастью, столь широкое одномоментное распространение в
России невозможно. Однако вспышки
гепатита А имеют место в различных регионах страны. В 2000 году
зарегистрировано девять вспышек с общим числом заболевших около 1000 человек. В
августе-сентябре 2001 года в средствах массовой информации появились сообщения
о вспышечной заболеваемости гепатитом А в Екатеринбурге (жители общежития
Турбомоторного завода — 12 человек);
Пестовском районе Новгородской области (17 человек); в г.
Олекминске Республики Саха (Якутия) (50 человек); в пос. Медовое
Калининградской области (8 человек). Причем при оценке широты распространения
необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой,
приходится как минимум пять случаев, протекающих без желтухи, которые обычно не
регистрируются. Страшен ли гепатит А?
Вопрос о возможной летальности при гепатите А до сих пор остается открытым.
Существуют исследователи, в том числе один из авторов этой статьи, которые
полностью отрицают такую возможность. Тем не менее имеется достаточно большое
количество научных публикаций, описывающих случаи фульминантного гепатита А (E.
Tabor et al., 1984; I. Gust et al, 1992; J. N. Hanna et al., 2000). Во время
шанхайской вспышки зарегистрировано 47 случаев смерти, что составило 0,015 %
общего числа заболевших. Чаще фульминантный гепатит А регистрируется у больных
хроническим гепатитом В, С, ВИЧ, а также наркоманией. Кроме того, не исключена
триггерная роль вируса гепатита А в развитии аутоиммунного гепатита. Суперинфицирование ВГА больных хроническим
гепатитом В и С вызывает особую тревогу. Дело в том, что регистрируемый рост
заболеваемости гепатитом В, С и ВИЧ-инфекцией, происходящий в России
параллельно с ростом гепатита А, приведет к увеличению случаев микст-гепатитов
и росту количества тяжелых форм этих заболеваний.
Что делать? Как бороться с гепатитом А — понятно. Это
возможно сделать двумя путями.
Кардинально изменить в лучшую сторону
санитарно-гигиеническую обеспеченность жизни россиян. Этот путь ясен, но его реализация в самое
ближайшее время маловероятна.
Провести широкомасштабную вакцинацию, прежде всего лиц,
составляющих группы повышенного риска инфицирования.
Чем вакцинировать? В настоящее время в России
зарегистрировано и разрешено к применению несколько вакцин, полученных по
сходной технологии. Первой вакциной, промышленный выпуск которой был начат
фирмой GlaxoSmithKline в начале 90-х годов, была вакцина «Хаврикс-1440». В
качестве основы здесь применяется инактивированный штамм вируса, обозначенный
HМ175, выращенный на культуре клеток. Наряду с «Хаврикс-1440» (взрослая
дозировка) зарегистрирован препарат для вакцинации детей — «Хаврикс-720». Цифры
1440 и 720 обозначают количество частиц инактивированного ВГА в одной дозе
вакцинного препарата. Наряду с вакциной
«Хаврикс» зарегистрированы «Вакта» (фирма MSD США); «Аваксим» (фирма Aventis,
Франция) и «Геп-А-ин-Вак», отечественный препарат, разработанный в 1986-1993
годах в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН и
промышленно выпускаемый НП «Вектор». Все эти вакцины прошли необходимые
испытания и могут быть применены для профилактики гепатита А.
Стратегия вакцинации против гепатита А
Ситуация, сложившаяся в России с гепатитом А, заставляет
определиться со стратегией проведения этой работы. На наш взгляд, наиболее
продуманный вариант был предложен академиком РАМН М. С. Балаяном (см. Мир
вирусных гепатитов, 1999, № 9, с. 7-8). Исходным пунктом его разработки стало положение о том, что в России
достаточно интенсивная циркуляция вируса гепатита А сочетается с наличием
значительной неиммунной прослойки населения и не слишком зависит от
климатических факторов; основная заболеваемость приходится на детей, подростков
и молодых людей, у которых чаще встречаются среднетяжелые и тяжелые формы гепатита.
Всеобщую вакцинацию М. С. Балаян предлагает проводить
поэтапно, поскольку существуют ограничения финансового характера, затрудняющие
100%-ное обеспечение препаратом. Первый
этап вакцинации — прививать выборочно организованные детские коллективы (дошкольные
и школьные), в которых на протяжении нескольких лет регистрируются случаи
гепатита А. Второй этап — будут охвачены
все организованные детские коллективы, неорганизованные дошкольники, призывники
в армию, работники предприятий общественного питания. Третий этап — (идеальный) — все дети до
15-летнего возраста и выборочно серонегативные взрослые. В дальнейшем, по мнению М. С. Балаяна, было
бы достаточно вакцинировать только вновь родившихся, начиная со второго года их
жизни. Вакцина против гепатита А в
российском календаре профилактических прививок по эпидемическим показателям
Приказом № 229 от 27.06.2001 утвержден новый календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям, куда введена вакцинация против гепатита А
начиная с трехлетнего возраста. При этом определены следующие группы населения,
которые могут быть вакцинированы: дети, проживающие на территориях с высоким
уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинские работники, воспитатели и
персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы обслуживания населения,
прежде всего занятые в организациях общественного питания; работники по
обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и сетей; выезжающие в
гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, а также контактные лица по эпидпоказаниям.
Применение вакцины против гепатита А для ликвидации
вспышек этой инфекции Вакцинация населения против гепатита А во время вспышки
позволяет ограничить распространение инфекции и служит наиболее эффективным
приемом борьбы с гепатитом А. Положительный
опыт в этом плане получен при использовании вакцины «Хаврикс» при ликвидации
крупных вспышек в Словакии (V. Prikazsky et al., 1994); на Аляске (B. McMahon
et al., 1996); в Монреале (H. Hockin J. et al. 1998); в провинции Бари,
Юго-Восточная Италия (А. Craig et al., 1998) и других регионах. Проведенная
вакцинация во время вспышек гепатита А указывает на необходимость как можно
раньше начать соответствующие работы с охватом не менее 70-80% лиц, подлежащих
вакцинации, что обеспечивает высокую эффективность данного мероприятия.
Иммунный ответ на вакцину против гепатита А и сроки
поствакцинального иммунитета Многочисленные исследования по оценке защитного
уровня анти-ВГА определяют его как 20 mIU/ml. В ответ на однократное введение
вакцины «Хаврикс» через один месяц антитела в защитном уровне вырабатываются у
94-98% привитых. Повторное введение вакцины обеспечивает 99-100%-ное наличие
анти-ВГА (B. Jnnis et al., 1994; Ф. Коллард, 1998). Данные о продолжительности поствакцинального иммунитета
свидетельствуют о том, что он может сохраняться по крайней мере 10-20 лет.
Сведения о верхней границе защитного действия основаны на результатах изучения
эффективности вакцины «Хаврикс» и в дальнейшем будут пересмотрены в сторону
увеличения. Оценка иммуногенной активности
— серьезный этап в понимании вакцинопрофилактики. При проведении данного
исследования необходимо помнить о важности применения высокочувствительных и
специфичных диагностических препаратов. Так, при параллельном исследовании 77
сывороток крови подростков через 20 дней и 1,5 месяца после однократного
введения одной дозы вакцины «Хаврикс-720», анти-ВГА в концентрациях,
превышающих 20 mIU/ml, выявлены в 83,8 и 67,5% случаев с препаратом
отечественного производства, а с диагностикумом HAV Total фирмы BIO-RAD,
Франция, — в 97,3 и 93,5% случаев. И
все-таки вакцинироваться или нет против гепатита А? Ответ на этот вопрос однозначен: да. Наличие
высокоактивной и безопасной вакцины дает возможность защитить себя и своих
близких от гепатита А. А впрочем, можно ответить словами песни: «Думайте сами,
решайте сами, иметь или не иметь». Иметь защиту от этой инфекции — или
надеяться, что эта болезнь пройдет мимо вас.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач
