Влияние гипотензивной терапии на половую функцию мужчин

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) и
отчетливая тенденция к развитию этого заболевания у лиц более молодого возраста
послужили поводом к изучению качества жизни и состояния половой функции у
данной категории больных. В то же время
арсенал антигипертензивных средств, широко используемых в повседневной практике
врачами различных специальностей, необычайно разнообразен.

Н. В. Иванов

24.11.2005

Лечащий Врач, #09/2005

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) и
отчетливая тенденция к развитию этого заболевания у лиц более молодого возраста
послужили поводом к изучению качества жизни и состояния половой функции у
данной категории больных. В то же время
арсенал антигипертензивных средств, широко используемых в повседневной практике
врачами различных специальностей, необычайно разнообразен. Однако при выборе
конкретного препарата врачи нередко ориентируются на собственный опыт, а также
побочные эффекты и противопоказания к его назначению. При этом в меньшей степени учитывается
влияние антигипертензивных средств на показатели липидного и углеводного метаболизма,
а также их воздействие на функциональное состояние различных систем организма,
в том числе системы гипофиз-гонады. Развитие у лиц молодого возраста таких
побочных эффектов, как снижение потенции, приводит не только к прекращению
приема антигипертензивного препарата, но и к формированию стойкого негативного
отношения больного к лечению. В связи с этим исследование влияния основных
групп антигипертензивных препаратов, а именно блокаторов -адренорецепторов
(ББ), ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов (БКК), на гонадостат
больных АГ представляется важным. Для
решения поставленных задач были обследованы 125 мужчин с АГ в возрасте от 38 до
55 лет. Все пациенты на момент обследования и ранее (не менее чем в течение 2
мес) не получали гипотензивной терапии и имели АГ, по классификации ВНОАК-ВНОК,
соответствующую I–II степени заболевания. Уровень систолического артериального
давления (АД) у больных до включения в исследование колебался от 140 до 180 мм
рт. ст., диастолического АД — от 90 до 110 мм рт. ст. Все мужчины проходили общеклиническое,
эндокринологическое, кардиологическое и андрологическое обследования. Проводилось антропометрическое обследование:
измерение роста, веса и расчет индекса массы тела (ИМТ), измеряемого в
кг/м2. Состояние углеводного обмена
оценивали по результатам стандартного глюкозотолерантного теста при пероральной
нагрузке глюкозой из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. Уровень
гликемии определялся в капиллярной крови глюкозо-оксидазным методом. Пациентам с АГ проводилось суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру. Больным,
у которых выявлялись ишемические изменения (29 человек), назначалась терапия ББ
— метопролол по 50 мг 2 раза в сутки. Всем остальным мужчинам с АГ назначалась
терапия БКК (нифедипин ретард 40 мг/сут) или ингибиторами АПФ (эналаприл 20
мг/сут). Эта группа пациентов была разделена на две подгруппы — в зависимости
от наличия отягощенной наследственности по АГ (АГ у родителей,
диагностированная в возрасте до 60 лет с уровнем АД > 160/90 мм рт. ст., или хроническое использование ими
гипотензивных препаратов). В нашем исследовании 27 человек имели отягощенную
наследственность по АГ, у 35 человек наследственность была не отягощена, у 24
пациентов установить ее наличие было невозможно, и эти пациенты исключались из
исследования.

Забор крови для обследования гормонального статуса
(определение уровней свободного тестостерона (Тсв),
дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭАс), эстрадиола, кортизола, пролактина,
лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона) проводился между
8.30 и 9.30 утра после 10-часового голодания. Образцы крови центрифугировались,
и полученная сыворотка замораживалась при температуре –20°С. Определение
уровней гормонов в крови производилось с помощью стандартизированных ВОЗ реагентов
радиоиммунологическим и иммуноферментным методами на коммерческих наборах фирм
Алкор Био (Россия) и DSL (США) до назначения лечения и на 30-й день терапии (+
3 дня).

Для оценки влияния гипотензивной терапии на половую
функцию мужчин с АГ использовалась шкала международного индекса эректильной
функции (МИЭФ-15) [19].

Из исследования были исключены больные с признаками
застойной сердечной недостаточности, сахарным диабетом, нарушением
толерантности к глюкозе, а также имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта
в стадии обострения, признаки хронической почечной недостаточности, а также те
пациенты, изменение веса которых за период наблюдения составило более 1,5 кг. В
исследование не были включены пациенты с выраженным ожирением (с индексом массы
тела > 35 кг/м2). Контрольную группу составили 15 здоровых мужчин того же
возраста, без вредных привычек с неотягощенной наследственностью по АГ и
сахарному диабету. Полученные в ходе
исследования данные обрабатывались с помощью пакета прикладных программ Statistica
(StatSoft, США). Сравниваемые группы имели нормальное распределение, что
оценивалось с помощью теста Шапиро–Уилка. Статистическую значимость различий
оценивали по t-тесту Стьюдента для независимых выборок. Уровень значимости p
< 0,05 считался достоверным. Данные представлены в виде среднего
арифметического и стандартного отклонения (M ± SD). В ходе исследования было выявлено
статистически значимое повышение уровней Тсв и ДГЭАс в подгруппе пациентов,
получающих терапию БКК и ингибиторами АПФ, по сравнению с результатами,
зарегистрированными до лечения, причем эти изменения были наиболее выраженными
в группе пациентов без отягощенной наследственности по АГ. Через месяц терапии
уровень инсулина в крови оказался ниже, и динамика его снижения была более выраженной
в подгруппе больных с неотягощенной наследственностью. Напротив, в подгруппе
пациентов, получающих терапию ББ, наблюдалось достоверное снижение в крови
уровней андрогенов. До лечения уровень Тсв составлял 0,27 ± 0,12 нмоль/л, а на
30-й день терапии — 0,22 ± 0,09 нмоль/л; ДГЭАс до лечения — 4,14 ± 1,76
мкмоль/л, на 30-й день терапии — 2,98 ± 0,84 мкмоль/л. При этом уровень
инсулина в крови возрастал с 223 ± 19 пмоль/л до лечения до 251 ± 11 пмоль/л на
30-й день терапии. Уровень гликемии через 30 дней терапии не менялся во всех
группах. У обследованных пациентов не
выявлялось статистически значимых изменений уровней кортизола, эстрадиола,
лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина как в
сравнении с группой контроля, так и под влиянием гипотензивной терапии в группе
лечения.

В ходе исследования было показано снижение качества
эрекции, качества оргазма, уровня либидо, удовлетворенности половым актом и
общей удовлетворенности у пациентов с АГ в сравнении с группой контроля. В то
же время выраженные изменения качества эрекции были показаны у мужчин с
ишемическими изменениями ЭКГ, выявленными при холтеровском мониторировании. По
шкале МИЭФ-15 эта группа пациентов имела более низкие показатели качества
оргазма, удовлетворенности половым актом и общей удовлетворенности в сравнении
с мужчинами с изолированной АГ, но различия уровня либидо не достигали
статистической значимости.

Терапия БКК и ингибиторами АПФ не оказала влияния на
половую функцию мужчин с АГ на 30-й день терапии. Выявленное незначительное
повышения уровня либидо в подгруппе пациентов, получающих данную терапию, не
было статистически значимым. Однако у пациентов отмечались возрастающая
удовлетворенность половым актом и повышение общей удовлетворенности качеством
половой жизни. Гипотензивная терапия ББ
приводила к снижению уровня либидо, удовлетворенности половым актом и общей
удовлетворенности на 30-й день лечения. Изменения качества эрекции и оргазма не
носили статистически значимых различий. Суммарный балл по шкале МИЭФ-15 на 30-й
день терапии был ниже в подгруппе пациентов с АГ и ИБС, получающих терапию ББ,
в сравнении с показателями до начала лечения. Наше исследование продемонстрировало положительное влияние БКК и
ингибиторов АПФ на углеводный обмен у мужчин с АГ: снижение уровня инсулина без
изменения показателей гликемии. Полученные данные подтверждают результаты более
ранних исследований, которые свидетельствуют об увеличении скорости
метаболического клиренса глюкозы крови и снижении инсулинорезистентности у пациентов
с АГ, получавших гипотензивную терапию БКК и ингибиторами АПФ [2, 6, 8]. Можно предположить, что механизм
возникновения этого эффекта связан с прямым влиянием ингибиторов АПФ и БКК на
кровоток и потребление инсулина и глюкозы в скелетной мускулатуре (по-видимому,
за счет монооксидазного пути утилизации глюкозы мышечной тканью). Метаболический эффект БКК усиливается из-за
их возможности влиять на утилизацию глюкозы на клеточном уровне посредством
снижения содержания цитозольного кальция [2, 6, 8]. Терапия ББ (метопрололом) на 30-й день
терапии привела к повышению уровня инсулина, что, возможно, обусловлено
снижением кровотока в скелетной мускулатуре и, соответственно, подавлением
утилизации глюкозы и инсулина. При этом терапия метопрололом не привела к
изменению уровня гликемии. По данным литературы, этот отрицательный
метаболический эффект уменьшается по мере возрастания селективности ББ,
снижения лечебной дозы препарата и при наличии внутренней симпатомиметической
активности [1, 8]. В ходе исследования
было показано снижение уровней Тсв и ДГЭАс в группе пациентов, получавших ББ.
Предположительно, супрессия продукции андрогенов под влиянием данной терапии
обусловливалась ингибирующим влиянием возрастающего уровня инсулина на
чувствительность клеток Лейдига к лютеинизирующему гормону и избирательным
подавлением активности фермента 17,20-лиазы zona reticularis коры надпочечников
[2, 5, 11, 14, 15, 21]. Согласно
литературным данным, наличие внутренней симпатомиметической активности
позволяет снизить отрицательное влияние ББ на функциональное состояние системы
гипофиз-гонады и половую функцию мужчин с АГ [5, 11].

Терапия БКК и ингибиторами АПФ сопровождалась обратным
эффектом — возрастанием уровней основных надпочечниковых и тестикулярных
андрогенов, что, возможно, обусловлено уменьшением уровня инсулина и снижением
его супрессивного влияния на систему гипофиз-гонады и кору надпочечников под
влиянием препаратов данных групп. Известно, что представители ингибиторов АПФ
обладают различной аффинностью к тканевому пулу АПФ. Исходя из литературных
данных, ингибиторы АПФ, по-видимому, не влияют на половую функцию мужчин, но
снижая уровень инсулинорезистентности, вероятно, могут оказывать положительный
эффект на синтез андрогенов у мужчин с АГ, вне зависимости от степени их
аффинности [5].

У мужчин с отягощенной наследственностью по АГ были
выявлены более низкие показатели уровней андрогенов и высокий уровень инсулина
в плазме крови в сравнении с пациентами, не имеющими наследственной
отягощенности. Динамика изменений Тсв и ДГЭАс под влиянием терапии БКК и
ингибиторов АПФ была менее выраженной. Данный эффект различные авторы связывают
с генетически детерминированным нарушением надпочечникового и тестикулярного
стероидогенеза, сопровождающегося, по-видимому, повышенной и стойкой
чувствительностью к гиперинсулинемии как фермента 17,20-лиазы коры
надпочечников, так и клеток Лейдига с развитием выраженного андрогенного
дефицита у пациентов с наследственной предрасположенностью к АГ. Генетическая
предрасположенность к развитию АГ на фоне параллельных изменений в продукции
андрогенов показана и в других исследованиях [3, 9], в которых было выявлено,
что у мужчин с наследственной предрасположенностью к гипертонической болезни
уровень Т снижен. Генетическая связь
между АГ и метаболизмом половых стероидов подтверждается и экспериментальными
данными: дефицит гена рецептора А натрийуретического пептида у самцов мышей
характеризуется более высоким уровнем АД и низким уровнем тестостерона плазмы
[16]. Выявленный высокий уровень
инсулинемии может приводить, по-видимому, к выраженному и стойкому подавлению
стероидогенеза у мужчин с семейной предрасположенностью к АГ. Данный
патогенетический механизм реализуется через надпочечниковую продукцию ДГЭАc.
Роль гиперинсулинемии в тестикулярном синтезе тестостерона, вероятно, вторична
по отношению к ведущей роли наследственных факторов. Снижение качества эрекции, либидо и, как
следствие, удовлетворенности половым актом у мужчин с АГ обусловливалось как
общим патогенетическим сосудистым механизмом развития АГ и эректильной
дисфункции (нарушением NO-зависимой дилатации резистивных сосудов, в том числе
и кавернозных тел), так и проявлением вторичных эндокринных изменений,
сопутствующих течению АГ (андрогенный дефицит) [4, 7, 17, 20]. Выраженные
изменения качества эрекции у пациентов с ИБС являются результатом общего
атеросклеротического поражения коронарных сосудов и артериол малого таза [4, 7,
20].

Отрицательное влияние ББ на половую функцию мужчин с АГ
показано и в других исследованиях [1, 18]. В то же время снижение либидо и
эректильная дисфункция наиболее часто диагностируются у пациентов, получающих
терапию неселективными препаратами [5]. Механизм негативного влияния на
качество эрекции неселективных ББ — угнетение симпатической иннервации,
сопровождающееся нарушением вазодилатации кавернозных тел [1, 18]. Препараты
этой группы по мере возрастания селективности оказывают меньшее воздействие на
эректильную функцию, но сохраняют отрицательное влияние на либидо [4]. Данный
эффект, по-видимому, обусловлен негативным метаболическим профилем ББ:
снижением продукции надпочечниковых и тестикулярных андрогенов [5]. Липофильные ББ, проникая через
гематоэнцефалический барьер, усиливают тенденцию к развитию седации и
депрессии, что, в свою очередь, приводит к снижению либидо [5]. Современные
суперселективные ББ лишены подобных побочных эффектов [5, 7, 10]. БКК и ингибиторы АПФ не оказывают прямого
влияния на качество эрекции у мужчин с АГ [4, 7, 10]. Кроме того,
дигидропиридиновые представители БКК обладают положительным метаболическим
эффектом, что связано со снижением уровня инсулина, инсулинорезистентности и
увеличением продукции основных надпочечниковых и тестикулярных андрогенов [5].
Подобным эффектом, но в меньшей степени, обладают также ингибиторы АПФ [5, 7,
10]. Возможно, повышением продукции тестостерона и ДГЭАс обусловлено
возрастание уровня либидо, показателей удовлетворенности половым актом и общей
удовлетворенности у пациентов, получающих БКК и ингибиторы АПФ. Последние, снижая выработку брадикинина и
пролонгируя период полувыведения монооксида азота, предотвращают
прогрессирование эректильной дисфункции [10]. Отрицательное влияние на половую
функцию у БКК показано только для верапамила короткого действия, что связано со
снижением продукции тестикулярных андрогенов вследствие развивающейся
гиперпролактинемии [12, 13]. Из всего
вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

Терапия нифедипином и эналаприлом приводит к снижению
уровня инсулина и повышению продукции надпочечниковых и тестикулярных
андрогенов у мужчин с АГ.

Терапия метопрололом сопровождается повышением уровня
инсулина и снижением продукции надпочечниковых и тестикулярных андрогенов у
мужчин с АГ.

Изменения уровня андрогенов и инсулина в крови у мужчин с
АГ под влиянием гипотензивной терапии БКК и ингибиторами АПФ менее выражены у
лиц с наследственной отягощенностью по АГ в сравнении с мужчинами без таковой.

Мужчины с АГ имеют более низкие показатели качества
эрекции, оргазма, уровня либидо, удовлетворенности половым актом в сравнении с
группой здоровых мужчин. Мужчины с АГ и
ИБС имеют более низкие показатели качества эрекции, оргазма, удовлетворенности
половым актом и общей удовлетворенности в сравнении с мужчинами, страдающими изолированной
АГ. Терапия нифедипином и эналаприлом у
мужчин с АГ не оказывает влияния на половую функцию.

Терапия метопрололом у мужчин с АГ и ИБС на 30-й день
лечения снижает уровень либидо и уровень удовлетворенности половым актом, но не
оказывает влияния на качество эрекции.

Н. В. Иванов

СПбМАПО, Санкт-Петербург

Источник: Издательство «Открытые системы»

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос