Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) и
отчетливая тенденция к развитию этого заболевания у лиц более молодого возраста
послужили поводом к изучению качества жизни и состояния половой функции у
данной категории больных. В то же время
арсенал антигипертензивных средств, широко используемых в повседневной практике
врачами различных специальностей, необычайно разнообразен.

Н. В. Иванов

24.11.2005

Лечащий Врач, #09/2005

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) и
отчетливая тенденция к развитию этого заболевания у лиц более молодого возраста
послужили поводом к изучению качества жизни и состояния половой функции у
данной категории больных. В то же время
арсенал антигипертензивных средств, широко используемых в повседневной практике
врачами различных специальностей, необычайно разнообразен. Однако при выборе
конкретного препарата врачи нередко ориентируются на собственный опыт, а также
побочные эффекты и противопоказания к его назначению. При этом в меньшей степени учитывается
влияние антигипертензивных средств на показатели липидного и углеводного метаболизма,
а также их воздействие на функциональное состояние различных систем организма,
в том числе системы гипофиз-гонады. Развитие у лиц молодого возраста таких
побочных эффектов, как снижение потенции, приводит не только к прекращению
приема антигипертензивного препарата, но и к формированию стойкого негативного
отношения больного к лечению. В связи с этим исследование влияния основных
групп антигипертензивных препаратов, а именно блокаторов -адренорецепторов
(ББ), ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов (БКК), на гонадостат
больных АГ представляется важным. Для
решения поставленных задач были обследованы 125 мужчин с АГ в возрасте от 38 до
55 лет. Все пациенты на момент обследования и ранее (не менее чем в течение 2
мес) не получали гипотензивной терапии и имели АГ, по классификации ВНОАК-ВНОК,
соответствующую I–II степени заболевания. Уровень систолического артериального
давления (АД) у больных до включения в исследование колебался от 140 до 180 мм
рт. ст., диастолического АД — от 90 до 110 мм рт. ст. Все мужчины проходили общеклиническое,
эндокринологическое, кардиологическое и андрологическое обследования. Проводилось антропометрическое обследование:
измерение роста, веса и расчет индекса массы тела (ИМТ), измеряемого в
кг/м2. Состояние углеводного обмена
оценивали по результатам стандартного глюкозотолерантного теста при пероральной
нагрузке глюкозой из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. Уровень
гликемии определялся в капиллярной крови глюкозо-оксидазным методом. Пациентам с АГ проводилось суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру. Больным,
у которых выявлялись ишемические изменения (29 человек), назначалась терапия ББ
— метопролол по 50 мг 2 раза в сутки. Всем остальным мужчинам с АГ назначалась
терапия БКК (нифедипин ретард 40 мг/сут) или ингибиторами АПФ (эналаприл 20
мг/сут). Эта группа пациентов была разделена на две подгруппы — в зависимости
от наличия отягощенной наследственности по АГ (АГ у родителей,
диагностированная в возрасте до 60 лет с уровнем АД > 160/90 мм рт. ст., или хроническое использование ими
гипотензивных препаратов). В нашем исследовании 27 человек имели отягощенную
наследственность по АГ, у 35 человек наследственность была не отягощена, у 24
пациентов установить ее наличие было невозможно, и эти пациенты исключались из
исследования.

Забор крови для обследования гормонального статуса
(определение уровней свободного тестостерона (Тсв),
дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭАс), эстрадиола, кортизола, пролактина,
лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона) проводился между
8.30 и 9.30 утра после 10-часового голодания. Образцы крови центрифугировались,
и полученная сыворотка замораживалась при температуре –20°С. Определение
уровней гормонов в крови производилось с помощью стандартизированных ВОЗ реагентов
радиоиммунологическим и иммуноферментным методами на коммерческих наборах фирм
Алкор Био (Россия) и DSL (США) до назначения лечения и на 30-й день терапии (+
3 дня).

Для оценки влияния гипотензивной терапии на половую
функцию мужчин с АГ использовалась шкала международного индекса эректильной
функции (МИЭФ-15) [19].

Из исследования были исключены больные с признаками
застойной сердечной недостаточности, сахарным диабетом, нарушением
толерантности к глюкозе, а также имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта
в стадии обострения, признаки хронической почечной недостаточности, а также те
пациенты, изменение веса которых за период наблюдения составило более 1,5 кг. В
исследование не были включены пациенты с выраженным ожирением (с индексом массы
тела > 35 кг/м2). Контрольную группу составили 15 здоровых мужчин того же
возраста, без вредных привычек с неотягощенной наследственностью по АГ и
сахарному диабету. Полученные в ходе
исследования данные обрабатывались с помощью пакета прикладных программ Statistica
(StatSoft, США). Сравниваемые группы имели нормальное распределение, что
оценивалось с помощью теста Шапиро–Уилка. Статистическую значимость различий
оценивали по t-тесту Стьюдента для независимых выборок. Уровень значимости p
< 0,05 считался достоверным. Данные представлены в виде среднего
арифметического и стандартного отклонения (M ± SD). В ходе исследования было выявлено
статистически значимое повышение уровней Тсв и ДГЭАс в подгруппе пациентов,
получающих терапию БКК и ингибиторами АПФ, по сравнению с результатами,
зарегистрированными до лечения, причем эти изменения были наиболее выраженными
в группе пациентов без отягощенной наследственности по АГ. Через месяц терапии
уровень инсулина в крови оказался ниже, и динамика его снижения была более выраженной
в подгруппе больных с неотягощенной наследственностью. Напротив, в подгруппе
пациентов, получающих терапию ББ, наблюдалось достоверное снижение в крови
уровней андрогенов. До лечения уровень Тсв составлял 0,27 ± 0,12 нмоль/л, а на
30-й день терапии — 0,22 ± 0,09 нмоль/л; ДГЭАс до лечения — 4,14 ± 1,76
мкмоль/л, на 30-й день терапии — 2,98 ± 0,84 мкмоль/л. При этом уровень
инсулина в крови возрастал с 223 ± 19 пмоль/л до лечения до 251 ± 11 пмоль/л на
30-й день терапии. Уровень гликемии через 30 дней терапии не менялся во всех
группах. У обследованных пациентов не
выявлялось статистически значимых изменений уровней кортизола, эстрадиола,
лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина как в
сравнении с группой контроля, так и под влиянием гипотензивной терапии в группе
лечения.

В ходе исследования было показано снижение качества
эрекции, качества оргазма, уровня либидо, удовлетворенности половым актом и
общей удовлетворенности у пациентов с АГ в сравнении с группой контроля. В то
же время выраженные изменения качества эрекции были показаны у мужчин с
ишемическими изменениями ЭКГ, выявленными при холтеровском мониторировании. По
шкале МИЭФ-15 эта группа пациентов имела более низкие показатели качества
оргазма, удовлетворенности половым актом и общей удовлетворенности в сравнении
с мужчинами с изолированной АГ, но различия уровня либидо не достигали
статистической значимости.

Терапия БКК и ингибиторами АПФ не оказала влияния на
половую функцию мужчин с АГ на 30-й день терапии. Выявленное незначительное
повышения уровня либидо в подгруппе пациентов, получающих данную терапию, не
было статистически значимым. Однако у пациентов отмечались возрастающая
удовлетворенность половым актом и повышение общей удовлетворенности качеством
половой жизни. Гипотензивная терапия ББ
приводила к снижению уровня либидо, удовлетворенности половым актом и общей
удовлетворенности на 30-й день лечения. Изменения качества эрекции и оргазма не
носили статистически значимых различий. Суммарный балл по шкале МИЭФ-15 на 30-й
день терапии был ниже в подгруппе пациентов с АГ и ИБС, получающих терапию ББ,
в сравнении с показателями до начала лечения. Наше исследование продемонстрировало положительное влияние БКК и
ингибиторов АПФ на углеводный обмен у мужчин с АГ: снижение уровня инсулина без
изменения показателей гликемии. Полученные данные подтверждают результаты более
ранних исследований, которые свидетельствуют об увеличении скорости
метаболического клиренса глюкозы крови и снижении инсулинорезистентности у пациентов
с АГ, получавших гипотензивную терапию БКК и ингибиторами АПФ [2, 6, 8]. Можно предположить, что механизм
возникновения этого эффекта связан с прямым влиянием ингибиторов АПФ и БКК на
кровоток и потребление инсулина и глюкозы в скелетной мускулатуре (по-видимому,
за счет монооксидазного пути утилизации глюкозы мышечной тканью). Метаболический эффект БКК усиливается из-за
их возможности влиять на утилизацию глюкозы на клеточном уровне посредством
снижения содержания цитозольного кальция [2, 6, 8]. Терапия ББ (метопрололом) на 30-й день
терапии привела к повышению уровня инсулина, что, возможно, обусловлено
снижением кровотока в скелетной мускулатуре и, соответственно, подавлением
утилизации глюкозы и инсулина. При этом терапия метопрололом не привела к
изменению уровня гликемии. По данным литературы, этот отрицательный
метаболический эффект уменьшается по мере возрастания селективности ББ,
снижения лечебной дозы препарата и при наличии внутренней симпатомиметической
активности [1, 8]. В ходе исследования
было показано снижение уровней Тсв и ДГЭАс в группе пациентов, получавших ББ.
Предположительно, супрессия продукции андрогенов под влиянием данной терапии
обусловливалась ингибирующим влиянием возрастающего уровня инсулина на
чувствительность клеток Лейдига к лютеинизирующему гормону и избирательным
подавлением активности фермента 17,20-лиазы zona reticularis коры надпочечников
[2, 5, 11, 14, 15, 21]. Согласно
литературным данным, наличие внутренней симпатомиметической активности
позволяет снизить отрицательное влияние ББ на функциональное состояние системы
гипофиз-гонады и половую функцию мужчин с АГ [5, 11].

Терапия БКК и ингибиторами АПФ сопровождалась обратным
эффектом — возрастанием уровней основных надпочечниковых и тестикулярных
андрогенов, что, возможно, обусловлено уменьшением уровня инсулина и снижением
его супрессивного влияния на систему гипофиз-гонады и кору надпочечников под
влиянием препаратов данных групп. Известно, что представители ингибиторов АПФ
обладают различной аффинностью к тканевому пулу АПФ. Исходя из литературных
данных, ингибиторы АПФ, по-видимому, не влияют на половую функцию мужчин, но
снижая уровень инсулинорезистентности, вероятно, могут оказывать положительный
эффект на синтез андрогенов у мужчин с АГ, вне зависимости от степени их
аффинности [5].

У мужчин с отягощенной наследственностью по АГ были
выявлены более низкие показатели уровней андрогенов и высокий уровень инсулина
в плазме крови в сравнении с пациентами, не имеющими наследственной
отягощенности. Динамика изменений Тсв и ДГЭАс под влиянием терапии БКК и
ингибиторов АПФ была менее выраженной. Данный эффект различные авторы связывают
с генетически детерминированным нарушением надпочечникового и тестикулярного
стероидогенеза, сопровождающегося, по-видимому, повышенной и стойкой
чувствительностью к гиперинсулинемии как фермента 17,20-лиазы коры
надпочечников, так и клеток Лейдига с развитием выраженного андрогенного
дефицита у пациентов с наследственной предрасположенностью к АГ. Генетическая
предрасположенность к развитию АГ на фоне параллельных изменений в продукции
андрогенов показана и в других исследованиях [3, 9], в которых было выявлено,
что у мужчин с наследственной предрасположенностью к гипертонической болезни
уровень Т снижен. Генетическая связь
между АГ и метаболизмом половых стероидов подтверждается и экспериментальными
данными: дефицит гена рецептора А натрийуретического пептида у самцов мышей
характеризуется более высоким уровнем АД и низким уровнем тестостерона плазмы
[16]. Выявленный высокий уровень
инсулинемии может приводить, по-видимому, к выраженному и стойкому подавлению
стероидогенеза у мужчин с семейной предрасположенностью к АГ. Данный
патогенетический механизм реализуется через надпочечниковую продукцию ДГЭАc.
Роль гиперинсулинемии в тестикулярном синтезе тестостерона, вероятно, вторична
по отношению к ведущей роли наследственных факторов. Снижение качества эрекции, либидо и, как
следствие, удовлетворенности половым актом у мужчин с АГ обусловливалось как
общим патогенетическим сосудистым механизмом развития АГ и эректильной
дисфункции (нарушением NO-зависимой дилатации резистивных сосудов, в том числе
и кавернозных тел), так и проявлением вторичных эндокринных изменений,
сопутствующих течению АГ (андрогенный дефицит) [4, 7, 17, 20]. Выраженные
изменения качества эрекции у пациентов с ИБС являются результатом общего
атеросклеротического поражения коронарных сосудов и артериол малого таза [4, 7,
20].

Отрицательное влияние ББ на половую функцию мужчин с АГ
показано и в других исследованиях [1, 18]. В то же время снижение либидо и
эректильная дисфункция наиболее часто диагностируются у пациентов, получающих
терапию неселективными препаратами [5]. Механизм негативного влияния на
качество эрекции неселективных ББ — угнетение симпатической иннервации,
сопровождающееся нарушением вазодилатации кавернозных тел [1, 18]. Препараты
этой группы по мере возрастания селективности оказывают меньшее воздействие на
эректильную функцию, но сохраняют отрицательное влияние на либидо [4]. Данный
эффект, по-видимому, обусловлен негативным метаболическим профилем ББ:
снижением продукции надпочечниковых и тестикулярных андрогенов [5]. Липофильные ББ, проникая через
гематоэнцефалический барьер, усиливают тенденцию к развитию седации и
депрессии, что, в свою очередь, приводит к снижению либидо [5]. Современные
суперселективные ББ лишены подобных побочных эффектов [5, 7, 10]. БКК и ингибиторы АПФ не оказывают прямого
влияния на качество эрекции у мужчин с АГ [4, 7, 10]. Кроме того,
дигидропиридиновые представители БКК обладают положительным метаболическим
эффектом, что связано со снижением уровня инсулина, инсулинорезистентности и
увеличением продукции основных надпочечниковых и тестикулярных андрогенов [5].
Подобным эффектом, но в меньшей степени, обладают также ингибиторы АПФ [5, 7,
10]. Возможно, повышением продукции тестостерона и ДГЭАс обусловлено
возрастание уровня либидо, показателей удовлетворенности половым актом и общей
удовлетворенности у пациентов, получающих БКК и ингибиторы АПФ. Последние, снижая выработку брадикинина и
пролонгируя период полувыведения монооксида азота, предотвращают
прогрессирование эректильной дисфункции [10]. Отрицательное влияние на половую
функцию у БКК показано только для верапамила короткого действия, что связано со
снижением продукции тестикулярных андрогенов вследствие развивающейся
гиперпролактинемии [12, 13]. Из всего
вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

Терапия нифедипином и эналаприлом приводит к снижению
уровня инсулина и повышению продукции надпочечниковых и тестикулярных
андрогенов у мужчин с АГ.

Терапия метопрололом сопровождается повышением уровня
инсулина и снижением продукции надпочечниковых и тестикулярных андрогенов у
мужчин с АГ.

Изменения уровня андрогенов и инсулина в крови у мужчин с
АГ под влиянием гипотензивной терапии БКК и ингибиторами АПФ менее выражены у
лиц с наследственной отягощенностью по АГ в сравнении с мужчинами без таковой.

Мужчины с АГ имеют более низкие показатели качества
эрекции, оргазма, уровня либидо, удовлетворенности половым актом в сравнении с
группой здоровых мужчин. Мужчины с АГ и
ИБС имеют более низкие показатели качества эрекции, оргазма, удовлетворенности
половым актом и общей удовлетворенности в сравнении с мужчинами, страдающими изолированной
АГ. Терапия нифедипином и эналаприлом у
мужчин с АГ не оказывает влияния на половую функцию.

Терапия метопрололом у мужчин с АГ и ИБС на 30-й день
лечения снижает уровень либидо и уровень удовлетворенности половым актом, но не
оказывает влияния на качество эрекции.

Н. В. Иванов

СПбМАПО, Санкт-Петербург

Источник: Издательство «Открытые системы»