Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae как возбудители внебольничной пневмонии у взрослых

И.А.Гучев
Терапевтическое отделение (начальник — И.А.Гучев) Военного госпиталя, Смоленск

Введение
Впеболышчная пневмония (ВП) — распространенное заболевание, чаще всего наблюдаемое у детей и лиц пожилого возраста, особенно страдающих сопутствующей бронхолегочной и сердечной патологией. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения, заболеваемость ВП в России составляет среди лиц в возрасте 18 лет и старте 3,9‰ [1], что вряд ли отражает истинную картину. Поводом для сомнения служат данные зарубежных исследований. Согласно им, заболеваемость ВП находится в пределах от 1 до 11,6%0 у лиц молодого и среднего возраста и достигает 25-44‰ в старшей возрастной группе. Наиболее высокому риску развития ВП подвержены лица из организованных коллективов, в том числе и воинских. В последнее десятилетие в Вооруженных силах РФ наблюдается рост заболеваемости, достигшей в 2001 г. 43,8‰. Преобладание пневмоний наблюдается в учебных центрах, достигая 54‰ в первые месяцы учебы и 200-250‰ за год. Одним из ключевых моментов, определяющих качество лечения ВП, служит четкое представление об этиологии различных клинических форм заболевания и чувствительности основных возбудителей ВП к традиционно применяемым антибактериальным препаратам. Можно сказать, что Россия характеризуется более низким по сравнению с большинством стран Европы и Америки уровнем резистентности ведущих возбудителей — Streptococcus pneumoniae и Наеторbillus injluenzae. Традиционно применяемые для лечения ВП. вызванной этими микроорганизмами, пенициллин, амокспциллин и цефалоспо-рины III поколения, лишенные аптпсинепюшюй активности, сохраняют свое положение средств выбора терапии. Но существует и другая сторона проблемы. Она заключается в определении роли атишгчных возбудителей, к которым, в частности, относятся Cblamyclopbild pneumoniae и Mycoplasmapnewnoniae. Именно значение этих микроорганизмов, устойчивых к действию b-лактамов, мы попытаемся отразить в настоящей статье.

Атипичные возбудители ВП Mycoplasmapneumoniae. Медленно растущий, малоподвижный факультативный внеклеточный (по может находиться и внутриклеточно) анаэроб, лишенный пепти-догликановой клеточной стенки Таксопомическп отличен от бактерий и принадлежит к классу Mollictiles. Имеет высокую степень адгезии к клеточной мембране, а также механизм мимикрии под антигепнып состав ic.метки-хозяина, что способствует длительной псрспстенцпи и снижению эффективности иммунной запппы. Прикрепляясь к клеткам респираторного эпителия, мнкоплазма обеспечивает себя всеми необходимыми питательными веществами. Кроме того, она продуцирует в большом количестве активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутации супероксида умеренные окислители (супероксидный радикал — О2-, пероксид водорода – Н2О2 и др.), вызывающие повреждение реснитчатого эпителия. Данная ситуация способствует, как и в случае с С. pneumoniae, суперинфекции другими микроорганизмами, главным образом S.pneumoniae. Микоплазма контагиозна только при долговременном близком контакте, поэтому скопления людей создают условия для циркуляции возбудителя и высокого уровня ин-фицирования членов коллектива. Источником инфекции являются как больные, так и носители. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Характерна высокая степень трансмиссивнос-ти с большой частотой развития инфекций дыхательных путей. Инкубационный период 2-3 нед. Мнение о сезонной и ежегодной динамике микоплазменных пневмоний к настоящему времени не является общепризнанным. Если раньше, до конца 80-х годов, существовали данные о повышении заболеваемости микоплазменными пневмониями каждые 4-5 лет, то с 90-х годов данная динамика не отмечается, и при выборе антибиотика вероятность ми-коплазменной инфекции следует рассматривать ежегодно вне зависимости от сезона [2]. Микоплазменная инфекция чаще протекает бессимптомно. Явления фарингита и трахеита развиваются у 17-58%, пневмония — у 5-33% инфицированных. Во взрослой популяции до 18% заболевших пневмонией требуют госпитализации, но чаще инфекция протекает легко и склонна к саморазрешению [3-5]. Mycoplasma pneumoniae — наиболее актуальный, после S.pneumoniae, возбудитель ВП у взрослых и детей старшего возраста. Является частым возбудителем ВП в группе пациентов с легким течением заболевания. Mycoplasma pneumoniae чаще выделяется у пациентов до 40 лет (особенно до 20 лет) и является редкой причиной заболевания у детей младше 4 лет [6]. Ранее считалось, что после 60 лет возбудитель обнаруживается крайне редко, однако последние данные не подтверждают эту точку зрения, демонстрируя частоту М. pneumoniae — пневмоний на уровне не менее 5% [7, 8]. Эффективность в отношении данного возбудителя проявляют респираторные фторхинолоны (in vitro наиболее активен моксифлоксацин), макролиды и доксициклин. Стандартом диагностики микоплазменной инфекции является сероконверсия IgG, IgM с одновременной идентификацией генома или выделением микроорганизма из секрета нижних дыхательных путей. Cblamydophila pneumoniae. Хламидии и родственные им микроорганизмы, входящие в порядок Chlamydi-ales, являются грамотрицательными облигатными внутриклеточными микроорганизмами. Многие виды способны к латентному существованию или персистенции в организме хозяина и характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм — элементарных и ретикулярных телец. На настоящий момент единственным известным резервуаром инфекции является человек. Механизм передачи -аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период составляет несколько недель. Первичное инфицирование обычно происходит в первые две декады жизни. В последующем большинство случаев хлами-дийной пневмонии обусловлено реинфекцией или реактивацией эндогенной инфекции, что сказывается на результатах серологической и ДНК-диагностики [9]. Пневмонии, вызванные С. pneumoniae, могут носить характер эпидемических вспышек. Основным фактором, способствующим заболеванию, является длительность контакта с носителем вирулентного штамма. Наиболее эффективным in vitro препаратом в отношении С. pneumoniae является рифампицин, из группы мак-рол идов — рокситромицин [10]. Продемонстрирована высокая активность других макролидов и респираторных фторхинолонов. Стандартом диагностики является сероконверсия, в первую очередь IgG (и/или IgM). Одновременно необходима идентификация генома или выделение культуры из респираторного (орофарингеального) секрета.

Таблица 1. Этиология ВП в зависимости от степени тяжести заболевания

Возбудитель

Лечение,%

на дому

стационар

ОРИТ

S. pneumoniae

35

35

15-35

H.influenzae

10

10

5-10

М. pneumoniae

2-15

2-15