Measles (корь) IgG

Мировой опыт иммунопрофилактики краснухи.

Т.А. Бектимиров «Биопрепараты» 1(17) март 2005 г. Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича

В  патогенезе краснухи имеется два периода, при которых иммунологическое вмешательство может обеспечить защитный эффект. Первый период – это попадание вируса в носоглотку, где первично после инфицирования размножается вирус и распространяется в организме через регионарные лимфоузлы. Секреторные IgA антитела в носоглотке, индуцированные при вакцинации или инфекции могут блокировать репликацию вируса в этих входных воротах инфекции.
Второй период – это момент появления вирусемии. В это время вирусемия может быть блокирована имеющимися антителами, полученными пассивно или активно приобретенными.
При вирусемии у беременных женщин возбудитель может инфицировать плаценту [12], размножиться в ней и проникнуть в плод с последующей диссеминацией в органы, ведущей к нарушению органогенеза [2]. Наиболее разрушительное действие вирус оказывает в хрусталике глаза, мозгу и внутреннем ухе, обусловливая патологию, получившей название врожденного синдрома краснухи [BCK].
для предупреждения ВСК, до разработки вакцины, широко применялись гипериммунные или нормальные иммуноглобулины, которые, как правило, содержат специфические антитела. Последние вводились беременным женщинам, контактировавшим с больным краснухой и в значительном числе случаев позволяли предупредить ВСК. Однако иммуноглобулины не всегда обеспечивали защиту плода.
В  настоящее время показанием для введения иммуноглобулина является контакт с больным краснухой беременной серонегативной женщины, не желающей прервать беременность после подтверждения инфицирования краснухой.
Если прошло не больше недели после контакта с больным краснухой и доказано, что женщина серонегативна, иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20 мл. Через 3-4 нед. проводят проверку реципиента на наличие IgM к вирусу краснухи и повышение титров IgG, что при положительных результатах, свидетельствует об инфицировании. Следует иметь в виду, что отсутствие сыпи у контактной женщины не означает, что были предотвращены вирусемия и инфицирование плода. Попытки использовать внутривенные иммуноглобулины для повышения их эффективности не дали результатов, поскольку не удалось получить препараты с высокой концентрацией антител. Следует также заметить, что в настоящее время ни в одной стране не производят гипериммунные глобулины, поскольку не было выявлено их преимущества перед нормальными иммуноглобулинами.
Сегодня основным средством предупреждения краснухи и, прежде всего, ВСК является вакцина. Были разработаны живые и инактивированные вакцины, однако в виду явного преимущества в практике используются первые. Был предложен ряд вакцинных штаммов (HPV-77, Cendehill), которые выращивались соответственно на утиных или собачьих клетках. Со временем они были изъяты из практики. В настоящее время в мировом масштабе, за исключением Японии и Китая, используется вакцинный штамм RA 27/3 вируса краснухи, культивируемый на диплоидных клетках человека. Вакцина была первоначально лицензирована в Европе [10] и в 1979 г. в США. Вакцина из этого штамма оказалась слабо реактогенной, высоко иммуногенной и обеспечивала надежную защиту от инфекции.
В  Китае используют штамм DCRB 19, В Японии – штаммы Matuba, Takahashi и ТО-336. Китайские и японские вакцины производятся с использованием клеток почек кролика. Следует заметить, что все проведенные исследования выявили преимущество штамма RA27/3 перед всеми остальными.
Нуклеотидное секвенирование генов оболочки штамма RA 27/3 показало, что он отличается от дикого вируса по 31 аминокислотам. Причем эти отличия настолько уникальны, что по ним легко можно идентифицировать этот вакцинный штамм.
Весьма важной особенностью штамма RA27/3 является его способность индуцировать IgA антитела в носоглотке не только при интраназальном, но и при подкожном введении, т.е. он ведет себя в плане иммуногенеза сходно с диким вирусом, индуцирующим местные антитела при естественном респираторном инфицировании.
Краснушная вакцина выпускается в виде монопрепарата или в комбинации с вакцинами против кори и паротита (MMR-США; Мерк Шарп и Доум, Приорикс-Бельгия, Глаксо СмитКляйн Бичем, Три-мовакс-Франция, Авентис Пастер).
В  практике шире используются тривакцины. Моно- или тривакцины выпускаются в Бельгии, Индии, Италии, КНР, США, Франции, Хорватии, Швейцарии, Японии. Из полуфабриката, изготовленного в Хорватии, фирма «Партнер» (Россия) выпускает краснушную моновакцину.
Прививки проводят подкожно. После вакцинации контактных заражений не наблюдается, т.е. экскретируемый вирус не реверсирует. Сероконверсии после прививки достигают 98-100% и более 95% вакцинированных оказываются защищенными от краснухи. Если после естественной инфекции иммунитет персистирует не менее 26 лет, то после прививки длительность поствакцинального иммунитета по некоторым данным не менее 20 лет [3]. Так, в период эпидемии краснухи среди студентов в Калифорнии процент защиты привитых через 10 лет составил 97% [13], а по данным Best [3] через 21 год после вакцинации вакциной из штамма RA27/3 серонегативные составляли всего 1%. Установлено, что даже при полном исчезновении антител после прививки, ревакцинация стимулирует образование антител по типу вторичного иммунного ответа.
Индивидуумы, не ответившие сероконверсией на первичную прививку, должны быть привиты повторно. Если и после этого не вырабатываются антитела, это, скорее всего, свидетельствует о рефрактерности (толерантности) к краснушному антигену, которая наблюдается у детей, инфицировавшихся внутриутробно.
Краснушные моновакцины или тривакцины могут вводиться одновременно с вакцинами АКДС, гемофильной, живой и инактивированной полиовакцинами, гепатита В и ветрянки.
Вакцинация против краснухи включена в национальные календари прививок 96 стран, причем в 17 из них прививают только девочек 11-13 лет.
Первичную вакцинацию проводят обычно на втором году жизни. Так, в США и Канаде вакцинируют в возрасте 12-15 мес., Финляндии – 14-18мес., Исландии – 18 мес., в России и Франции – 12 мес. Дети, не привитые в вышеупомянутом возрасте, могут иммунизироваться в любом другом возрасте, лучше всего в предшкольном периоде. Наличие ОРЗ при вакцинации в возрасте от 12 до 18 мес. не оказывает влияния на сероконверсии. Поскольку вакцинный вирус не вызывает инфицирования окружающих лиц, дети, чьи матери являются беременными, могут вакцинироваться.
Почти все страны, за исключением Болгарии, Венгрии, Израиля, Италии, Канады и России проводят ревакцинацию. Возраст ревакцинируемых в разных странах колеблется от 4 (Великобритания), 6 (Австрия и Германия) до 11-12 лет (Испания. Норвегия. Португалия, Франция, Швейцария, Швеция и др.).
Поскольку наличие антител перед ревакцинацией не оказывает влияния на частоту побочных эффектов, многие страны ревакцинируют детей в предшкольном возрасте тривакциной без серологического скрининга.
Другой стратегией вакцинопрофилактики краснухи является первичная вакцинация девочек подросткового возраста в возрасте 11-13 лет или проведение обследования не привитых беременных женщин и вакцинация после родов серонегативных женщин.
Поскольку не получено доказательств, что вакцинный вирус вызывает ВСК случайная вакцинация в период беременности не является более показанием для прерывания беременности. Вместе с тем, беременность является общим противопоказанием к проведению прививок против краснухи. Более того, для исключения беременности рекомендуется принятие в течение 3 мес. контрацептивов после прививки против краснухи.
Следует подчеркнуть, что вакцинация против краснухи мало влияет на коллективный иммунитет, поскольку дикий вирус краснухи может инфицировать привитых (от 7 до 80%) не вызывая вирусемии. Поэтому даже в коллективах со значительной иммунной прослойкой распространение инфекции не блокируется и происходит заражение почти 100% чувствительных лиц [6]. В наблюдениях О. Shea et. al [8] реинфекция привитых зависела от титра антител. Она имела место при титрах ниже 15 ME и не наблюдалась при их концентрации выше 15 ME. При этом среди привитых вакциной из штамма RA 27/З через 6-16 лет примерно 5% имели низкие титры антител.
Эпидемиологическое и клиническое значение реинфекции до конца не выяснены. В некоторых наблюдениях реинфекция оказывала только бустерный эффект на содержание IgG, без изменения уровня IgM, в других – отмечалось появление IgM антител, свидетельствующее об активной репликации вируса. Более того, описаны случаи заболевания краснухой среди перенесших болезнь и привитых, а в случае заболевания беременных даже рождение детей с врожденными аномалиями. В целом, риск развития ВСК у детей, родившихся от привитых женщин, менее 5%, в сравнении с 80% у непривитых при первичной инфекции.
Установлено, что краснушная вакцина мало реактогенна. Однако частота побочных реакций возрастает с повышением возраста прививаемых. У детей раннего возраста побочные реакции крайне редки. Наиболее часто они наблюдаются у женщин старше 25 лет. Кстати, естественная инфекция в этом возрасте также протекает более тяжело.
Наиболее серьезным осложнением после прививки против краснухи являются артралгии, как правило, быстро преходящие, частота которых, например, в Канаде составляла 0,3 на 100 тыс. доз (штаммы HPV-77), причем если у девочек до 13 лет симптомы поражения суставов не наблюдались вовсе, то в возрасте от 13 до 16 лет, от 17 до 19, от 20 до 24 и старше 25 лет они выявлялись соответственно в 2, 6, 25 и 50% [14]. В другом исследовании [4] (вакцина из штамма RA 27/3) процент артропатий составил 1%, независимо от применения моно- или тривакцины. При естественной инфекции процент артропатий достигает 50% и более.
Другим серьезным осложнением после прививки является тромбоцитопения. При заболевании краснухой тромбоцитопения наблюдается у 1 из 3000 заболевших, тогда как после вакцинации в 10 раз реже. Однако тривакцина дает это осложнение значительно чаще, чем моновакцина. При этом ревакцинация тривакциной может сопровождаться возвратной тромбоцитопенией. Поэтому Консультативный комитет по иммунизации детей в США не рекомендует проводить ревакцинацию тривакциной детей, имевших тромбоцитопеническую пурпуру после первичной вакцинации, учитывая при этом соотношение риска/пользы.
Вакцинация против краснухи привела к резкому снижению заболеваемости краснухой и особенно ВСК и прекращению эпидемий. Так, в США заболеваемость снизилась более чем в 25 раз и составила менее 1 случая на 100 000 населения, а частота ВСК до менее чем 0,1 на 100 тыс. родившихся. Экономическая эффективность вакцинации почти восьмикратная. Некоторые исследователи рассчитали, что вакцинация школьниц более экономична, чем универсальная иммунизация детей. Учитывая высокую эффективность и безопасность краснушной вакцины Панамериканская организация здравоохранения в 2003 г. запланировала элиминацию краснухи и ВСК к 2010 г. [7]. Европейский регион ВОЗ в 1998 г. принял в качестве одной из целей программы «Здоровье 21» следующее: «К 2010 г. или ранее частота ВСК должна быть снижена до уровня менее 0,01 на 1000 родов живым ребенком» [1].
Следует отметить, что эти радикальные планы строятся на двухдозовой (первичная вакцинация с ревакцинацией) стратегии. Именно эта стратегия позволила уже к настоящему времени элиминировать ВСК на Кубе и Финляндии.
Элиминации ВСК предполагается достичь путем вакцинации и ревакцинации следующих групп населения: дети 12 мес, более старшие дети и подростки, студенты, сотрудники детсадов и яслей, медицинские работники, военнослужащие, взрослые женщины до родов, серонегативные женщины после родов, взрослые мужчины, контактирующие с беременными женщинами.
В  заключение главным элементом борьбы с ВСК является вакцинация против краснухи женщин детородного возраста (15-40 лет) и эта стратегия в идеале должна сочетаться с вакцинацией детей. Вместе с тем следует твердо помнить, что проведение широкомасштабной вакцинации детей против краснухи рекомендуется лишь тогда, когда иммунизацией может быть охвачено не менее 80%. В странах, где охват прививками ниже или он не постоянен, сниженная циркуляция краснухи среди населения может привести к повышению заболеваемости в более старших возрастных группах, включая детородный возраст.
ЛИТЕРАТУРА.

Иммунопрофилактика – 2003 (Справочник) под. ред. Таточенко В.К. и Озерецковского Н.А., Москва. – 2003. – С. 61-65..
Alford C.A, Neva F.A, Weller Т.Н. N.Eng. J. Med. – 1964.-271 -P. 1275-1281.
Best J.M. Epidemiol. Infect. – 1991. – 107 – P. 17-30.
Coyle P.K., Wolinsky J.C., Buimovici-Klein E. et al. Infect. Immun. – 1982. – 36 – P. 498-503.
Cusi M.G., Rossolini G.M., Valensin RE. et al. Lancet. – 1990. – P. 10-71.
Lehane D.E.. Newberg N.R., Beam W.E. JAMA – 1970 -213 – P. 2216-2239.
Meeting of Ad-Hoc panel of experts on Rubella and Measles. EPI Newsletter. – 2004. – XXVI. – № 2. – P. 1-3.
O’ Shea S., Best J.M., Banatvala J.E. J.lnfect.Dis. – 1983.-148. – P.639-647.
Peltola H., Heinonen O.P. Lancet. – 1986. – 1. – P. 939-942.
Plotkin S.A, Farkuhar J.D., Katz M., Bauer F. Am. J. Dis.Child. – 1969. – 118. – P. 178-185.
Plotkin S.A. Orenstein W. (eds). Vaccines. 3d Ed. W. B. Saunders Company. – 1999. – P. 409-439.
Siber G.R., Werner B.G., Halsey N.A et al. J.Pediatr. – 1993.-122. – P. 204-211.
Strassburg M.A, Greenband S., Stephenson T.G. et al. Vaccine. – 1985. – 3. – P. 109-112.
Swartz T.A., Klingberg W., Goldwasser R.A. et al. Am. J. Epidemiol. – 1971. – 94. – P. 246-251.
Vaccination during pregnancy. Swiss serum and vaccine institute. Berne. – 1991. – P. 21-25.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос