D-димер

Российский кардиологический журнал »» №4 2006
ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ D-ДИМЕРА ПЛАЗМЫ КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Фурман Н.В., Киселев А.Р., Довгалевский П.Я.ФГУ Саратовский НИИ кардиологии Росздрава
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частым и потенциально опасным для жизни состоянием (летальность при нераспознанной ТЭЛА около 30%, при распознанной – 2-8%, а доля среди госпитальной смертности – 12-15%), диагностика которого представляет определенные трудности для практикующего врача [5, 29].
Симптомами, которые должны вызвать подозрение на возможность наличия ТЭЛА, являются боль в груди, боль в плече, спине, одышка, боль при дыхании, кровохаркание, аритмия или любые другие необъяснимые симптомы в груди. Очевидно, что подобные симптомы могут наблюдаться, например, ипри инфаркте миокарда и целом ряде других состояний (табл. 1).
Таблица 1. Состояния, требующие дифференциальной диагностики с ТЭЛА

Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия Пневмония, бронхит, обострение ХОБЛ Острая сердечная недостаточность Бронхиальная астма Перикардит Первичная легочная гипертензия Перелом ребра, пневмоторакс Синдром Титце, артралгия и миалгия, тревожные состояния

Классическая триада: кровохарканье, одышка и боль в груди присутствует меньше чем у 20% пациентов, у которых диагноз ТЭЛА был подтвержден в последующем ангиопульмонографией, в то же время, наличие одышки, тахипноэ и боли в груди у пациентов без заболеваний сердца или легких в анамнезе, позволяет правильно диагностировать ТЭЛА в 97% случаев [11, 15].
В результате оценки клинических проявлений можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента, а для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо провести несколько неинвазивных тестов (примененные по отдельности тесты не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью) или ангиопульмонографию [28, 31].
В последние годы в целом ряде исследований проведена оценка значения определения D-димера плазмы крови, являющегося производным фибрина в ходе его деградации, с точки зрения диагностики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [1, 2, 3].
Принято считать, что концентрация D-димера, определенная в цельной крови или плазме, отражает активность процесса тромбообразования и системы тромболизиса, притом, что его определение является технически простым тестом.
Уровень D-димера может определяться различными факторами (табл. 2) [29]. К непатологическим факторам, способствующим повышению уровня D-димера, относятся, например, курение, пожилой возраст, послеоперационные состояния и инвазивные манипуляции, такие как постановка периферического интравенозного катетера.
Таблица 2. Факторы, способствующие повышению уровня D-димера плазмы крови

Непатологические

курение
пожилой возраст
послеоперационные состояния
инвазивные манипуляции, (например, постановка периферического интравенозного катетера)

Патологические

травматические повреждения
преэклампсия
злокачественные новообразования
инфекционные процессы
синдром диссеминированного внутрисосудистого свер тывания
артериальные и венозные тромбоэмболии
фибрилляция предсердий
коронарный синдром
желудочнокишечные кровотечения

К патологическим факторам, определяющим концентрацию D-димера в крови, относятся: травматические повреждения, преэклампсия, злокачественные новообразования, инфекционные процессы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, артериальные и венозные тромбоэмболии, фибрилляция предсердий, острый коронарный синдром, острые желудочно-кишечные кровотечения.
Результаты теста определения D-димера у госпитализированных пациентов зачастую оказываются ложно-положительными из-за его повышения вследствие коморбидных состояний и тромбозов, не связанных с ТЭЛА [26]. У пожилых пациентов специфичность определения уровня D-димера как диагностического теста снижается до критических значений [16].
Кроме признанного всеми значения определения уровня D-димера для диагностики острых венозных тромбозов в клинической практике [2, 6, 23], определение данного показателя может иметь определенное значение для оценки риска инфаркта миокарда в популяции относительно здоровых людей [7, 24] и даже ишемической болезни сердца в целом, наличия ишемической болезни [17], повышенный уровень D-димера может определяться у родственников первой степени родства больных с верифицированной ишемической болезнью сердца [20] и ассоциироваться с повышенным приблизительно в 5 раз риском тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца [10], быть маркеромповышенного риска смерти у пациентов с первичной легочной гипертензией [27].
В данном контексте уровень D-димера представляет собой отражение генетических факторов прокоагуляции, наличие субклинического атеросклероза сосудов или наличие основных нарушений в системе гемостаза, которые предрасполагают к развитию острых тромбозов.
Существенным ограничением к применению определения уровня D-димера в плазме крови в клинической практике является тот факт, что у пациентов с наличием в анамнезе явлений процессов тромбообразования в бассейне глубоких вен нижних конечностей содержание D-димера в плазме крови повышено относительно общей популяции, даже при отсутствии острых процессов тромбообразования, в то время как у пациентов, получавших ранее лечение по поводу тех или иных тромбозов, уровень D-димера может оставаться в пределах нормы даже при развитии массивных острых тромботических процессов по причине исходно сниженной его концентрации. Тем не менее, значение определения повышенного уровня D-димера для оценки вероятности венозных тромбозов достаточно велико, особенно в сочетании с ультразвуковыми методами исследования [2, 6, 9].
Поэтому изолированное повышение уровня D-димера, согласно современным представлениям, не может служить однозначным критерием для постановки диагноза ТЭЛА. Несмотря на то, что чувствительность теста определения D-димера плазмы крови по отношению к диагностике ТЭЛА высока, особенно при тромбоэмболии крупных ветвей или легочного ствола (до 90%) [8], его специфичность невысока, поэтому, по современным рекомендациям, определение уровня D-димера может использоваться для исключения с высокой степенью достоверности диагноза ТЭЛА (при его величине менее 500 (μg•l-1), [1, 3, 4, 21, 22].
Таким образом, хотя уровень D-димера является важным диагностическим критерием для исключения возможного диагноза ТЭЛА, но для подтверждения данного диагноза использования только одного теста на D-димер недостаточно для адекватной оценки клинического состояния больного, так как нормальный уровень D-димера не позволяет полностью исключить возможность наличия ТЭЛА, вследствие того, что чувствительность уровня D-димера к образованию тромба малого размера недостаточно высока, поэтому в случае, если клиническая симптоматика (табл. 3) позволяет врачу предполагать данный диагноз, то лучше склониться в пользу проведения лечебных мероприятий, показанных при ТЭЛА [8, 12, 18].
Таблица 3. Наиболее характерные симптомы ТЭЛА

Симптомы и признакиВстречаемость, %

Одышка
82

ЧДД>20 в минуту
60

ЧСС>100 в минуту
40

Боль в грудной клетке
49

Кашель
20

Синкопальные состояния
14

Кровохарканье
7

При подозрении на немассивную ТЭЛА (нет не связанного с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса снижения давления на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более) возможно использование следующего диагностического алгоритма, предусматривающего оценку клинической вероятности ТЭЛА , определение уровня D-димера и проведение венозной компрессионной ультрасонографии, сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии в зависимости от полученных результатов (рис.1) [23, 28].
Рис. 1. Возможный дигностическилечебный алгоритм при подозрении на немассивную ТЭЛА (ТГВ тромбоз глубоких вен нижних конечностей)
В случае массивной ТЭЛА необходимо проведение эхокардиографии для исключения другой причины шока, а компьютерная томография, сцинтиграфия легких и трансэзофагеальная эхокардиография могут проводиться для подтверждения диагноза после стабилизации пациента.
Для оперативного определения тактики ведения пациента с подозрением на ТЭЛА можно использовать, например, клинический алгоритм, основанный на сочетании ряда клинико-анамнестических признаков (табл. 4) [30, 31] – таких, как клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, резкое ограничение физической активности в течение трех дней или оперативные вмешательства в последние 4 недели, диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе, переливания крови в анамнезе, онкологические заболевания, в результате оценки которых можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента. При проверке этого алгоритма в клинической практике была показана его достаточно высокая диагностическая точность и воспроизводимость при использовании разными врачами.
Таблица 4. Алгоритм определения вероятности наличия ТЭЛА у пациента (в баллах)

ПризнакиБаллы

Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей(припухлость и боль при пальпации в области проекции глубоких вен)
3

Частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту
1,5

Резкое ограничение физической активности в течении трех дней,или оперативные вмешательства в последние 4 недели
1,5

Диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе
1,5

Переливания крови в анамнезе
1

Онкологические заболевания
1

Диагноз тромбоэмболии более вероятен, чем альтернативный диагноз,основываясь на клинической симптоматике больного
3

Клиническая вероятность ТЭЛА: низкая средняя высокая
6

Так как для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо будет провести несколько тестов, позволяющих с высокой долей вероятности правильно диагностировать ТЭЛА (венозную компрессионную ультрасонографию, сцинтиграфию легких и ангиопульмонографию)[28], проведение которых зачастую невозможно по целому ряду причин (отсутствие оборудования, высокая стоимость и т.д.), применение указанного выше клинического алгоритма одновременно с определением уровня D-димера плазмы крови позволяет упростить диагностическое обследование пациента при поступлении в стационар и ускорить принятие решения относительно тактики ведения больного, особенно при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА и инфаркта миокарда в палатах (отделении) интенсивной терапии.
Сочетание низкой вероятности ТЭЛА по клиническим данным с низким уровнем D-димера позволяет исключить диагноз ТЭЛА с достаточно большой надежностью (вероятность 99,5%) [25, 30], при этом наличие ХОБЛ у пациента с подозрением на ТЭЛА не оказывает влияния на диагностическое значение этих тестов [13].
Литература

Becker D.M., Philbrick J.T., Bachhuber T.L. et al. D-Dimer testing and acute venous thromboembolism // Arch. Intern. Med., 1996; 156: 939–946.
Bernardi E., Prandoni P., Lensing A.W.A. et al, D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study// BMJ 1998;317:1037–40
Bounameaux H., de Moerloose P., Perrier A. et al. Plasma measurement of D-Dimer as a diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview // Thromb. Haemost., 1994; 71: 1-6.
Brown M.D, Lau J, Nelson R.D. et al. D-Dimer Test in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Metaanalysis// Clinical Chemistry, 2003 49:11;1846–1853.
Carson J.L., Kelley M.A., Duff A., et al. The clinical course of pulmonary embolism // N. Engl. J. Med., 1992; 326: 1240-1245.
Cushman M., Folsom A.R., Wang L. et al fibrin fragment D-dimer and the risk of future venous thrombosis // Blood. 2003;101(4)::1243-1248).
Danesh J., Whincup P., Walker M., et al. Fibrin D-dimer and coronary heart disease: prospective study and meta-analysis // Circulation, 2001; 103: 2323-2327.
De Monye W., Sanson B.J., et al. Embolus Location Affects the Sensitivity of a Rapid Quantitative D-dimer Assay in the Diagnosis of Pulmonary Embolism // Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002; 165: 345–348.
Fancher T.L., White R.H., Kravitz R.L. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review // BMJ, doi:10.1136/bmj.38226.719803.EB (published 21 September 2004).
Giansante C., Fiotti N., Calabrese S., La Verde R. et al D-Dimer and Anticoagulation in Patients With Mechanical Prosthetic Heart Valves A 2-Year follow-up // Arterioscler., Thromb. Vasc. Biol. 1997;17:1320-1324.
Ginsberg J. S.. Management of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med., 1996; 335: 1816–1828.
Harrison K.A., Haire W.D., Pappas A.A., et al. Plasma D-dimer: a useful tool for evaluating suspected pulmonary embolus // J. Nucl. Med.; 1993, 34(6): 896-898.
Hartmann I.C., Hagen P.J., Melissant C.F. et al. Diagnosing Acute Pulmonary Embolism Effect of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on the Performance of D-dimer Testing, Ventilation / Perfusion Scintigraphy, Spiral Computed Tomographic Angiography, and Conventional Angiography //Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000 Vol 162. pp 2232–2237.
Heffner A.C., Kline J.A. Role of the Peripheral Intravenous Catheter in false-positive D-dimer Testing // Acad. Emergency Med.; 8(2): 103-106.
Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a statement for healthcare professionals // Circulation, 1996; 93: 2212–2245.
Killewich L.A., Bedford G.R., Beach K.W. et al. Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scaning to contrast venography // Circulation, 1989; 79: 810–814.
Koenig W., Rothenbacher D., Hoffmeister A. et al. Plasma fibrin D-Dimer Levels and Risk of Stable Coronary Artery Disease Results of a Large Case-Control Study // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1701-1705.
Kutinsky I., Blakley S., Roche V. Normal D-Dimer Levels in Patients With Pulmonary Embolism // Arch. Intern. Med., 1999; 159: 1569-1572.
Shitrit D.; Bendayan D.; Bar-Gil-Shitrit, A. et al Significance of a Plasma D-dimer Test in Patients With Primary Pulmonary Hypertension // CHEST 2002; 122:1674–1678).
Task force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. 2000; 21: 1301–1336.
Wakai A, Gleeson A, Winter D Role of fibrin D-dimer testing in emergency medicine//Emerg Med J 2003;20:319–325
Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency Department by Using a Simple Clinical Model and D-Dimer //Ann. Intern. Med. 2001;135:98-107.
Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R., et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism // Ann. Intern. Med., 1998; 129: 997-1005.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос