Российский кардиологический журнал »» №4 2006
ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ D-ДИМЕРА ПЛАЗМЫ КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Фурман Н.В., Киселев А.Р., Довгалевский П.Я.ФГУ Саратовский НИИ кардиологии Росздрава
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частым и потенциально опасным для жизни состоянием (летальность при нераспознанной ТЭЛА около 30%, при распознанной – 2-8%, а доля среди госпитальной смертности – 12-15%), диагностика которого представляет определенные трудности для практикующего врача [5, 29].
Симптомами, которые должны вызвать подозрение на возможность наличия ТЭЛА, являются боль в груди, боль в плече, спине, одышка, боль при дыхании, кровохаркание, аритмия или любые другие необъяснимые симптомы в груди. Очевидно, что подобные симптомы могут наблюдаться, например, ипри инфаркте миокарда и целом ряде других состояний (табл. 1).
Таблица 1. Состояния, требующие дифференциальной диагностики с ТЭЛА

Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия Пневмония, бронхит, обострение ХОБЛ Острая сердечная недостаточность Бронхиальная астма Перикардит Первичная легочная гипертензия Перелом ребра, пневмоторакс Синдром Титце, артралгия и миалгия, тревожные состояния

Классическая триада: кровохарканье, одышка и боль в груди присутствует меньше чем у 20% пациентов, у которых диагноз ТЭЛА был подтвержден в последующем ангиопульмонографией, в то же время, наличие одышки, тахипноэ и боли в груди у пациентов без заболеваний сердца или легких в анамнезе, позволяет правильно диагностировать ТЭЛА в 97% случаев [11, 15].
В результате оценки клинических проявлений можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента, а для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо провести несколько неинвазивных тестов (примененные по отдельности тесты не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью) или ангиопульмонографию [28, 31].
В последние годы в целом ряде исследований проведена оценка значения определения D-димера плазмы крови, являющегося производным фибрина в ходе его деградации, с точки зрения диагностики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [1, 2, 3].
Принято считать, что концентрация D-димера, определенная в цельной крови или плазме, отражает активность процесса тромбообразования и системы тромболизиса, притом, что его определение является технически простым тестом.
Уровень D-димера может определяться различными факторами (табл. 2) [29]. К непатологическим факторам, способствующим повышению уровня D-димера, относятся, например, курение, пожилой возраст, послеоперационные состояния и инвазивные манипуляции, такие как постановка периферического интравенозного катетера.
Таблица 2. Факторы, способствующие повышению уровня D-димера плазмы крови

Непатологические

курение
пожилой возраст
послеоперационные состояния
инвазивные манипуляции, (например, постановка периферического интравенозного катетера)

Патологические

травматические повреждения
преэклампсия
злокачественные новообразования
инфекционные процессы
синдром диссеминированного внутрисосудистого свер тывания
артериальные и венозные тромбоэмболии
фибрилляция предсердий
коронарный синдром
желудочнокишечные кровотечения

К патологическим факторам, определяющим концентрацию D-димера в крови, относятся: травматические повреждения, преэклампсия, злокачественные новообразования, инфекционные процессы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, артериальные и венозные тромбоэмболии, фибрилляция предсердий, острый коронарный синдром, острые желудочно-кишечные кровотечения.
Результаты теста определения D-димера у госпитализированных пациентов зачастую оказываются ложно-положительными из-за его повышения вследствие коморбидных состояний и тромбозов, не связанных с ТЭЛА [26]. У пожилых пациентов специфичность определения уровня D-димера как диагностического теста снижается до критических значений [16].
Кроме признанного всеми значения определения уровня D-димера для диагностики острых венозных тромбозов в клинической практике [2, 6, 23], определение данного показателя может иметь определенное значение для оценки риска инфаркта миокарда в популяции относительно здоровых людей [7, 24] и даже ишемической болезни сердца в целом, наличия ишемической болезни [17], повышенный уровень D-димера может определяться у родственников первой степени родства больных с верифицированной ишемической болезнью сердца [20] и ассоциироваться с повышенным приблизительно в 5 раз риском тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца [10], быть маркеромповышенного риска смерти у пациентов с первичной легочной гипертензией [27].
В данном контексте уровень D-димера представляет собой отражение генетических факторов прокоагуляции, наличие субклинического атеросклероза сосудов или наличие основных нарушений в системе гемостаза, которые предрасполагают к развитию острых тромбозов.
Существенным ограничением к применению определения уровня D-димера в плазме крови в клинической практике является тот факт, что у пациентов с наличием в анамнезе явлений процессов тромбообразования в бассейне глубоких вен нижних конечностей содержание D-димера в плазме крови повышено относительно общей популяции, даже при отсутствии острых процессов тромбообразования, в то время как у пациентов, получавших ранее лечение по поводу тех или иных тромбозов, уровень D-димера может оставаться в пределах нормы даже при развитии массивных острых тромботических процессов по причине исходно сниженной его концентрации. Тем не менее, значение определения повышенного уровня D-димера для оценки вероятности венозных тромбозов достаточно велико, особенно в сочетании с ультразвуковыми методами исследования [2, 6, 9].
Поэтому изолированное повышение уровня D-димера, согласно современным представлениям, не может служить однозначным критерием для постановки диагноза ТЭЛА. Несмотря на то, что чувствительность теста определения D-димера плазмы крови по отношению к диагностике ТЭЛА высока, особенно при тромбоэмболии крупных ветвей или легочного ствола (до 90%) [8], его специфичность невысока, поэтому, по современным рекомендациям, определение уровня D-димера может использоваться для исключения с высокой степенью достоверности диагноза ТЭЛА (при его величине менее 500 (μg•l-1), [1, 3, 4, 21, 22].
Таким образом, хотя уровень D-димера является важным диагностическим критерием для исключения возможного диагноза ТЭЛА, но для подтверждения данного диагноза использования только одного теста на D-димер недостаточно для адекватной оценки клинического состояния больного, так как нормальный уровень D-димера не позволяет полностью исключить возможность наличия ТЭЛА, вследствие того, что чувствительность уровня D-димера к образованию тромба малого размера недостаточно высока, поэтому в случае, если клиническая симптоматика (табл. 3) позволяет врачу предполагать данный диагноз, то лучше склониться в пользу проведения лечебных мероприятий, показанных при ТЭЛА [8, 12, 18].
Таблица 3. Наиболее характерные симптомы ТЭЛА

Симптомы и признакиВстречаемость, %

Одышка
82

ЧДД>20 в минуту
60

ЧСС>100 в минуту
40

Боль в грудной клетке
49

Кашель
20

Синкопальные состояния
14

Кровохарканье
7

При подозрении на немассивную ТЭЛА (нет не связанного с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса снижения давления на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более) возможно использование следующего диагностического алгоритма, предусматривающего оценку клинической вероятности ТЭЛА , определение уровня D-димера и проведение венозной компрессионной ультрасонографии, сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии в зависимости от полученных результатов (рис.1) [23, 28].
Рис. 1. Возможный дигностическилечебный алгоритм при подозрении на немассивную ТЭЛА (ТГВ тромбоз глубоких вен нижних конечностей)
В случае массивной ТЭЛА необходимо проведение эхокардиографии для исключения другой причины шока, а компьютерная томография, сцинтиграфия легких и трансэзофагеальная эхокардиография могут проводиться для подтверждения диагноза после стабилизации пациента.
Для оперативного определения тактики ведения пациента с подозрением на ТЭЛА можно использовать, например, клинический алгоритм, основанный на сочетании ряда клинико-анамнестических признаков (табл. 4) [30, 31] – таких, как клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, резкое ограничение физической активности в течение трех дней или оперативные вмешательства в последние 4 недели, диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе, переливания крови в анамнезе, онкологические заболевания, в результате оценки которых можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента. При проверке этого алгоритма в клинической практике была показана его достаточно высокая диагностическая точность и воспроизводимость при использовании разными врачами.
Таблица 4. Алгоритм определения вероятности наличия ТЭЛА у пациента (в баллах)

ПризнакиБаллы

Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей(припухлость и боль при пальпации в области проекции глубоких вен)
3

Частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту
1,5

Резкое ограничение физической активности в течении трех дней,или оперативные вмешательства в последние 4 недели
1,5

Диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе
1,5

Переливания крови в анамнезе
1

Онкологические заболевания
1

Диагноз тромбоэмболии более вероятен, чем альтернативный диагноз,основываясь на клинической симптоматике больного
3

Клиническая вероятность ТЭЛА: низкая средняя высокая
6

Так как для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо будет провести несколько тестов, позволяющих с высокой долей вероятности правильно диагностировать ТЭЛА (венозную компрессионную ультрасонографию, сцинтиграфию легких и ангиопульмонографию)[28], проведение которых зачастую невозможно по целому ряду причин (отсутствие оборудования, высокая стоимость и т.д.), применение указанного выше клинического алгоритма одновременно с определением уровня D-димера плазмы крови позволяет упростить диагностическое обследование пациента при поступлении в стационар и ускорить принятие решения относительно тактики ведения больного, особенно при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА и инфаркта миокарда в палатах (отделении) интенсивной терапии.
Сочетание низкой вероятности ТЭЛА по клиническим данным с низким уровнем D-димера позволяет исключить диагноз ТЭЛА с достаточно большой надежностью (вероятность 99,5%) [25, 30], при этом наличие ХОБЛ у пациента с подозрением на ТЭЛА не оказывает влияния на диагностическое значение этих тестов [13].
Литература

Becker D.M., Philbrick J.T., Bachhuber T.L. et al. D-Dimer testing and acute venous thromboembolism // Arch. Intern. Med., 1996; 156: 939–946.
Bernardi E., Prandoni P., Lensing A.W.A. et al, D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study// BMJ 1998;317:1037–40
Bounameaux H., de Moerloose P., Perrier A. et al. Plasma measurement of D-Dimer as a diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview // Thromb. Haemost., 1994; 71: 1-6.
Brown M.D, Lau J, Nelson R.D. et al. D-Dimer Test in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Metaanalysis// Clinical Chemistry, 2003 49:11;1846–1853.
Carson J.L., Kelley M.A., Duff A., et al. The clinical course of pulmonary embolism // N. Engl. J. Med., 1992; 326: 1240-1245.
Cushman M., Folsom A.R., Wang L. et al fibrin fragment D-dimer and the risk of future venous thrombosis // Blood. 2003;101(4)::1243-1248).
Danesh J., Whincup P., Walker M., et al. Fibrin D-dimer and coronary heart disease: prospective study and meta-analysis // Circulation, 2001; 103: 2323-2327.
De Monye W., Sanson B.J., et al. Embolus Location Affects the Sensitivity of a Rapid Quantitative D-dimer Assay in the Diagnosis of Pulmonary Embolism // Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002; 165: 345–348.
Fancher T.L., White R.H., Kravitz R.L. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review // BMJ, doi:10.1136/bmj.38226.719803.EB (published 21 September 2004).
Giansante C., Fiotti N., Calabrese S., La Verde R. et al D-Dimer and Anticoagulation in Patients With Mechanical Prosthetic Heart Valves A 2-Year follow-up // Arterioscler., Thromb. Vasc. Biol. 1997;17:1320-1324.
Ginsberg J. S.. Management of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med., 1996; 335: 1816–1828.
Harrison K.A., Haire W.D., Pappas A.A., et al. Plasma D-dimer: a useful tool for evaluating suspected pulmonary embolus // J. Nucl. Med.; 1993, 34(6): 896-898.
Hartmann I.C., Hagen P.J., Melissant C.F. et al. Diagnosing Acute Pulmonary Embolism Effect of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on the Performance of D-dimer Testing, Ventilation / Perfusion Scintigraphy, Spiral Computed Tomographic Angiography, and Conventional Angiography //Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000 Vol 162. pp 2232–2237.
Heffner A.C., Kline J.A. Role of the Peripheral Intravenous Catheter in false-positive D-dimer Testing // Acad. Emergency Med.; 8(2): 103-106.
Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a statement for healthcare professionals // Circulation, 1996; 93: 2212–2245.
Killewich L.A., Bedford G.R., Beach K.W. et al. Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scaning to contrast venography // Circulation, 1989; 79: 810–814.
Koenig W., Rothenbacher D., Hoffmeister A. et al. Plasma fibrin D-Dimer Levels and Risk of Stable Coronary Artery Disease Results of a Large Case-Control Study // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1701-1705.
Kutinsky I., Blakley S., Roche V. Normal D-Dimer Levels in Patients With Pulmonary Embolism // Arch. Intern. Med., 1999; 159: 1569-1572.
Shitrit D.; Bendayan D.; Bar-Gil-Shitrit, A. et al Significance of a Plasma D-dimer Test in Patients With Primary Pulmonary Hypertension // CHEST 2002; 122:1674–1678).
Task force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. 2000; 21: 1301–1336.
Wakai A, Gleeson A, Winter D Role of fibrin D-dimer testing in emergency medicine//Emerg Med J 2003;20:319–325
Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency Department by Using a Simple Clinical Model and D-Dimer //Ann. Intern. Med. 2001;135:98-107.
Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R., et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism // Ann. Intern. Med., 1998; 129: 997-1005.