В.В. МИХАЙЛИЧЕНКО1, А.Г. БОЙЦОВ2, А.С. ЕСИПОВ3
КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ
1 — Медицинская академия последипломного образования, СПб2 — СПб Государственная медицинская академия3 — Институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАН, СПб
В настоящее время существует много методов диагностики хламидийной инфекции. Наиболее распространен метод иммунофлюоресценции, реже используется полимеразная цепная реакция и лишь в отдельных лабораториях применяется культуральный метод выявления хламидий. Доступно также серологическое исследование крови на предмет определения иммуноглобулинов к Chlamydia trachomatis.
Многообразие методических возможностей, с одной стороны, способствует повышению качества диагностики, а с другой, — приводит к неодинаковой трактовке специалистами результатов обследования пациентов. Для унификации трактовки результатов обследования предложено использовать диагностические алгоритмы [1], однако их вряд ли можно считать безупречными. По нашему мнению, каких-то строгих алгоритмов диагностирования хламидиоза нет, а существуют правила, выработанные на основе клинико-диагностического опыта и представленные в отдельных научных публикациях [2—7].
В данной работе мы излагаем правила постановки диагноза «урогенитальный хламидиоз», выработанные на основе анализа данных литературы и собственного лечебно-диагностического опыта.
Лабораторно-диагностические ситуации, возникающие при урогенитальном хламидиозе, можно разделить на две группы.
К первой относятся те случаи, когда в материале из различных сегментов генитального тракта человека обнаруживают маркеры самого возбудителя, независимо от того, присутствуют ли антитела против хламидий в крови. В эту группу входят результаты обследования, полученные с помощью методов иммунофлюоресценции, полимеразной цепной реакции и культурального исследования.
Вторую группу составляют ситуации, при которых в крови больных определяются иммуноглобулины к Chlamydia trachomatis, а маркеры этих микроорганизмов в урогенитальном тракте не выявляются.
Диагностическое значение результатов, полученных методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ).
Известно, что при использовании метода ПИФ относительно часто получают ложноположительные результаты [3], поэтому его предлагается использовать только как ориентировочный (скрининговый) метод выявления хламидий. Получение ложноположительных результатов может быть обусловлено, прежде всего, низким качеством диагностических наборов [2] и субъективным характером трактовки получаемых данных [3]. Сведения о частоте ложноположительных результатов при использовании ПИФ различны, но указание на то, что ложноположительный диагноз урогенитального хламидиоза при применении ПИФ ставится в 85% случаев [2], вызывает обоснованные сомнения. По нашим наблюдениям только у 36% пациентов положительный результат, полученный иммунофлюоресцентным методом, был в дальнейшем опровергнут. Тем не менее, положение, что необходимо дополнительное подтверждение положительных результатов ПИФ, остается неизменным [8]. В зарубежной практике установленный по ПИФ диагноз принято подтверждать с помощью культурального исследования [3]. Существует и другой подход, который приемлемо использовать в качестве альтернативы в условиях отсутствия возможности выполнения культурального исследования. Е. А. Шилова (1997) показала, что прогностическая ценность отрицательного и положительного результатов реакции иммунофлюоресценции по отношению к результатам, полученным в полимеразной цепной реакции, составляла, в зависимости от вида диагностического набора, 83,6-100% и 20-31% соответственно. В этой связи автор предлагает при невозможности применения альтернативных методик подтверждать положительный результат ПИФ повторной постановкой реакции с использованием другого диагностического набора, либо применять набор, имеющий наибольшую прогностическую ценность отрицательного результата.
Несмотря на появившееся скептическое отношение к использованию метода иммунофлюоресценции он остается весьма распространенным. Поэтому врачи-клиницисты должны исходить из того, что пациента, у которого этим методом установлен хламидиоз, необходимо обследовать комплексно, лучше всего с применением культурального метода и проведением серологического исследования. Целесообразно также использовать и метод ПЦР, так как любая схема без этого исследования будет не полной. Но применение ПЦР имеет, также как и ПИФ, некоторые особенности, которые нужно учитывать; они будут рассмотрены ниже.
Доказательством изложенного выше являются клинические примеры № 1и № 2.
Диагностическое значение результатов, полученных методом ПЦР.
Несмотря на растущую популярность метода ПЦР у врачей он также как и ПИФ небезупречен, поскольку и при использовании высоко чувствительной и специфичной ПЦР не исключены ложноположительные и ложноотрицательные результаты. По нашему мнению, если Chlamydia trachomatis обнаружены методом ПЦР, то можно ограничиться только этим исследованием. Мнение, что ПЦР даже при соблюдении всех технологических требований дает ложноположительные результаты вследствие контаминации в лаборатории, не подтверждается нашей практикой, хотя мы наблюдали и лечили нескольких пациентов, у которых после курса терапии при контрольном обследовании ПЦР давала положительный результат, а ПИФ — отрицательный [9]. Вероятно, именно такие случаи можно относить к ситуациям так называемого «субъективного характера учета результатов» [3], полученных методом иммунофлюоресценции.
Наш опыт позволяет считать, что если у пациента имеются клинические симптомы заболевания и ранее он уже лечился от хламидиоза, то при полигамном характере его сексуальных отношений, даже отрицательный результат, полученный методом ПЦР, не дает основания для «диагностического успокоения». В таких случаях получение ложноотрицательных результатов вероятно обусловлено присутствием в анализируемых образцах ингибиторов полимеразной реакции [10]. Безусловно, в подобных ситуациях необходимо проведение комплексного обследования, но использование только ПИФ и ПЦР, особенно для контроля излеченности [11], вряд ли можно считать удачным. Наоборот, при положительном результате ПЦР диагноз можно безусловно установить как до лечения, так и использовать ее для контроля излеченности [12].
Вышеизложенное подтверждают примеры № 3 и № 4.
Подобные ситуации не редки, поэтому и лечащий врач и врачи-лаборанты в каждом конкретном случае должны быть уверены в том, что регистрационные или какие-либо другие погрешности в работе отсутствуют.
Диагностическое значение результатов, полученных культуральным методом.
Культуральный метод выделения хламидий до недавнего прошлого считался «золотым стандартом». С внедрением в практику ПЦР посев на культуре клеток по-прежнему остается эталонным, но лишь для отдельных клинических ситуаций [10]. Технические сложности и большая продолжительность выполнения этого исследования делают его менее удобным, хотя именно культуральным методом чаще выявляют возбудителя; то есть он имеет более высокую прогностическую ценность как отрицательного, так и положительного результатов. Поэтому применение данного метода, особенно в сложных случаях, безусловно, необходимо. Это подтверждают клинические примеры № 5 и № 6.
Диагностическое значение результатов серологического исследования.
В настоящее время с помощью серологического метода удается выявить в биологических жидкостях (кровь, эякулят) IgM, IgG и IgA к Chlamydia trachomatis.
Считается, что результаты анализов на наличие антихламидийных IgM в крови не совпадают с клинической картиной [ 1 ]. Возможно, что обнаружение антител этого класса имеет большее практическое значение при обследовании беременных [5, 14]; при мужском хламидиозе какие-либо закономерности определения IgM не описаны. Выявление этих иммуноглобулинов диагностически является ценным лишь при обследовании людей, впервые заразившихся Chlamydia trachomatis. Другим фактором, ограничивающим практическое значение этого метода, является возможность возникновения перекрестной гуморальной реакции на присутствующие в организме Chlamydia pneumoпiе [5] (Наборы для определения IgM методом иммуноферментного анализа не обладают видовой специфичностью [6].) Напротив, обнаружение IgG и IgA имеет большую информативность. Для IgG к Chlamydia.trachomatis установлены величины диагностических титров [1, 15]. Согласно нашим наблюдениям, определение антихламидийных IgG может считаться скрининговым исследованием, но по величине титра IgG диагноз ставить нельзя. Обнаружение антихламидийных IgG в крови независимо от их титра свидетельствует лишь о двух фактах:
пациент болел хламидиозом и к моменту обследования излечился, или
пациент какое-то время уже болеет хламидиозом.
Последнее можно доказать только выявлением у пациента возбудителя. Если в ПЦР и культуральном посеве хламидий не обнаруживаются, то даже высокий или, что еще важнее, возрастающий титр IgG (при отсутствии IgA — см. далее), не всегда является основанием для установления диагноза «хламидиоз». Увеличение титра более чем в 4 раза наблюдается редко, а изменения величины в 2 раза находится в пределах ошибки метода.
Сложнее интерпретировать ситуацию, при которой положительный результат прямой иммуно-флюоресценции, не подтвержденный полимеразной цепной реакцией и культуральным исследованием, сочетается с обнаружением в крови только антихламидийных IgG. В этом случае целесообразно избрать выжидательную тактику динамического наблюдения пациента, в ходе которого диагноз будет конкретизирован (см. клинические примеры № 7, 8).
В отличие от IgG, обнаружение в крови IgA к Chlamydia trachomatis позволяет поставить диагноз. Известно, что выявление антихламидийных IgA — это признак острого воспалительного процесса, вызванного хламидиями [4, 7]. Наличие IgA всегда сочетается с присутствием в крови IgG, хотя величина их соотношения может быть различна. Наличие IgA в крови даже когда не удается обнаружить возбудителя в ПЦР и культуральным методом должно расцениваться как проявление активно протекающего хламидийного процесса.
Вероятно, это относится и к тем случаям, когда титр IgA ниже диагностического. В такой ситуации лечащий врач должен учитывать возможность перекрестной реакции при низких титрах антихламидийных иммуноглобулинов, клинические проявления у пациента и его половой партнерши, а также социальные обстоятельства и даже настроение пациентов. Минимум необходимых мероприятий должен включать динамическое клинико-лабораторное наблюдение, позволяющее окончательно исключить инфекцию или своевременно начать антибактериальную терапию.
Показателен клинический пример № 8.
Примером диагностического значения обнаружения IgA к Chlamydia trachomatis является и клиническая ситуация № 2.
Выводы
В диагностике хламидиоза метод иммунофлюоресценции должен рассматриваться как отборочный (скрининговый). Положительные результаты, полученные только с помощью этого метода, не являются однозначным свидетельством наличия у пациента хламидиоза. Такие результаты должны быть подтверждены культуральным методом, ПЦР или серологическим исследованием крови.
Положительные результаты ПЦР являются достаточными для установления диагноза «хламидиоз». Однако отрицательный результат ПЦР имеет гораздо меньшую диагностическую значимос�ть. Поэтому у определенной категории пациентов (лица, переболевшие этим заболеванием или имеющие полигамные сексуальные отношения) отрицательный результат ПЦР должен быть подтвержден каким-либо другим из перечисленных методов. Оптимально в этих целях использовать серологическое исследование крови и посев на культуре клеток.
Отрицательный результат серологического исследования не позволяет однозначно исключить хламидиоз, так как кроме серопозитивных встречаются и серонегативные формы этой инфекции. Выявление в крови только IgG к Chlamydia trachomatis даже в высоком титре при отсутствии маркеров самого возбудителя в урогенитальном тракте не является основанием для установления диагноза. И наоборот, обнаружение IgA к Chlamydia trachomatis — основание для постановки диагноза хламидиоза. Принципиального значения величина титра этих антител (IgA) и наличие или отсутствие маркеров самих хламидий в урогенитальном тракте не имеет. Однако, всегда следует руководствоваться правилом, что при низком титре IgA окончательное врачебно-диагностическое решение должно приниматься с учетом индивидуального для сексуальной пары комплекса медико-социальных факторов.
Клинические примеры
№ п/п
Клиническое наблюдение
Результаты обследования
Клинический диагноз
ПИФ (РИФ)
ПЦР
Культуральный посев
Антитела класса IgA
Антитела класса IgG
1
Пациент Н.
Здоров
+
—
—
—
—
2
Пациент С.
Хламидиоз
+
—
+
—
—
3
Пациент П.
Хламидиоз
*
+/-
*
*
*
4
Пациент А.
Хламидиоз
—
+
*
*
*
5
Пациент И.
Хламидиоз
—
—
+
*
+
6
Пациент Б.
Хламидиоз
*
—
+
—
—
7
Пациент М.
Состояние после перенесенного хламидиоза
*
—
—
—
+
8
Пациент П.
Хламидиоз
*
—
*
+
+
(-) – хламидии или антихламидийные антитела не обнаружены;(+) – хламидии или антихламидийные антитела обнаружены; титры антихламидийных антител указаны в тексте;(*) – обследование пациента соответствующим методом не выполнялось.
Клинический пример № 1.
Пациент Н., 35 лет, за 2 года до обращения к нам перенес урогенитальный хламидиоз и излечился. После лечения его сексуальные отношения имели моногамный характер. Незадолго до обращения стал отмечать зуд в области головки полового члена, частично купирующийся приемом нистатина. В одном из медицинских центров методом ПИФ у него были выявлены хламидии в уретральном отделяемом. Последующее комплексное обследование (культуральный метод, ПЦР, серологическое исследование) (табл.) позволило исключить диагноз «хламидиоз». Было установлено, что клинические симптомы вызывались наличием в уретральном отделяемом Gardnerella vaginalis. У половой партнерши хламидиоз также не был подтвержден.
Клинический пример № 2.
У пациента С., 25 лет, в одной из медицинских лабораторий Санкт-Петербурга методом ПИФ в уретральном отделяемом были выявлены единичные хламидийные включения. Обследование мужчины было предпринято в связи с обнаружением у его половой партнерши, находящейся на 7 месяце беременности, хламидиоза. Со слов пациента партнерша прошла курс лечения и излечилась. Дополнительно пациенту было выполнено комплексное обследование, результаты которого (культуральный метод) подтвердили наличие хламидии (табл.). При серологическом исследовании крови партнерши этого пациента обнаружены в диагностическом титре IgA (1/8) и IgG (1/64) к Chlamydia trachomatis. Лечащему гинекологу был дан совет продолжить лечение хламидиоза у женщины.
Клинический пример № 3.
Пациент П., 29 лет, обратился к нам в 1996 году в связи с наличием у него на протяжении нескольких месяцев скудных слизистых выделений из уретры. Этот признак и относительно непродолжительный срок моногамных сексуальных отношений позволили предположить наличие у пациента урогенитальной инфекции. ПЦР при исследовании уретрального отделяемого были выявлены Mycoplasma genitalium и Chlamydia trachomatis. Однако пациент усомнился в правильности результатов, и по его просьбе было предпринято повторное обследование, при котором Chlamydia trachomatis не были обнаружены, а Mycoplasma genitalium была выявлена повторно. В этом случае, несмотря на отсутствие ДНК Chlamydia trachomatis во второй пробе, диагноз «урогенитальный хламидиоз» был нами поставлен.
Клинический пример № 4.
Пациент А., 25 лет, обратился к нам в 1995 году с жалобами на тупые тянущие боли в правой половине мошонки. Методом ПЦР в уретральном отделяемом и секрете предстательной железы была выявлена ДНК Chlamydia trachomatis. Была назначена антибактериальная терапия. Контрольное исследование (ПЦР) через 1 мес после окончания лечения вновь выявило маркеры хламидий. Через 4 месяца приема в различных комбинациях и в различной последовательности наиболее эффективных антибиотиков (азитромицин, доксициклина гидрохлорид, рокситромицин, ципрофлоксацин) результат, полученный методом ПИФ, оказался отрицательным (хламидий не определялись), а в ПЦР вновь были обнаружены Chlamydia trachomatis. Дальнейшее наблюдение за пациентом подтвердило правильность заключения о сохраняющемся хламидиозе. Можно утверждать, что положительному результату ПЦР должно отдаваться приоритетное значение, а отрицательный результат должен оцениваться в совокупности с имеющей место симптоматикой и данными анамнеза.
Клинический пример № 5.
Пациент И., 30 лет, обратился за медицинской помощью в связи с бесплодием в браке. При опросе выяснилось, что 4 года назад он перенес урогенитальный хламидиоз. Маркеры Chlamydia trachomatis в уретральном отделяемом методом ПИФ не выявлялись, но в крови обнаружены IgG в титре ниже диагностического. При осмотре — резкая гипотрофия левого яичка и снижение показателей репродуктивной функции — выраженная олигоастенозооспермия. Фрагменты ДНК Chlamydia trachomatis в уретральном отделяемом и секрете предстательной железы методом ПЦР выявить не удалось. В связи с нарушением фертильности сперма пациента была подвергнута культуральному исследованию. Наличие хламидий было доказано в двух повторных исследованиях. У мужчины была установлена осложненная субфертильностью форма урогенитального хламидиоза. Последующее антибактериальное лечение привело к значительному улучшению сперматогенеза у пациента.
Клинический пример № 6.
Пациент Б., 40 лет, обратился к нам в связи с жалобами на периодическое появление в течение 6 лет болезненных и иногда кровоточащих мелких трещин на коже крайней плоти.
Известно, что кожные трещины такой локализации могут иметь хламидийную этиологию [13]. Пациент обследован на наличие урогенитальной инфекции и, в частности, комплексно на хламидиоз. Серологическое исследование (IgA и IgG к Chlamydia trachomatis] и полимеразная цепная реакция дали отрицательные результаты. А культуральным методом в уретральном отделяемом были выявлены хламидий. В данном случае характерная клиническая картина и опыт врача позволили диагностировать серонегативный урогенитальный хламидиоз.
Клинческий пример № 7.
Пациент М., 24 года, обратился за медицинской помощью в связи с резкой болезненностью и отечностью правого яичка. Методом ПЦР в урогенитальном тракте инфекции, передаваемые половым путем (в том числе и хламидий), выявлены не были. От дальнейшего обследования пациент отказался, и ему было назначено лечение доксициклином. По прошествии двух месяцев пациент прошел контрольное комплексное обследование. Ни одним из методов (ПЦР, культуральный), в сегментах урогенитального тракта (уретра, предстательная железа, яички) Chlamydia trachomatis выявлены не были. К тому времени поврежденное яичко подверглось выраженной гипотрофии, а при микроскопическом исследовании эякулята диагностировалась аспермия. В крови неоднократно серологическим исследованием обнаруживались только IgG (IgA к Chlamydia trachomatis не выявлялись). Первоначально титр IgG составил 1/160. Через один месяц после курса антибактериальной терапии титр IgG увеличился до 1/320. После проведения еще одного курса лечения титр IgG вырос до 1/640. Повторные исследования генитального материала в ПЦР и культуральным методом были отрицательными. Последнее обстоятельство послужило основанием для прекращения антибактериальной терапии. Отсутствие жалоб у пациента нами расценено как состояние после перенесенной осложненной формы урогенитального хламидиоза, и пациент считался излеченным, несмотря на то, что величина титра IgG в течение продолжительного периода возрастала. Через 8 месяцев после начала заболевания титр IgG в крови снизился лишь до 1/80.
Клинический пример № 8.
Пациент П., 30 лет, обратился за медицинской помощью в связи с бесплодием в браке. При опросе выяснилось, что от первого брака у мужчины есть 9-летний ребенок и что пациент ранее не болел хламидиозом. Исследование эякулята выявило выраженную олигоспермию и некроспермию. При осмотре обнаружен выраженный рубцовый фимоз, резко деформирующий половой член. Методом ПЦР в уретральном отделяемом и секрете предстательной железы Chlamydia trachomatis не обнаружены. Серологическое исследование крови показало наличие антител класса IgA в титре ниже диагностического (1/4) и антител класса IgG в титре выше диагностического (1/256). Пациенту сообщили, что он страдает урогенитальной хламидийной инфекцией (активная фаза, осложненная форма), и было рекомендовано обследовать супругу. От обследования культуральным методом и последующего лечения пациент отказался, но в дальнейшем сообщил, что у супруги методом ПЦР выявлены Chlamydia trachomatis.
Литература
Кротов СА, Кротова ВА, Юрьев СЮ. Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение генитального хламидиоза. Кольцове, 1998.66 ее.
Сычева ЛМ. Хламидии и их роль в урогенитальной патологии. Aqua Vitae 1999; (3-4): 13-5.
Шилова ЕА. Сравнительная оценка экспрессных методов диагностики урогенитального хламидиоза. [Автореф… канд мед наук], СПб, 1997. 22 ее.
Weidner W, Floren E, Zimmermann О, et al. Chlamydial antibodies in semen: search for «silent» chlamydial infections in asymptomatic andrological patients. Infection 1996; 24 (4): 309-13.
Numazaki K. Serological tests for Chlamydia trachomatis infections (Letter to the Editor). Clin. Microbiol. Rev Jan 1998; 11 (1): 228.
Black CM. Serological tests for Chlamydia trachomatis infections (Author’s Reply). Clin Microbiol Rev Jan. 1998; 11 (1): 228-9.
Ochsendorf FR, Ozdemir K, Rabenau H, et al. Chlamydia trachomatis and male infertility: chlamydia-IgA antibodies in seminal plasma are C. trachomatis specific and associated with an inflammatory response. J Eur AcadDermatolVenerol 1999 Mar; 12(2): 143-52.
Shilova E, Porin A, Boytsov A, et al. Role of immunofluorescence test for chlamidiasis diagnostics. ВИЧ/ СПИД и родственные проблемы, 1997; 1 (1):248.
Михайличенко ВВ, Есипов АС. Сравнительная оценка комбинированного лечения урогенитального хламидиоза у мужчин. Terra Medica nova 1998; (4): 5-6.
Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Rev 1997; 10(1): 160-84.
Исаков ВА. Дискуссия: диагностика и лечение хламидиоза. Terra Medica nova 2000; (2): 11-2.
Михайличенко ВВ, Есипов АС. Дискуссия: диагностика и лечение хламидиоза. Terra Medica nova 2000; (2): 10-1.
Есипов АС. Рубцовый фимоз как осложнение урогенитального хламидиоза у мужчин. Terra Medica nova 2000; (2): 34.
Numazaki K, Kusaka Т, Chiba S. Perinatal complications are associated with seropositivity for Chlamydia trachomatis during pregnancy. Clin Infect Dis 1996 Jul; 23 (1): 208-9.
Land JA,Evers JLH, Goossens VI. How to use Chlamydia antibody testing in subfertility patients. Hum Reprodl998; 13(4): 1094-98.
© В. В.Михайличенко, А. Г Бойцов, А. С. ЕсиповОпубликовано в: «Terra Medica nova» №4, 2000 г.– С. 6-10.
