Bacteroides spp

N3/1999 ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ О КЛИНИЧЕСКОЙМИКРОБИОЛОГИИМикроэкология влагалища и профилактика акушерской патологииА.С. АнкирскаяНаучный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, МоскваУчение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее времянаходится в центре внимания клинических микробиологов. Это связано с тем, что на фонеурбанизации человеческого общества и нарастающих экологических проблем, в эруантибиотиков и в условиях действия других факторов, влияющих на иммунный статусмакроорганизма, происходят значительные изменения в эволюционно сложившихсямикробиоценозах человеческого организма. Как следствие этого процесса можнорассматривать возрастающую роль условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) приинфекционных заболеваниях, в том числе и при акушерской патологии. Достижениянаучно-технического прогресса, в частности возросший методический уровеньисследований в клинической микробиологии, позволили по-новому оценить значениенормальной микрофлоры для организма человека. Было показано, что нормальнаямикрофлора влагалища обеспечивает так называемую колонизационную резистентность(КР) генитального тракта. КР подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающихпостоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, чтопредотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерноеразмножение УПМ, входящих в состав нормального микроценоза, и распространение ихза пределы своих экологических ниш.Вагинальная микрофлора (микроценоз)Постоянная микрофлора Транзиторная микрофлора(индигенная, автохтонная) (случайная, аллохтонная)95-98 % 2-5 %Lactobacillus spp. Staphylococcus spp.Corynebacterium spp.Bacteroides-Prevotella spp.Micrococcus spp. и др.Как и другие микроценозы, вагинальный микроценоз у женщин репродуктивноговозраста в норме состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (индигенная,автохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора).Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции, хотя количество видов,представляющих ее, невелико в отличие от видового разнообразия транзиторныхмикроорганизмов, общая численность которых в норме не превышает 3-5 % от всего пула,составляющего микроценоз. Состояние КР влагалища связывают именно с резидентноймикрофлорой, которая у женщин репродуктивного возраста представлена обширнойгруппой лактобацилл. Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клеткахобразуется биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктамиих метаболизма, — гликокаликсом.Старые представления о микрофлоре влагалища, бытующие со времен Дедерлейна,как однородной и постоянной, в настоящее время кардинально пересматриваются, чтосвязано с современными методическими возможностями культивированиямикроорганизмов. Результаты современных исследований позволяют характеризоватьвагинальную микроэкосистему как весьма динамичную и многокомпонентную повидовому составу. Строгая эстрогензависимость является ее отличительной особенностьюи объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины (детскийвозраст, половое созревание, репродуктивный период, постменопауза) и на протяжениименструального цикла в репродуктивном возрасте.Расшифровка, понимание механизмов, обеспечивающих физиологическую рольиндигенной микрофлоры влагалища, открывают пути к профилактике различныхпатологических состояний.Приходится учитывать, что исследователи при изучении состава микрофлорывлагалища использовали различные (не стандартные) методы взятия проб, включали висследования различные по набору и качеству питательные среды и методыкультивирования микроорганизмов, которые позволяли выделять из вагинальногоотделяемого определенный, часто далеко не полный, спектр микроорганизмов. Поэтомусравнительный анализ работ в значительной мере затруднителен. Если к этому добавитьеще необходимость учета таких факторов, как возраст, дни менструального цикла,использование контрацептивов, интенсивность половой жизни, исключение беременностии соматической патологии, которая влияет на уровень половых гормонов, то становитсяочевидным, сколь трудно определить средние показатели параметров вагинальноймикроэкосистемы.Тем не менее проведенные исследования свидетельствуют, что у здоровых женщинрепродуктивного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемомсоставляет 6 — 8,5 lg КОЕ/мл (или на 1 г) и состоит из разнообразных видов, числокоторых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной средыявляются Lactobacillus spp. (95-98 %) — большая группа бактерий, в основноммикроаэрофилов. Значительно меньшую долю составляют облигатно-анаэробные видылактобацилл. Несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых извлагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида,который присутствовал бы у всех женщин. Чаще всего выделяются следующие видылактобацилл: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum. Поданным В.В. Муравьевой [1], при обследовании 40 здоровых женщин обнаруженылактобациллы 7 видов. Среди выделенных штаммов L.acidophilus составили 42,8%,L.paracasei — 18,6%, L.fermentans — 14,3%, L.plantarum — 11,4%. Остальные видывстречались в единичных случаях. E.Magliano и соавт. [2], изучавшие частоту выделенияразличных микроорганизмов из влагалища здоровых женщин, установили наличиелактобацилл у 94% обследованных. При идентификации 135 штаммов лактобацилл 88,9%отнесены к виду L.acidophilus, другие виды встречались значительно реже: L.casei — 8%,L.fermentans — 4%, L.leichmanii -2%, L.cillabiosus — 1%.Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клеткахвлагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способностьпри ферментативном расщеплении гликогена образовывать молочную кислоту,снижающую уровень рН до 4,0 — 4,5, обеспечивают наиболее благоприятные условия дляжизнедеятельности лактобацилл и препятствуют размножению ацидофобных бактерий.При этом отмечаются низкий редокс-потенциал тканей, высокая концентрациякороткоцепочечных жирных кислот, низкая концентрация кислорода, что создает условиядля относительного анаэробиоза и ограничивает рост сопутствующих лактобацилламмногочисленных видов УПМ, количество которых обычно на 2-5 порядков ниже, чемдоминирующая группа лактобацилл.Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделитькоагулазоотрицательные стафилококки (КОС), в первую очередь Staphylococcusepidermidis. Кроме того, Corynebacterium spp., Bacteroides — Prevotella spp., Mycoplasmahominis, которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до 4 lg КОЕ/мл). Стольже часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp.,Veilonella spp., Eubacterium spp.Сравнительно редко (менее чем у 10% обследованных) обнаруживают Clostridiumspp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum,Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.Как видно из приведенного перечня, видовое разнообразие вагинальноймикрофлоры велико, а возможные сочетания микроорганизмов столь многочисленны, чтоможно говорить лишь о некоторых общих тенденциях. Так, большинство исследователейсчитают, что у здоровых женщин кроме лактобацилл чаще всего во влагалищеобнаруживают непатогенные коринебактерии и КОС — у 60-80 % обследованных. Средиоблигатно-анаэробных бактерий обращают внимание в первую очередь на группуBacteroides — Prevotella, что связано с их высокой значимостью как этиологических агентовпри воспалительных заболеваниях гениталий. Эти бактерии встречаются в низких титраху 55% здоровых женщин.У здоровых женщин наиболее часто во влагалище обнаруживают лактобациллы,непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.Что касается изменений состава микрофлоры в зависимости от фазыменструального цикла, то можно отметить следующее. В первые дни цикла снижаетсяредокс-потенциал тканей и увеличивается pH содержимого влагалища до 5,0 — 6,0. Этосвязано с появлением большого числа дегенерированных клеток эндометрия и элементовкрови. На этом фоне уменьшается общее количество лактобацилл и относительноувеличивается численность факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий. Послеокончания менструального кровотечения популяция лактобацилл быстровосстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когдасодержание гликогена в эпителии влагалища самое большое. Этот процесссопровождается увеличением содержания молочной кислоты и снижением рН до 3,8 — 4,5.Во второй фазе менструального цикла абсолютно доминируют лактобациллы, аколичество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижается. Приведенныеданные дают основание полагать, что в первой (пролиферативной) фазе менструальногоцикла восприимчивость организма женщины к инфекции может возрастать. Этот выводподтверждается клиническими наблюдениями. Частота воспалительных осложненийпосле гистерэктомии у женщин, оперированных в первой фазе менструального цикла,составила 31,6%, а у оперированных во второй фазе — 18%.В первой (пролиферативной) фазе менструального цикла восприимчивостьорганизма женщины к инфекции может возрастать в результате уменьшения количествалактобацилл во влагалище и увеличения численности факультативных и облигатныханаэробов.Интересно упомянуть работу B.Langrem, в которой в течение двух менструальныхциклов обследовали 7 здоровых фертильных половых пар: у женщин обследовалиотделяемое влагалища, у мужчин — уретры. Четкой идентичности микрофлоры у половыхпартнеров не было установлено, что свидетельствует против полового пути передачинормальной микрофлоры.Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочкавлагалища становится особенно толстой. Эластичность клеток промежуточного слояувеличивается, синтез гликогена в них осуществляется с максимальной интенсивностью.Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. По мере развитиябеременности снижается численность транзиторных микроорганизмов и увеличиваетсяколичество лактобацилл. В связи с постоянно низкими показателями рН (3,8 — 4,2)создаются благоприятные условия для количественного увеличения некоторыхмикроорганизмов транзиторной группы, таких как генитальные микоплазмы идрожжеподобные грибы. Частота их выделения у беременных различных групп рискавозрастает до 25 — 30 %. По мере развития беременности и особенно к сроку родовснижается количество аэробных видов, таких как колиформные бактерии, и такихоблигатных анаэробов, как бактероиды и пептострептококки, и увеличивается числолактобацилл. Таким образом, к сроку родов снижается уровень микробного обсемененияродовых путей при максимальном доминировании лактобацилл, и ребенок рождается вусловиях преобладания ацидофильных бактерий, обеспечивающих КР родового канала. Вродах плод впервые сталкивается с материнской микрофлорой, которая колонизируеткожные покровы и слизистые оболочки рождающегося ребенка.Восприятие новорожденным микроорганизмов как «своих» связано сформированием у плода иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре.Б.А.Шендеров [4] на основе анализа зарубежных работ и собственных экспериментальныхданных сформулировал гипотезу о формировании иммунологической толерантности кнормальной микрофлоре. Согласно этой гипотезе, иммунологическая память кнормальной микрофлоре формируется внутриутробно и полностью зависит от составамикрофлоры матери. Бактериальные антигены, освобождающиеся из микробных клеток врезультате физиологического метаболизма или различных воспалительных процессов,проникают в кровяное русло беременной женщины и через плацентарный барьерпопадают в кровоток плода. Достигая тимуса плода, антигены вызывают специфическуюстимуляцию предшественников Т-супрессоров, которые могут распознать эти антигены. Вкаком направлении после рождения пойдет развитие иммунного ответа — по типуиммунологической толерантности (будет происходить приживление нормальноймикрофлоры) или иммунного ответа с синтезом LgA (реакция на чужеродные антигены) -зависит от количества возникших в тимусе клеток-предшественников и ихспецифичности. А это в свою очередь определяется массивностью антигенной дозы,достигшей тимуса плода, степенью общности микробных и тканевых антигенов, срокомбеременности (т.е. длительностью микробного воздействия на клетки тимуса). В процессевнутриутробного развития клетки-предшественники мигрируют из тимуса в лимфоиднуюткань пищеварительного тракта. После рождения ребенка микроорганизмы, попавшие вжелудочно-кишечный тракт новорожденного, контактируют со специфическимипредшественниками Т-супрессоров и способствуют их дифференциации в Т-супрессорныеклетки. Эти клетки и обеспечивают толерантность к тем микроорганизмам, которыевнутриутробно индуцировали у плода формирование клеток-предшественников.Аллохтонные микроорганизмы (содержание их в микробном поле здоровой беременнойженщины ничтожно мало), к которым предшественники Т-супрессоров несформировались внутриутробно, индуцируют ответ макроорганизма по типу первичногоиммунного ответа с синтезом lgA, который предотвращает адгезию этих микроорганизмови элиминирует их из организма.Таким образом, в зависимости от состава микрофлоры беременной женщины(нормоценоз или состояние дисбиоза) и функционального состояния фетоплацентарнойсистемы происходят формирование микрофлоры новорожденного (колонизацияпредставителями нормальной микрофлоры или УПМ) и становление его иммуннойсистемы. Изучение этого вопроса только начинается, однако имеющиеся сведения ужепозволяют считать важнейшей задачей нормализацию микрофлоры у беременных женщиндля профилактики анте- и постнатальных инфекций.Устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих факторовэндогенного и экзогенного происхождения. Установлено, что патологические сдвиги ввагинальном микроценозе происходят при таких стрессовых воздействиях, как лечениеантибиотиками (местное или системное), гормонами, цитостатиками, рентгенотерапия,особенно на фоне эндокринопатий (в первую очередь при диабете), анемии, врожденныхпороков развития половых органов, при использовании контрацептивов, а также придругих состояниях, ведущих к нарушению иммунного статуса. Условия дезадаптацииявляются фоном, на котором развиваются дисбиотические процессы, в том числе ввагинальном микроценозе. Исследования, в которых изучали количественноесоотношение ассоциантов, составляющих микроценоз, убедительно показали, что именнонарушение количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническимпроявлениям инфекционного процесса во влагалище (вагинит, вагиноз). Степеньнарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового составаассоциантов, так и количественного уровня каждого вида. Поэтому возникающиеизменения чаще всего носят полимикробный характер, хотя и один какой-нибудь видможет преобладать и, следовательно, играть ведущую роль. Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитиюклинической симптоматики вагинита с выраженной местной лейкоцитарной реакцией идругими признаками воспаления.Однако чаще всего в репродуктивном возрасте симптоматика вагинита развиваетсяпо типу дисбактериоза, когда заболевание имеет полимикробную этиологию и несопровождается признаками воспаления. Схематично можно представить, что изменениявагинального микроценоза при этом развиваются от нормоценоза через промежуточныйтип к выраженному дисбиозу, крайняя степень которого проявляетсясимптомокомплексом, имеющим четкую микробиологическую характеристику, чтопозволило выделить его в самостоятельную нозологическую форму. Заболеваниеполучило название бактериальный вагиноз (БВ). С микроэкологических позиций БВследует рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром,характеризующийся чрезмерно высоким уровнем облигатно-анаэробных бактерий ирезким снижением содержания лактобацилл или их отсутствием в отделяемом влагалища.При БВ общее количество бактерий увеличивается на 3 — 4 порядка, достигая 10 — 11 lg/млвагинального отделяемого. При этом резко снижено количество лактобацилл (менее 30%от общего количества) или они отсутствуют, а доминируют УПМ, в первую очередьоблигатно-анаэробные виды. К так называемым БВ-ассоциированным микроорганизмамотносят облигатно-аэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp.,Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis иMycoplasma hominis. Таким образом, при БВ на фоне резкого подавления резидентнойлактофлоры возникает симбиоз ряда УПМ, количество которых превышает в десятки исотни тысяч раз их долевое участие в составе нормального микроценоза влагалища.По нашим данным, частота выявления БВ у беременных групп высокого рискасоставляет 30 — 37%, у женщин детородного возраста вне беременности, предъявляющихжалобы на патологический характер белей, — 62,4%, у » здоровых» женщин — 24%.БВ клинически характеризуется длительными и обильными выделениями извлагалища, часто с резким неприятным запахом. У большинства пациенток наблюдаютсядиспареуния и дизурические расстройства, 25 — 30 % пациенток предъявляют жалобы нажжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут быть разнойстепени выраженности и продолжаться годами. Примерно у 50% пациенток с БВ какие-либо жалобы отсутствуют.БВ — заболевание, которое само по себе не представляет прямой угрозы здоровьюженщины. Однако при БВ в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянносохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях УПМ, которые являются основнымивозбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии,как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые виды Porphyromonas и Peptostreptococcus -самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродовогоэндометрита, сальпингоофорита, послеабортных и послеоперационных воспалительныхосложнений. Многими исследователями отмечена связь БВ с неблагоприятным исходомбеременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодныхвод у женщин с БВ возрастает в 2,6 — 3,8 раза. Послеродовые гнойно-воспалительныеосложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5 — 5,8 раза чаще.Следует подчеркнуть, что на фоне БВ резко увеличивается риск заражениявенерическими заболеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией), а также происходитактивация латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во времябеременности. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ ивысокими показателями рН вагинального содержимого.Особое место занимают осложнения, связанные с общностью многих антигеновУПМ с тканевыми антигенами организма-хозяина. В частности, УПМ вырабатываютфосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые являютсябиохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому при восходящеминфицировании плода, когда бактерии проникают из влагалища в околоплодные воды(часто через неповрежденные плодные оболочки) и размножаются в них (развитиесиндрома инфекции околоплодных вод), в большом количестве накапливаютсямикробные фосфолипазы, которые запускают синтез простагландинов F2a и E2 изтканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развитию родовойдеятельности при любом сроке беременности. Одновременно происходит внутриутробноезаражение плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод.Бактериальные фосфолипазы разрушают также сурфактант легочной ткани плода, иребенок рождается с клиническими проявлениями респираторного дистресс-синдрома,генез которого связан не с гипоксией, а отражает патогенетические этапы дисбиозагениталий.Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о широком спектрепатологических состояний, которые развиваются при нарушении микроценоза влагалищаи о необходимости его интегральной оценки, чтобы дать клиническое заключение осостоянии КР влагалищного биотопа. В настоящее время уже недопустимо основыватьдиагностику вагинальных инфекций только на выявлении одного какого-либомикроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительногопроцесса. Смешанные инфекции или заболевания, развившиеся на фоне выраженногодисбаланса в составе микроценоза, имеют место в 25 — 30% случаев клиническивыраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микроценозавлагалища протекают без клинических проявлений, хотя бессимптомные формызаболевания влияют на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимо, чемсимптоматические (так как остаются невыявленными и, следовательно, нелеченными).Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлениемабсолютных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать характеристику состававагинального микроценоза. При обнаружении патологии результаты комплексногомикробиологического обследования должны быть основанием для проведенияцеленаправленного этиотропного лечения, конечной целью которого являетсявосстановление нормоценоза влагалища.Литература:1. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза уженщин репродуктивного возраста. Автореф. дис. … канд. биол. наук. М., 1997; 23.2. Magliano EM, Clerici P, Besfetti MZ/ Ricerche sull’ isolamento, la guantizzazionee labiotipizzezione della flora lactobacillare di provenienza vaginale Boll Ost Sieroter Milan1984; 63(4): 331-7.3. Zangen BM, Zinng — Wadstrom A. Microbial findings in genital secretions from sevenhealthy fertile couples. Med Microb Immunol 1984; 173 (4): 179-85.4. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том1: Микрофлора человека и животных и ее функции. М., Грантъ, 1998; 288.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос