Клиническое значениекачественного и количественного анализабелкового состава мочи.Новоселова О.В., Волынчик Е.П., Кононова С.В*.,Вельков В.В*., Михайлов Ю.Е.ГУ Российский научный центр хирургии РАМН, Москва*ЗАО «ДИАКОН», г. Пущино, Московской области.Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в нейбелка. Учитывая большие колебания уровня протеинурии в различное время суток, принятооценивать выраженность протеинурии по суточной потере белка с мочой. У практически здоровогочеловека содержание белка в суточном количестве мочи не превышает 150 мг (физиологическаяпротеинурия). Патологическая протеинурия бывает почечного и непочечного происхождения.Почечная, или ренальная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянныхпризнаков заболеваний почек и может быть вызвана поражением клубочков и/или канальцевнефрона. Непочечная протеинурия может быть преренальной и постренальной.Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самихпочках. Ее происхождение обусловлено заболеваниями или патологическими состояниями,которые приводят к изменению концентрации белка в плазме крови (гемоглобин при выраженномгемолизе, миоглобин при синдроме размозжения и др.) или к появлению патологических белков(белок Бенс-Джонса и другие парапротеины при миеломной болезни).Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белковогоэкссудата при воспалении мочевых путей или кровотечением.Анализ качественного состава белков мочи позволяет достаточно однозначно определитьпатогенез развития протеинурии.Клубочек нефрона обладает способностью фильтрации, проявляя при этомизбирательность в отношении размера и заряда фильтруемых частиц. Молекулы с радиусомменее 2,5 нм свободно проходят через этот фильтр. При радиусе молекулы более 4 нмфильтрация становится ограниченной. Под избирательностью к заряду частиц понимают свойствоклубочкового фильтра затруднять прохождение отрицательно заряженных макромолекул посравнению с нейтральными или положительно заряженными из-за наличия анионных участков набазальной мембране, на подоцитах, на эндотелии и на мезангиуме. Так, прохождение альбумина,имеющего при физиологических значениях рН отрицательный заряд и радиус молекулы 3,6 нм,затруднено главным образом из-за его отрицательного заряда, а не из-за размера. В нормесуточная потеря альбумина с мочой не превышает 30 мг.Основная масса профильтровавшихся в канальцы белков (примерно 98%)реабсорбируется в проксимальном извитом канальце. Способность проксимального канальцареабсорбировать индивидуальные белки различна, даже если у них одинаковые размеры изаряды. Основные низкомолекулярные белки, присутствующие в нормальной моче — это β2-микроглобулин, α1-микроглобулин и ретинолсвязывающий белок.Кроме белков, фильтрующихся в клубочке, в моче содержатся белки, образующиеся вмочевом тракте. Они составляют до 50% всех белков мочи при физиологической протеинурии.Основным представителем таких белков является белок Тамма-Хорсфалля (или уромукоид) -крупный гликопротеид, секретируемый клетками восходящей петли Генле.Существует 2 основных механизма развития почечной протеинурии:• увеличение фильтрации белков при повреждении гломерулярного фильтра(гломерулярная протеинурия) или• снижение реабсорбции профильтровавшихся белков клетками почечных канальцев(тубулярная протеинурия).При сочетании этих двух механизмов развивается смешанный тип протеинурии.Микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой в количестве от 30 до 300 мг в сутки)развивается при нарушении функции плазматических мембран высокодифференцированныхклеток клубочка из-за изменения структуры аннулярных фосфолипидов и заряда базальноймембраны, что приводит к уменьшению отрицательного заряда на гломерулярном фильтре.Обнаружение микроальбуминурии — это тест на раннее обнаружение развивающейся нефропатиилюбого генеза.При различных заболеваниях клубочков степень снижения их барьерных свойств поотношению к частицам разного размера различна. В связи с этим гломерулярная протеинурияможет быть двух типов — селективная и неселективная.При селективной гломерулярной протеинурии через гломерулярный барьер проходитальбумин и трансферрин, размеры которых 4 нм, но не более крупные иммуноглобулины IgG(радиус которых 5,5 нм).При неселективной гломерулярной протеинурии в моче содержатся уже не толькоальбумин, трансферрин, но и иммуноглобулины G. Именно степень уменьшения селективности(или избирательности) клубочковой фильтрации при протеинурии служит показателем степениповреждения клубочкового фильтра и, следовательно, имеет важное диагностическое ипрогностическое значение.• Альбумин, трансферрин, иммуноглобулины G являются маркерамигломерулярного типа протеинурии,• обнаружение в моче только альбумина и трансферрина свидетельствует оселективной гломерулярной протеинурии,• наличие в моче альбумина, трансферрина и иммуноглобулинов Gсвидетельствует о более тяжелой неселективной гломерулярной протеинурии.Дисфункция проксимальных канальцев нарушает реабсорбцию профильтровавшихсябелков, развивается тубулярная протеинурия. В этих случаях в моче появляются белки, в нормепроникающие через интактный клубочковый фильтр, но не реабсорбирующиеся в проксимальныхканальцах. Альбумин при таких тубулоинтерстициальных заболеваниях обнаруживается взначительно меньшей концентрации относительно других небольших белков, чем призаболеваниях, связанных с потерей селективности клубочкового барьера по отношению к размеруили заряду фильтруемых частиц.Маркерами тубулярной протеинурии могут служить:• α1-микроглобулин,• β2-микроглобулин,• ретинолсвязывающий белок.Отдельно следует отметить необходимость определения наряду с альбумином,трансферрином и иммуноглобулинами G, а-микроглобулином, β2-микроглобулином α2-макроглобулина для дифференцировки типа протеинурии.• α2-макроглобулин (молекулярная масса 720 кДа) не может пройти через почечныйфильтр ни при какой гломерулярной патологии.• его присутствие в моче обязательно указывает на постренальную протеинурию.Основные маркеры всех типов патологической протеинурии представлены на рисунке 1.Определение качественного и количественного состава белков суточной мочинеобходимо не только для диагностики, но и для выбора оптимальной лечебной тактики. Так,исследование селективности протеинурии помогает решить вопрос о степени агрессивностииммуносупрессивной терапии при гломерулонефрите: наилучший терапевтический эффектнаблюдается и наименьшая иммуносупрессия требуется при высокоселективной протеинурии. Прилечении стероидрезистентных форм гломерулонефрита широко используется циклоспорин. Приэтом нефротоксичность циклоспорина может проявляться канальцевой протеинурией.В целом, исследование белкового состава мочи позволяет дифференцироватьклубочковую, т.е. характерную для нефрита, и канальцевую протеинурию, что дает возможностьсвоевременно решить вопрос о целесообразности продолжения лечения циклоспорином.Методы определения белкового состава мочиРазделение белков на фракции согласно их молекулярной массе с помощьюэлектрофореза с детергентом додецилсульфатом натрия позволяет оценить весь спектрвыделяемых с мочой белков и их процентное соотношение в диапазоне молекулярных масс от 10до 900 кДа. В зависимости от сочетаний различных по молекулярной массе белков можновыделить различные типы уропротеинограмм, по которым судят не только об уровне(клубочковом и канальцевом), но и степени дисфункции/поражении нефронов почки(минимальной, умеренной, выраженной).Альтернативным подходом к исследованию белкового состава мочи длядифференцирования типов протеинурии являются иммунохимические методы (в частностииммуноферментный, иммунотурбидиметрический анализ), которые позволяетидентифицировать отдельные специфические белки-«маркеры» того или иного типа протеинурии.Рисунок 1 Маркеры патологической протеинурииКлиническая информативность лабораторных данных напрямую зависит от правильноговыбора аналитических методов.Выбор метода предполагает знание и патофизиологических механизмов, и критериеваналитической надежности применяемых методик.В лаборатории клинической диагностики Российского Научного центра хирургии проведенасравнительная оценка диагностической информативности электрофоретических ииммунотурбидинамических методов определения белкового состава мочи. Был исследованбелковый состав суточной мочи у 50 пациентов после трансплантации почки. Исследованияпроводились иммунотурбидиметрическим методом с помощью наборов фирмы Aptec Diagnosticsnv (Бельгия) и методом автоматизированного электрофореза в агарозном геле с детергентомдодецил сульфатом натрия на аппарате Hydrasys Sebia, Франция.Иммунотурбидиметрически определялись концентрации следующих показателей:· альбумина (диапазон определения 0-400 мг/л, чувствительность 12,5 мг/л),трансферрина (0-20 мг/л чувствительность 0,5 мг/л),· иммуноглобулинов G (0-300 мг/л чувствительность 4 мг/л),· α1-микроглобулина (0-50 мг/л чувствительность 1 мг/л),· β2-микроглобулина (0-10 мг/л чувствительность 0,15 мг/л),· каппа и лямбда свободных легких цепей иммуноглобулинов (0-340 и 0-200 мг/лсоответственно),· α2-макроглобулина (0-340 мг/л).Во всех 50 случаях исследования белкового состава мочи как электрофоретическими,так и иммунотурбидиметрическими методами были получены полностью идентичныезаключения о патогенезе протеинурии.Отмечается хорошая корреляция концентраций:· альбумина (коэффициент корреляции r = 0.9740, p = 0.0000),· трансферрина (r = 0.9225, p = 0.00014),· иммуноглобулинов G (r = 0.9481, p = 0.00003).ЗаключениеОпределение качественного и количественного состава белков суточной мочи позволяет:· судить о патогенетическом типе протеинурии (преренальная, ренальная ипостренальная),· определять уровень и степень дисфункции/поражения гломерулярного фильтра почеки/или канальцев почек (гломерулярный, тубулярный или смешанный типы протеинурии),· оценивать состояние почек в динамике,что важно для выбора оптимального, патогенетически обоснованного лечения.Следует отметить более высокую чувствительность иммунотурбидиметрических методовопределения специфических белков.Таким образом, данные методики отличают:· простота и скорость выполнения анализа,· высокая чувствительность,· отсутствие необходимости в специальном оборудовании (используютсяполуавтоматические и автоматические биохимические анализаторы),· отсутствие необходимости накопления проб.· отсутствие необходимости в специальном оборудовании (используютсяполуавтоматические и автоматические биохимические анализаторы),В целом, исследования белкового состава мочи существенно расширяют возможностинеинвазивных лабораторных методов в диагностике и мониторинге заболеваний почек.Журнал для врачей «Лаборатория» , 2006, N 1, стр.7-9.