Фосфор

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования играют важную роль при определении характера заболевания. Они могут иметь большое дифференциально диагностическое значение как для исключения неортопедических заболеваний, так и для подтверждения диагноза заподозренного ортопедического заболевания. Течение болезненного процесса, действие лечебных мероприятий часто нуждаются в контроле с помощью лабораторных данных. В рамках общего исследования больного лабораторные данные остаются все же вспомогательными и сами по себе не решают вопроса при установлении диагноза.
Кроме обязательных общепринятых лабораторных исследований крови и мочи могут потребоваться некоторые специальные исследования. Например, определение остаточного азота в крови, сахара в крови и моче. Исследование больного преклонного возраста не может считаться законченным, если не определено протромбиновое время.
При системных заболеваниях скелета и при костных опухолях известное диагностическое значение может иметь исследование химизма крови.
В сыворотке здорового человека содержится:

Остаточный азот
18—35 мг%

Мочевина
10—20 мг%

Креотинин
1—2 мг%

Белок:

до 3 месяцев
4,2—6,6 г%

с 3 мес. до 2 лет
5,1—7,0 г%

с 2 лет до 15 и старше
6,2—8,0 г%

Альбумин
4,0—4,5 г%

Глобулин
1,2—2,5 г%

Фибриноген
200—400 мг%

Общий холестерин
150—200 мг%

Свободный холестерин
до 50 мг%

Липиды
500—700 мг%

Сахар крови
70—120 мг%

Билирубин
0,2—0,8 мг%

Диастаза по Вольгемуту
32—64 Е

Щелочная фосфатаза по Боданскому:

у взрослых
1.5—4,0 Е

у детей
5—14 Е

Натрий
315—335 мг%

Калий
16—20 мг%

Кальций
9—11,5 мг%

Неорганич. фосфор:

1-2 мес.
5—6 мг%

от 3 до 14 лет
3,5—4,0 мг”/6

у взрослых
3,2 мг%

Хлор
340—376 мг%

Общий протеин сыворотки:

у взрослых
6,5—8,0 г%

Протеин Вепсе—Jones в моче у здоровых отсутствует; кальций в моче здорового человека имеет слабую до умеренной реакцию Сульковича в зависимости от диеты.
Иногда у нормальных на вид людей химизм крови обнаруживает показатели вышеуказанных верхних границ. Если изменения химизма крови окажутся у исследуемого стойкими, то он должен с осторожностью считаться здоровым.
Сдвиги в химизме крови можно сделать демонстративными, используя условные цифровые показатели.
Отношение кальция к неорганическому фосфору. Например, у здорового грудного ребенка отношение кальция к фосфору равно 1,9—2,0 (Са/Р== 11,0/5,5=2). При рахите это отношение превышает 3,0 (Са/Р=9,0/2,0=4,5).
Произведение кальция на неорганический фосфору здоровых детей около 50. При активном рахите оно ниже 40. Цифры выше 40 говорят обычно против активного рахита.
При анализе данных лабораторных исследований следует иметь в виду, что химические изменения крови неспецифичны и различные заболевания не родственной этиологии могут обусловить одинаковые химические изменения крови. Если механизм химических изменений понятен, то лабораторные данные приобретают большое значение в уточнении клинически неясного диагноза.
Концентрация кальция в сыворотке сравнительно постоянна и поэтому исследование его уровня имеет существенное клиническое значение. Ионизированный кальций, составляющий около половины общего кальция, участвует в сохранении и поддержании ряда жизненно важных функций (нервно-мышечной возбудимости, симпатикотонуса, свертываемости крови и т. д.). Три главных фактора влияют на концентрацию кальция в крови (сыворотке): резорбция кальция в кишечнике, обмен кальциевых ионов между кровью и костною тканью и выделение кальция почками. Поэтому изменение содержания кальция в крови (сыворотке) может быть обусловлено каждым из перечисленных факторов.
Повышенное содержание общего кальция в сыворотке (гиперкальцемия) наблюдается при следующих костных заболеваниях: при акромегалии, гипервитаминозе Д, болезни Иценко — Кушинга (гиперпитуитаризме), гиперпаратиреоидизме, множественной миеломе, остеолитических метастазах рака. Особенно часто гиперкальцемия наблюдается при метастазирующем в кости раке легких и почек, дающем, как известно, остеолитические метастазы.
У взрослых количество кальция, превышающее верхнюю границу нормы 11,5 мг% на 0,5—1 мг%, должно считаться гиперкальцемией. Величины от 13 до 15 мг% выявляют резко выраженную гиперкальце-мию. Повышение концентрации кальция сверх 15 мг% сопровождается, как правило, появлением тяжелых токсических симптомов (Jaffe, Bodansky, 1943).
Клинически токсические проявления гиперкальцемии включают: 1) гастроинтестинальные нарушения (потерю аппетита, тошноты, рвоты, ведущие к обезвоживанию организма и к потере электролитов, к запорам); 2) неврологические симптомы (апатию, слабость, сонливость, сопровождающуюся дезориентацией и ступором или комой); 3) сердечно-сосудистые расстройства вплоть до коллапса и 4) почечные нарушения (полиурию, ведущую к дальнейшей потере воды и электролитов, возможную почечную недостаточность).
При гиперкальцемии может повышаться выделение кальция мочой (гиперкальциурия), а в различных органах, особенно в почках, откладываются соли кальция (метастатическая кальцификация).
Пониженное содержание общего кальция (гипокальцемия) наблюдается при рахите, остеомалации, при тяжелых формах заболевания почек (ренальный рахит, нефрогенная остеопатия).
Содержание неорганического фосфора в цельной крови и в плазме (сыворотке) почти одинаково (Тодоров, 1961). Повышенное содержание неорганического фосфора (гиперфосфатемия) наблюдается в периоде заживления костных переломов, при акромегалии, остеолитических метастазах рака. Содержание в сыворотке неорганического фосфора при множественной миеломе не повышено до тех пор, пока не разовьется почечная недостаточность (Jaffe, 1958). Лечение рахита витамином Д или рыбьим жиром повышает содержание фосфора в сыворотке, поэтому повторное его определение может служить контролем успешности лечения.
Понижается содержание фосфора (гипофосфатемия) при рахите, остеомалации, гиперпаратиреоидизме (генерализованная паратиреоидная остеодистрофия).
Уменьшение содержания фосфора сыворотки при костных формах гиперпаратиреоидизма позволяет отличить последний от остеолитических метастазов рака, при которых обычно наблюдается гиперфосфатемия.
При анализе данных химизма крови необходимо помнить, что у де-тей количество общего кальция и неорганического фосфора в норме выше, чем у взрослых.
Поскольку верхняя граница содержания кальция и фосфора в сыворотке может изменяться под влиянием эмоциональных и других временных причин, определение их следует производить по меньшей мере дважды, в различные, но близкие дни (Woodardt, 1949).
Определение в крови фосфатазы имеет большое клиническое значение. В зависимости от того, при каком рН фосфатаза активна, различают щелочную фосфатазу с оптимумом действия при рН 9,2—9,6 и кислую фосфатазу с оптимумом действия при рН 3,4—6,2.
Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке меняется с темпами роста. У детей в период усиленного роста содержание ее повышено, при замедленном росте понижено. В юношеском возрасте щелочная фосфатаза достигает нормы взрослого ко времени сино-стозирования эпифизарных хрящевых пластинок роста бедренной кости. Содержаще щелочной фосфатазы повышается (гиперфосфотаземия) при переломах костей, в активной фазе рахита, при остеомалации, различных видах остеопороза, болезни Paget, фиброзной дисплазии (болезнь Albright — Брайцева) и гиперпаратиреодизме (болезнь Recklinghausen). При воспалительных заболеваниях костей активность щелочной фосфатазы обычно бывает в пределах нормальной, реже она слегка повышена.
Воспалительные периоститы, имеющие сходство с остеогенной саркомой, редко вызывают повышение щелочной фосфатазы в сыворотке; в сомнительных случаях чем выше содержание фосфатазы, тем вероятнее Диагноз остеогенной саркомы, хотя нормальное содержание фосфатазы не исключает саркомы (Woodardt, 1949)
Доброкачественные опухоли костей (хондромы, остеомы, остеохондромы) в детском и юношеском возрасте не изменяют химизма крови.

Повышенное содержание щелочной фосфатазы при этих опухолях возбуждает подозрение о злокачественном перерождении местного процесса Если при гигантоклеточной опухоли (остеобластокластоме) щелочная фосфатзза сыворотки выше нормальной, то опухоль, по-видимому, имеет склонность к злокачественному перерождению (Jaffe, 1958). Нормальное содержание щелочной фосфатазы не гарантирует доброкачественный характер костной опухоли. Если после радикального удаления саркомы кости щелочная фосфатаза сыворотки не упала до нормы, то имеется, по-видимому, остаточная активность опухолевого процесса. Если количество, щелочной фосфатазы после операции снизилось до. нормы и позднее снова повысилось, то такое повышение является признаком развития метастазов. Содержание щелочной фосфатазы может служить в известной мере показателем эффективности лечения остеогенной саркомы.
При раковых метастазах в кости щелочная фосфатаза сыворотки повышена, если происходит формирование новой кости. Следует иметь в виду, что повышение щелочной фосфатазы в сыворотке наблюдается не только при костных поражениях, но и при заболеваниях печени. функциональное исследование печени позволяет убедиться в том, что повышение щелочной фосфатазы обусловлено не поражением печени, а костными изменениями.
Кислая фосфатаза содержится в большом количестве в предстательной железе. Повышение содержания кислой фосфатазы в сыворотке считается патогномоничным для метастазирующего рака предстательной железы. Нормальное содержание кислой фосфатазы не исключает метастазов.
Общий протеин сыворотки обычно повышен при множественной миеломе. Нормальное его содержание не исключает миелому. Понижение общего протеина сыворотки часто наблюдается при остеомалации.
Следует иметь в виду, что около 40% кальция сыворотки связано с альбуминовой фракцией протеина. Поэтому уменьшение в сыворотке протеина, обусловленное снижением альбуминовой фракции, отражается на содержании в сыворотке кальция, количество которого при уменьшении протеина также снижается. Таким образом, при раке, протекающем с метастазированием в кости и с уменьшением содержания протеи на сыворотки вследствие кахексии, содержание кальция сыворотки на верхней границе нормы означает известную степень гиперкальцемии.
Протеин Вепсе — Jones в моче наблюдается при множественной миеломе более чем у половины всех миеломатозных больных. Реакция Sulkowitsch дает возможность определить в моче наличие кальция. Гиперкальциурия наблюдается при остеолитических метастазах рака даже при диете, бедной кальцием.
Табл. 1 суммирует приведенные данные при новообразованиях скеле та и неопухолевых заболеваниях костей.
Диагностическая пункция.
Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых при пробных проколах (пункциях), а также иссеченных кусочков тканей и опухолей. В ряде случаев пункция может играть одновременно роль диагностического и лечебного методов; особенно часто двойное значение — диагностическое и лечебное имеют спинномозговые пункции с исследованием спинномозговой жидкости, проколы суставов при гемартрозах и выпотах, околосуставных сумок и сухожильных влагалищ, инфильтратов, абсцессов и др.
При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому и т. д.), а при отсутствии такой возможности измерить количество извлеченной жидкости, определить давление, под которым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с помощью прокола, как ненужной, без исследования ее хотя бы путем описания результатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой.
Пункции костного мозга. При ряде заболеваний, связанных с кроветворением, большое диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Являясь продолжением клинического исследования, пункция костного мозга позволяет обнаружить тончайшие изменения, присходящие у больного в акте кроветворения. Пункция костного мозга сама по себе и в комбинации с одновременным изучением пунктата лимфатических узлов имеет большое значение в диагностическом исследовании миеломной болезни, ретикулоэндотелиоза и прочих заболеваний, поражающих наряду с органами кроветворения костную ткань.
Для взятия костного мозга делают обычно пункцию грудины по средней линии на уровне второго или третьего межреберных пространств. У детей моложе двух лет делается пункция большой берцовой кости в верхней ее трети по медиальной поверхности. Пользуются для пункции специальной иглой длиной около 5 см с просветом 1—2 мм; игла для стернальных пункций снабжена плотно сидящим мандреном и защитной пластинкой, предохраняющей от прокалывания задней костной стенки грудины и ранения жизненно важных органов. Конец иглы должен быть коротко заострен и хорошо наточен.
Техника стернальной пункции. После тщательной дезинфекции кожи обезболивают 1%-ным раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку и особенно периост. Через несколько минут иглу, снабженную мандреном и защитником, вкалывают отвесно до упора ее в кость. Равномерным вращательным движением прокалывают костную стенку. Проникновение иглы в костномозговое пространство определяется по ослаблению сопротивления, оказываемого корковым слоем кости; иногда при этом слышится или чувствуется легкий треск. После прокола костной стенки мандрен удаляется, на иглу насаживается точно пригнанный шприц (20 мл) и производится ‘насасывательное движение поршня. Отсасывание часто сопровождается кратковременной болью в грудинной кости. Обычно первые капли пунктата содержат главным образом костномозговую ткань, при дальнейшем отсасывании в шприц насасывается преимущественно кровь (Ромейс, 1953). Содержимое шприца быстро выталкивается поршнем на предметное стекло или в стеклянную чашечку. Кусочки костного мозга имеют вид серо-желтоватых или красных обрывков, легко отличимых от окружающей крови. Кровь отсасывается фильтровальной бумагой, осторожно выбираются кусочки мозга для отпечатков или приготовления обычным образом на прежметных стеклах мазков. Исследование проводит специалист -гематолог.
Сустав пунктируют при воспалительных (острых и хронических) заболеваниях и травмах. Даже в тех случаях, когда пункция сустава делается с лечебной целью повторно, следует каждый раз исследовать пунктат хотя бы путем простого его осмотра (давление, количество, консистенция, внешний вид).

Техника пункции суставов. Независимо от того, предстоит ли пункция сустава верхней или нижней конечности, операция (прокол и взятие пунктата) проводится в положении больного лежа, что может быть при пункциях суставов верхних конечностей менее удобно для врача, но зато более приемлемо для больного. Пункцию нужно проводить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6—0,8 мм, чистые стерильные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очень чувствительны, поэтому место укола следует обезболивать 0,5%-ным раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер пункции. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после прокола кожи следует слегка выдвинуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартику-лярных абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартику-лярных тканях до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах.
Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди.

Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнаружи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согнутое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки.

Прокол сзади-сбоку: больной лежит на здоровом боку, прокол производится на середине линии, соединяющей угол акромиального отростка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывается косо книзу через дельтовидную мышцу.

Прокол сзади: плечо больного слегка отведено; игла вкалывается непосредственно под углом акромиального отростка в горизонтальном направлении.
Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положении сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.
Луче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной стороны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линию луче-запястного сустава ‘. Изолированный воспалительный процесс в луче-запястном суставе, как острый, так и хронический, наблюдается редко; еще в ранних стадиях артрита луче-запястного сустава в воспалительный процесс вовлекаются суставы мелких костей запястья. Поэтому пункция области луче-запястного сустава производится нередко в атипичных местах с тыльной поверхности, в месте наибольшего поражения, определяемом клинически и рентгенографически.
Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра. Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бедра — над вершиною большого вертела. При продвижении иглы вглуби-ну она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход иглы, направив ее краниально, игла проникает в сустав. Прокол спереди производится под пупартовой связкой, отступя кнаружи от пульсирующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости.
Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки, отступя вбок кнаружи или кнутри на 1—2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса — в полость сустава.
Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывается между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. Нагноение в крупных суставах, особенно в коленном, может сопровождаться образованием спаек, разделяющих полость сустава на отдельные изолированные камеры.

В коленном суставе обычно появляются три камеры: верхняя камера (верхний заворот), отграниченная спайками, образовавшимися между коленной чашкой и мыщелками бедра; передняя камера, расположенная под надколенником и отграниченная от задней камеры спайками, появляющимися между крестообразными связками; задняя камера, расположенная позади крестообразных связок (рис. 109). Характер экссудата может быть различным в каждой из камер, так как камеры при остром воспалении могут разобщиться очень рано, уже через сутки после начала процесса нагноения в суставе. Поэтому пунктат одной из камер может иметь характер, типичный для серозно-фибриноз-ного синовита, в то время как в другой камере имеется уже гной. При общей клинической картине, указывающей на процесс нагноения, и при отсутствии гноя в одной (пунктированной) камере следует, чтобы исключить возможность наличия гноя в других камерах, пропунктировать их.
Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, выталкивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке пробирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассмотреть его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются на предметное стекло для микроскопического исследования.
Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения: а) пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки равомерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроциты); непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке; характерно для емартроза; б) пупктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках робирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают капли жира; характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе; в) пунктат розовато-желтый, прозрачный; характерно для старого гемартроза; г) пунктат кроваво-красный, оставляет на стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев; такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости; характерно для нагнаивающегося гемартроза; д) пунктат кроваво-красный, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом; столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен; характерно для гемолиза крови (гемолитический стрептококк); е) пунктат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и малоклейкий по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью; характерно для серозного экссудата без признаков нагноения; ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости; характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается — нагноение прогрессирует (переход в эмпиему); з) пунктат—явный гной в большом количестве (эмпиема); и) пунктат — явный гной в малом количестве; при перемене положения иглы — изредка гной с прожилками крови (при общем тяжелом состоянии больною и типичных клинических признаках); характерно для капсульной флегмоны; к) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина; характерно для туберкулеза.
После того как осмотр пунктата дал возможность получить достаточно ясное представление о его характере, пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериологического и микроскопического исследований. В истории болезни отмечаются результаты осмотра пунктата.
Пункцию инфильтратов и абсцессов мягких тканей применяют при холодных абсцессах с неясной картиной заболевания, а также при подозрении на туберкулезный процесс костно-суставной системы. Прокол никогда не следует делать на вершине проникшего под кожу абсцесса, в месте наиболее ясного зыбления, через истонченную кожу, как это иногда делается, так как пункция может послужить началом образования свища, а следовательно, источником вторичной инфекции. Иглу нужно вкалывать в пределах здоровых тканей, косо, по направлению абсцесса с тем, чтобы после отсасывания содержимого абсцесса наступившее смещение тканей придало бы каналу от прокола зигзагообразный ход. Пунктат исследуют путем простого осмотра и лабораторного изучения.

Биопсия
Биопсия должна рассматриваться как заключительный диагностический этап; предпринимать ее как более короткий путь к диагнозу — недопустимое легкомыслие. В каждом отдельном случае ей должны предшествовать вдумчивая оценка клинических данных, тщательное фи-зикальное исследование, изучение рентгенограмм и анализ всех относящихся к делу гематологических и химических лабораторных данных. Если сведения, полученные из данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследований, сопоставлены и должным образом оценены, то этого часто оказывается достаточно для установления диагноза. Тем не менее биопсия иногда бывает необходима для того, чтобы подтвердить диагноз, полученный клинико-рентгенологическим путем. Биопсия, безусловно, показана в тех случаях, когда в связи с новообра-зованием намечается ампутация или другое радикальное хирургическое вмешательство; при таких условиях, естественно, хотят избежать оши бочно произведенной калечащей операции, возможной при неправильной интерпретации клинических симптомов заболевания. Биопсия должна быть сделана и в том случае, если больному предстоит радиационное лечение опухолевого процесса.
После того как вопрос о необходимости биопсии решен положительно, следует взвесить, какую из биопсий выгоднее применить — закрытую (пункционную) или открытую (хирургическую). Каждый из названных методов имеет присущие им достоинства и недостатки.
Закрытая (пункционная, аспирационная) биопсия, Пункция кости. В зависимости от степени разрушения кости, определяемой по рентгенограмме, могут быть использованы либо обычные тонкие новые иглы, либо специальные иглы, применяемые для стернальной пункции. Кроме игл для шприца необходимо иметь проверенный шприц “Рекорд” 20 мл с хорошо притертым поршнем, предметные стекла, остроконечный пинцет или иглы. Так как прокол кости является хирургической операцией, то шприц и иглы должны быть просте-рилизованы (кипячением в физиологическом растворе). Во избежание гидратации, набухания и дегенерации цитологического материала под действием влаги шприц и иглы должны быть перед пункцией тщательно обезвожены путем последовательного промывания их спиртом и эфиром.
Укол делают иглой с мандреном; затем шприц насаживают на иглу. Для получения пунктата делают насасывательное движение поршнем, причем, прежде чем извлечь иглу, ее следует разъединить со шприцем. После извлечения иглы ее вновь насаживают на шприц и обратным движением поршня выталкивают содержимое иглы на предметное стекло. Малое количество пунктата не служит помехой для исследования.
При наличии крови следует готовить мазки без промедления, так как из свернувшейся крови трудно приготовить хороший мазок. Материал, нанесенный на предметное стекло, осторожно, чтобы не раздавить и не деформировать клетки, размазывают тонким слоем. Препараты из жидких пунктатов готовят подобно мазкам крови. Препарат из плотных масс (комочек) размазывается на предметном стекле или готовится путем отпечатков; отпечаток производят комочком ткани, удерживаемой тонким пинцетом или прикосновением одного предметного стекла к другому. Из значительной примеси крови для изготовления мазков следует брать отдельные “белесоватые” маленькие комочки.
При пункции кости, измененной патологическим процессом, необходимо обращать внимание на характер сопротивления, оказываемого игле, прокалывающей исследуемую ткань. Пункция гемангиосаркомы кости дает при насасывании в шприц большое количество крови; иногда после извлечения иглы появляется из места укола фонтанчик крови, уменьшающийся и исчезающий через 1—2 мин.
Следует обращать внимание на макроскопический вид пунктата, по которому при известном опыте можно распознать детрит плотный и желтоватый, получаемый из туберкулезных очагов, мягкий белесоватый пунктат, получаемый из распадающегося ракового метастаза, гной, типичный для туберкулезного поражения, и т. п.
По данным ряда авторов, пункционная биопсия при злокачественных новообразованиях не ускоряет роста опухоли и не вызывает обсеменении; все же для большей безопасности рекомендуют (Абрамов, 1953) производить пункцию только в клинически неясных случаях непосредственно перед операцией. Единственное противопоказание к пункции — кровоточивость больного, связанная с геморрагическим диатезом.
Исследование пунктата должно проводиться специалистом, знакомым с морфологией периферической крови, цитоморфологией костного мозга при нормальных его состояниях и при различных патологических процессах. Ценность метода заключается в том, что он легко осуществим, исключает в ряде случаев необходимость биопсии и дает возможность проводить повторные исследования.
Открытая (хирургическая) биопсия. Решение произвести хирургическую биопсию при подозрении на злокачественный характер опухоли кости всегда является ответственным. Хирургическая биопсия не должна применяться без предварительной критической оценки данных клинического, рентгенологического и лабораторных исследований. На враче-клиницисте лежит большая ответственность в выборе места, откуда должен быть взят кусочек для исследования. В ряде случаев неудача исследования объясняется неправильным выбором места взятия тканей. Кусочки тканей, взятые из поверхностных участков опухоли в зоне реактивных воспалительных изменений, не обнаруживают обычно опухолевых клеток. Точно так же может оказаться неудачным исследование кусочков, взятых из центра распадающейся опухоли.
Хирургическая биопсия должна производиться с минимумом травмы. Большинство авторов подчеркивает возможность метастатического распространения злокачественной опухоли при травматично проведенной хирургической биопсии. Однако несвоевременно поставленный диагноз и неправильное лечение злокачественной опухоли представляют большую опасность возможного метастазирования, чем открытая биопсия (Волков,1962).
 

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос