Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников
Г. М. Савельева  В. Г. Бреусенко  А. А. Соломатина  О. Ю. Пивоварова  С. В. Штыров  К. И. Степанов  А. В. Пашкова
В статье представлен алгоритм диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников, основанный на применении современных инструментальных, эндоскопических и лабораторных методов исследования (УЗИ с цветовым допплеровским картированием, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, определение онкомаркеров, лапароскопия).
 

В настоящее время, несмотря на появление и развитие современных технических средств, процесс диагностического мышления на основе клинического обследования не утратил своей важности, и установление диагноза начинается с выяснения жалоб, осмотра, бимануального гинекологического и ректовагинального исследований (специальные методы исследования). Кроме того, применяются инструментальные и лабораторные методы исследования.К инструментальным методам исследования следует отнести ультразвуковое исследование (УЗИ); УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК); компьютерную томографию (КТ); магнитно-резонансную томографию (МРТ); лапароскопию.Лабораторные методы исследования включают биохимические и иммунологические: определение опухолевых антигенов (СА-125, СА-19.9, СА-72.4); продуктов онкогенов (BRCA 1.2); белков острой фазы воспаления (ферритин, С-реактивный белок, раково-эмбриональный антиген — РЭА).Общее клиническое обследованиеОбязательно проводится объективное исследование: пальпация и перкуссия передней брюшной стенки, пальпация паховых и надключичных лимфатических узлов, молочных желез и щитовидной железы. Путем перкуссии устанавливается наличие асцита и гидроторакса.При осмотре пациентки в положении стоя обращают особое внимание на форму живота, который при асците или больших размерах может иметь выпуклую, несколько отвисшую форму, при этом отмечается выбухание пупка.При осмотре в горизонтальном положении у больных с асцитом отмечается своеобразное изменение формы живота («лягушачий», распластанный живот); у пациенток с опухолями большой величины или с метастатическими узлами в брюшной полости живот выглядит бугристым.Наличие отеков нижних конечностей может быть следствием давления большой опухолью или результатом потери белка при асците.Гинекологическое исследование всегда надо проводить при опорожненном кишечнике и мочевом пузыре, особенно это касается пожилых и старых пациенток, у которых нередко имеются проблемы с мочеиспусканием, иногда перерастянутый мочевой пузырь может восприниматься как опухоль яичника. Подобные ошибки могут быть и при раздутых петлях кишечника.Бимануальное (двуручное влагалищно-абдоминальное) исследование позволяет судить о величине опухоли, консистенции, подвижности, характере поверхности опухоли, чувствительности, ее связи с окружающими органами малого таза, состоянии параметральной клетчатки, связочного аппарата. К сожалению, диагностическую ценность эта манипуляция приобретает только при пальпируемых образованиях яичника и при определенных размерах, когда при наличии опухоли увеличивается объем яичника.При малых размерах опухоли и/или при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно.Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у больных, страдающих ожирением или имеющим спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных ранее лапаротомий. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Таким образом, бимануальное исследование дает лишь общее представление о наличии патологического образования в малом тазу.Важным методом диагностики с целью исключения признаков злокачественности является ректовагинальное исследование, при котором возможно определить отсутствие шипов в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой оболочки прямой кишки. Информативность указанных методов колеблется от 5,6 до 100% и в значительной мере зависит также от наличия сопутствующих заболеваний или их проявлений (запоры, опущение гениталий, патология печени, заболевания сердечно-сосудистой системы).Использование двуручного влагалищного исследования в подавляющем числе наблюдений не позволяет не только установить вид опухоли или оценить ее внутреннюю структуру, но и констатировать наличие объемного образования.Инструментальные методы исследованияУльтразвуковое исследование (УЗИ)Важным этапом в развитии гинекологии явилось внедрение в клиническую практику эхографии (УЗИ).К основным преимуществам данного метода следует отнести его высокую информативность, неинвазивность, возможность использовать при массовых обследованиях женщин в связи с относительной простотой и быстротой исследования.Согласно данным литературы, в целом точность ультразвуковой диагностики яичниковых образований колеблется от 55 до 95% [4, 19, 26].Такой большой разброс колебаний, с нашей точки зрения, объясняется недостаточно высокой квалификацией врача, отсутствием четко разработанных критериев различных видов патологии, трудностью интерпретации полученных данных.Ультразвуковое исследование позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса, определить размеры и локализацию опухоли, форму образования, оценить его наружный и внутренний контуры, структуру (солидная или жидкостная, однородная или гетерогенная, с различными включениями, перегородками), выявить наличие сосочковых разрастаний на внутренней поверхности капсулы, асцит.Эхографическая картина простой серозной цистаденомы характеризуется наличием образования небольших размеров — 3-8 см в диаметре округлой формы. Толщина капсулы обычно составляет 0,1-0,2 см.Внутренняя поверхность опухоли гладкая, внутреннее содержимое однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, в основном единичные, реже множественные.Особенностью всех простых серозных цистаденом является наличие достаточно четких и ровных (внешнего и внутреннего) контуров, плотной капсулы.Иногда визуализируется мелкодисперсная, низкоэхогенная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоли располагаются обычно кзади и сбоку от матки. Их легко можно спутать с фолликулярными кистами в раннем постменопаузальном периоде. Точность диагностики составляет 67,3-77% [4, 20, 23, 24].Основной особенностью эхографической картины папиллярных серозных цистаденом является наличие сосочковых разрастаний. Они располагаются неравномерно на внутренней поверхности капсулы в виде пристеночных структур различной величины, повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие сосочки придают нередко поверхности стенки шероховатость или губчатость.Иногда в сосочках откладывается известь, которая на сканограммах характеризуется повышением ее эхогенности.В некоторых опухолях (по данным УЗИ) папиллярные разрастания выполняют всю полость образования, создавая видимость солидного участка. Иногда сосочки прорастают капсулу наружной и внутренней поверхностей опухоли. Толщина капсулы папиллярной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см.Опухоли имеют округлую, реже овальную форму, 7-15 см в диаметре, они однокамерные или двухкамерные (иногда визуализируются единичные, линейные, тонкие перегородки). В полости образования нередко визуализируется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии датчиком. Опухоли двусторонние, в основном располагаются сбоку или кзади от матки. Правильный диагноз, по данным ряда авторов, ставится в 95,6% случаев [4, 20].Одним из наиболее характерных эхографических признаков муцинозной цистаденомы является наличие множественных перегородок толщиной 2-3 мм. Часто перегородки располагаются на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь может визуализироваться при относительно больших размерах образования (до 30 см в диаметре).Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большей частью тонкие, местами их толщина может достигать 5-7 мм.Муцинозные цистаденомы располагаются в основном сбоку или позади от матки, округлой или овоидной формы, характерным является наличие в полости средней или высокой эхогенности, несмещаемой мелкодисперсной взвеси, которую создает муцин. В единичных случаях взвесь при муцинозных цистаденомах располагается не диффузно, а собирается в виде гиперэхогенного включения, создавая ложное впечатление о солидном компоненте. Для уточнения характера муцинозной цистаденомы необходимо провести перкуссию опухоли УЗИ-датчиком. Фрагментация его после перскуссии подтверждает муцинозный характер цистаденомы. При наличии многих камер содержимое образований некоторых из них может быть серозным. Диагностика муцинозной цистаденомы по данным УЗИ не представляет трудностей.Внутреннее строение их отличается выраженным полиморфизмом. Информативность метода при данном виде патологии достаточно высока (53-96%) [4, 5, 23].Опухоли Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли имеют неспецифическое эхоизображение в виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением, округлой или овоидной формы, небольшой величины (5-7 см в диаметре), без четко визуализируемой капсулы, располагаются чаще кзади или сбоку от матки. Информативность метода составляет 1,8-4%.Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)ЦДК — позволяет визуализировать кровоток в яичниковой артерии, в строме яичников с помощью ультразвуковой аппаратуры, снабженной допплеровским блоком.При гинекологических заболеваниях ЦДК помогает получить более полную информацию о структуре опухоли и ее морфологической принадлежности, дифференцировать доброкачественные опухоли яичников от злокачественных. Кровоток регистрируется в 75-100% случаях при злокачественных и в 14-98,9% при доброкачественных новообразованиях яичников [8].Основополагающим принципом для применения ЦДК в диагностике яичниковых образований послужила теория ангиогенеза [27, 29], согласно которой возникновение новых сосудов инициируется пролиферацией клеток эндотелия, венул и созданием капиллярных петель. Весь процесс неоваскуляризации опосредуется факторами ангиогенеза и антиангиогенеза. Макро- и микроархитектоника опухолевых сосудов существенно отличается от нормальной. Эти изменения не столь заметны в доброкачественных опухолях, но достаточно выражены в злокачественных.В доброкачественных опухолях сосуды являются терминальными ветвями яичниковой и маточной артерий и возникают преимущественно по периферии образования, в то время как злокачественные потенцируют рост изначально новых сосудов в центральных структурах опухоли.Визуальная оценка кровотока начинается с оценки самого факта наличия или отсутствия кровотока. Цветовая картина может варьировать от единичных монохроматичных сигналов слабой яркости до множественной мозаичной, полихроматичной картины. Наличие мозаичной цветовой картины указывает на турбулентный характер кровотока.Благодаря сочетанию допплеровского исследования с двухмерной эхографией возможна оценка локализации визуализируемого кровотока: периферическая васкуляризация (кровоток в капсуле/стенке) и центральная васкуляризация сосудов в солидных структурах, папиллярных разрастаниях, перегородках [3, 19, 20, 23, 28, 29]. ЦДК позволяет оценить 3 параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (турбулентность).Визуальная оценка яичникового образования в режиме энергетического допплера (ЭД) или цветового допплеровского картирования (ЦДК) зависит от доступа (трансабдоминальный, трансвагинальный), разрешающей способности ультразвукового аппарата, чувствительности допплеровского режима, частоты датчика, ЭД позволяет визуализировать кровоток в еще более мелких сосудах, чем традиционное ЦДК, и изучить 3 параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (турбулентность).Принцип проведения допплеровского исследования следующий: на первом этапе осуществляется обзорное сканирование, оценивается артериальный и венозный кровоток, на втором этапе проводится оценка количественных параметров в спектральном допплеровском режиме.Регистрация 1-2 цветовых сигналов расценивается как единичная васкуляризация, наличие 5-6 и более сигналов свидетельствует о множественном характере васкуляризации.Отсутствие очагов васкуляризации как в цветовом, так и в энергетическом режиме, свидетельствует об аваскулярном характере образования. Следующим этапом исследования является спектральный анализ очагов кровотока. Автоматически вычисляются максимальная систолическая скорость (Vmax), отражающая эластичность стенок исследуемого сосуда, и конечная диастолическая скорость (Vmin), а также индексы периферического сосудистого сопротивления: индекс резистентности (ИР) и индекс пульсации (ПИ).При ЦДК для доброкачественных опухолей яичников характерным является наличие умеренной васкуляризации в капсуле, перегородках и эхогенных структурах. Для злокачественных опухолей характерна активная васкуляризация. При оценке количественных показателей кровотока внутриопухолевых артерий морфологический тип опухоли можно предположить на основании количественных показателей кровотока.При дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей целесообразно использовать 2 наиболее достоверных показателя злокачественной трансформации опухоли: пиковую систолическую скорость кровотока, которая возрастает до 35 см/с, и индекс периферического сопротивления (ИР) с низким пороговым значением 0,35.При допплерографическом исследовании в стенках простой серозной цистаденомы выявляются единичные сосуды с кровотоком средней или высокой резистентности (ИР>0,5).Для папиллярных цистаденом характерным является наличие в папиллярных разрастаниях и в капсуле зон неоваскуляризации со средним уровнем резистентности кровотока (ИР>0,4).При ЦДК муцинозных цистаденом в перегородках, в капсуле визуализируются зоны неоваскуляризации. Показатели индекса резистентности в большинстве случаев превышают 0,4. Компьютерная томография (КТ)Принципиально новыми методами диагностики опухолей яичников явились рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [6, 11].Принцип КТ основывается на последовательном сканирующем просвечивании исследуемого объекта рентгеновскими лучами под различными углами. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность первичного пучка ослабляется, что регистрируется высокочувствительными детекторами по каждому направлению. На основании абсорбции рентгеновских лучей по условной шкале Хаунсфилда можно определить структуру различных тканей. Для повышения информативности метода целесообразно использовать методики контрастного усиления путем внутривенного введения контрастных веществ (омнипак, везипак).При использовании методики контрастирования происходит повышение денситометрической разницы между здоровой тканью и патологическим образованием из-за различия в их кровенаполнении. Серийное исследование патологического очага в различных плоскостях дает возможность выявить распространение опухоли за пределы капсулы, что в сочетании с такими признаками, как неоднородная плотность, гиперваскуляризация, увеличение лимфатических узлов и асцит, служит важным критерием злокачественного процесса и позволяет определить с большой вероятностью его стадию.В связи с большой лучевой нагрузкой на пациентку, дороговизной метода КТ следует применять на втором этапе обследования у тех пациенток, у которых эхография не дает представления о характере патологического процесса.КТ-картина при простых серозных цистаденомах характеризуется наличием объемного однокамерного образования овоидной или округлой формы, с четкими ровными контурами, с неравномерно утолщенной капсулой (от 3 до 5 мм), жидкостной структурой плотностью от 5 до 10 ед. Н. Величина образования колеблется от 5 до 10 см в диаметре.На компьютерных томограммах папиллярные цистаденомы визуализируются как объемные образования от 7 до 15 см в диаметре, жидкостной плотности от 10 до 20 ед. Н, с однородной структурой, неравномерно утолщенной капсулой (от 2 до 6 мм), пристеночными вегетациями в виде фокусного или локального утолщения капсулы. Визуализация сосочков по наружной поверхности капсулы представляет определенные трудности, в таких ситуациях показано проведение методики усиления внутривенного контрастирования (КТ).КТ-признаки муцинозных цистаденом имеют некоторые особенности, позволяющие отличить их морфологическую структуру от структуры других новообразований. При КТ муцинозное содержимое, обладающее вязкой слизеподобной консистенцией, имеет денситометрические показатели большей плотности (от +20 до 35 ед. Н), что больше, чем плотность жидкости, но меньше, чем плотность мягкой ткани. Муцинозная цистаденома обычно представляется как объемное образование неправильной формы, с неравномерной по толщине капсулой, многокамерного строения, от 10 до 25 см (и более) в диаметре с тонкими внутренними перегородками.Магнитно-резонансная томография (МРТ)МРТ — более усовершенствованный метод лучевой диагностики, основанный на явлении магнитного резонанса. МРТ имеет высокую тканевую специфичность изображения, топографическую точность, неинвазивность и безопасность, а также возможность многократного использования в процессе наблюдения за эффективностью проводимого лечения.Низкая энергия излучения, используемая в МРТ, существенно снижает его вредное воздействие на организм. Таким образом, его применение ограничивает только высокая стоимость аппаратуры.На МР-томограммах простые серозные цистаденомы имеют овоидную форму, неравномерно утолщенную капсулу (2-5 мм) с четкими ровными контурами, в диаметре от 5 до 10 см, с сигналами низкой интенсивности в режиме Т1 и высокой интенсивности в режиме Т2 на взвешенных томограммах. Наличие равномерной интенсивности сигнала свидетельствует об однородности внутреннего содержимого опухоли.Папиллярные цистаденомы на МР-томограммах визуализируются как объемные образования неправильной или овоидной формы, 7-15 см в диаметре, с сигналом низкой интенсивности на Т1- и высокой на Т2-взвешенных томограммах, с тонкими перегородками, с сосочковыми разрастаниями как на внутренней поверхности капсулы, так и на перегородках, визуализируемые сосочки лучше определяются в режиме Т1 на гипоинтенсивном фоне. Для уточнения характера сосочковых разрастаний рекомендуется использовать МРТ с контрастированием, при котором происходит усиление изображения сосочковых выростов, тогда как сгусток и детрит, примыкающие к капсуле, не изменяются.Муцинозные опухоли на МР-томограммах определяются как многокамерные образования большой величины, с тонкой капсулой 1-3 мм, неправильной формы, с четкими контурами, с множеством внутренних перегородок, неравномерной толщины (2-5 мм). Интенсивность сигнала муцина обычно соответствует интенсивности сигнала воды, однако присутствие в муцине белков и крови может давать участки с различной интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях.ЛапароскопияЛапароскопия прочно зарекомендовала себя как важный диагностический метод при идентификации новообразований яичников, который с успехом используется как для определения объема оперативного вмешательства, так и для оценки эффективности проводимой терапии (лапароскопия — second-look).Лапароскопия позволяет осмотреть висцеральную и париетальную брюшину, оценить состояние нижней поверхности диафрагмы, большого сальника, печени и других органов брюшной полости; четко определить размеры яичников, наличие опухолевых разрастаний на их наружной поверхности, степень вовлечения в опухолевый процесс кишечника и других органов.Применение эндоскопии не всегда позволяет оценить внутреннюю структуру и характер образования. Тем не менее с помощью лапароскопии можно выявить небольшие опухоли, не приводящие к объемной трансформации яичников, «непальпируемые яичники».При лапароскопии можно взять биоптат с поверхности опухоли или подозрительных участков брюшины, сальника для последующего морфологического исследования. Полученный гистологический материал может быть использован для определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатическим препаратам. Важно, что при наличии разрастаний по поверхности яичниковых образований можно предположить злокачественный процесс. Лапароскопия позволяет верифицировать диагноз и оценить степень распространенности процесса.Эндоскопическая картина простой серозной цистаденомы характеризуется наличием объемного образования округлой или овоидной формы, с гладкой блестящей поверхностью, белесоватого цвета, величиной от 5 до 10 см в диаметре, нередко напоминающего фолликулярные кисты. Однако в отличие от ретенционных образований, простая серозная цистаденома имеет различную окраску: от белесовато-серой до голубоватой, что, по-видимому, обусловлено неравномерной толщиной капсулы. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком. Папиллярная цистаденома интраоперационно определяется как опухоль овоидной или округлой формы с плотной непрозрачной белесоватой капсулой. Характерным признаком папиллярной цистаденомы является визуализация на наружной поверхности опухоли сосочковых разрастаний. Они могут быть единичными в виде бляшек, выступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаются в различных отделах яичника. При выраженной диссеминации сосочковых разрастаний опухоль напоминает цветную капусту. В связи с этим необходимо осматривать капсулу на всем протяжении.Папиллярная цистаденома может быть двусторонним образованием, в запущенных случаях сопровождается асцитом. Возможно ее интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине.Эндоскопическая картина муцинозной цистаденомы характеризуется наличием большого объемного образования. Размеры опухоли колеблются в широких пределах: от 5 до 30 см в диаметре. Поверхность муцинозной цистаденомы неровная, структура многокамерная. Видны границы между камерами. Опухоль неправильной формы, с плотной непрозрачной капсулой, белесоватой окраски, иногда с синюшным оттенком. На капсуле хорошо визуализируются яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды.Лапароскопическая интраоперационная диагностика имеет большую ценность. Точность лапароскопического диагноза в отношении опухолей составляет 96,5%. Важной проблемой при определении показаний к лапароскопическому доступу у пациенток с яичниковыми образованиями, является необходимость исключения злокачественного процесса. Выявление при лапароскопии злокачественного роста должно являться показанием к переходу к лапаротомии.Удаление цистаденомы со злокачественным перерождением может приводить к нарушению целостности капсулы опухоли и обсеменению брюшины, а также могут возникнуть сложности при выполнении оментэктомии (удаление сальника).Лабораторные методы исследованияВ настоящее время большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводят поиску и определению специфических для этих опухолей биологических веществ, которые можно было бы определить с помощью биохимических и иммунологических методов.Наибольший интерес представляют многочисленные ассоциированные с опухолью маркеры, к которым относят: опухолевые антигены (СА-125, СА-19.9, СА-72.4); продукты онкогенов (BRCA 1.2). Известно, что мутация этих генов в 1-й и 13-й хромосомах в 90% случаев приводит к развитию рака яичников и молочной железы. Этот факт предлагают использовать в качестве генетического скрининга белки острой фазы воспаления (ферритин, С-реактивный белок, раково-эмбриональный антиген); биологически активные пептиды (простагландины, макрофагальный колониестимулирующий фактор).Наиболее хорошо изучены и широко используются в практике антигены СА-125 и СА-19.9, признанные одними из самых чувствительных маркеров рака яичников. Определенный уровень концентрации этих антигенов в крови позволяет судить о характере процессов в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78-100% больных раком яичников, при серозных опухолях. Его уровень, превышающий норму (35 МЕ/мл), отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Злокачественная трансформация клеток сопровождается утратой антигенов, присущих здоровым тканям, и появлением антигенов, характерных для злокачественных опухолей: раково-эмбриональных антигенов, или антигенов, ассоциированных с данной опухолью. Опухолевые антигены локализуются на клеточных мембранах и поступают в кровоток.Все онкомаркеры чувствительны при злокачественных опухолях яичников: СА-125 — 88%, СА-19.9 — 56%, раково-эмбриональный антиген — 31%. Средняя концентрация онкомаркеров превышает верхние пороговые границы в среднем в 2 раза [7, 10].Наиболее чувствительным является СА-125. Вместе с тем этот маркер, а также и другие не обладают достаточной специфичностью. Повышение концентрации онкомаркеров обнаруживается при беременности, генитальном эндометриозе, миоме матки, воспалительных заболеваниях придатков матки.Опухолевые маркеры используются при динамическом наблюдении за больными со злокачественными опухолями яичников (до лечения, в процессе и после лечения).Другим важным иммунологическим методом является «тест» на опухолевый рост, или РО-тест. Метод основан на оценке изменения скорости оседания эритроцитов у больных раком, возникающего при обработке цельной крови пациентов антиидиопатической антиэмбриональной сывороткой, которая позволяет обнаруживать универсальный антигенный маркер злокачественных опухолей. РО-тест позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. При злокачественных опухолях яичников чувствительность РО-теста составляет 94%, специфичность — 98%, при доброкачественных эпителиальных опухолях яичников — 38 и 65% соответственно.При двустороннем поражении яичников для исключения метастатической опухоли (Крукенберга) следует проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости — эндоскопическое (гастроскопия, колоноскопия).Для решения вопроса о распространенности процесса проводится урологическое исследование (цистоскопия, экскреторная урография). В исключительных случаях применяются лимфо- и ангиография.Все представленные методы диагностики опухолей яичников должны быть использованы в комплексе, а последовательность их применения зависит от информативности каждого предыдущего.Комплексное применение дополнительных методов исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяет своевременно на дооперативном этапе предположить характер объемного образования. Это является решающим в выборе метода оперативного лечения (лапароскопия, лапаротомия).Диагностика отдельных видов опухолейОпухоли стромы полового тяжаНа эхограммах феминизирующие опухоли (гранулезоклеточная, текома) обычно визуализируются в виде одностороннего образования округлой формы с преимущественно эхопозитивным внутренним строением и эхонегативными (нередко множественными) включениями. Величина опухоли составляет от 5 до 10 см в диаметре. Опухоль может иметь кистозные варианты и в таких случаях напоминает цистаденому яичников. Звукопроводимость опухолей обычная. Сопоставление анамнестических данных, эхографической картины с визуализируемой патологией эндометрия (особенно в периоде постменопаузы) помогает установить правильный диагноз.При ЦДК визуализируются множественные зоны васкуляризации как в самой опухоли, так и по периферии образования. Во внутренних структурах образования определяется пестрая мозаика с преобладанием венозного кровотока. В режиме спектрального допплеровского исследования кровоток в опухолях яичника характеризуется невысокой систолической скоростью и низкой резистентностью (ИР