Эффективность комбинированной терапии артериальной гипертонии Инхибейсом и Амлотопом у больных с метаболическим синдромом

1085
Землянская М.М., Стаценко М.Е.
Современная концепция метаболического синдрома (МС) предполагает наличие определенного симптомокомплекса, для которого общим патофизиологическим и патогенетическим механизмом является инсулинорезистентность (ИР) [14]. Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым и при соответствующем лечении можно добиться уменьшения или исчезновения основных его симптомов, а с другой стороны, оно лежит в основе патогенеза и сахарного диабета (СД) 2 типа, и атеросклероза, и артериальной гипертонии (АГ), то есть заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами смертности во всем мире [6]. Распространенность этого симптомокомплекса приобретает характер эпидемии в некоторых странах, в том числе в России, и достигает 25–35% среди взрослого населения [3]. Целый ряд лекарственных препаратов (b–блокаторы, диуретики), которые обладают гипотензивным эффектом и поэтому традиционно широко используются для лечения АГ, повышают резистентность тканей к инсулину и способствуют прогрессированию метаболического синдрома [13]. Препарат выбора для лечения АГ у больного с МС должен обладать доказанным влиянием на конечные сердечно–сосудистые точки, не иметь отрицательных метаболических эффектов, воздействовать на патогенетические звенья АГ при ИР и обладать целым рядом протективных эффектов (кардио–, нефро–, вазопротекция) с благоприятным воздействием на эндотелиальную функцию, тромбоцитарно–сосудистый гемостаз, фибринолиз и др. Известно, что антигипертензивная монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже при АГ 1–2 степени [8]. В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных АГ также удавалось лишь при использовании у многих из них комбинации двух и более препаратов. В исследовании SHEP число таких больных составило 45%, MAPHY – 48,5%, ALLHAT – 62%, STOP–Hipertension – 66%, INVEST – 80%, LIFE – 92% [10]. Комбинированная терапия позволяет блокировать несколько механизмов подъема АД и обеспечить более выраженный гипотензивный эффект. Назначение нескольких антигипертензивных препаратов также усиливает их органопротективный эффект, что ведет к снижению риска сердечно–сосудистых осложнений. У больных АГ с МС препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Это связано, во–первых, с патогенетической обоснованностью их применения – активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы при ИР и, во–вторых, с целым рядом преимуществ препаратов этого класса: • снижение ИР и улучшение гликемического контроля; • отсутствие отрицательного влияния на липидный и пуриновый обмены (данные исследований FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS); • вазопротективное и антиатеросклеротическое действие (SECURE–HOPE–substudy); • нефропротективное действие при диабетической и недиабетической нефропатии (FACET, MICRO– HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT); • коррекция эндотелиальной дисфункции, благоприятное воздействие на тромбоцитарный гемостаз и фибринолиз (TREND). Антагонисты кальция пролонгированного действия широко используются для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а также в ряде крупных исследований показан кардио– и ренопротективный эффект [6]. Ингибиторы АПФ и дигидропиридиновые антагонисты кальция снижают АД, действуя как вазодилататоры, а также обладают натрийуретическим действием. При этом механизмы, с помощью которых реализуется гипотензивное действие этих препаратов, кардинально различаются. Это определяет потенцирование действия препаратов данных классов при их совместном применении [8,10]. Сочетанное применение ингибиторов АПФ и антагонистов кальция позволяет «нейтрализовать» контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность этих препаратов. Например, ингибиторы АПФ подавляют активность ренин–ангиотензиновой и симпато–адреналовой систем, активация которых снижает эффективность кальциевых антагонистов. В свою очередь, отрицательный баланс натрия, вызываемый последними, усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Кроме того, комбинация ингибиторов АПФ с антагонистами кальция уменьшает выраженность таких побочных эффектов антигипертензивной терапии, как сухой кашель и отеки лодыжек [10]. Цель настоящего исследования заключалась в изучении эффективности комбинированной терапии артериальной гипертонии Инхибейсом и Амлотопом у больных с метаболическим синдромом. Материалы и методы В исследование включено 22 пациента (16 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 58±1,3 лет) с метаболическим синдромом (критерии International Diabetes Federation, 2005 г.) и артериальной гипертонией I и II степени тяжести по классификации ВНОК 2004 года по уровню АД (АД систолическое и/или диастолическое более 140/90, но менее 179/109 мм рт.ст.). Средняя продолжительность заболевания составила 13,7±2,4 года. Из исследования были исключены больные с симптоматической АГ, сердечной недостаточностью II–IV функциональных классов по классификации Нью–Йоркской ассоциации сердца (NYHA), со стенокардией напряжения выше II функционального класса, острой коронарной и цереброваскулярной патологией давностью < 6 мес., с гемодинамически значимыми нарушениями сердечного ритма, патологией клапанного аппарата, сахарным диабетом, первичными заболеваниями почек и непереносимостью в анамнезе Инхибейса и Амлотопа. За 5–7 дней до включения в исследование больным отменялась антигипертензивная терапия. Исходно и через 16 недель терапии всем пациентам проводили: 1. Биохимический анализ крови (креатинин, калий, натрий, мочевая кислота, глюкоза, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), индекс атерогенности (ИА), триглицериды). 2. Определение показателей суточного профиля АД осуществлялось методом суточного мониторирования АД (СМАД), которое проводилось аппаратом АВРМ–04 (Венгрия) [4]. 3. Оценка морфофункционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) осуществлялась с помощью эхокардиографии по общепринятой методике на аппарате «VOLUSON 530–D» (США). Массу миокарда ЛЖ (г) рассчитывали по формуле R. В. Devereux и N. Reichek [12]. 4. Изучение функционального состояния почек включало: определение экскреции альбумина с мочой (МАУ), скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оценку значений функционального почечного резерва (ФПР), определение канальцевой реабсорбции воды, суточной экскреции, реабсорбции и клиренса натрия [7,9]. 5. Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводили в стандартных условиях в утренние часы на фоне синусового ритма с помощью прибора «Варикард–1.0» (Россия). 6. Расчет степени коронарного риска проводили по таблице оценки 10–летнего риска смерти от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, статуса курения, систолического АД и уровня общего холестерина («SCORE» – Systemic Coronary Risk Evaluation). Риск считали высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он > 5%. 7. Динамику качества жизни (КЖ) оценивали с помощью опросника MOS SF–36. На протяжении 16 недель все пациенты получали Инхибейс (цилазаприл, Ф.Хоффманн – Ля Рош Лтд., Швейцария) в дозе 2,5–10 мг 1 раз в день утром и Амлотоп (амлодипин, Макиз–Фарма, Россия) в дозе 5–10 мг однократно в сутки. Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 2003, реализованных на PC IBM Pentium III. Данные представлены в виде M+m. За статистическую достоверность различий принимали p