ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА (КОАГУЛОГРАММА)
Исследование системы гемостаза преследует следующие цели:
диагностика нарушений в системе гемостаза;
выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;
проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией
В настоящее время обычная практика распознавания нарушений гемостаза неоднородна и часто варьирует в разных клиниках от выполнения одного-двух малоинформативных тестов (протромбиновый индекс, фибриноген) до использования перегруженного списка методов, часть из которых дублируют друг друга. Многие рутинные исследования устарели, малоценны и неточны (таблица 2). На сегодняшний день несопоставима с общемировыми методическими подходами оценка результатов протромбинового времени по протромбиновому индексу.
В Диагностическом центре медицинской академии для выявления нарушений гемостаза в качестве первичного скрининга предлагается необходимый и достаточный комплекс «глобальных тестов»: определение протромбинового времени, тромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, содержания фибриногена. Определение количества тромбоцитов, гематокрита проводится при клиническом анализе крови. В случае обнаружения изменений в скрининговых тестах (или при явных клинических показаниях) необходимо выполнение уточняющих исследований, позволяющих провести дифференциацию причин выявленных нарушений.
ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ТВ) – дает общую оценку конечного этапа свертывания крови. Это показатель перехода фибриногена в фибрин, состояния антикоагулянтной системы. Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального фибриногена, активности антитромбинов, процессов полимеризации и стабилизации фибрина.
В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией (особенно высомолекулярным гепарином) и фибринолитической терапией; для диагностики активации фибринолиза, косвенной диагностики гипо- и дисфибриногенемий. Норма – 8-14 сек.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
укорочение ТВ
гиперфибриногенемия (более 6 г/л)
удлинение ТВ
выраженная гипофибриногенемия (менее 1,0 г/л), дисфибриногенемия
гепаринотерапия обычным гепарином (тест выявляет сравнительно низкие концентрации антикоагулянта – от 0,05 МЕ/мл крови)
наличие ингибиторов полимеризации фибрина (ПДФ, парапротеины и др.)
увеличение иммуноглобулинов
применение аспарагиназы, стрептокиназы, урокиназы
снижение активности фибриназы (фактор XIII) не отражается на тромбиновом времени.
Внутренний путь активации процесса свертывания оценивается с помощью
АКТИВИРОВАННОГО ЧАСТИЧНОГО ТРОМБОПЛАСТИНОВОГО ВРЕМЕНИ (АЧТВ).
Тест называют также каолин-кефалиновым временем. Норма – 26-36 сек.
Является простым и многосторонним тестом, чувствителен к дефициту всех факторов свертывания. Но в основном используется для оценки факторов VIII, IX, XI, XII и прекалликреина. Чувствителен к избытку в плазме антикоагулянтов. Не зависит от количества тромбоцитов.
Этот тест – один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5-2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.
Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Удлинение теста свидетельствует о:
гипокоагуляции и наклонности к кровоточивости.
гемофилии (А,В,С)
значительный дефицит II, V, X,XII факторов, фибриногена
болезнь фон Виллебранда
гепаринотерапия нефракционированным гепарином (тест выявляет низкие концентрации антикоагулянта — от 0,05 МЕ/мл крови)
лечение непрямыми антикоагулянтами
наличие ингибиторов свертывания крови (ПДФ, волчаночный антикоагулянт)
Укорочение теста указывает на гиперкоагуляцию и склонность к тромбообразованию; а также наблюдается при нормальной беременности, приеме оральных контрацептивов
Внешний механизм суммарно оценивают, определяя
ПРОТРОМБИНОВОЕ (тромбопластиновое) ВРЕМЯ (ПВ) с вычислением международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПИ).
Норма – ПВ – 10-14 сек, МНО – 0,8-1,3, ПИ — 80-105%,.
Протромбиновое время зависит от содержания собственно протромбина — фактора II, а также V, VII, X факторов и фибриногена.
Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Удлинение протромбинового времени (ПИ снижается, МНО увеличивается): наклонность к гипокоагуляции. Основные причины:
нарушение белок-синтетической функции печени
дефицит витамина К (обычно при нарушении расщепления и всасывания жиров в кишечнике)
лечение антикоагулянтами непрямого действия
дефицит факторов II, V, VII, X
гепаринотерапия обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта – от 0,5 МЕ/мл крови)
гипо-, дисфибриногенемия, нарушение полимеризации фибрина
наличие ингибиторов факторов свертывания (ПДФ, волчаночный антикоагулянт)
лекарственные препараты: анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота в больших дозах, слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, тиазидные диуретики и др.
Укорочение протромбинового времени встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения. Вместе с укорочением АЧТВ свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции:
тромбозы
повышенная активность фактора VII (травма, некроз)
беременность, период родов
лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота в небольших дозах, пероральные контрацептивы, кортикостероиды, витамин К, барбитураты, антигистаминные препараты, кофеин
В настоящее время учет результатов протромбинового времени с помощью протромбинового индекса не соответствует современным требованиям. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории, используют МНО (INR): этот способ позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью. Вычисляется при использовании тромбопластина, стандартизированного по международному индексу чувствительности.
При лечении непрямыми антикоагулянтами МНО поддерживают на уровне 2,0-3,5 в зависимости от клинической ситуации. Определение МНО, в сравнении с протромбиновым индексом, позволяет более точно подобрать дозу антикоагулянта и уменьшить риск кровотечений, связанных с его передозировкой.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ФИБРИНОГЕНА. Норма – 1,5-3,75 г/л.
Повышение количества фибриногена даже в пределах нормальных значений рассматривается как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Увеличение концентрации (наклонность к гиперкоагуляции)
физиологическое (беременность, менструация)
легкие формы гепатита
болезни почек
реакции острой фазы, инфаркт миокарда
коллагенозы
лучевая болезнь
злокачественные опухоли (особенно рак легкого)
эстрогены, пероральные контрацептивы
Снижение концентрации (уменьшение ниже 0,5-1 г/л вызывает кровоточивость)
врожденные афибриногенемии, гипо- и дисфибриногенемии
тяжелые поражения печени
состояние после кровотечения, травмы, ожога
поражения костного мозга (лейкозы, метастазы опухолей)
активация фибринолиза (в т.ч. лекарственная)
фенобарбитал, анаболические стероиды, нефракционированный гепарин в высоких дозах
При ДВС-синдроме изменения тестов коагулограммы зависят от формы и стадии процесса.
Табл.1Показания основных коагуляционных тестов
Тест Дефицит и/или ингибиция факторов Эффекты антикоагулянтов
XII, XI, IX, VIII, факторов Виллебрандта, Флетчера, Фитцжеральда V, X VII II (протромбин) I (фибриноген) прямые непрямые
Тромбиновое время
норма
норма
норма
удлинено
удлинено
удлинено
норма
АЧТВ
удлинено
удлинено
норма
норма/ удлинено
норма/ удлинено
удлинено
удлинено
Протромби–новое время (МНО)
норма
удлинено
удлинено
удлинено
норма/ удлинено
удлинено
удлинено
Фибриноген
норма
норма
норма
снижен или не определяется
снижен или не определяется
норма / снижен
норма
Примечание: результаты протромбинового времени (МНО) обратно пропорциональны результатам протромбинового индекса.
Табл. 2Устаревшие методы исследования нарушений гемостаза и варианты их замены
Метод Недостатки Современные методы
Время свертывания крови
Низкая стандартизация
АЧТВ
Время рекальцификации
Низкая стандартизация
АЧТВ
Толерантность плазмы к гепарину
Низкая стандартизация
Тромбин-гепариновое время плазмы, определение анти-Ха-активности
Аутокоагуляционный тест (АКТ)
Низкая стандартизация
АЧТВ, активность антитромбина III
Бета-нафтоловый (фибриноген В), этаноловый или протаминсульфатный тесты
Малоинформативное, качественное выражение результатов, часто ложноположительных.
Тесты на тромбинемию: количественное определение РФМК (растворимых фибрин-мономерных комплексов)
Литература:
Публикации А.П.Момота, З.С.Баркаган (Федеральный академический центр по диагностике и лечению патологии гемостаза при Алтайском гос.медицинском универсистете г. Барнаул, Россия)
«Исследование системы гемостаза в клинической практике». Учебно-методическое пособие. Днепропетровская государственная медицинская академия. 2002 г.
Назаренко Г.И., Кишкун А.А. «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований». 2002 г.
«Обеспечение качества лабораторных иследований. Преаналитический этап» Под ред.В.В.Меньшикова. 1999 г.
