Мониторинг стафилококковой микрофлоры кожи у больных атопическим дерматитом
Л. В. Текучёва Е. В. Зайцева В. Г. Арзуманян Р. М. Темпер
Проведен мониторинг видового состава стафилококковой микрофлоры кожи больных атопическим дерматитом (АД) за период с 1998 по 2005 г. Высевы проводили методом отпечатков с воспаленных участков кожи на агаризованную желточно-солевую среду. Показано, что у 1004 обследованных больных обсемененность пораженной кожи стафилококками в 3-10 раз превышала ранее разработанные нормы носительства. Установлено, что видовое разнообразие стафилококков на коже больных АД было более или менее стабильно на протяжении 8 лет, причем наиболее представленными видами явились: S. aureus — средняя частота встречаемости 76,3±2,8%, S. haemolyticus — 14,5±4,0% и S. epidermidis — 7,3±1,8%. Мониторинг чувствительности полученных штаммов проводили дискодиффузионным методом к 35 противомикробным препаратам. Установлено, что in vitro чувствительность причинно-значимых стафилококков к традиционно используемым препаратам на основе солей цинка, эритромицина, линкомицина, гентамицина и фузидина снижалась на протяжении 8 лет. Средние проценты абсолютно чувствительных штаммов стафилококков по отношению ко всем изученным изолятам были следующими: для эритромицина — 27,1±3,1, для линкомицина — 53,6±10,9, для фузидина — 58,2±3,9, для гентамицина — 64,9±6,6, для сульфата цинка — 74,2±17,9. Из нетрадиционных противомикробных препаратов наиболее эффективными in vitro в отношении S. aureus в 2005 г. оказались: цифран из группы фторхинолонов (80% чувствительных штаммов); антибиотики группы аминогликозидов, из которых самые активные амикацин (90,8%) и нетилмицин (95,5%); антибиотики группы цефалоспоринов: цефобид (88,9%), цефепим (93,4%) и клафоран (95,6%). По результатам исследования сделаны следующие выводы: 1) ввиду значительной внутри- и межвидовой вариабельности чувствительности стафилококков при обследовании больных АД имеет смысл в каждом случае проводить посевы с определением чувствительности; 2) из-за низкой in vitro активности и невысокой клинической эффективности традиционных препаратов перспективным в комплексном лечении АД должно стать применение нетрадиционных антибактериальных препаратов; 3) необходимо создание готовых наружных форм этих препаратов.
Одним из наиболее значимых компонентов микрофлоры, известных в качестве этиологических факторов при атопическом дерматите (АД), принято считать бактерии Staphylococcus aureus [1, 2]. Проведенная нами ранее оценка микробиоценоза кожи больных с различными заболеваниями показала, что при АД действительно преобладал золотистый стафилококк, однако более 10% пациентов являлись носителями S. haemolyticus и S. epidermidis в количествах, превышающих норму [3]. Традиционные схемы лечения АД предусматривают устранение причинно-значимых стафилококков путем использования топических средств на основе следующих препаратов — эритромицина, линкомицина, фузидина, гентамицина, а также солей цинка. В настоящее время эффективность этих препаратов in vivo невысока. Целью исследования явилась оценка изменений видового состава и чувствительности стафилококковой микрофлоры кожи больных АД к ряду антибиотиков и антисептиков за период 1998-2005 гг., а также анализ перспектив использования новых противомикробных препаратов в лечении АД.
Материал и методы
После клинической диагностики по месту лечения больных АД обследовали на наличие стафилококковой микрофлоры кожи. За период 1998-2005 гг. обследованы 1004 больных АД. Посевы проводили контактным способом с очагов воспаления (экссудативные, эритематозно-сквамозные, лихенифицированные очаги) на селективную агаризованную среду ЖСА, помещенную в бакпечатки [3]. Определение чувствительности к препаратам проводили дискодиффузионным способом по усовершенствованному методу Керби-Бауэра с помощью стандартных дисков с антибиотиками (приказ Минздрава СССР #2675 от 10.03.83). Статистическую обработку данных проводили по программе, вложенной в Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение
Ранее нами показано, что нормы высева стафилококков со здоровой кожи при контактном способе посева составляют: 0-200 КОЕ/дм2 для S. aureus и S. haemolyticus; 0-1000 КОЕ /дм2 для S. epidermidis и прочих видов [3]. В результате настоящего исследования установлено, что те или иные виды стафилококков встречались у 100% больных АД, а обсемененность воспаленной кожи у всех больных АД на 3-10% превышала норму. Таким образом, все полученные изоляты стафилококков были изучены как потенциально патогенные для их носителей.
На рис. 1
показано распределение стафилококков по видовой принадлежности в пределах данного календарного года за весь период исследования. Среди прочих видов отмечено преобладание золотистого стафилококка, причем относительная частота встречаемости варьировала от 68,1% (2003 г.) до 80,6% (1999 г.). Средняя частота встречаемости S. aureus за 8 лет составила 76,3±2,8%. Наибольшая (25,8%) высеваемость гемолитического стафилококка отмечена в 2003 г., а реже (7,8%) всего этот вид встречался в 1998 г. Средний показатель высеваемости S. haemolyticus за изученный период составил 14,5±4,0%. Наиболее редким из превалирующих видов был эпидермальный стафилококк — от 2,3% (1998 г.) до 11% (2002 г.); средние значения за 8 лет — 7,3±1,8%. Среди прочих видов на коже больных АД отмечены S. intermedius и коагулазонегативный стафилококк, причем встречались эти виды обычно с частотой 0-1,1% (1999-2005 гг.). Исключение составил 1998 г., когда был отмечен пик обнаружения коагулазонегативного стафилококка — 11,6%.
В таблице приведены усредненные данные относительно чувствительности всех 1004 штаммов стафилококков к антибактериальным препаратам и антисептикам разных химических групп за весь период исследования. Относительно высокие величины средних отклонений от средних арифметических значений чувствительности обусловлены не только изменением данного показателя за изученный период, но и его значительной вариабельностью как между разными видами, так и между разными штаммами стафилококков. Обращает на себя внимание невысокая частота обнаружения умеренно устойчивых стафилококков — среди всех групп препаратов она не превышала 22%. Очевидно, что наиболее активными химическими группами препаратов являются фторхинолоны и антибиотики группы аминогликозидов — 73,4-85,1 и 64,9-93,6% штаммов соответственно проявляли к ним абсолютную чувствительность.
На протяжении нескольких десятилетий в наружной терапии АД противомикробными препаратами выбора служили мази, пасты на основе солей цинка, эритромицина, линкомицина, гентамицина и фузидина. На рис. 2
представлена характеристика усредненной in vitro чувствительности штаммов S.aureus и S. haemolyticus в отношении этих традиционных препаратов в сравнении с наиболее активными из изученных — теми препаратами, эффективность которых превышала 50% (таких препаратов оказалось 16). Из приведенных данных видно, что наименее активным из традиционных явился эритромицин. Его эффективность по годам варьировала от 5,9 до 40% для гемолитического стафилококка и от 20 до 37,5% для золотистого стафилококка. По фузидину имеются данные за 2004 и 2005 гг. — его активность составила 37,7 и 63,9% соответственно.
Многие из нетрадиционных препаратов (см. таблицу
) изучали лишь в течение последних 2 лет, однако общая закономерность более или менее ясна. В ряду нетрадиционных препаратов наименее эффективным явился оксациллин — к нему были абсолютно чувствительны в среднем не более 57,6% штаммов золотистого стафилококка (минимум в 1998 г. — 25,5%, максимум в 2001 г. — 86,4%). Наиболее эффективным из нетрадиционных препаратов был цефепим — 81,8% штаммов гемолитического и 93,4% штаммов золотистого стафилококка были полностью чувствительны к этому антибиотику.
Мониторинг чувствительности штаммов золотистого стафилококка представлен на рис. 3
по трем препаратам из традиционных (А) и по трем самым эффективным и наиболее изученным из нетрадиционных (Б) препаратов. Из приведенных данных видно более или менее плавное снижение in vitro эффективности линкомицина (от 83 до 42%) и гентамицина (от 85,1 до 62,5%) на протяжении 8 лет. Динамика чувствительности к сульфату цинка имеет вид кривой с максимумом (97,1%) в 2002 г. и резким ступенчатым снижением (до 14,3%) к 2005 г. По-видимому, такой вид зависимости обусловлен появлением новых механизмов резистентности к цинксодержащим соединениям в связи с резким увеличением их использования в последние годы за счет применения препарата Skin-cup. Уровень эффективности амикацина, оцененный за последние 5 лет, был относительно стабильным — 86,4-91,2%. Динамика эффективности двух цефалоспоринов — цефобида и клафорана — очень похожа: минимальная чувствительность золотистого стафилококка пришлась на 2000 г. (52,7 и 51,8% соответственно), а стабильно высокая — на период 2001-2005 гг. За последний год клафоран все же явился наиболее эффективным из трех данных нетрадиционных препаратов — 95,6% чувствительных штаммов по сравнению с 88,9% для цефобида и 90,8% для амикацина. Однако клафоран пока уступает в эффективности нетилмицину — к нему чувствительны 95,5% штаммов золотистого стафилококка, а также цефепиму — 93,4%.
В заключение следует отметить, что ввиду значительной внутри- и межвидовой вариабельности чувствительности штаммов стафилококков при обследовании больных АД имеет смысл в каждом случае проводить посевы на видовую принадлежность стафилококков с определением их чувствительности к противомикробным препаратам. Очевидно также, что именно низкая in vitro активность традиционно используемых препаратов является причиной их невысокой клинической эффективности. В связи с этим местное применение активных нетрадиционных антибактериальных препаратов является перспективным в комплексном лечении АД, и имеет смысл проведение оценки клинического эффекта от их использования. Единственным, на наш взгляд, но вполне преодолимым препятствием в этом процессе может быть отсутствие готовых наружных форм этих препаратов.
Литература
1. Halbert A.R., Weston L.W., Morelli J.G. Atopic dermatitis: is it an allergic disease? J Am Acad Dermatol 1995; 33: 1008-1018.
2. Morren M.A., Przybilla B., Bamelis M. Atopic dermatitis: Triggering factors. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 467-473.
3. Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Т.И., Темпер Р.М. Оценка стафилококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева. Вестн дерматол 2004; 6: 3-6.
Поступила 18.01.06
