Посев на золотистый стафилококк и чувствительность к антибиотикам

Мониторинг стафилококковой микрофлоры кожи у больных атопическим дерматитом
Л. В. Текучёва  Е. В. Зайцева  В. Г. Арзуманян  Р. М. Темпер
Проведен мониторинг видового состава стафилококковой микрофлоры кожи больных атопическим дерматитом (АД) за период с 1998 по 2005 г. Высевы проводили методом отпечатков с воспаленных участков кожи на агаризованную желточно-солевую среду. Показано, что у 1004 обследованных больных обсемененность пораженной кожи стафилококками в 3-10 раз превышала ранее разработанные нормы носительства. Установлено, что видовое разнообразие стафилококков на коже больных АД было более или менее стабильно на протяжении 8 лет, причем наиболее представленными видами явились: S. aureus — средняя частота встречаемости 76,3±2,8%, S. haemolyticus — 14,5±4,0% и S. epidermidis — 7,3±1,8%. Мониторинг чувствительности полученных штаммов проводили дискодиффузионным методом к 35 противомикробным препаратам. Установлено, что in vitro чувствительность причинно-значимых стафилококков к традиционно используемым препаратам на основе солей цинка, эритромицина, линкомицина, гентамицина и фузидина снижалась на протяжении 8 лет. Средние проценты абсолютно чувствительных штаммов стафилококков по отношению ко всем изученным изолятам были следующими: для эритромицина — 27,1±3,1, для линкомицина — 53,6±10,9, для фузидина — 58,2±3,9, для гентамицина — 64,9±6,6, для сульфата цинка — 74,2±17,9. Из нетрадиционных противомикробных препаратов наиболее эффективными in vitro в отношении S. aureus в 2005 г. оказались: цифран из группы фторхинолонов (80% чувствительных штаммов); антибиотики группы аминогликозидов, из которых самые активные амикацин (90,8%) и нетилмицин (95,5%); антибиотики группы цефалоспоринов: цефобид (88,9%), цефепим (93,4%) и клафоран (95,6%). По результатам исследования сделаны следующие выводы: 1) ввиду значительной внутри- и межвидовой вариабельности чувствительности стафилококков при обследовании больных АД имеет смысл в каждом случае проводить посевы с определением чувствительности; 2) из-за низкой in vitro активности и невысокой клинической эффективности традиционных препаратов перспективным в комплексном лечении АД должно стать применение нетрадиционных антибактериальных препаратов; 3) необходимо создание готовых наружных форм этих препаратов.
 

Одним из наиболее значимых компонентов микрофлоры, известных в качестве этиологических факторов при атопическом дерматите (АД), принято считать бактерии Staphylococcus aureus [1, 2]. Проведенная нами ранее оценка микробиоценоза кожи больных с различными заболеваниями показала, что при АД действительно преобладал золотистый стафилококк, однако более 10% пациентов являлись носителями S. haemolyticus и S. epidermidis в количествах, превышающих норму [3]. Традиционные схемы лечения АД предусматривают устранение причинно-значимых стафилококков путем использования топических средств на основе следующих препаратов — эритромицина, линкомицина, фузидина, гентамицина, а также солей цинка. В настоящее время эффективность этих препаратов in vivo невысока. Целью исследования явилась оценка изменений видового состава и чувствительности стафилококковой микрофлоры кожи больных АД к ряду антибиотиков и антисептиков за период 1998-2005 гг., а также анализ перспектив использования новых противомикробных препаратов в лечении АД.
Материал и методы
После клинической диагностики по месту лечения больных АД обследовали на наличие стафилококковой микрофлоры кожи. За период 1998-2005 гг. обследованы 1004 больных АД. Посевы проводили контактным способом с очагов воспаления (экссудативные, эритематозно-сквамозные, лихенифицированные очаги) на селективную агаризованную среду ЖСА, помещенную в бакпечатки [3]. Определение чувствительности к препаратам проводили дискодиффузионным способом по усовершенствованному методу Керби-Бауэра с помощью стандартных дисков с антибиотиками (приказ Минздрава СССР #2675 от 10.03.83). Статистическую обработку данных проводили по программе, вложенной в Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение
Ранее нами показано, что нормы высева стафилококков со здоровой кожи при контактном способе посева составляют: 0-200 КОЕ/дм2 для S. aureus и S. haemolyticus; 0-1000 КОЕ /дм2 для S. epidermidis и прочих видов [3]. В результате настоящего исследования установлено, что те или иные виды стафилококков встречались у 100% больных АД, а обсемененность воспаленной кожи у всех больных АД на 3-10% превышала норму. Таким образом, все полученные изоляты стафилококков были изучены как потенциально патогенные для их носителей.
На рис. 1

показано распределение стафилококков по видовой принадлежности в пределах данного календарного года за весь период исследования. Среди прочих видов отмечено преобладание золотистого стафилококка, причем относительная частота встречаемости варьировала от 68,1% (2003 г.) до 80,6% (1999 г.). Средняя частота встречаемости S. aureus за 8 лет составила 76,3±2,8%. Наибольшая (25,8%) высеваемость гемолитического стафилококка отмечена в 2003 г., а реже (7,8%) всего этот вид встречался в 1998 г. Средний показатель высеваемости S. haemolyticus за изученный период составил 14,5±4,0%. Наиболее редким из превалирующих видов был эпидермальный стафилококк — от 2,3% (1998 г.) до 11% (2002 г.); средние значения за 8 лет — 7,3±1,8%. Среди прочих видов на коже больных АД отмечены S. intermedius и коагулазонегативный стафилококк, причем встречались эти виды обычно с частотой 0-1,1% (1999-2005 гг.). Исключение составил 1998 г., когда был отмечен пик обнаружения коагулазонегативного стафилококка — 11,6%.
В таблице приведены усредненные данные относительно чувствительности всех 1004 штаммов стафилококков к антибактериальным препаратам и антисептикам разных химических групп за весь период исследования. Относительно высокие величины средних отклонений от средних арифметических значений чувствительности обусловлены не только изменением данного показателя за изученный период, но и его значительной вариабельностью как между разными видами, так и между разными штаммами стафилококков. Обращает на себя внимание невысокая частота обнаружения умеренно устойчивых стафилококков — среди всех групп препаратов она не превышала 22%. Очевидно, что наиболее активными химическими группами препаратов являются фторхинолоны и антибиотики группы аминогликозидов — 73,4-85,1 и 64,9-93,6% штаммов соответственно проявляли к ним абсолютную чувствительность.
На протяжении нескольких десятилетий в наружной терапии АД противомикробными препаратами выбора служили мази, пасты на основе солей цинка, эритромицина, линкомицина, гентамицина и фузидина. На рис. 2

представлена характеристика усредненной in vitro чувствительности штаммов S.aureus и S. haemolyticus в отношении этих традиционных препаратов в сравнении с наиболее активными из изученных — теми препаратами, эффективность которых превышала 50% (таких препаратов оказалось 16). Из приведенных данных видно, что наименее активным из традиционных явился эритромицин. Его эффективность по годам варьировала от 5,9 до 40% для гемолитического стафилококка и от 20 до 37,5% для золотистого стафилококка. По фузидину имеются данные за 2004 и 2005 гг. — его активность составила 37,7 и 63,9% соответственно.
Многие из нетрадиционных препаратов (см. таблицу

) изучали лишь в течение последних 2 лет, однако общая закономерность более или менее ясна. В ряду нетрадиционных препаратов наименее эффективным явился оксациллин — к нему были абсолютно чувствительны в среднем не более 57,6% штаммов золотистого стафилококка (минимум в 1998 г. — 25,5%, максимум в 2001 г. — 86,4%). Наиболее эффективным из нетрадиционных препаратов был цефепим — 81,8% штаммов гемолитического и 93,4% штаммов золотистого стафилококка были полностью чувствительны к этому антибиотику.
Мониторинг чувствительности штаммов золотистого стафилококка представлен на рис. 3

по трем препаратам из традиционных (А) и по трем самым эффективным и наиболее изученным из нетрадиционных (Б) препаратов. Из приведенных данных видно более или менее плавное снижение in vitro эффективности линкомицина (от 83 до 42%) и гентамицина (от 85,1 до 62,5%) на протяжении 8 лет. Динамика чувствительности к сульфату цинка имеет вид кривой с максимумом (97,1%) в 2002 г. и резким ступенчатым снижением (до 14,3%) к 2005 г. По-видимому, такой вид зависимости обусловлен появлением новых механизмов резистентности к цинксодержащим соединениям в связи с резким увеличением их использования в последние годы за счет применения препарата Skin-cup. Уровень эффективности амикацина, оцененный за последние 5 лет, был относительно стабильным — 86,4-91,2%. Динамика эффективности двух цефалоспоринов — цефобида и клафорана — очень похожа: минимальная чувствительность золотистого стафилококка пришлась на 2000 г. (52,7 и 51,8% соответственно), а стабильно высокая — на период 2001-2005 гг. За последний год клафоран все же явился наиболее эффективным из трех данных нетрадиционных препаратов — 95,6% чувствительных штаммов по сравнению с 88,9% для цефобида и 90,8% для амикацина. Однако клафоран пока уступает в эффективности нетилмицину — к нему чувствительны 95,5% штаммов золотистого стафилококка, а также цефепиму — 93,4%.
В заключение следует отметить, что ввиду значительной внутри- и межвидовой вариабельности чувствительности штаммов стафилококков при обследовании больных АД имеет смысл в каждом случае проводить посевы на видовую принадлежность стафилококков с определением их чувствительности к противомикробным препаратам. Очевидно также, что именно низкая in vitro активность традиционно используемых препаратов является причиной их невысокой клинической эффективности. В связи с этим местное применение активных нетрадиционных антибактериальных препаратов является перспективным в комплексном лечении АД, и имеет смысл проведение оценки клинического эффекта от их использования. Единственным, на наш взгляд, но вполне преодолимым препятствием в этом процессе может быть отсутствие готовых наружных форм этих препаратов.
Литература
1. Halbert A.R., Weston L.W., Morelli J.G. Atopic dermatitis: is it an allergic disease? J Am Acad Dermatol 1995; 33: 1008-1018.
2. Morren M.A., Przybilla B., Bamelis M. Atopic dermatitis: Triggering factors. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 467-473.
3. Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Т.И., Темпер Р.М. Оценка стафилококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева. Вестн дерматол 2004; 6: 3-6.
Поступила 18.01.06

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…