статья размещена в номере 1/2 за апрель 2009 года, на стр. 19-20
Онкологический скрининг-2009: как организована ранняя диагностика рака в США
Девять лет назад Американское общество рака (American Cancer Society, ACS) начало ежегодно публиковать в журнале CA: A Cancer Journal for Clinicians рекомендации по проведению онкологического скрининга. Цель этого документа – привлечь внимание онкологов, врачей первичного звена и широкой общественности к проблеме ранней диагностики злокачественных новообразований и таким образом снизить заболеваемость и смертность от рака.
Рекомендации на 2009 г. учитывают результаты недавно завершившихся исследований и представляют собой наиболее современное руководство по проведению скрининга рака. В таблице представлены рекомендации по ранней диагностике злокачественных новообразований трех локализаций, скрининг которых обладает наибольшей эффективностью: это рак молочной железы (РМЖ), колоректальный рак (КРР) и рак шейки матки (РШМ). (Следует подчеркнуть, что эти рекомендации относятся к пациентам со средним в популяции риском развития рака). Ниже рассмотрены важнейшие моменты скрининга, не указанные в таблице. Рак молочной железы РМЖ является самым частым онкологическим диагнозом у женщин и занимает второе место в структуре смертности от рака женщин в США. Главными инструментами скрининга РМЖ являются самостоятельное и клиническое обследование молочной железы и маммография. При сборе анамнеза особое внимание следует уделять семейным случаям РМЖ у родственников первой и второй линии родства как по материнской, так и по отцовской линии. РМЖ у родственников первой линии родства имеют 8,4% женщин, в том числе 3% женщин в возрасте 20-29 лет. У молодых пациенток данные о семейном анамнезе следует регулярно обновлять, так как у части из них скрининг необходимо будет начать в более раннем возрасте. К женщинам с высоким риском РМЖ относятся пациентки с отягощенным семейным анамнезом, носители мутации BRCA и женщины, получавшие лучевую терапию на область грудной клетки по поводу ранней стадии лимфомы Ходжкина. В этой группе рекомендуется ежегодное проведение маммографии или магнитно-резонансной томографии начиная с возраста 30 лет. Рак шейки матки Женщинам, которые проходят ДНК-тестирование на вирус папилломы человека (HPV), необходимо разъяснить следующее: 1) HPV-инфекция обычно никак себя не проявляет и не причиняет вреда организму; 2) практически каждый человек, ведущий половую жизнь, подвергался воздействию HPV; 3) положительный HPV-тест означает наличие не заболевания, передающегося половым путем, а инфекции, приобретенной половым путем; 4) положительный HPV-тест не указывает на наличие рака; 5) у большинства женщин с положительным HPV-тестом тяжелая неоплазия шейки матки никогда не разовьется. У пациенток с РШМ в анамнезе и у женщин, подвергавшихся внутриматочному воздействию диэтилсильбестрола, скрининг проводят согласно протоколу для женщин в возрасте до 30 лет (табл.) и продолжают ему следовать после достижения 30-летнего возраста. У женщин с иммуносупрессией вследствие пересадки органов, химиотерапии, длительного лечения кортикостероидами или ВИЧ-инфекции скрининг РШМ проводят 2 раза в первый год после установления диагноза основного заболевания, затем ежегодно. ACS рекомендует рутинную вакцинацию против HPV девочек в возрасте 11-12 лет, а также девушек в возрасте 13-18 лет, по каким-либо причинам «выпавших» из программы вакцинации или не завершивших начатый цикл. Целесообразность вакцинации женщин в возрасте 19-26 лет не известна. Аденоматозные полипы и колоректальный рак Рекомендуемые исследования для скрининга КРР можно разделить на две группы: 1) исследования, которые прежде всего выявляют первичный рак (гТСК, ФИТ); 2) исследования, способные кроме первичного рака выявить поражения, характерные для поздних стадий онкологического процесса (эндоскопические и радиологические исследования – ГС, колоноскопия, БКДК, КТ-колонография, виртуальная колоноскопия). Это разделение призвано помочь врачу первичного звена и пациенту принять информированное решение о выборе метода исследования. Пациентам с высоким риском КРР рекомендуется более интенсивный скрининг (начиная с более раннего возраста и с большей периодичностью). К этой группе относятся пациенты: 1) с аденоматозными полипами в анамнезе; 2) перенесшие радикальную резекцию по поводу КРР с попыткой излечения; 3) с семейным анамнезом КРР или колоректальных аденом у родственников первой линии родства, диагностированных в возрасте до 60 лет; 4) с длительным анамнезом воспалительного заболевания кишечника; 5) с подозреваемым или верифицированным 1 из 2 наследственных синдромов, а именно наследственным неполипозным раком толстой кишки (ННПРТК) или семейным аденоматозным полипозом. В возрасте 76-84 лет не рекомендуется рутинный скрининг КРР, а начиная с 85-летнего возраста – любые скрининговые обследования по поводу КРР. Рак эндометрия (РЭ) У женщин со средним в популяции риском РЭ, а также у пациенток с повышенным риском РЭ (получавших эстрогенотерапию без прогестинов, лечение тамоксифеном; с поздней менопаузой; нерожавших; с бесплодием или ановуляцией; с ожирением, сахарным диабетом или артериальной гипертензией) проведение скрининга РЭ не рекомендуется. Всех женщин, вошедших в период менопаузы, необходимо информировать о симптомах РЭ. У женщин с высоким риском РЭ вследствие 1) доказанного носительства генетических мутаций, характерных для ННПРТК; 2) высокой вероятности носительства мутаций (например, доказанная мутация у члена семьи) или 3) отсутствия результатов генетического тестирования в семьях с подозреваемой аутосомно-доминантной предрасположенностью к раку толстой кишки рекомендуется ежегодный скрининг РЭ начиная с возраста 35 лет. Рак предстательной железы (РПЖ) Мужчин с повышенным риском РПЖ (диагноз РПЖ у близких родственников в возрасте до 65 лет) следует информировать о пользе и ограничениях ранней диагностики РПЖ с дальнейшим принятием решения о проведении обследования начиная с возраста 45 лет, а у мужчин с еще более высоким риском РПЖ (диагноз РПЖ в молодом возрасте у более чем одного близкого родственника) – начиная с возраста 40 лет. Важнейшим моментом скрининга рака предстательной железы ACS считает полностью информированное решение пациента. На сегодня накоплено недостаточно данных, чтобы адекватно оценить соотношение польза/риск для скрининга РПЖ у мужчин в возрасте до 75 лет. У мужчин в возрасте 75 лет и старше дополнительная польза от лечения РПЖ, обнаруженного при скрининге, близка к нулю, поэтому проведение скрининга в этой возрастной группе не рекомендуется. (Возрастная граница 75 лет основана на том, что примерно у половины мужчин США, достигших этого возраста, ожидаемая продолжительность жизни составляет 10,8 года. – Прим. авт.). Неопределенность в отношении баланса пользы и риска, связанных со скринингом РПЖ, обусловлена прежде всего тем, что само лечение РПЖ может приводить к серьезным последствиям, в том числе к эректильной дисфункции, недержанию мочи, нарушению моторики кишечника и смерти. Агрессивными и жизнеугрожающими являются лишь часть злокачественных опухолей предстательной железы, в то время как другая часть растут медленно и могут никогда не проявиться симптомами или никогда не прогрессировать до того момента, когда пациент умрет от других причин. Так как агрессивное лечение может значительно ухудшить качество жизни пациента, на сегодня пока не найден ответ на важный вопрос о соотношении пользы и риска, связанных с лечением РПЖ, обнаруженного при скрининге, в случаях, когда заболевание имеет индолентное течение и не повышает риска смерти. В онлайн-выпуске New England Journal of Medicine за 18 марта 2009 г. были опубликованы предварительные результаты двух исследований, не учтенные при составлении рекомендаций ACS. Исследование PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening) показало, что 6 лет агрессивного ежегодного скрининга РПЖ привели к более частому выявлению опухолей предстательной железы, но никак не повлияли на смертность от РПЖ. В исследовании, начавшемся в 1992 г., участвуют более 70 тыс. мужчин в возрасте от 55 до 74 лет, которым раз в год проводят определение ПСА крови или пальцевое исследование прямой кишки. Пациентов направляют на детальное обследование при уровне ПСА >4 нг/мл. Через 7-10 лет наблюдения смертность от РПЖ была очень низкой в группе агрессивного скрининга и группе сравнения без статистически значимого различия между группами (G. Andriole et al., 2009). В исследовании ERSPC (European Randomized Trial of Screening for Prostate Cancer) в группе скрининга было отмечено снижение смертности от РПЖ на 20%, что, однако, сопровождалось высоким риском гипердиагностики. В отличие от исследования PLCO в исследовании ERSPC использовали более низкую границу ПСА – >3 нг/мл и скрининговые обследования проводили не раз в год, а каждые 4 года (F.H. Schreder et al., 2009). Рак легких (РЛ) В настоящее время ни ACS, ни другие подобные организации не рекомендуют проводить скрининг для ранней диагностики РЛ. Однако в группах с высоким риском РЛ (курильщики с большим стажем курения и лица, подвергающиеся профессиональным факторам риска РЛ) возможно проведение периодических скрининговых обследований по желанию пациента после всестороннего обсуждения с врачом. В 2010 г. ожидаются результаты продолжающихся сегодня в Европе и США проспективных исследований, в которых оценивают целесообразность скрининга РЛ. Периодические обследования Периодические контакты пациента с врачом либо по поводу острого заболевания, либо при прохождении профилактического осмотра представляют клиницисту возможность разъяснить важность профилактики рака, провести скрининговые обследования и заподозрить, а в ряде случаев и диагностировать рак. Согласно результатам масштабных исследований, важнейшим фактором в определении того, пройдет ли взрослый пациент скрининговые обследования для ранней диагностики рака, является рекомендация специалиста здравоохранения.