МНО + Протромбин

Современные представления о показаниях для трансфузии свежезамороженной плазмы.
А. В. Колосков
(журнальный вариант опубликован «Гематология и трансфузиология» 2005, № 6. с. 41-45)
Трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) широко используются в клинической практике. Однако, как показывают результаты научных исследований, значительное количество трансфузий СЗП проводится необоснованно. Этому обстоятельству способствовало отсутствие унифицированных рекомендаций по определению показаний к трансфузиям СЗП.
Научным аргументом для использования СЗП является положение о том, что больные подвержены риску развития осложнений вследствие нарушения плазменного звена гемостаза и, что трансфузии СЗП могут уменьшить этот риск.
Доказано, что плазменные факторы системы гемостаза могут значительно истощаться вследствие кровотечения. Кровь обычно сворачивается, когда концентрация плазменных факторов составляет не менее 20–30% от нормальной, а концентрация фибриногена выше 750 мг/л. Хотя лабораторные показатели, такие как протромбиновое время и парциальное тромбопластиновое время могут быть изменены, клинические проявления коагулопатии отсутствуют, если указанные изменения не превысили 1,5–1,8 от нормального уровня или не произошло замещение одного объема циркулирующей крови.
Геморрагический шок, приводящий к развитию острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), как и любой острый ДВС-синдром, характеризуется патологическим потреблением свертывающих факторов и тромбоцитов что приводит к тромбоцитопении и гипофибриногенемии, удлинению протромбинового времени (ПВ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), увеличению международного нормализованного отношения (МНО) и кровотечению. Продемонстрировано, что трансфузии СЗП перед использованием эритроцитарных компонентов крови, могут быть успешно использованы для купирования кровотечения, обусловленного ДВС-синдромом. Нередко однократной трансфузии 1 – 2 литров СЗП бывает недостаточно для купирования ДВС-синдрома, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются, что приводит к рецидиву кровоточивости, в этом случае требуются повторные трансфузии СЗП.
Следует подчеркнуть важнейшую роль СЗП в лечении ДВС-синдрома у родильниц, в этой ситуации показана быстрая (почти струйная) трансфузия СЗП в объеме до 2 литров.
Использование СЗП патогенетически обосновано у больных с сепсисом, который наряду с другими причинами, может развиваться после острой массивной кровопотери самого разного происхождения, но особенно при кровопотере родильниц и раневых кровопотерях. Причиной такого осложнения является ДВС-синдром, вызванный массивной кровопотерей.
Отдельное место занимают трансфузии СЗП при желудочных кровотечениях, вызванных развитием острого эрозивного гастрита. Микроциркуляторные нарушения в слизистой желудка, обусловленные микротромбированием (ДВС-синдром), приводят к ее повреждению. Восстановление нормальной микроциркуляции благодаря трансфузии СЗП в комплексе с другой патогенетической терапией позволяют, по мнению ряда авторов, в большинстве случаев не оперировать подобных больных.
Нарушения гемостаза могут быть связаны с массивной трансфузией эритроцитарных компонентов крови. Под массивной трансфузией понимают переливание более чем 10 единиц эритроцитарных сред у взрослого человека  или замещение более одного объема циркулирующей крови (ОЦК) за 24 часа. Вследствие массивной трансфузии факторы свертывания крови могут потребляться или концентрация их может снижаться, приводя к коагулопатии. Изменения показателей коагуляционных тестов в этой ситуации обычно не превышает более чем в 1,5 раза нормальные величины и не имеет взаимосвязи с микроваскулярным кровотечением. Хотя в ряде случаев исследователи отмечают и более выраженные сдвиги в коагуляционных показателях, но они также не связаны с развитием микроваскулярного кровотечения. Ранее для снижения риска кровотечения вследствие массивной трансфузии рекомендовалось использовать СЗП в дозе 2 единиц на каждые 5 перелитых единиц эритроцитов. Однако доказательства в пользу эффективности этих мероприятий отсутствуют. Различные группы исследователей обнаружили, что профилактическое использование плазмы не уменьшает случаи гемостатических расстройств при массивных трансфузиях эритроцитарных сред. Появление патологической кровоточивости в этих случаях связывают с уменьшением количества тромбоцитов после трансфузии, что является важным фактором для развития микроваскулярного кровотечения.
Ретроспективное исследование, выполненное в группе из 64 больных с массивной трансфузией эритроцитов, показало, что удлинение парциального тромбопластинового времени в первые 3‑4 часа после трансфузии коррелирует с объемом введенных растворов электролитов. Дилюционная коагулопатия имеет место у больных с замещением более 100% ОЦК растворами электролитов. В этих случаях трансфузии СЗП могут быть полезны у больных с микроваскулярным кровотечением или геморрагиями при удлинении ПВ и АПТВ в 1,5 раза от нормальной величины.
Удлинение ПВ, МНО, или АПТВ времени у больных с заболеваниями печени является причиной для беспокойства, когда планируется хирургическое вмешательство или пункционная биопсия печени. В исследованиях по изучению возможности коррекции выявленных отклонений коагулогических тестов с помощью СЗП показали, что ее эффект у данных больных невелик или транзиторен. Поэтому больным без кровотечения или не подвергающимся инвазивным процедурам, трансфузии СЗП с целью коррекции измененных показателей коагулограммы не показаны.
Хотя удлинение ПВ и АПТВ в 1,5 раза является основанием для трансфузии СЗП в ситуациях с возможными гемостатическими проблемами, однако не было установлено четкой корреляции между развитием кровотечения и лабораторными данными при проведении исследования в группе из 70 больных, которым выполнялись хирургические операции и при исследовании в группе из 200 больных при выполнении биопсии печени. В ряде исследований обнаружено отсутствие четкой взаимосвязи между такими показателями, как ПВ, МНО, АПТВ и риском развития кровотечения во время хирургических манипуляций. Также на большом клиническом материале было показано, что у больных с патологией печени и умеренной коагулопатией не возникают кровотечения при выполнении биопсии печени, лапарацентеза, торакоцентеза и при катетеризации центральных вен. При этом исходные показатели ПВ были в 1,5 раза больше нормального значения, а МНО в диапазоне 2,0‑2,5 раза больше нормального значения.
Таким образом, рекомендуется использовать СЗП у больных с заболеваниями печени только в случаях развившегося кровотечения или при необходимости подготовить больного к экстренному оперативному вмешательству. Трансфузии СЗП также могут быть эффективны для достижения реверсии пероральных антикоагулянтов и у больных с дефицитом витамина К.
Операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) могут осложняться послеоперационным кровотечением. Примерно 3–5% больных подвергаются повторной операции для остановки кровотечения, предположительно обусловленного неадекватным хирургическим гемостазом, но не являющимся таковым, а вызванным недостаточно хорошо распознанными дефектами гемостаза. Причиной дефектов гемостаза при использовании АИК является, с одной стороны, возникающая дисфункция тромбоцитов, а с другой стороны, несмотря на использование больших доз гепарина, имеет место активация свертывающей системы, что подтверждается образованием тромбина и конкурентной активацией фибринолитической системы. Несмотря на адекватную нейтрализацию гепарина протамином после использования АИК, рутинные коагуляционные тесты (МНО, АПТВ, ПВ) обычно дают некоторое отклонение от нормы, связанное с гемодилюцией, но не отражают активации фибринолитической системы, которая имеется у больных после АИК. Выявленные отклонения обычно используются для назначения плазмы больным с послеоперационным кровотечением. Эти показатели не коррелируют с клиническими проявлениями кровотечения. Более того, концентрация коагуляционных факторов обычно остается адекватной для гемостаза и не поднимается после трансфузий плазмы.
В рандомизированных, двойных, слепых, плацебо контролируемых, исследованиях было показано, что профилактическое использование антифибринолитических препаратов значительно уменьшает кровотечение у взрослых, подвергающихся хирургическому вмешательству с использованием АИК. Антифибринолитики могут быть эффективны и для купирования кровотечения у больных в послеоперационном периоде. Также продемонстрирована эффективность трансфузии тромбоцитов для коррекции нарушений гемостаза.
Объем переливаемой плазмы зависит от клинических показаний и должен определяться с учетом конкретной ситуации. Как уже отмечалось, при ДВС-синдроме показано переливание не менее 1000 мл СЗП одномоментно (под контролем гемодинамических показателей и ЦВД). При отсутствии положительной динамики (продолжающаяся кровоточивость, удлинение ПВ, АПТВ, увеличение МНО), необходимо повторно введение таких же объемов СЗП.
При острой массивной кровопотере (более 30 % ОЦК), сопровождающейся развитием острого гипокоагуляционного ДВС-синдрома, количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25 – 30 % всего объема трансфузионных сред, используемых для восполнения кровопотери.
При тяжелой патологии печени, сопровождающейся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания, развившейся кровоточивостью или при угрозе развития кровотечения во время операции, показано переливание СЗП в объеме 15 мл на 1 кг массы тела. Для прекращения действия пероральных антикоагулянтов используют трансфузии СЗП в дозе 5 – 8 мл на 1 кг массы тела.
Таким образом, исходя из современных представлений об эффективности применения СЗП, трансфузии этого компонента донорской крови показаны:

1. При наличии серьезного кровотечения или при подготовке к неотложной операции или инвазивной процедуре у больных с патологий печени, дефицитом витамина К или при терапии пероральными антикоагулянтами при значительном увеличении ПВ, МНО и АПТВ.
2. Больным с острым ДВС-синдромом, осложняющим течение шока различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате). При этом обязательно проводится лечение пускового заболевания.
3. Больным с острой массивной кровопотерей (более 30 % ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.
4. При массивных трансфузиях солевых и коллоидных растворов (более чем 1 ОЦК) если есть микрососудистое кровотечение, сочетающееся со значительным увеличением ПВ, МНО, АПТВ. Если исследования ПВ, МНО или АПТВ не могут быть выполнены быстро, СЗП может быть использована для попытки остановить диффузное кровотечение, не связанное с погрешностями в хирургической технике.
5. При кровотечении, операциях и инвазивных процедурах у больных с дефицитом известного фактора свертывающей системы крови, когда иные препараты не доступны.

В настоящее время фармацевтическими компаниями выпускаются вирус-инактивированные, очищенные или рекомбинантные препараты многих физиологически важных белков крови. Эти продукты более сохранны и более эффективны, чем плазма для коррекции дефицита специфических белков и факторов свертывания крови. Поэтому, от трансфузии плазмы следует настоятельно воздерживаться, если для достижения терапевтического эффекта могут быть использованы более эффективные препараты. Это положение особенно важно в следующих ситуациях:

‑ увеличение внутрисосудистого объема, когда кристаллоиды, синтетические коллоиды и альбумин являются предпочтительными (включая терапевтический плазмаферез, при котором плазма не должна использоваться как рутинный препарат);
‑ коррекция гипоальбуминемии или гипопротеинемии, когда должен использоваться альбумин или растворы аминокислот;
‑ коррекция гипогаммоглобулинемии, когда должны использоваться концентраты иммуноглобулинов;
‑ лечение гемофилии и болезни Виллебранда;
‑ лечение других изолированных врожденных дефицитов коагулянтов и прокоагулянтов, когда есть возможность использовать имеющиеся вирус-инактивированные или рекомбинантные препараты.

В целом, завершая анализ литературных данных, необходимо еще раз подчеркнуть, поскольку использование СЗП, как и других компонентов донорской крови, сопряжено с риском инфекционных осложнений, аллергических реакций,  иммуносупрессии и рядом других, то современная концепция назначения трансфузий СЗП стремится ограничить показания к ее использованию только рассмотренными в настоящем обзоре ситуациями с доказанным механизмом  нарушения плазменного звена гемостаза и лишь в тех случаях, когда вирус-инактивированные или рекомбинантные препараты не показаны или недоступны.
 

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос