Как оценить почечную функцию в клинической практике?
Геддес К.Г., Мактиер Р., Трейнор Д., Фокс Д.Г.

Точное измерение экскреторной функции почек крайне важно как в клинической практике, так и в исследовательских работах. Введение рутинного измерения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и новой дефиниции «хронические заболевания почек» возобновили интерес к методам измерения почечной функции. Кроме того, некоторые страны делают попытки скринирования всего населения на выявление заболеваний почек с целью снижения связанного с этими заболеваниями кардиоваскулярного риска. Точное измерение методологически сложно, поэтому более часто в клинической практике используются косвенные показатели, такие как уровень креатинина в плазме крови и специальные формулы (основанные на возрасте пациента, половой принадлежности и уровне сывороточного креатинина). В данной статье описываются рутинные и более специфичые методы оценки почечной функции и обсуждается СКФ.Почки выполняют несколько связанных между собой функций, которые зависят от СКФ, интегративного показателя функции почек. СКФ определяется, как объем плазмы, очищенный от идеального вещества за единицу времени (обычно выражается в мл/мин.). «Идеальное вещество» – то, которое свободно фильтруется через клубочки и не секретируется, не реабсорбируется почечными канальцами. КреатининКреатинин – эндогенное вещество, максимально близкое к идеальному для измерения СКФ. Креатинин плазмы крови является продуктом метаболизма креатинина и фосфокреатинина в скелетной мускулатуре (хотя незначительный вклад в его продукцию может вносить и потребление в пищу мяса).У пациентов со стабильной почечной функцией содержание креатинина в плазме крови обычно постоянно, варьирует в течение суток не более чем на 8%.Креатинин свободно фильтруется в клубочках, не реабсорбируется, но (до 15%) активно секретируется почечными канальцами. При выраженной почечной недостаточности увеличивается экскреция креатинина через гастроинтестинальный тракт. Клиренс креатининаОпределение клиренса креатинина (КК) с использованием содержания креатинина в плазме крови и анализа собранной за определенный промежуток времени мочи, дает предположение о СКФ:Клиренс креатинина = (креатинин мочи х объем)/ креатинин плазмы кровиИз–за секреции креатинина почечными канальцами при оценке СКФ по КК зачастую значение СКФ превышает истинное. Это систематичная ошибка при определении стабильных величин, однако до развития выраженной почечной недостаточности (ПН) КК остается адекватным методом оценки почечной функции пациентов. Главная проблема при измерении КК – это необходимость сбора мочи более 24 часов; для пациентов это крайне неудобно, и сбор мочи зачастую производится с погрешностями. Также вариабельность полученного данным методом значения составляет 25% в течение суток. Поэтому определение КК все реже используется в клинической практике. МочевинаМочевина плазмы крови – менее надежный показатель СКФ, чем креатинин, поскольку ее содержание чаще меняется по причинам, не связанным с СКФ. Диета с высоким содержанием белка, повреждение тканей, обильное кровотечение из гастроинтестинального тракта, лечение кортикостероидами могут привести к увеличению мочевины плазмы крови, в то время как диета с низким содержанием белка и заболевания печени могут привести к ее снижению. Также 40–50% профильтрованной мочевины может реабсорбироваться канальцами, хотя при выраженной почечной недостаточности этот процент меньше. Содержание мочевины и клиренс креатининаПри выраженной почечной недостаточности содержание мочевины и КК могут дать более точную информацию о СКФ, чем один КК, поскольку процессы реабсорбции мочевины и секреции креатинина взаимно уравновешивают друг друга. Этот метод рекомендуется для оценки резидуальной функции почек у пациентов, находящихся на диализе. Клиренс инулинаВ связи с отсутствием идеальной эндогенной субстанции для измерения СКФ требуется введение экзогенного агента, такого как инулин. Инулин, полимер фруктозы (5200 дальтон), обнаружен в Иерусалимских артишоках, георгинах и цикории и впервые был использован для измерения СКФ в 1951 г. Его применение ограничено в связи с дороговизной очищенного инулина и трудностью его измерения, а определени СКФ этим методом требует больших временных затрат как для пациента, так и для врача. Болюсное введение и инфузия инулина выполняются до достижения устойчивой плазменной концентрации, вслед за этим (через несколько часов) выполняются общие анализы крови и мочи для определения содержания инулина. Данный метод (в настоящее время часто используется поли­фруктозан – Inutest: Fresenius, Австрия) исполь­зуется только в исследовательских работах, когда необходима очень точная оценка почечной функции. Радиоизотопные методыС конца 1960–х гг. стали применяться радионуклеиды и был создан альтернативный метод оценки СКФ, позволяющий исключить некоторые практические недостатки определения КК. Использование радионуклеидов тесно коррелирует с клиренсом инулина [1–4] Обычно прием радионуклеидов производится однократно и СКФ вычисляется по скорости их выведения из плазмы крови, что устраняет необходимость проведения анализов мочи. Выведение вещества происходит в 2 фазы.Для вычисления СКФ используется компьютерное оборудование на основе данных двух фаз (двойной пул) или терминальной элиминационной фазы (единичный пул). Метод единичного пула имеет то преимущество, что требуется меньшее количество образцов плазмы крови. Недостаток радиоизотопного метода состоит в необходимости специальных условий хранения, обработки и использования радиоактивного материала. Также он дорог и не может использоваться во время беременности. Важно отметить, что фаза конечной элиминации значительно удлинена при выраженной почечной недостаточности. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ 30–59 мл/мин.) образцы плазмы крови собираются до 5 часов после введения вещества, в то время как у пациентов с выраженной почечной недостаточностью сбор требуется вплоть до 24 часа после введения.Радиоконтрастные агентыРадиоконтрастные агенты были доступны с 1960–х гг., но трудности химического анализа и неприемлемое количество свободного йода в препарате ограничивало их применение. Эти проблемы решены, и сегодня радиоконтрастные агенты обладают рядом преимуществ перед радиоизотопами без беспокойства о радиоактивных свойствах. Агенты, используемые в последнее время: йофаламат (Conray; Mal­linckrodt, St Louis, MO), сиатризоат меглумина (Hypaque; Amersham Health, NJ) и йохексол (Omnipaque; Amersham Health, NJ). Йохексол – препарат выбора, поскольку он быстр в использовании и результаты сопоставимы с клиренсом инулина. Цистатин СВ последнее время возрос интерес к цистатину С, как эндогенному маркеру СКФ. Цистатин С – член цистатинового «суперсемейства» цистеин–протеазных ингибиторов. Он свободно фильтруется через клубочки. Его применение, однако, ограничено более высокой вариабельностью сывороточного уровня, по сравнению с креатинином (75% против 7%). Также его содержание в плазме крови повышается при опухолях,  ВИЧ–инфекции и лечении глюкокортикоидами. В настоящее время у цистатина С нет установленной роли, но он может использоваться для раннего выявления пациентов с почечной недостаточностью в рамках скринирующей программы. Специальные формулыЧтобы избежать практических трудностей для измерения КК, существует несколько специальных формул. Наиболее часто используется уравнение Cockcroft и Goult и формулы, основанные на модификации диеты, использованной в исследовании заболеваний почек . В связи с ограниченной возможностью выявления почечной недостаточности по сывороточному креатинину возросла роль формул, в особенности формул MDRD (модификация диеты при заболеваниях почек).Уравнение Cockcroft и GoultУравнение Cockcroft и Goult, которое оценивает КК по уровню сывороточного креатинина, возрасту, полу и весу, было одним из первых и все еще широко используется в клинической практике. Оно основано на экскреции креатинина у мужчины с нормальной функцией почек (с коррекцией для женщин, основанной на данных 3 других исследований): однако имеется тенденция к оценке почечной функции как более низкой, особенно и ожирении или водной перегрузке (подобно тому, как увеличение веса не свидетельствует об увеличении мышечной массы). Позже Левей и др. вывели формулу, основанную на данных исследований среди пациентов с выраженной почечной недостаточностью в исследованиях по коррекции диеты при заболеваниях почек. Это относится к «6–вариабельной MDRD» или «6–v MDRD» формуле. Эта формула дает оценку СКФ в миллилитрах в минуту по отношению к площади поверхности тела 1,73 м2 и основана на возрасте, поле, расе пациента и уровне мочевины, креатинина и альбумина в плазме крови. Отсутствие веса в формуле позволяет избежать ошибки при водной перегрузке и ожирении. В 2000 г. формула модификации диеты при заболеваниях почек была упрощена (стали использоваться только возраст пациента, пол, раса и уровень креатинина в плазме крови). Эта формула получила название «4–вариабельной MDRD» или «4–v MDRD» формула. Преимущество этих формул состоит в том, что разные лаборатории используют разные методы определения креатинина. Некоторые тесты более чувствительны, чем другие, к некреатининовым хромогенам, которые ложно повышают значения креатинина. Эта ошибка усугубляется при использовании формул, особенно у пациентов с более высоким уровнем почечной функции. Для получения результатов, максимально близких к полученным в исследовании по коррекции диеты при заболеваниях почек, все значения сывороточного креатинина в идеале должны быть определены с использованием оригинальных методов клинической лаборатории Cleveland. Это создает проблему для поставщиков аналитических систем и практически невыполнимо. Однако некоторые различия методов исследования могут быть скорректированы, и в Содиненном Королевстве (СК) существуют планы по адаптации факторов коррекции. С использованием корректирующих факторов получается немного модифицированная формула 4–v MDRD.Поскольку эти формулы выведены для пациентов с выраженной почечной недостаточностью, правомерен вопрос об их применении для пациентов с нормальной или почти нормальной СКФ. Рекомендовано не использовать данные формулы при уровне СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2. Необходимо отметить, что эти формулы не применимы в определенных клинических ситуациях (таких как острая почечная недостаточность, беременность, тяжелое истощение, заболевания скелетной мускулатуры, параплегия и квадриплегия), у детей или при быстром изменении почечной функции.По литературным данным, около 5% взрослой популяции СК имеют хроническое заболевание почек 3 (СКФ 30–59 мл/мин.), 4 (15–29 мл/мин.), или 5 стадии (менее 15 мл/мин.). У этих людей значительно увеличен риск кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, и их выявление позволяет по возможности более рано принимать меры для сокращения кардиоваскулярного риска и снижения скорости прогрессирования почечной недостаточности. В таблице 2 перечислены 5 стадий хронической почечной недостаточности.Нефрологическая Ассоциация СК среди ассоциаций других стран, включая Канаду и Австралию, разработала рекомендации для направленного скринирования населения на выявление сниженной почечной функции на уровне поликлиник, используя CКФ. Эти рекомендации описывают, как лечить большинство пациентов в условиях поликлиники и какие пациенты должны быть направлены к нефрологу. ЗаключениеБезусловно, в клинической практике наиболее широко используются специальные формулы, основывающиеся на уровне креатинина плазмы крови. Одна из них, модифицированная 4–v MDRD формула расчета СКФ, в настоящее время используется для определения CКФ лабораториями и стала стандартным методом выявления и мониторинга пациентов со сниженной почечной функцией в ОК и в других странах. Выявление и надлежащее лечение пациентов с хроническими заболеваниями почек сокращает кардиоваскулярный риск и замедляет ухудшение функции почек у этих пациентов.Список литературы  Вы можете найти на сайте bmj.com

Источник Русский медицинский журнал www.rmj.ru