Железосвязывающая способность сыворотки

О.Я.Бабак Клиническое значение и диагностическая тактика при повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови при отсутствии клинических проявлений

О.Я.БАБАК, д.мед.н., профессор Институт терапии им Л.Т.Малой АМН Украины, Харьков

 
Диагностическая тактика при незначительном повышении уровня транс­аминаз у больных без каких-либо клинических проявлений является актуальной и распространенной проблемой, с которой ежедневно сталкивается большое количество практикующих врачей. Интерпретация результатов исследования аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспа­р­татаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови как обязательного скринингового рутинного теста, с которым сталкиваются все клиницисты, приобрела еще большую актуальность в последние годы в связи с интенсивным развитием в Украине семейной медицины. В большинстве публикаций АЛТ и АСТ рассматриваются в качестве высокодостоверных маркеров повреждения и некроза гепатоцитов (Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005). Однако следует помнить, что далеко не у всех лиц с повышенным уровнем транс­аминаз имеются серьезные заболевания печени. Чаще всего врачу общей практики приходится рассматривать и интерпретировать повышение уровня АСТ и/или АЛТ у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дислипопротеидемиями либо с полным отсутствием симптомов какого-либо заболевания. В то же время у пациентов с нормальным уровнем АЛТ и АСТ могут наблюдаться тяжелые поражения печени, сопровождающиеся хроническим повреждением гепатоцитов (обширный некроз, цирроз, гепатит С), за счет значительного уменьшения количества клеток, синтезирующих трансаминазы (Sherwood P. et al., 2001; Paul T. Giboney, 2005). АЛТ — нормальный уровень в сыворотке крови составляет 0,1–0,68 ммоль/ч на 1 л — является ферментом, катализирующим перенос аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот. Переаминирование происходит в присутствие кофермента — пиридоксальфосфата — производного витамина В6. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в клетках печени, меньшая — в почках, поджелудочной железе, сердце и скелетных мышцах. АЛТ — это внутриклеточный фермент, его содержание в сыворотке крови здоровых людей невелико. Активность зависит от многих демографических факторов, в частности — пола (у женщин несколько ниже, чем у мужчин), массы тела (более высокие значения при ожирении) и расы (у европейцев АЛТ на 15% ниже, чем у азиатов и лиц негроидной расы). За счет преимущественного расположения АЛТ в цитозоле печени его повышение считают более специфичным для заболеваний печени (Kundrotas L.W., Clement D.J., 1993). Но при повреждении или разрушении клеток, богатых АЛТ, происходит выброс этого фермента в кровяное русло, что приводит к повышению активности его в крови. При вирусных гепатитах степень увеличения активности АЛТ, как правило, пропорциональна тяжести заболевания. В острых случаях активность фермента в сыворотке крови может превышать нормальные значения в 5–10 раз и более. При вирусном гепатите повышение его активности происходит в очень ранние сроки — еще до появления желтухи. В динамике при благоприятном течении процесса активность АЛТ медленно снижается до исходных значений в течение нескольких недель. Быстрое снижение активности фермента в сочетании с нарастающей гипербилирубинемией свидетельствует о неблагоприятном прогнозе — переходе в хроническую форму, развитии фиброза, цирроза (Sherwood P. et al., 2001). АСТ — нормальный уровень в сыворотке крови составляет 0,1–0,45 ммоль/ч на 1 л — также является внутриклеточным ферментом, который обратимо катализирует трансаминирование, межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на α‑кетоглютаровую кислоту. ACT содержится в скелетных мышцах, сердце, практически во всех паренхиматозных органах — печени, почках, головном мозге, поджелудочной железе, легких, в клетках крови — эритроцитах и лейкоцитах. Необходимо помнить, что результаты определения аспартат­аминотрансферазы могут искажаться в сторону повышения — если в сыворотку попадает ACT из разрушенных эритроцитов, или в сторону понижения — когда в результате хранения в течение нескольких дней происходит инактивация фермента (Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). В гепатоцитах большая часть ACT (80% активности) обнаруживается в митохондриях и составляет митохондриальную изоформу, и лишь около 20% содержится в цитозольной фракции — цитозольная изоформа. Незначительные и умеренные воспалительные процессы в гепатоцитах сопровождаются высвобождением ACT из цитозоля, митохондриальные структуры повреждаются мало, по­это­му общее количество попадающего в кровь ACT невелико, в отличие от уровня АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Sherwood P. et al., 2001; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). При тяжелом поражении печени, массивных некрозах гепатоцитов ACT может высвобождаться из поврежденных митохондрий этих клеток, при этом показатели сывороточной ACT приобретают особую диагностическую и прогностическую ценность. Как следствие, в клинической практике помимо прямых значений АСТ и АЛТ зачастую используется соотношение АСТ/АЛТ, получившее название коэффициента Де Ритиса. В норме его значение составляет 1,3±0,4. Клиническая значимость соотношения АСТ/АЛТ в сыворотке крови неоднократно изучалась при различных заболеваниях печени. Результаты анализа современных публикаций показывают, что при неосложненных вирусных гепатитах или неалкогольных поражениях печени соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1 или снижается до 0,6–0,8. Напротив, повышение коэффициента более 1,4 (за счет повышения активности АСТ) наблюдается при циррозах, тяжелых алкогольных и токсических поражениях печени с разрушением большей части печеночных клеток либо при других заболеваниях (например, при болезни Вильсона коэффициент АСТ/АЛТ может превышать 4) (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005). Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — нормальный уровень в сыворотке крови 140–280 Ед/л — представляет собой фермент, катализирующий обратимое восстановление пировиноградной кислоты до молочной в процессе гликолиза. Наибольшая активность ЛДГ обнаруживается в почках, миокарде, скелетных мышцах, печени. В организме ЛДГ представлена пятью органоспецифическими изоферментами, при этом последние являются различными комбинациями двух типов (H и М) полипептидных цепей. Органная специфичность изоферментов позволяет использовать их определение в сыворотке крови с целью топической диагностики: при инфаркте миокарда повышается активность ЛДГ1 и ЛДГ2, при гепатите — ЛДГ4 и ЛДГ5, при миопатиях — ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). ЛДГ является менее специфичным маркером некроза гепатоцитов за исключением значительного, но кратковременного повышения ее уровня при ишемических изменениях в печени или длительного повышения, что в сочетании с высоким уровнем щелочной фосфатазы позволяет заподозрить инфильтрацию печени злокачест­венными клетками (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005). При незначительном повышении уровня ЛДГ и/или аминотрансфераз рекомендуется провести повторное лабораторное исследование. В случае получения нормальных результатов нет необходимости дальнейшего ежегодного скринирования пациентов, не имеющих клинических проявлений заболеваний, относительно наличия заболеваний печени при помощи серии повторных определений уровня АСТ и АЛТ. (Это подтверждается результатами исследований E.Yаno и соавторов (2001), которые определяли уровень АСТ и АЛТ у служащих банка мужского пола с целью выявления гепатита С, злоупотребления алкоголем или неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Результаты исследования показали низкую чувствительность тестов, только у 3,9% мужчин с высоким уровнем АЛТ с помощью дополнительных методов исследования был выявлен гепатит С, у 8% — алкогольные поражения печени, у 35,7% — НАСГ). Если же результаты повторных тестов остаются патологическими, показано проведение дальнейшего детального дифференциально-диагностического поиска (Yano E. et al., 2001; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005). При воспалительных процессах умеренной интенсивности, хронических вирусных гепатитах, ишемии, токсическом влиянии медикаментов или эндо- и экзотоксинов дегенеративные изменения гепатоцитов редко приводят к резкому повышению уровня сывороточных трансаминаз (более чем в 7–10 раз выше нормы), чаще наблюдаются показатели, превышающие границу нормы менее чем в 5 раз. При таком уровне трансаминаз значение вышеуказанных тестов является менее специфичным, и клиницистам приходится проводить дифференциальную диагностику с большим количеством разнообразных заболеваний. Ниже представлены этиологические факторы повышения уровня АЛТ и/или АЛТ ≤ 5 раз от нормы (по СИ в норме содержание АЛТ в сыворотке крови составляет 1–45 ед./л, АСТ – 1–36 ед./л) (по D.S.Kaplan, 2000 г. с дополнениями). Наиболее частые печеночные факторы: — алкогольные поражения — цирроз — хронический гепатит В или С — стеатоз/стеатогепатит — острые вирусные гепатиты — токсические воздействия медикаментов/токсинов. Более редкие печеночные факторы: — аутоиммунные гепатиты — гемохроматоз — дефицит α1-антитрипсина — болезнь Коновалова–Вильсона. Внепеченочные факторы: — целиакия — гемолиз — миопатия — гипертиреоз — чрезмерные физические перегрузки — макро АСТ (наличие макроформы фермента АСТ) — метаболичсекий синдром — сахарный диабет. Первый шаг в интерпретации незначительно повышенного уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ и коэффициента Де Ритиса у бессимптомных пациентов должен включать в себя детальную оценку анамнестических данных, что позволяет в большинстве случаев заподозрить наиболее распространенные причины тому: алкогольные поражения печени, хронический вирусный гепатит В или С, аутоиммунный гепатит, стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит, гемохроматоз, гепатолентикулярную дегенерацию, недостаточность α1‑антитрипсина, целиакию (Sorbi D. et al., 1999; Sherwood P. et al., 2001; Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005). Несмотря на то, что АЛТ считается более специфичным маркером для заболеваний печени, данные различных демографических исследований относительно возможных причин повышения уровня АЛТ варьируют в широких пределах. Так, в одном из исследований, включавшем 19 877 практически здоровых курсантов Военно-воздушных сил, повышение уровня АЛТ отмечалось лишь у 99 человек, что составляет 0,5%. При этом, несмотря на всестороннее обследование, причины повышения АЛТ были идентифицированы лишь у 12 человек: у 4 — гепатит В, еще у 4 — гепатит С, у 2 — аутоиммунный гепатит, у 1 — холелитиаз и у 1 обследованного наблюдался приступ острого аппендицита (Kundroats L.W., Clement D.J., 1993). Среди группы, состоящей из 100 доноров с повышенным уровнем АЛТ, у 48 лиц данные изменения трактовались как следствие употребление алкоголя, у 22 — имелась жировая дистрофия печени, у 17 — гепатит С, у 4 человек — другие идентифицированные причины; в 9 случаях диагноз не был установлен (Katkov W.N. et al., 1991). Результаты одного из последних исследований, включавшего 1124 пациента с длительным постоянным повышением уровня аминотрансфераз, показали, что без проведения биопсии, несмотря на детальное обследование, у 81 пациента не удалось определить причины данных изменений. Результаты гистологических исследований био­птатов показали, что у 41 из 81 пациента наблюдался стеатоз печени, у 26 — стеатогепатит, у 4 — фиброзные изменения печени, у 8 — нормальная гистологическая картина печени. При этом у пациентов с гистологическими признаками фиброза и цирроза печени также имелись признаки жирового перерождения, однако ни одна из биопсий не помогла в постановке определенного диагноза за исключением тех, которые свидетельствовали о наличии стеатоза и стеатогепатита (Daniel S. et al., 1999). Наибольшее количество публикаций посвящено интерпретации незначительного повышения уровня транс­аминаз и коэффициента Де Ритиса у пациентов с неалкогольными и алкогольными поражениями печени, а также хроническими вирусными гепатитами В или С. Так, в исследовании D.S.Pratt, M.В.Kaplan (2000) 140 пациентов с НАСГ, подтвержденным биопсией печени, и с алкогольным поражением печени было установлено, что средний уровень коэффициента АСТ/АЛТ составлял соответственно 0,9 и 2,6 и выше (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005). В ретроспективном исследовании B.Zechini и соавторов (2004), включавшем 112 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, анализировались базальные значения гистологических данных биопсии печени, трансаминаз АСТ и АЛТ, РНК HCV, генотип HCV, повторные результаты исследования трансаминаз и биопсий через 6 месяцев от начала наблюдения. Результаты исследования продемонстрировали статистически значимые корреляционные связи между умеренным повышением уровней АСТ и АЛТ с РНК HCV (r=0,24, P=0,01 и r=0,27, P=0,004 соответственно), между уровнями РНК HCV и гистологическим индексом активности (HAI) (r=0,25, P=0,008), так же как между HAI и уровнем базальных значений АСТ и АЛТ (r=0,34, P=0,0002) и уровнями АЛТ после 6 месяцев наблюдения (r=0,23, P=0,01) (Zechini B. et al., 2004). Более поздние работы, основанные на ретроспективном анализе результатов гистологического исследования биоптатов печени у пациентов с хроническим гепатитом С и у пациентов с хроническим гепатитом В в сочетании с определением соотношения АСТ/АЛТ и уровня тромбоцитов показали, что соотношение АСТ/АЛТ и количество тромбоцитов в периферической крови имеют тесную корреляционную связь со стадией заболевания, при этом отмечается отсутствие корреляционной связи между соотношением АСТ/АЛТ и стадией болезни у пациентов со злоупотреблением алкоголем в анамнезе. Для пациентов без злоупотребления алкоголем в анамнезе корреляции между стадией болезни, соотношением АСТ/АЛТ и количеством тромбоцитов является достаточно высокой и достоверной. При этом значения коэффициента Де Ритиса ≥1 и количества тромбоцитов

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос