На правах рукописи

ЮЖАКОВА
НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
ГИПЕРАНДРОГЕНИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

14.00.46 – клиническая лабораторная диагностика

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Саратов – 2006
Работа выполнена в ГОУ ВПО
«Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:
доктор медицинских наук Суплотов Сергей Николаевич.

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Коршунов Геннадий Васильевич;

доктор медицинских наук,
профессор Рубин Владимир Иванович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова».

Защита диссертации состоится „____„ __________ 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета К 208. 094. 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан „_„ ___ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бородулин В. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В условиях снижения воспроизводства, ухудшения показателей соматического и репродуктивного здоровья населения наиболее перспективными являются вопросы ранней диагностики, профилактики и коррекции состояний, ведущих к развитию угрозы невынашивания беременности. Согласно данным Департамента по здравоохранению администрации Тюменской области за 2001 – 2004 гг. самопроизвольными выкидышами заканчивается от 7% до 14% желанных беременностей. Среди гормональных изменений, ведущих к невынашиванию беременности, важное место занимает гиперандрогения – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов в организме женщины [Овсянникова Т.В., 2000; Боткина Т.Б., 2001; Вихляева Е.М., 2002; Дуринян Э.Р., 2002]. Избыток андрогенов, образующихся в организме женщины, при беременности вследствие повышения их синтеза в яичниках и надпочечниках, а также в результате интенсификации процессов метаболизма в периферических тканях, приводит к развитию истмико-цервикальной недостаточности, хронической маточно-плацентарной недостаточности и прерыванию беременности [Ляшко Е.С., 2000; Сидельникова В.М., 2002]. В связи с этим тема ранней клинико-лабораторной диагностики андрогензависимых осложнений представляется весьма своевременной и актуальной.
Одной из причин избыточной продукции андрогенов надпочечникового генеза у женщин является врожденная дисфункция коры надпочечников. В 95% случаев врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы [Балаболкин М.И., 2002; Петеркова В.А., 2003; Дедов И.И., 2005; White P.C., Speiser P.W., 2000]. Дефицит 21-гидроксилазы является одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний человека, частота неклассической формы которого в популяции достигает 4%. Диагностика ВДКН (дефицита 21-гидроксилазы) осуществляется посредством определения содержания основных биохимических маркеров 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата [Балаболкин М.И., 2002; Дедов И.И., 2002; Петеркова В.А., 2003; Назаренко Т.А., 2004; Калинченко Н.Ю., 2005; White P. C., Speiser P.W., 2000]. Однако нормативные показатели маркеров надпочечниковой гиперандрогении, разработанные и предложенные производителями тест-систем, не всегда учитывают различия гормональной секреции, возникающие в результате влияния ряда физиологических факторов, в том числе и беременности, что может послужить источником ошибок на постаналитическом этапе интерпретации результатов.
В период беременности диагностика ВДКН и решение о назначении гормональной терапии основываются на клинических проявлениях и результатах биохимического обследования: определения 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата [Сидельникова В.М., 2002; Сметник В.П., 2002]. Диагностика надпочечниковой гиперандрогении у беременных представляет определенные трудности, обусловленные как невозможностью проведения функциональных проб для выявления скрытых дефектов стероидогенеза, так и изменениями метаболизма стероидов в период гестации в связи с формированием фето-плацентарного комплекса. Между тем, патогенетические подходы к профилактике андрогензависмых осложнений и коррекции гиперандрогении в период гестации будут различны в зависимости от преимущественно ведущего механизма развития гиперандрогении [Шехтман М.М., 2001; Сидельникова В.М., 2002; Сметник В.П., 2002]. Имеющиеся в настоящее время данные литературы об уровнях 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата у беременных и соответствующие им нормативы производителей коммерческих наборов носят разноречивый характер [Тиц Н.У., 1986; Йен С.С.К., 1998; Шехтман М.М., 2001; Тиц Н.У., 2003; ЗАО «Алкор Био», 2003; DRG Diagnostics, 2003; Immulaite DPC, 2003].
Затруднение в своевременной диагностике развития состояния гиперандрогении вызывает и отсутствие в лабораторной медицине референтных интервалов уровней общего тестостерона, транспортного белка — сексстероидсвязывающего глобулина (ССГ) и индекса свободного тестостерона, которые, как известно, позволяют определиться с преимущественным источником избыточного синтеза андрогенов [Ляшко Е.С., 2000; Сидельникова В.М., 2002].
Учитывая изложенное выше, представляется актуальным проведение исследования возрастной динамики 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата, изменения маркеров надпочечниковой и овариальной гиперандрогении у женщин в различные периоды беременности. Это позволит осуществлять объективную лабораторную диагностику состояния гиперандрогении у беременных и сделает возможным проведение своевременной патогенетически обоснованной профилактики андрогензависимых осложнений.
Цель исследования:
Определить клинико-лабораторные критерии диагностики гиперандрогении у беременных женщин с учетом возрастных и гестационных особенностей.
Задачи исследования:
1. Исследовать особенности динамики содержания в крови дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона у лиц женской популяции с учетом их возраста, фазы менструального цикла.
2. На основе анализа результатов скринингового обследования беременных на неклассическую форму дефицита 21-гидроксилазы изучить содержание андрогенов в сыворотке крови у женщин в различные периоды гестации.
3. Определить референтные интервалы уровня маркеров надпочечниковой гиперандрогении сыворотки крови и изучить особенности их динамики у женщин при физиологически протекающей беременности.
4. Провести сравнительную оценку показателей регионального динамического содержания андрогенов крови с референтными интервалами данных аналитов различных тест-систем, используемых в лабораторной практике.
5. Провести оценку прогностической значимости изменения уровня исследуемых андрогенов в качестве маркеров риска развития андрогензависимых осложнений гестационного периода у женщин.
6. Выявить референтные интервалы содержания общего тестостерона, сексстероидсвязывающего глобулина и индекса свободного тестостерона и определить маркеры гиперандрогении овариального генеза у беременных женщин.
Научная новизна
Получены новые данные об особенностях возрастной организации уровня маркеров надпочечниковой гиперандрогении у лиц женской популяции Западной Сибири, а также их изменений при беременности.
Впервые разработаны показатели региональной динамической нормы содержания в крови дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона и определены их изменения при развитии гиперандрогении у беременных женщин.
Впервые на основе применения методов математического моделирования дано клинико-лабораторное обоснование использования референтных интервалов уровней дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона в качестве маркеров андрогензависимых осложнений гестационного периода у женщин.
Практическая значимость
С учетом возраста и фазы менструального цикла у девочек и женщин, проживающих в Западной Сибири, разработаны и предложены для использования в клинико-лабораторной практике значения референтных интервалов содержания в крови дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона.
Для оптимизации диагностики недостаточности 21-гидроксилазы у беременных женщин разработаны и внедрены в клинико-лабораторную практику показатели региональной динамической нормы содержания в крови дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона для различных периодов гестации.
Определена практическая значимость различных значений референтных интервалов содержания дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона как маркеров развития андрогензависимых осложнений гестационного периода.
Для оптимизации диагностики овариальной гиперандрогении в период гестации разработаны и внедрены в клиническую практику референтные интервалы тестостерона, сексстероидсвязывающего глобулина и индекса свободного тестостерона для беременных.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены на областной научно-практической конференции «Клиническая эндокринология: достижения и перспективы» (Тюмень, 2004г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» в рамках международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004г.); на терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», в рамках которого совместно с соавторами принимали участие в конкурсе молодых ученых (Тюмень, 2005г.); на заседании Тюменского отделения научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Тюмень, 2005г.); на региональной научно-практической конференции «Детская и подростковая эндокринология: перспективы и пути развития» (Омск, 2005г.); на «Национальных днях лабораторной медицины России» (Москва, 2005г.); на Первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005г.); на региональной научно-практической конференции акушеров и гинекологов (Тюмень, 2006г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 37 таблиц и 20 рисунков. Список литературы включает 203 наименования, в том числе 75 отечественных и 128 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Данная работа является фрагментом программного исследования ГОУ ВПО ТюмГМА: «Неклассические формы недостаточности 21-гидроксилазы в женской популяции Западно-Сибирского региона».
Исследование особенностей возрастной динамики содержания в крови основных маркеров надпочечниковой гиперандрогении — ДГЭА-С и 17-ОНР – проводилось у 520 лиц женского пола, проживающих в различных районах Западной Сибири (г. Тюмень, г. Ноябрьск, п. Харп).
Обследованы 175 девочек в возрасте от 3 месяцев до 17 лет и 345 женщин в возрасте от 18 до 74 лет. Дополнительно у обследованных проводилась оценка влияния фазы менструального цикла и менопаузального статуса на содержание в сыворотке крови ДГЭА-С и 17-ОНР. Исследование было одномоментным, проводилось методом случайной выборки. С учетом этапов развития женского организма сформированы 11 возрастных групп – от периода раннего детства до сенильного периода. Критериями исключения из исследования служили наличие эндокринных заболеваний, прием гормональных препаратов, наличие хронической соматической патологии.
Для определния нормативных значений маркеров овариальной и адреналовой гиперандрогении сформирована группа из 240 женщин с физиологически протекающей беременностью. Отбор женщин на исследование проводили на базе женской консультации №3 г. Тюмени (главный врач Е. А. Иванова). Женщины включались в исследование при условии информированного согласия. Исследование было одномоментным, проводилось методом случайной выборки. Определялось содержание ДГЭА-С, 17-ОНР, тестостерона, сексстероидсвязывающего глобулина и индекса свободного тестостерона. Критериями исключения являлись: отягощенный репродуктивный анамнез (нарушение менструального цикла, бесплодие, самопроизвольное прерывание беременности), угроза прерывания настоящей беременности, прием гормональных лекарственных препаратов, выявление симптомов гиперандрогении при исследовании объективного статуса, соматическая патология.
Дополнительно проведен анализ результатов скринингового обследования беременных женщин г. Тюмени на маркеры гиперандрогении надпочечникового генеза. В рамках скрининга за период с 2002 по 2004 гг. уровень ДГЭА-С исследован у 3869 беременных женщин; концентрация 17-ОНР определена 445 беременным; у 2117 беременных определено содержание общего тестостерона.
С целью оценки предикторной роли уровней ДГЭА-С и 17-ОНР для андрогензависимой патологии гестационного периода проведен анализ 406 индивидуальных карт наблюдения беременных женщин. Ретроспективно оценивались особенности течения настоящей беременности: наличие угрозы прерывания беременности, формирование истмико-цервикальной недостаточности, хронической маточно-плацентарной недостаточности в зависимости от уровней ДГЭА-С и 17-ОНР.
Получение материала для исследования осуществлялось согласно общепринятым стандартам. Забор крови проводился натощак из локтевой вены с 8.00 до 10.00 ч. Сыворотку получали после ретракции сгустка и последующего центрифугирования при 1500 об/мин в течение 15 минут. До проведения исследования сыворотка замораживалась и хранилась при температуре — 20°С не более четырех недель.
Гормональное обследование беременных женщин осуществлялось в клинико-диагностических лабораториях Перинатального центра при Тюменском областном центре охраны материнства и детства (главный врач – докт. мед. наук Е. В. Кашуба) и многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии (ректор – профессор Э. А. Кашуба). Содержание в крови ДГЭА-С и 17-ОНР определялось с использованием тест-систем «DHEA-S ELISA» и «17-α-ОН Progesteron ELISA» производства «DRG Diagnostics», «СтероидИФА-ДГЭА-сульфат» производства ЗАО «Алкор Био». Уровни тестостерона и сексстероидсвязывающего глобулина определяли тест-системами «СтероидИФА-Тестостерон», «ИФА-ССГ» ЗАО «Алкор Био». Для обработки результатов использовались иммуноферментный анализатор открытого типа ChemWell Combo Awarness Thechnology, США, и иммуноферментный анализатор открытого типа Multiscan, Labsistems, Финляндия.
Расчет индекса свободного тестостерона производился как результат отношения стократной величины уровня общего тестостерона (нмоль/л) к ССГ(нмоль/л):
Индекс свободного тестостерона = общий тестостерон х 100 / ССГ.
Определение референтных интервалов проводилось согласно методическим рекомендациям В.В. Меньшикова (1983), где референтный интервал рассчитывается как интервал, включающий 95% всех величин (2,5 процентиль – 97,5 процентиль).
Статистический анализ
Проводился при помощи пакета стандартных статистических программ: STATISTICA, версия 6.0, StatSoft, Inc (2001). В зависимости от нормальности распределения значений исследуемых переменных количественные показатели представлены в виде медианы (Ме), 2,5 – 97,5 процентилей [2,5; 97,5] или средней арифметической (М) и среднеквадратического отклонения (SD). Для сравнения двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни. При сравнении более двух независимых выборок использовался тест Краскела-Уоллиса. С целью исключения проблем множественных сравнений для нескольких выборок использовался 95%-ный доверительный интервал (ДИ) для медианы. Анализ взаимосвязи количественных признаков проведен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для определения характера зависимости между данными использовался линейный регрессионный анализ.
Сравнение показателей ДГЭА-С, полученных разными методами, проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Для сравнения относительных показателей использовался критерий хи-квадрат. С целью выявления прогностических факторов (предикторов) развития андрогензависимых осложнений в период гестации использовался логистический регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, статистики Вальда хи-квадрат, отношения шансов. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное исследование показало, что содержание ДГЭА-С в сыворотке крови зависит от возраста женщины, но не имеет зависимости от фазы менструального цикла, наличия или отсутствия менструальной функции. До 20 лет зависимость уровня ДГЭА-С от возраста – прямая (r=0,778; p=0,00), а после 20 лет – обратная (r= -0,629; р=0,00). Результаты исследования возрастной динамики уровней ДГЭА-С в графической форме представлены на рисунке 1.

s
Рис. 1. Возрастная динамика ДГЭА-С в женской популяции.

Как следует из полученных данных, увеличение секреции ДГЭА-С начинается с допубертатного периода. В период полового созревания секреция ДГЭА-С возрастает, достигая максимума к активному репродуктивному периоду (18-29 лет). Медиана содержания ДГЭА-С увеличивается с 0,12 мкг/мл допубертатного периода до 2,4 мкг/мл к окончанию полового созревания (р=0,000). Наибольший размах значений (5,7 мкг/мл) наблюдается в пубертатном периоде. Максимальные значения ДГЭА-С – 6,6 мкг/мл – отмечаются в активном репродуктивном периоде. Уменьшение содержания ДГЭА-С у женщин начинается с 30 лет. Количественная зависимость содержания ДГЭА-С от возраста у клинически здоровых женщин подчиняется уравнению линейной регрессии ДГЭА-С (мкг/мл) = 3,6 – 0,05 х возраст (в годах). К 70 годам медиана содержания снижается с 2,45 мкг/мл активного репродуктивного периода до значений препубертата – 0,49 мкг/мл (р=0,000). При проведении сравнения уровней ДГЭА-С смежных возрастных групп статистически значимые различия получены во всех периодах (р0,05).

s
Рис. 2. Динамика секреции ДГЭА-С в группах женщин, проживающих в разных климатогеографических условиях Западной Сибири.

Проведенная сравнительная оценка концентрации ДГЭА-С в крови у женщин, проживающих в разных климатогеографических районах Западной Сибири, не выявила статистически значимых различий в содержании исследуемого аналита (рис. 2).
Полученные данные свидетельствуют о том, что содержание ДГЭА-С в паритетных возрастных группах в женской популяции однородно и для разработки показателей региональных динамических референтных интервалов ДГЭА-С критерием подразделения является только возраст.
Установленные в настоящем исследовании референтные интервалы содержания ДГЭА-С в крови у лиц женской популяции представлены в таблице 1.
Таблица 1
Значения уровня ДГЭА-С (мкг/мл) в сыворотке крови здоровых девочек и женщин в различные возрастные периоды

Периоды развития организма

Возраст
(лет)

Медиана

2,5% — 97,5%

Ранний возраст

1 — 3

0,04

0,00 — 0,45

Допубертатный период

4-8

0,16

0,00 — 1,36

Препубертатный период

9-10

0,48

0,06 — 1,7

Период менархе

11-13

1,03

0,12 — 2,45

Пубертатный период

14-17

1,45

0,18 — 4,4

Репродуктивный период, активная фаза

18-29

2,45

0,37 — 5,7

Репродуктивный период, поздняя фаза

30-39

1,75

0,86 — 5,0

Пременопаузальный период

40-49

1,50

0,34 — 2,75

Менопаузальный период

50-59

0,82

0,18 — 2,9

Постменопаузальный период

60-69

0,72

0,25 — 0,85

Сенильный период

≥70

0,37

0,06 — 1,0

Исследование влияния фактора возраста на уровни 17-ОНР у девочек показало, что секреция 17-ОНР остается низкой до периода полового созревания (таблица 2). В возрастном периоде до 10 лет отмечается умеренная положительная корреляция с возрастом (r=0,367; p=0,001).
Концентрация 17-ОНР увеличивается в два раза в период менархе и значительно нарастает в пубертате. Со стадии формирования овуляторных циклов (14 – 17 лет) и на протяжении репродуктивного периода содержание 17-ОНР в сыворотке крови женщин подвержено достоверным циклическим колебаниям в зависимости от фазы менструального цикла (р0,05). Секреция 17-ОНР снижается в менопаузальном периоде до препубертатных значений и в дальнейшем остается на одном уровне (р>0,05).
Изучение содержания 17-ОНР в сыворотке крови у обследованных женщин, проживающих в различных районах Западной Сибири также не выявило статистически значимых различий в паритетных по фазам менструального цикла в исследуемых группах женской популяции.
Таблица 2
Значения содержания 17-ОНР (нг/мл) в сыворотке крови здоровых
девочек и женщин в различные возрастные периоды

Периоды развития организма

Возраст
(лет)

Медиана

2,5%-97,5%

Ранний, допубертатный и препубертатный периоды*

1 – 10

0,48

0,07-1,48

Период менархе

11-13

0,96

0,14-2,26

Пубертатный период, фолликулиновая фаза

14-17

1,18

0,75-2,52

Пубертатный период, лютеиновая фаза

14-17

1,62

0,42-4,1

Репродуктивный период, фолликулиновая фаза

18 — 49

1,07

0,41-2,72

Репродуктивный период, лютеиновая фаза

18 — 49

1,64

0,33-3,8

Менопауза

40 – 78

0,67

0,23-1,94

* Примечание: данные раннего, допубертатного и препубертатного периодов объединены в одну группу ввиду отсутствия статистически значимых различий (р>0,05).

Обследование беременных женщин выявило сохранение достоверных возрастных различий содержания ДГЭА-С. В частности, уровень ДГЭА-С в возрасте 20 – 29 лет статистически значимо выше, чем у беременных женщин 30 – 39 лет (р=0,000). Установлено, что содержание ДГЭА-С в сыворотке крови у беременных достоверно ниже, чем у женщин аналогичного возраста вне гестации. Уровень ДГЭА-С обратно коррелирует со сроком гестации (r= — 0,393; р=0,0001). К третьему триместру отмечается снижение ДГЭА-C более чем в два раза от уровня вне гестации (р