Заболевания поджелудочной железы — гастроэнтерологические болезни и заболевания, лечение

Заболевания поджелудочной железы в основном представлены ее опухолями (и прежде всего раком) и панкреатитом. Первые схематически можно разделить на обладающие и не наделенные эндокринной активностью. Новообразования, выделяющие раз­личные гормоны, относятся к категории апудом. Список проду­цируемых отдельными их представителями гормонов достаточно широк: инсулин, глюкагон, гастрин, вазоинтестинальный пептид и др. Вызываемые избыточной выработкой упомянутых гормонов функциональные и морфологические изменения будут кратко опи­саны в разделе фармакитерапии соответствующих опухолей. Сред» гормонально-неактивных панкреатических неоплазм основное место занимает рак. Он чаще всего поражает головку поджелудочной железы и из-за компрессии холедоха рано вызывает подпеченоч-ный холестаз. Раку этой локализации в высокой степени присуще метастазирование, направленность которого во многом определяет характер морфофункциональных .изменений.
В происхождении панкреатита доминирующее участие при­нимают два глубоко отличающихся фактора. Первый из них — злоупотребление алкоголем; второй — билиарная патология, представленная главным образом желчнокаменной болезнью. Возникающие при этом сочетанные воспалительные процессы обо­значаются как холе- или холецистопанкреатит. Прочие предпо­сылки панкреатита менее значимы. Среди них назовем гастро-дуоденальные и печеночные заболевания, нарушения липидного состава крови, атеросклероз сосудов железы, некоторые лекарст­венные воздействия [Gulzow М., 1975].
Терминологически определяющее сущность панкреатита воспа­ление, за редким исключением, является вторичным феноменом — следствием ферментативного повреждения тканей железы. Альтер­нативное действие оказывают как протео-, так и липолитические ферменты. Из первых наибольшей агрессивностью наделена эла-стаза, из вторых — фосфолипаза А. Возникающие в железе изме­нения обычно представлены отеком, кровоизлияниями и некрозом. Повреждению могут подвергаться прилежащие к железе, а при значительном поступлении ферментов в кровь — и отдаленные от нее ткани и органы.
Проявления повреждающего и токсического действия фермен­тов с максимальной выраженностью обычно выступают при остром панкреатите. При рецидивах же хронического панкреатита степень их, как правило, меньше. Механизмы интрапанкреатической акти­визации ферментов неоднородны и выяснены далеко не полностью. Выделяется значение рефлюкса в панкреатические протоки желчи и дуоденального содержимого, повышение в них давления из-за механического препятствия к оттоку секрета или спазма сфинкте­ра Одди.
Морфологические изменения при остром панкреатите варьи­руют от отека до некроза поджелудочной железы. При хроническом же они отличаются пестротой и зависимостью от формы и фазы течения заболевания. В период рецидива участки некроза сочетаются с полями фиброза, деформацией протоков, ложными кистами и отложениями извести. Последние считаются более ха­рактерными для индуцированного алкоголем панкреатита. По мере прогрессирования заболевания железистых элементов становится все меньше, а склерозирование железы — все более выраженным. Гистологически выявляется хроническое серозное воспаление, со­четающееся с фиброзными тяжами, как бы окольцовывающими уцелевшие островки железистой ткани В далеко зашедшей ста­дии дольковое строение органа претерпевает глубокую деформа­цию, и среди обширных фиброзных полей обнаруживаются лишь группы железистых клеток.
В дальнейшем необходимое внимание будет уделено как ост­рому, так и хроническому панкреатиту. Надо только оговорить, что если лечение первого является прерогативой хирургов, то вто­рого — интернистов. В этом находит отображение сравнительная роль оперативных вмешательств и медикаментозных воздействий при упомянутых формах заболевания.
Присущие панкреатиту функциональные расстройства могут быть схематически подразделены на две основные группы. Первую из них образуют нарушения, обусловленные токсическим дейст­вием целой группы факторов. Среди них назовем избыточное поступление в лимфу и кровь панкреатических ферментов, про­дуктов тканевого и микробного распада, бактериальных экзотокси­нов. Эти нарушения наиболее свойственны острому панкреатиту, но в смягченной форме наблюдаются и при рецидиве хронического. Показателем «уклонения» ферментов служит повышение уров­ней в сыворотке крови а-амилазы, панкреатической липазы и трипсина.
Вторая же группа нарушений связана с падением экзо- и эндо­кринной панкреатической активности. Отображением снижения внешней секреции поджелудочной железы служит амило-креато, а в особенности стеаторея. Уменьшение же инкреторной функции проявляется гипергликемией. То и другое может быть корри­гировано адекватной заместительной терапией. Однако при ее неполноценности подчас возникают тяжелые метаболические последствия. Их характер при недостаточности экзо- и эндокрин­ной секреции глубоко различен. В первом случае общие расстрой­ства обнаруживают много сходства с присущими синдрому мальабсорбции; во втором — складываются патологические ситуации, свойственные сахарному диабету и его осложнениям. Подробное описание их сущности здесь кажется излишним.
Заболевания поджелудочной железы чаще всего имеют то или иное клиническое отображение,хотя возможно и длительное латент­ное их течение. Последнее, в частности, относится к хроническому панкреатиту. Он иногда клинически проявляется лишь на поздних стадиях развития, когда возникает недостаточность экзо- или эндокринной секреции железы. Однако это наблюдается редко, преимущественно при связи заболевания с хронической алкоголь­ной интоксикацией и, видимо, в условиях весьма постепенного нарастания изменений панкреатической паренхимы. В случае же острого их возникновения клиническая симптоматика отличается выраженностью, что в первую очередь относится к болевому синд­рому. В его происхождении некоторое участие может принимать растяжение капсулы поджелудочной железы, что приходится учи­тывать, например, при отечной форме острого ее воспаления. Все же основное значение обычно приобретает вызванное аутоэнзим-ной агрессией повреждение тканей. Дополнительную роль способ­ны играть и образующиеся в результате этого продукты распада. Так, по данным В. С. Савельева и соавт. (1983), концентрация высвобождающихся в зоне жирового некроза кислот в 200 раз превосходит их нормальный тканевой уровень.
Таким образом, находящийся в центре клиники острого, а большей частью и хронического, панкреатита болевой синдром имеет своим основным источником структурные изменения подже­лудочной железы и примыкающих к ней тканей на почве их фер­ментативного повреждения.
Наряду с болями, в симптоматике острого и в меньшей мере обострения хронического панкреатита принимает участие аутофер-ментная интоксикация. Она способна вызывать многообразные изменения организма, вплоть до развития фатального шока. По­вреждению подвергаются как прилегающие к поджелудочной же­лезе, так и отдаленные от нее ткани. Первые могут претерпевать изменения, достигающие степени некроза. Тем самым создаются условия для наслоения вторичной бактериальной инфекции, кото­рая подчас вызывает формирование гнойников поджелудочной железы и флегмоны контактирующих с ней тканей, чаще всего забрюшинной клетчатки. Присоединение таких осложнений еще более усугубляет тяжесть клинической симптоматики.
Ферментное повреждение отдаленных органов и тканей приво­дит к суставным изменениям, плевральной экссудации, парезу ки­шечника с пропотеванием в него жидкости и т. д.
Особенно при алкогольной этиологии хронического панкреа­тита в центре клинической картины нередко находится нарастаю­щая недостаточность экзокринной способности поджелудочной же­лезы. Это может достигать степени мальдигестии, что приводит к прогрессирующему снижению массы тела и другим, свойствен­ным этому синдрому, расстройствам.
Резюмируя изложенное, выделим некоторые основные момен­ты. В клинической картине гастроэнтерологических заболеваний находят отображение как функциональные, так и структурные изменения органов пищеварения.
Функциональные расстройства при этом могут иметь двоякую обусловленность. Одни из них вызываются сдвигами в нейрогумо-ральний регуляции и тогда становятся основой самостоятельного заболевания; другие — как следствие органических изменений — клинически проявляются нарушениями деятельности органа. Сте­пень этих нарушении обнаруживает относительный параллелизм с выраженностью морфологического субстрата болезни. Однако соответствие здесь неполное, оно во многом зависит от темпа раз­вития органических изменений: чем острее патологический про­цесс, тем большие функциональные расстройства он обычно вызы­вает и те» ярче отображается в клинической каотчне заболевания.
Морфологические изменения способны приобретать и прямое, не опосредованное через функциональные нарушения, клиниче­ское отображение. Сюда относятся боли, вызываемые непосред­ственным воздействием опухолевых, воспалительных и некоторых других патологических процессов на чувствительные нервные приборы. Упомянем также о болях, связанных с растяжением полых брюшных органов вследствие препятствий к нормальному перемещению их содержимого.
Совсем нередко в происхождении клинических проявлений гастроэнтерологических заболеваний принимает участие совокуп­ность патологических факторов с различными, но обычно взаимо­связанными, механизмами реализации. Раскрытие их сущности и взаимодействия, определение ведущего и пускового патогенети­ческого фактора составляет важное условие успешности фарма-котерапии рассматриваемых страданий.