Волчаночный антикоагулянт

ДИАГНОСТИКА ВОЛЧАНОЧНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА. МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВНЕШНИЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА

А.Л. Берковский, Е.В.Сергеева, А.В.Суворов, И.С.Ульянова, Н.Д.Качалова, А.А.Козлов.
УДК 615.273.53; 612.08; 612.117.5.
Гематологический научный центр РАМН, Москва
Волчаночный антикоагулянт (ВА) является компонентном антифосфолипидных антител, обуславливающих как подавление свертывания крови, так и “антифосфолипидный синдром”, клиническое проявление которого в основном заключается в развитии артериальных и венозных тромбозов. ВА относится к антителам, специфичным для фосфолипидов, фосфолипид-связывающих белков и комплексов фосфолипидов с данными белками. Наличие ВА может вызывать и ингибирование развитие тромботических состояний, что связано с его воздействием на гетерогенные антигенные мишени в системе гемостаза. Так, ВА связывается с фосфолипидами только в присутствие таких кофакторных белков как протромбин, протеин С, аннексин, что непосредственно изменяет состояние системы гемостаза. Известна связь ВА с активацией сосудистого эндотелия и тромбоцитов, воспалительными процессами сосудистой стенки. Кроме антикоагулянтного действия ВА может увеличивать образование тромбина, клеточную экспрессию тканевого фактора и его активность (подавление ингибитора пути тканевого фактора), изменять активность фибринолитической системы, системы протеина С и антитромбинов. ВА часто обуславливает различные патологии беременности [3, 9, 10, 11,12, 15, 16, 17].
Наличие, так называемого “парадокса ВА” (пролонгирование в тестах свертывания крови несмотря на проявления клинической тромбофилии, неспособность в ряде случаев определять наличие ВА в плазме больных с повышенной активностью факторов внутреннего пути свертывания крови [1] свидетельствуют о необходимости адекватного проведения диагностики ВА.
Тесты для выявления ВА проводят, используя реагенты, содержащие низкую концентрацию фосфолипидов, для усиления различия между нормальной и патологической плазмами, и реагенты с высокой концентрацией фосфолипидов или тромбоцитарных мембран для истощения антикоагулянтного эффекта ВА. Подкомитет по Волчаночному Антикоагулянту Комитета по Науке и Стандартизации Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу предложил определенные критерии для диагностики ВА. Они включают:
• удлинение одного или более фосфолипид-зависимых скрининговых коагуляционных тестов;
• отсутствие коррекции удлинения теста при смешивании исследуемого образца с нормальной плазмой;
• коррекция удлинения теста при избытке фосфолипидов и
• отсутствие специфических ингибиторов любых факторов свертывающей системы крови.
Строгое соблюдение этих критериев, а также проведения не менее трех скриннинговых и подтверждающих тестов обеспечивает надежную лабораторную диагностику ВА. Применение двух различных скрининговых тестов обеспечивает процент выявления ВА 80 – 85%. При добавлении к тестпанели третьего метода процент выявления повышается вплоть до 100%. Чувствительность фосфолипид-содержащих тестов к наличию ВА варьирует в широких пределах, так как до сих пор содержание и состав фосфолипидов в коммерчески доступных реагентах не стандартизовано. Так как наличие тромбоцитарных мембран влияет на результаты тестирования, необходимо диагностику ВА проводить в плазме, лишенной тромбоцитов [2, 7, 8, 11, 13].
Целью данной работы является оценка созданной панели реагентов для диагностики ВА в условиях Международного Внешнего Контроля Качества. Точность и правильность предлагаемой совокупности методов оценивалась по данным программы ECAT Foundation, Нидерланды.
Материалы и методы. В нашем исследовании были применены коагулологические методы, утвержденные Стандартами Предприятия ГНЦ РАМН [4,5] и панель реагентов (производство НПО РЕНАМ).
Для определения ВА использовали тесты АЧТВ, ПВ (протромбиновое время с разбавленным тромбопластином), время разбавленного яда гадюки Рассела (dRVVT или ВА). Методы подразделялись на скрининговые (с использованием реагентов с низким содержанием фосфолипидов: AЧТВс, ВАс и ПВс) и подтверждающие (с использованием реагентов с высоким содержанием фосфолипидов: АЧТВп, ВАп и ПВп). Для проведения тестов со смешением плазм использовали скрининговые реагенты. Для контроля качества проведения анализов использовали нормальную плазму и контрольные плазмы с различным уровнем ВА, производства НПО Ренам и Dade Behring (Германия). Нормальные значения (М±2 SD) составляли для АЧТВс – 30-40сек, АЧТВп – 25-35сек, ПВс – 45-60 сек, ПВп – 14-18 сек, ВАс – 22-29 сек, ВАп – 20-26 сек.
Диагностику ВА проводили по рекомендуемому Подкомитетом по Волчаночному Антикоагулянту алгоритму. Результаты скрининговых тестов (АЧТВс, ПВс, ВАс) выражали в виде скрининговых отношений СО=То/Тн, где То – время свертывания опытной плазмы, Тн – время свертывания нормальной плазмы (пулированная бестромбоцитарная донорская плазма или коммерческая нормальная донорская плазма). При СО или = 1,2 проводили тесты со смешением плазм. Рассчитывали СО смеси плазм (сп) в виде СОсп=Тсп/Тн. Величина СОсп1,2 – о наличие в исследуемой плазме специфических ингибиторов факторов свертывания крови или неспецифических – ВА. Для решения вопроса о природе присутствующего в исследуемой плазме ингибитора, проводили подтверждающие тесты с добавлением к исследуемой плазме избытка компенсирующих фосфолипидов (АЧТВп, ПВп, ВАп). Результаты выражали в виде подтверждающего отношения ПО=То/Тн. Решение о наличие ВА принимали после расчета нормализованного отношения НО=СО/ПО для каждого теста. При значении НО>1,2 даже в одном тесте исследуемый образец плазмы считали положительным по ВА.
Результаты и обсуждение. Оценку результатов примененных методов выявления ВА на основе созданной панели реагентов осуществляли в течение трех лет (2005-2007 г.г) по программе Внешнего Контроля Качества. Исследовали 9 образцов Международной программы ECAT Foundation, Нидерланды. В определении ВА участвовало по программе ECAT 250-330 лабораторий (по отдельным пробам). Пробы представляли собой плазму больных с возможным или установленным наличием ВА. ЕСАТ статистически анализировала результаты определения АЧТВ, ПВ и dRVVT в скрининговых, подтверждающих тестах и тестах со смешением плазм по всем участвующим лабораториям для каждой исследуемой пробы. Конечные результаты анализа представлялись в виде допустимых значений (М±3SD) по величинам трех нормализованных отношений для используемых тестов, и по количеству лабораторий, делавших вывод или об отсутствии ВА или о наличии ВА различной степени выраженности. Данные анализа ЕСАТ позволяют оценить правильность выявления ВА каждым участником программы по всем тестам и в целом. Коэффициент межлабораторных вариаций нормализованных отношений по данным ЕСАТ составлял 14-39%.
Соотношение полученных нами результатов определения ВА в исследуемых образцах с таковыми всех участников программы ЕСАТ представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Допустимые пределы и полученные нормализованные отношения (НО) по трем тестам.


образца

Допустимые
пределы

Нормализованное отношение (НО) для теста:

АЧТВ

ПВ

ВА

Образцы со слабо (вероятно) положительным ВА*

07.21

0,70-2,0

1,11

1,33

1,04

05.51

0,53-2,88

1,21

1,01

0,85

06.06

0,79-2,6

1,1

1,19

1,1

06.53

0,5-8,5

1,17

1,06

1,16

Образцы с положительным (резко положительным) ВА*

05.36

0,53-3,42

1,12

1,06

1,8

06.38

0,32-5,3

1,25

1,38

1,03

07.06

0,7-4,3

1,41

1,74

1,84

06.21

0,36-4,6

1,15

1,44

1,04

07.40

0,61-4,05

1,42

1,58

1,40

Таблица 2. Коэффициент вариаций и количество лабораторий с определенным диагностическим выводом при исследовании пробы


образца

КВ,%

Отрицательный

Погра-
ничный

Верояно
полож.

Положи-
тельный

Резко
полож.

Наш
рез-т

Образцы со слабо (вероятно) положительным ВА*

07.21

14,5

133

51

64

57

5

+

05.51

14,2

32

31

61

120

26

+

06.06

14,4

44

41

58

112

19

06.53

39,3

57

46

56

111

14

Образцы с положительным (резко положительным) ВА*

05.36

17,9

1

6

10

125

126

+

06.38

21,7

3

3

27

167

76

+

07.06

20,9

0

2

2

103

180

+

06.21

22,2

4

7

21

166

81

+

07.40

23,5

4

0

6

101

181

++

Анализ представленных в таблицах данных свидетельствует о том, что применение созданной тест-панели реагентов НПО РЕНАМ обеспечило получение значений нормализованных отношений (НО), не выходящих за пределы допустимых значений статистических данных ЕСАТ.
Из 9 исследованных опытных проб в 7 случаях полученные нами результаты совпадали с таковыми подавляющего количества участвующих лабораторий. В 2 пробах (06.06 и 06.53) проведенный нами анализ свидетельствовал об отсутствие в данных плазмах ВА. Обе пробы относились по конечной идентификации ЕСАТ к “слабо положительным” по титру ВА. Такой же вывод был сделан в 44 лабораториях по образцу 06.06 и в 57 лабораториях по образцу 06.53. Количество лабораторий с “отрицательным” диагнозом по отношению к числу лабораторий, характеризующих эти пробы как “положительные” и “резко положительные” составляло 33,6% и 45,6% для проб 06.06 и 06.53, соответственно. Необходимо отметить, что результаты анализа пробы 06.53 программой ЕСАТ характеризуются большим разбросом допустимых значений НО (0,5-8,5) и высоким коэффициентом вариации (39,3%). Эти процентные отношения и характер результатов, полученных лабораториями-участниками, указывают на то, что проведенный нами анализ указанных опытных проб не является грубо ошибочным и его “отрицательный” результат может быть обусловлен сложным гемостатическим составом исследуемых образцов плазмы.
Анализ всех данных ЕСАТ по двум группам анализируемых нами 9 проб: слабо (вероятно) положительные и положительные (резко положительные), свидетельствует о том, что значения коэффициента вариации не различается между данными группами (в среднем 20,1 и 21,2%, соответственно). Однако, соотношение количества лабораторий, характеризующих пробы с низким титром ВА как “отрицательные” и “положительные” равно 1:1,6. Данное отношение числа лабораторий при анализe проб с высоким содержанием ВА было равно 1:46. Этот факт указывает на сложность правильной диагностики больных с низким титром ВА в международном масштабе, что предполагает необходимость дальнейшего повышения качества определения ВА. В частности, большой процент лабораторий, идентифицирующих образцы с низким тит-ром ВА как “отрицательные” указывает на недостаточную чувствительность используемых ими реагентов. Данное положение, а также отсутст-вие утвержденной стандартизации состава и содержания фосфолипидов в диагностических панелях реагентов (во многом определяющих эффективность реагентов и методов диагностики) предполагают целесообразность разработок новых высоко чувствительных ВА-диагностикумов.
С использованием разработанной панели реагентов и общепринятого методического алгоритма была проведена диагностика ВА у 28 больных. Полученные во всех случаях результаты получили клиническое подтверждение.
Таким образом, данные Международного Внешнего Контроля Качества свидетельствуют о правильности диагностики ВА с помощью созданной панели реагентов (производство НПО РЕНАМ, Москва), так как полученные нами результаты преимущественно совпадали с таковыми большинства лабораторий-участников программы ЕСАТ.
РЕНАМ, НПО
125167, Москва, Новый Зыковский пр-д, д. 4а,
Гематологический Научный Центр РАМН
Тел./факс: (495) 614-90-57, 612-29-12,
E-mail: renam@blood.ru, www.renam.ru
Ведущий российский производитель и распространитель диагностических наборов и тест-систем для гемоглобинометрии и исследования системы гемостаза, а также контрольных материалов для гематологических анализаторов. Компания является поставщиком контрольных материалов для Федеральной системы внешней оценки качества лабораторных исследований МЗ РФ. Принимает активное участие в программе Международной службы внешнего контроля качества Великобритании по коагулологии.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос