АТ к вирусу гепатита С (анти-HCV)

Вирусы гепатитов B и C, Hepatitis B virus, Hepatitis C virus
Вирусы гепатитов поражают прежде всего печень, почему болезнь и получила своё название: hepatitis (лат.) — воспаление печени. Путь передачи обоих вирусов — парентеральный, то есть через кровь и половым путём.  Если раньше самой распространённой причиной заражения было переливание крови, то в настоящее время инфицирование чаще всего происходит в группах высокого риска (проститутки, наркоманы).
Какой из гепатитов опаснее — В или С? Ответить можно только по-одесски — оба.
Гепатит В встречается гораздо чаще протекает более остро, но чаще всего заканчивается без осложнений. Последнее мало утешает те 10% больных, у которых болезнь переходит в хроническое течение, а при хроническом гепатите, в свою очередь, в 1 % случаев развивается цирроз и первичный рак печени.
Гепатит С называют «убийцей с мягкими лапами». Протекая не столь остро, как гепатит В, он переходит в хронический процесс в 30-70% случаев. Цирроз печени развивается у 10-30% больных, велик процент первичного рака печени.
Специфического лечения  гепатитов не существует, терапия интерфероном (при гепатите С), крайне дорогостояща и недостаточно эффективна.

Вирус гепатита В

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим вирусом, относится к семейству гепаднавирусов. Его диаметр- 42 nm.

Центральное положение занимает нуклеокапсид или «ядро» — «core». Нуклеокапсид имеет 27 nm в диаметре, в его состав входит т.н. «серцевинный антиген» HBcAg, а также — антиген HBeAg. Нуклеокапсид окружен оболочкой толщиной около 4 nm,  белок которой назван «поверхностным антигеном» или HBsAg. Широко распространён синоним его названия — «австралийский антиген».

Иногда оболочка вирусной частицы (она же — поверхностный антиген HBsAg) простирается в виде длинного «цоколя лампы» по одну сторону от нуклеокапсида (НК). Поверхностный антиген производится в большом избытке, в крови инфицированных людей его нитевидные и сферические частицы обнаруживаются даже в отсутствие нуклеокапсида. Нитевидные частицы имеют различную длину, их средний диаметр 22nm. Нередко можно различить поперечную регулярную их исчерченность, не имеющую спирального характера.

Группа вирусных частиц гепатита B: «целые» вирионы, имеющие оболочку из поверхностного белка (справа) и два «обнажённых» нуклеокапсида (обозначены стрелками). Концентрация возбудителя гепатита В в крови в разгар болезни крайне высока: 1 мл крови содержит 1.000.000.000.000 вирусов.
Под «обычным» (световым) микроскопом вирусные частицы выглядят точками или небольшими гранулами. Они называются «частицами Дейна» — по имени первооткрывателя.

 

Диагностика гепатита В

основана на обнаружении описанных выше антигенов гепатита, выявлении специфических антител к этим антигенам и идентификации вирусной ДНК.

Динамика специфических маркеров вирусного гепатита В

Обнаружение антигена*.
HBsAg обнаруживается в крови через 2 — 8 недель после заражения и в большинстве случаев через 4 месяца после заражения исчезает из сыворотки. HBeAg появляется в острый период болезни в течение короткого промежутка времени. Его обнаружение при хроническом гепатите или циррозе печени свидетельствует о продолжающемся развитии и размножении вируса.
Антитела**.
Антитела к HBsAg (Анти-HBs антитела) обычно появляются  сыворотке крови после исчезновения HBsAg. Однако, в ряде случаев HBsAg перестает определяться раньше, чем появляются антитела. В этой ситуации необходимо протестировать сыворотку на наличие анти-НВс антител, которые появляются на ранней стадии заболевания. Диагноз острой инфекции может быть окончательно подтвержден при обнаружении анти-НВс антител класса IgM. Это необходимо для дифференциальной диагностики острой инфекции и хронического активного гепатита, сопровождающегося персистенцией вируса. Обнаружение анти-НВе антител является показателем наличия НВеAg.
HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В)*** :
Определение ДНК в сыворотке или ткани рекомендуется в тех случаях, когда нужно подтвердить наличие остаточного инфекционного процесса. Это бывает важно у больных, положительных по HBsAg, но отрицательных по НВеAg при наличии анти-НВс антител. Такие больные, вопреки существовавшему до недавнего времени мнению — представляют инфекционную угрозу, т.е. заразны.
Типичные сочетания маркеров гепатита В и соответствующее клиническое значение (диагноз)

HBsAg

Анти-HBs

Анти-HBc

HBeAg

анти-НВе

Заключение (диагноз)

+

IgM

+

Высокоинфекционный острый гепатит В

+

IgG

+

Высокоинфекционный хронический гепатит В

+

+

IgG

+

Затухающий или хронический гепатит В с низкой инфекционностью ****

+

+

+

+/-

+/-

Инфекция двумя различными подтипами HBV или текущая сероконверсия. Встречается редко.

IgM

+/-

+/-

Острый гепатит или  анти-HBc «окно» — см. схему.

IgG

+/-

Застарелый гепатит В или носительство HBsAg с низкой репликацией.

+

IgG

+/-

Затухающий острый гепатит В

+

Лечёный гепатит В. Реакция на введение вакцины против гепатита В. Ошибочный анализ.

*  Здесь и далее присутствие в составе аббревиатуры сочетания Ag обозначает, что речь идёт о вирусном антигене (каком именно, можно понять из остальных букв аббревиатуры — список антигенов гепатита В приведён здесь). Так, аббревиатура HBsAg обозначает Hepatitis B superficial Antigene
** Присутствие приставки анти- обозначает вырабатываемые организмом антитела к конкретному антигену вируса. Так, аббревиатура анти-HBs обозначает  антитела, вырабатываемые против HBsAg.
*** Сокращение HBV-DNA, синонимичное HBV-ДНК обозначает ДНК вируса гепатита В, а HCV-RNA -РНК вируса гепатита С  (геном последнего, в отличие от гепатита В содержит рибонуклеиновую, а не дезоксирибонуклеиновую кислоту). С учётом вышесказанного Вы легко можете самостоятельно побуквенно расшифровать приведённые аббревиатуры.
**** При подозрении на хронический гепатит В следует провести ПЦР- исследование на HBV-DNA

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С содержит однонитевую РНК и относится к семейству флавивирусов. Электроннооптических изображений вируса гепатита С не существует, это связано с низким содержанием вируса в крови. По понятным причинам не может быть и фотографий, сделанных с помощью светового микроскопа. Вирус идентифицирован  и охарактеризован молекулярно-биологическими методами.

Однонитевая РНК вируса содержит около 10.000 нуклеотидов. Идентифицированы три структурных белка: структурный белок нуклеокапсида (белок C), а также — мембранный (белок М) и поверхностный (белок E). Белки обладают сходными антигенными свойствами, поэтому их общим маркером являются иммуноглобулины анти-HCV-core-Ig. Выделены также 5 неструктурных (NS) белков, принимающие участие в репликации вируса.

 

Диагностика гепатита C

 

Динамика специфического маркера вирусного гепатита С (суммарного анти-HCV) по стадиям инфекционного процесса

Обнаружение антигена.
Непосредственное обнаружение антигена в крови не представляется возможным. Это обусловлено малым количеством вирусных частиц в сыворотке больного, не превышающим 105/мл, что ниже предела чувствительности иммунологических методов.
Антитела.
В скрининговых исследованиях используют  метод ИФА для определения суммарных (IgM+IgG) анти-HCV или анти-HCV класса IgG.  В качестве подтверждающих тестов применяют иммуноблот на основе рекомбинантных и синтетических пептидов. Для уточнения стадии заболевания существуют тест-системы для определения анти-HCV класса IgM, а также анти-NS-IgG (антитела к не-структурным белкам). В типичных случаях анти-HCV появляются в конце инфекционного процесса, т.е. через 4 — 9 мес. после заражения. Однако, в некоторых случаях антитела обнаруживались уже на 2 — 4 неделе после переливания заражённой крови , а в других случаях сероконверсия происходила через год после заражения . В соответствии с тенденцией гепатита С к хронизации — антитела обнаруживаются в течение длительного периода. Учитывая задержку в выработке антител, отрицательный результат исследования на анти-HCV не исключает инфекционности сыворотки. В то же время, все сыворотки, в которых была обнаружена РНК вируса гепатита С, оказались «заразными».
HCV-RNA  (определение РНК вируса гепатита С ).
РНК вируса гепатита С может быть обнаружена в сыворотке крови или в биоптате печени с помощью ПЦР с обратной транскрипцией. Теоретически чувствительность ПЦР позволяет определить одну (!) вирусную частицу в пробе. Существующие в настоящее время тест-системы ПЦР позволяют не только выявлять наличие вируса гепатита С, но и устанавливать его тип, определяя тем самым тактику и прогноз лечения.
Фазы течения заболевания гепатитом С  и результаты лабораторного исследования

Острая фаза
Инкубационный период длится в среднем 6 — 8 нед. (от 2 — 4-х недель до 4 -6 месяцев и более). В этот момент регистрируется первый пик повышения печёночных ферментов. Сероконверсия наступает через 15 — 20 нед. (варьирует от 5 до 50 недель) от момента заражения. Анти-HCV класса IgM обнаруживают на 3 — 4 недели раньше, чем анти-HCV класса IgG. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1 — 3 недели после инфицирования.
Критерии острой фазы:
наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза:
синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом;
повышение уровня печеночных ферментов;
обнаружение анти-HCV-IgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении:
выявление анти-HCV-core-IgG с нарастанием титров в динамике:
определение РНК ВГС.
Признаки благоприятного исхода острого гепатита С с выздоровлением
указание на острую стадию в анамнезе;
отсутствие клинических проявлений;
анти-HCV-IgM исчезают в ранние сроки;
регистрируется стойкое отсутствие РНК ВГС;
анти-HCV-IgG продолжают циркулировать в крови годы.
 
Желтуха является хорошим прогностическим признаком, а длительная циркуляция анти-HCV-IgM (более 2-х мес.) — плохим, свидетельствующим о возможной хронизации процесса.
Латентная фаза
Соответствует хроническому персистирующему гепатиту при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Может продолжаться многие годы, в среднем 15-20 лет. Важно отметить существенные отличия хронического носительства вирусного гепатита В (ВГВ) и вирусного гепатита С (ВГС). Латентная (скрытая) стадия ГС является предстадией фазы реактивации инфекционного процесса с развитием клинических проявлений хронического гепатита. В то время как хроническое носительство HBsAg (при отсутствии повторного инфицирования), крайне редко предшествует обострению хронического ГВ.
Критерии латентной фазы:
наличие в анамнезе указаний на острую стадию:
отсутствие клинических проявлении;
анти-HCV-IgG как к С-протеину, так и к неструктурным белкам (NS3 NS4, NS5 в высоких титрах
анти-HCV-IgM и РНК ВГС не обнаруживаются либо (учитывая характерную черту ВГС —  «волнообразность) выявляются в низких концентрациях во время обострения инфекции;
во время обострения могут незначительно повышаться и уровни печёночных ферментов.
Фаза реактивации
Важнейшим критерием оценки хронического ВГС является динамический контроль за анти-HCV IgM. Они всегда регистрируются в фазу обострении
Критерии перехода в фазу реактивации:
наличие в отдаленное анамнезе указаний на острую фазу
появление клинических признаков хронического гепатита,
повышение уровня печеночных ферментов,
закономерное обнаружение в высоких титрах анти-HCV  IgG к core и NS.
обнаружение анти-HCV IgM преимущественно в высоких титрах
определение РНК ВГС
Типичные сочетания маркеров гепатита C и соответствующее клиническое значение (диагноз)

анти IgM

анти-core IgG

анти-NS-IgG

Интерпретация результатов ИФА

+

+

Возможно, острый гепатит С

+

1. Выздоровление
2. Стадия перехода в ХГС (латентную фазу)

+

+

1. Выздоровление
2. Латентная фаза ХГС

+

+

+

1. Обострение в латентную фазу ХГС
2. Фаза реактивации

Критерии разграничения фаз заболевания необходимо рассматривать только в совокупности и в динамике, так как близкие результаты разовых исследований могут соответствовать как острой, так и хронической стадии инфекционного процесса. Важное значение имеет предположительный учёт давности болезни.

Вспомогательные методы диагностики и контроля лечения гепатитов.

Печень выполняет в организме многочисленные задачи, она — «рекордсмен» по количеству выполняемых функций. Инфекционные гепатиты, нарушая функции печени, вызывают изменения практически всех лабораторных показателей состояния организма. Некоторые из этих изменений неспецифичны, т. е. возникают  и при других заболеваниях. Есть и признаки, характерные именно для вирусных гепатитов (ВГ). Так, возникающее при ВГ массивное повреждение клеток печени — гепатоцитов — влечёт за собой выход в кровь содержащихся в этих клетках ферментов. Содержание аланиламинотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт) при остром гепатите возрастает в крови в десятки раз, причём преобладает возрастание АлАт — это характерный признак гепатита. Активность аминотрансфераз увеличивается ещё до возникновения желтухи — пожелтения кожных покровов и слизистых, что делает выявление  АлАт и АсАт ценным диагностическим признаком. Нарушается также т.н. пигментный обмен — возрастает количество билирубина (именно его избыток, откладываясь в тканях, и даёт желтушность). Следует отметить, что при вирусных гепатитах возрастает, в основном, содержание т.н. прямого билирубина; это отличает их от других заболеваний печени. В моче ещё в дожелтушном периоде увеличивается количество уробилиногена (которое легко определяется с помощью тест-полосок, что делает этот метод очень ценным для экспресс-диагностики в очагах вирусного гепатита).
При хронических гепатитах ценным методом является цитологическое исследование материала, полученного при биопсии печени. Этот метод позволяет оценить степень и характер повреждения клеток печени.

 

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…