Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей

Т.Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук Г.Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук Медицинская Академия Последипломного Образования, Санкт-Петербург, Россия

Разнообразие клинических проявлений лямблиоза, с одной стороны, и трудности, связанные с лабораторным подтверждением диагноза, с другой стороны, привели к тому, что единого мнения относительно значения лямблиозной инфекции пока не сформировалось. В последние годы отмечается новый всплеск интереса к Lamblia intestinalis в связи с ее предполагаемой способностью усиливать аллергические проявления у детей с атопией. Участие Lamblia intestinalis в генезе аллергического заболевания может быть обусловлено как повреждением кишечной стенки и усилением проявлений пищевой аллергии, так и гиперпродукцией IgE и эозинофилией – ответом организма на внедрение паразита [1]. Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов – синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации (поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы), аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов). Гастроэнтеральный симптомокомплекс. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Нарушения питания проявляются в виде полигиповитаминозной недостаточности, а при сочетании с другой тяжелой патологией желудочно-кишечного тракта могут выявляться признаки дистрофии. Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания, его продолжительности. Чем легче протекает лямблиоз, тем менее выражены интоксикация и нарушения питания. Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты заболевания. В целом клиническая диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются другими причинами [2–3]. Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н.П. Шабалов, Ю.И. Староверов, 1998): •   наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; •   нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; •   стойкая эозинофилия крови; •   аллергические проявления [4]. По данным литературы, иммунологические методы, такие как определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Выявление методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) специфических IgM и IgG к антигенам лямблий возможно с 12–14-го дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG– сохраняются до 2 мес. после санации. Однако в настоящее время патогенные свойства паразита недостаточно изучены – в частности, не идентифицированы лямблиозные токсины, поэтому представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования. По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. Куимова И.В. и Ткаченко Т.Н (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей, что, по-нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты. Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Очень часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом. В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется методом микроскопии фекалий. Этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования. Сложность состоит в том, что не все образцы кала предоставляются в лабораторию в течение короткого времени. Это объясняется особенностями работы с детским контингентом – ребенок не может опорожнять кишечник «по приказу». Использование консервирующих растворов помогает решить эту проблему. Согласно приказу Минздрава России от 25 марта 99 года № 4.2 735-99, для консервации фекалий используется феноло-формалиновая смесь – реактив Борроуза. Большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата. В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму – «съежиться», оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию. Существует еще одно чрезвычайно важное «естественное» препятствие, затрудняющее диагностику лямблиоза, – «феномен прерывистого цистовыделения». Ребенок, зараженный лямблиозом, выделяет цисты не каждый день. Учитывая, что интервал в выделении цист составляет 8–14 дн., для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий. Очевидно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще. В качестве «провокации» мы также использовали различные препараты с учетом возраста ребенка, выраженности клинических проявлений и наличия сопутствующих показаний: настой кукурузных рыльцев, гомеопатический препарат «Холевит», макмирор, фуразолидон, метронидазол. При однократном обследовании цисты лямблий были обнаружены у 92,5% детей, у которых клинически был заподозрен лямблиоз. Таким образом, выполнение простых правил позволило улучшить диагностику лямблиоза. Если для диагностики лямблиоза требуется определенная настойчивость, то еще большая настойчивость требуется для его лечения. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия лямблиоза преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, абдоминального и аллергического синдромов. Клиническая эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дн. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось уменьшение кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или уменьшились у 86 % детей: исчезла одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей. На рисунке мы видим, что положительный эффект имел место как назначении и макмирора, и метронидазола.

 
Рис. Эффект от применения макмирора и метронидазола при аллергическом синдроме при лямблиозе. На диаграмме представлен процент детей, у которых отмечалось уменьшение клинических проявлений при приеме противолямблиозных препаратов.
Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких как метронидазол и фуразолидон, на 2-3-й день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка: появятся тошнота, рвота, зуд, высыпания на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера и она, как правило, длится не более 5–7 дн. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными – 25–30%-ным раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера. Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения применять противолямблиозные препараты короткими курсами нецелесообразно. Прием противолямблиозных препаратов в течение 5–7 дн. не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются и в результате клиническое улучшение может не наступить. Для того чтобы избежать возможных осложнений, связанных с приемом метронидазола и фуразолидона, в качестве основного средства воздействия на паразита можно рекомендовать препарат «Макмирор» («Нифуратель»). В химической формуле нифурателя имеется тиоэфирная группа, благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопротозойного действия препарата и не вырабатывается устойчивости к нему. Побочные явления (кожный зуд и сыпь) при применении макмирора крайне редки, препарат хорошо переносится взрослыми и детьми (с 2-месячного возраста). Такое мягкое действие препарата при его высокой эффективности объясняется особенностями фармакокинетики макмирора. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками и не задействует дезинтоксикационные резервы печени. Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии – в частности, Вобэнзима. Вобэнзим – комбинированный препарат, представляющий собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Содержит панкреатин, трипсин, химотрипсин, бромелайн, папаин, рутозид. Описано потенцирование эффективности антибиотиков Вобэнзимом со снижением побочных эффектов антибактериальных средств [5]. Кроме того, препарат оказывает противовоспалительное, противоотечное и вторичное болеутоляющее, а также иммуномодулирующее действие. Вобэнзим назначают по 3–5 драже 3 раза в сутки за 40 мин. до еды, таблетки рекомендуется запивать большим количеством жидкости. Детям препарат назначается из расчета 1 таблетка на 5-6 кг массы тела в сутки. Прием Вобэнзима обычно начинается со второго десятидневного курса лечения макмирором или метронидазолом и продолжается в течение всего периода проведения основного и противорецидивного курсов. Некоторые эффекты Вобэнзима в желудочно-кишечном тракте Протеазы обеспечивают глубокий протеолиз (белки, пептиды, гликопротеины и пр.) Растительные протеазы (папаин, бромелаин) обладают широчайшей субстратной специфичностью, способны растворять даже наружную оболочку некоторых гельминтов. Следует отметить, что в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо– и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии. Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию. Кроме того, полиферментные системы как пищеварительный агент (прежде всего – папаин и бромелаин) активны в толстой кишке. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-аумиксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности. В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата Вобэнзим, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [6]. Обобщив опыт ведения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя десятидневными курсами с пятидневным перерывом между ними. За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т.д.) более чем у 80% детей. К сожалению, указанный курс лечения не всегда приводит к эрадикации паразита: мы обнаруживали цисты лямблий в кале на 20–25-й день лечения макмирором и метронидазолом. В контрольных анализах цисты лямблий выявляются гораздо легче, чем до лечения, даже при полном клиническом благополучии. По всей видимости, этот феномен связан с тем, что в процессе лечения повышаются иммунологические свойства организма, способствующие «изгнанию» лямблий. Следует также помнить, что при излечении лямблиоза существует высокий риск повторного заражения, так как распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика. Среди детей, посещающих детские коллективы – ясли, сады, школы – инфицированность Lamblia intestinalis колеблется от 13% до 33%. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев. С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием излеченности. Главный ориентир выздоровления – исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени. По нашему мнению, увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1–4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т.е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дн. после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием тинидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Обычно проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За это время удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90 % больных. Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т.е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли при помощи препарата Вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных с лямблиозом – и детей, и взрослых – отмечались различные проявления синдрома мальдигестии. Под нашим наблюдением находились 27 детей в возрасте от 1 года. В их клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии – у всех детей; выраженный абдоминальный болевой синдром – у 23 детей. Все дети принимали традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дн. и противорецидивные курсы тинидазола. Начиная со второго десятидневного курса макмирора, 20 детям был назначен Вобэнзим на 2–3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы тела в сутки. В группе Вобэнзим в течение 2–3 мес., восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазола было сокращено до 2. В группе детей (7 чел.), получивших лечение только противолямблиозными препаратами, за тот же период болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазола. По нашему мнению, это наблюдение демонстрирует сочетание эффектов Вобэнзима – иммуномодулирующего (у детей с исходной иммунологической недостаточностью) и устраняющего синдром мальдигестии и мальабсорбции в качестве заместительной терапии ферментами. Применение Вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазола [7]. Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим эффектом. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при возвращении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных с лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами до 6 лет.
 

Литература

Farthing M.J.G. The Molecular Pathogenesis of Giardiasis. Invited Review // Journal of Pediairic Gastroenterology and Nutrition. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997. V. 24. P. 79—88.
Бандурина Т.Ю., Голофеевский В.Ю., Симаходский А.С. Способ лечения аллергических заболеваний //Деп. НИИГПЭ № 98121717.
Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита // Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / Под ред. Л.Ф. Казначеевой. Новосибирск, 1999.
Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. Лямблиоз у детей: Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение // Новый медицинский журнал. 1998. № 3. С. 23—26.
Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных препаратов // Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48. № 3. С.30—33.
Trevanil A.S., Andonegui G.A., Isturiz M.A. et al. Effect of proteolytic enzymes on neutrophil FcRII activity // Immunology. 1994. V. 82. 632—637.
Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. Применение препарата Вобэнзим для лечения лямблиоза у детей //Росс. журн. гастроэнт., гепатол., колопрокт. 2002. Т 12. № 5. Приложение 17. С.111.