Вспомогательные методы диагностики и контроля лечения гепатитов.
Вирусы гепатитов поражают прежде всего печень, почему болезнь и получила своё название: hepatitis (лат.) — воспаление печени. Путь передачи обоих вирусов — парентеральный, то есть через кровь и половым путём.  Если раньше самой распространённой причиной заражения было переливание крови, то в настоящее время инфицирование чаще всего происходит в группах высокого риска (проститутки, наркоманы).
Какой из гепатитов опаснее — В или С? Ответить можно только по-одесски — оба.
Гепатит В встречается гораздо чаще протекает более остро, но чаще всего заканчивается без осложнений. Последнее мало утешает те 10% больных, у которых болезнь переходит в хроническое течение, а при хроническом гепатите, в свою очередь, в 1 % случаев развивается цирроз и первичный рак печени.
Гепатит С называют «убийцей с мягкими лапами». Протекая не столь остро, как гепатит В, он переходит в хронический процесс в 30-70% случаев. Цирроз печени развивается у 10-30% больных, велик процент первичного рака печени.
Специфического лечения  гепатитов не существует, терапия интерфероном (при гепатите С), крайне дорогостояща и недостаточно эффективна.

Вирус гепатита В

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим вирусом, относится к семейству гепаднавирусов. Его диаметр- 42 nm.

Центральное положение занимает нуклеокапсид или «ядро» — «core». Нуклеокапсид имеет 27 nm в диаметре, в его состав входит т.н. «серцевинный антиген» HBcAg, а также — антиген HBeAg. Нуклеокапсид окружен оболочкой толщиной около 4 nm,  белок которой назван «поверхностным антигеном» или HBsAg. Широко распространён синоним его названия — «австралийский антиген».

Иногда оболочка вирусной частицы (она же — поверхностный антиген HBsAg) простирается в виде длинного «цоколя лампы» по одну сторону от нуклеокапсида (НК). Поверхностный антиген производится в большом избытке, в крови инфицированных людей его нитевидные и сферические частицы обнаруживаются даже в отсутствие нуклеокапсида. Нитевидные частицы имеют различную длину, их средний диаметр 22nm. Нередко можно различить поперечную регулярную их исчерченность, не имеющую спирального характера.

Группа вирусных частиц гепатита B: «целые» вирионы, имеющие оболочку из поверхностного белка (справа) и два «обнажённых» нуклеокапсида (обозначены стрелками). Концентрация возбудителя гепатита В в крови в разгар болезни крайне высока: 1 мл крови содержит 1.000.000.000.000 вирусов.
Под «обычным» (световым) микроскопом вирусные частицы выглядят точками или небольшими гранулами. Они называются «частицами Дейна» — по имени первооткрывателя.

Диагностика гепатита В

основана на обнаружении описанных выше антигенов гепатита, выявлении специфических антител к этим антигенам и идентификации вирусной ДНК.

Динамика специфических маркеров вирусного гепатита В

Обнаружение антигена*.
HBsAg обнаруживается в крови через 2 — 8 недель после заражения и в большинстве случаев через 4 месяца после заражения исчезает из сыворотки. HBeAg появляется в острый период болезни в течение короткого промежутка времени. Его обнаружение при хроническом гепатите или циррозе печени свидетельствует о продолжающемся развитии и размножении вируса.
Антитела**.
Антитела к HBsAg (Анти-HBs антитела) обычно появляются  сыворотке крови после исчезновения HBsAg. Однако, в ряде случаев HBsAg перестает определяться раньше, чем появляются антитела. В этой ситуации необходимо протестировать сыворотку на наличие анти-НВс антител, которые появляются на ранней стадии заболевания. Диагноз острой инфекции может быть окончательно подтвержден при обнаружении анти-НВс антител класса IgM. Это необходимо для дифференциальной диагностики острой инфекции и хронического активного гепатита, сопровождающегося персистенцией вируса. Обнаружение анти-НВе антител является показателем наличия НВеAg.
HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В)*** :
Определение ДНК в сыворотке или ткани рекомендуется в тех случаях, когда нужно подтвердить наличие остаточного инфекционного процесса. Это бывает важно у больных, положительных по HBsAg, но отрицательных по НВеAg при наличии анти-НВс антител. Такие больные, вопреки существовавшему до недавнего времени мнению — представляют инфекционную угрозу, т.е. заразны.
Типичные сочетания маркеров гепатита В и соответствующее клиническое значение (диагноз)

HBsAg

Анти-HBs

Анти-HBc

HBeAg

анти-НВе

Заключение (диагноз)

+

—

IgM

+

—

Высокоинфекционный острый гепатит В

+

—

IgG

+

—

Высокоинфекционный хронический гепатит В

+

+

IgG

—

+

Затухающий или хронический гепатит В с низкой инфекционностью ****

+

+

+

+/-

+/-

Инфекция двумя различными подтипами HBV или текущая сероконверсия. Встречается редко.

—

—

IgM

+/-

+/-

Острый гепатит или  анти-HBc «окно» — см. схему.

—

—

IgG

—

+/-

Застарелый гепатит В или носительство HBsAg с низкой репликацией.

—

+

IgG

—

+/-

Затухающий острый гепатит В

—

+

—

—

—

Лечёный гепатит В. Реакция на введение вакцины против гепатита В. Ошибочный анализ.

*  Здесь и далее присутствие в составе аббревиатуры сочетания Ag обозначает, что речь идёт о вирусном антигене (каком именно, можно понять из остальных букв аббревиатуры — список антигенов гепатита В приведён здесь). Так, аббревиатура HBsAg обозначает Hepatitis B superficial Antigene
** Присутствие приставки анти- обозначает вырабатываемые организмом антитела к конкретному антигену вируса. Так, аббревиатура анти-HBs обозначает  антитела, вырабатываемые против HBsAg.
*** Сокращение HBV-DNA, синонимичное HBV-ДНК обозначает ДНК вируса гепатита В, а HCV-RNA -РНК вируса гепатита С  (геном последнего, в отличие от гепатита В содержит рибонуклеиновую, а не дезоксирибонуклеиновую кислоту). С учётом вышесказанного Вы легко можете самостоятельно побуквенно расшифровать приведённые аббревиатуры.
**** При подозрении на хронический гепатит В следует провести ПЦР- исследование на HBV-DNA

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С содержит однонитевую РНК и относится к семейству флавивирусов. Электроннооптических изображений вируса гепатита С не существует, это связано с низким содержанием вируса в крови. По понятным причинам не может быть и фотографий, сделанных с помощью светового микроскопа. Вирус идентифицирован  и охарактеризован молекулярно-биологическими методами.

Однонитевая РНК вируса содержит около 10.000 нуклеотидов. Идентифицированы три структурных белка: структурный белок нуклеокапсида (белок C), а также — мембранный (белок М) и поверхностный (белок E). Белки обладают сходными антигенными свойствами, поэтому их общим маркером являются иммуноглобулины анти-HCV-core-Ig. Выделены также 5 неструктурных (NS) белков, принимающие участие в репликации вируса.

Диагностика гепатита C

Динамика специфического маркера вирусного гепатита С (суммарного анти-HCV) по стадиям инфекционного процесса

Обнаружение антигена.
Непосредственное обнаружение антигена в крови не представляется возможным. Это обусловлено малым количеством вирусных частиц в сыворотке больного, не превышающим 105/мл, что ниже предела чувствительности иммунологических методов.
Антитела.
В скрининговых исследованиях используют  метод ИФА для определения суммарных (IgM+IgG) анти-HCV или анти-HCV класса IgG.  В качестве подтверждающих тестов применяют иммуноблот на основе рекомбинантных и синтетических пептидов. Для уточнения стадии заболевания существуют тест-системы для определения анти-HCV класса IgM, а также анти-NS-IgG (антитела к не-структурным белкам). В типичных случаях анти-HCV появляются в конце инфекционного процесса, т.е. через 4 — 9 мес. после заражения. Однако, в некоторых случаях антитела обнаруживались уже на 2 — 4 неделе после переливания заражённой крови , а в других случаях сероконверсия происходила через год после заражения . В соответствии с тенденцией гепатита С к хронизации — антитела обнаруживаются в течение длительного периода. Учитывая задержку в выработке антител, отрицательный результат исследования на анти-HCV не исключает инфекционности сыворотки. В то же время, все сыворотки, в которых была обнаружена РНК вируса гепатита С, оказались «заразными».
HCV-RNA  (определение РНК вируса гепатита С ).
РНК вируса гепатита С может быть обнаружена в сыворотке крови или в биоптате печени с помощью ПЦР с обратной транскрипцией. Теоретически чувствительность ПЦР позволяет определить одну (!) вирусную частицу в пробе. Существующие в настоящее время тест-системы ПЦР позволяют не только выявлять наличие вируса гепатита С, но и устанавливать его тип, определяя тем самым тактику и прогноз лечения.
Фазы течения заболевания гепатитом С  и результаты лабораторного исследования

Острая фаза
Инкубационный период длится в среднем 6 — 8 нед. (от 2 — 4-х недель до 4 -6 месяцев и более). В этот момент регистрируется первый пик повышения печёночных ферментов. Сероконверсия наступает через 15 — 20 нед. (варьирует от 5 до 50 недель) от момента заражения. Анти-HCV класса IgM обнаруживают на 3 — 4 недели раньше, чем анти-HCV класса IgG. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1 — 3 недели после инфицирования.
Критерии острой фазы:
наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза:
синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом;
повышение уровня печеночных ферментов;
обнаружение анти-HCV-IgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении:
выявление анти-HCV-core-IgG с нарастанием титров в динамике:
определение РНК ВГС.
Признаки благоприятного исхода острого гепатита С с выздоровлением
указание на острую стадию в анамнезе;
отсутствие клинических проявлений;
анти-HCV-IgM исчезают в ранние сроки;
регистрируется стойкое отсутствие РНК ВГС;
анти-HCV-IgG продолжают циркулировать в крови годы.
 
Желтуха является хорошим прогностическим признаком, а длительная циркуляция анти-HCV-IgM (более 2-х мес.) — плохим, свидетельствующим о возможной хронизации процесса.
Латентная фаза
Соответствует хроническому персистирующему гепатиту при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Может продолжаться многие годы, в среднем 15-20 лет. Важно отметить существенные отличия хронического носительства вирусного гепатита В (ВГВ) и вирусного гепатита С (ВГС). Латентная (скрытая) стадия ГС является предстадией фазы реактивации инфекционного процесса с развитием клинических проявлений хронического гепатита. В то время как хроническое носительство HBsAg (при отсутствии повторного инфицирования), крайне редко предшествует обострению хронического ГВ.
Критерии латентной фазы:
наличие в анамнезе указаний на острую стадию:
отсутствие клинических проявлении;
анти-HCV-IgG как к С-протеину, так и к неструктурным белкам (NS3 NS4, NS5 в высоких титрах
анти-HCV-IgM и РНК ВГС не обнаруживаются либо (учитывая характерную черту ВГС —  «волнообразность) выявляются в низких концентрациях во время обострения инфекции;
во время обострения могут незначительно повышаться и уровни печёночных ферментов.
Фаза реактивации
Важнейшим критерием оценки хронического ВГС является динамический контроль за анти-HCV IgM. Они всегда регистрируются в фазу обострении
Критерии перехода в фазу реактивации:
наличие в отдаленное анамнезе указаний на острую фазу
появление клинических признаков хронического гепатита,
повышение уровня печеночных ферментов,
закономерное обнаружение в высоких титрах анти-HCV  IgG к core и NS.
обнаружение анти-HCV IgM преимущественно в высоких титрах
определение РНК ВГС
Типичные сочетания маркеров гепатита C и соответствующее клиническое значение (диагноз)

анти IgM

анти-core IgG

анти-NS-IgG

Интерпретация результатов ИФА

+

+

—

Возможно, острый гепатит С

—

+

—

1. Выздоровление
2. Стадия перехода в ХГС (латентную фазу)

—

+

+

1. Выздоровление
2. Латентная фаза ХГС

+

+

+

1. Обострение в латентную фазу ХГС
2. Фаза реактивации

Критерии разграничения фаз заболевания необходимо рассматривать только в совокупности и в динамике, так как близкие результаты разовых исследований могут соответствовать как острой, так и хронической стадии инфекционного процесса. Важное значение имеет предположительный учёт давности болезни.

Вспомогательные методы диагностики и контроля лечения гепатитов.

Печень выполняет в организме многочисленные задачи, она — «рекордсмен» по количеству выполняемых функций. Инфекционные гепатиты, нарушая функции печени, вызывают изменения практически всех лабораторных показателей состояния организма. Некоторые из этих изменений неспецифичны, т. е. возникают  и при других заболеваниях. Есть и признаки, характерные именно для вирусных гепатитов (ВГ). Так, возникающее при ВГ массивное повреждение клеток печени — гепатоцитов — влечёт за собой выход в кровь содержащихся в этих клетках ферментов. Содержание аланиламинотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт) при остром гепатите возрастает в крови в десятки раз, причём преобладает возрастание АлАт — это характерный признак гепатита. Активность аминотрансфераз увеличивается ещё до возникновения желтухи — пожелтения кожных покровов и слизистых, что делает выявление  АлАт и АсАт ценным диагностическим признаком. Нарушается также т.н. пигментный обмен — возрастает количество билирубина (именно его избыток, откладываясь в тканях, и даёт желтушность). Следует отметить, что при вирусных гепатитах возрастает, в основном, содержание т.н. прямого билирубина; это отличает их от других заболеваний печени. В моче ещё в дожелтушном периоде увеличивается количество уробилиногена (которое легко определяется с помощью тест-полосок, что делает этот метод очень ценным для экспресс-диагностики в очагах вирусного гепатита).
При хронических гепатитах ценным методом является цитологическое исследование материала, полученного при биопсии печени. Этот метод позволяет оценить степень и характер повреждения клеток печени.
Словарик