Андростендион

Репродуктивная функция женщин с патологией щитовидной железы (обзор литературы)
С. Г. Перминова  В. В. Фадеев  И. Е. Корнеева  Т. В. Каширова  М. Х. Ибрагимова
Представлены современные данные о роли различных видов патологии щитовидной железы в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности, в том числе после применения ЭКО. Приведен алгоритм диагностики нарушений функции щитовидной железы. Обоснована необходимость проведения скрининга тиреоидной функции при обследовании пациенток с нарушением менструального цикла, бесплодием и невынашиванием беременности. Рассмотрены некоторые аспекты лечения тиреоидной патологии у женщин с нарушениями репродуктивной функц
 

Заболевания щитовидной железы относятся к наиболее распространенной эндокринной патологии. У женщин заболевания щитовидной железы встречаются в 10-17 раз чаще, чем у мужчин, как правило, развиваются в репродуктивном возрасте и при отсутствии адекватного лечения могут приводить к тяжелым осложнениям [1, 18]. Основная функция щитовидной железы — обеспечение организма достаточным количеством тиреоидных гормонов. Гормоны щитовидной железы (тироксин — Т4, трийодтиронин — Т3) необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Они регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей и имеют исключительно важное значение для закладки и развития головного мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания скелета, половой системы, оказывают влияние на половое развитие, менструальную функцию и фертильность [1, 5, 18].Функцию щитовидной железы регулирует тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), секрецию которого контролирует тиролиберин (ТРГ — тиротропин-рилизинг-гормон) гипоталамуса. ТРГ также стимулирует секрецию пролактина (ПРЛ). Установлено, что ЛГ, ФСГ, чХГ и ТТГ представляют собой сложные гликопротеиды, состоящие из α- и β-субъединиц. Структура α-субъединицы ЛГ, ФСГ, чХГ и ТТГ идентична, а β-субъединица специфична для каждого гормона и определяет его лютеинизирующую, фолликулостимулирующую и тиреотропную активность. Структурное сходство этих гормонов позволило сделать вывод об их происхождении из одного предшественника и о возможности влияния изменений содержания одних гормонов на другие [2-4, 19, 20].Нарушения функции щитовидной железы могут стать причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия, невынашивания беременности, патологии плода и новорожденного [2, 4, 5, 18-20]. Состояние репродуктивной системы, в свою очередь, оказывает существенное влияние на щитовидную железу, что подтверждается изменением ее функции во время беременности, лактации, при доброкачественных опухолях и гиперпластических процессах женских половых органов [1, 2, 4]. Известно, что эстрогены могут косвенно стимулировать функцию щитовидной железы за счет интенсификации синтеза тироксин-связывающего глобулина в печени [1, 9, 18]. Экспериментальные работы, проведенные в последние десятилетия, подтвердили наличие рецепторов к ТТГ и T3 в яичнике, что определяет возможность прямого влияния дисфункции щитовидной железы на стероидогенез, овуляцию, функцию желтого тела [13].Особенно большое значение приобретает функция щитовидной железы во время беременности. Практически всю первую половину беременности щитовидная железа плода еще не функционирует и его развитие в полной мере зависит от тиреоидных гормонов беременной. Поэтому потребность в тиреоидных гормонах во время беременности увеличивается на 40-50%, а гипотироксинемия любого происхождения имеет самые неблагоприятные последствия именно на ранних сроках беременности [1, 5, 18]. Нарушения функции щитовидной железы в виде гипо- и гипертиреоза наблюдают при различной ее патологии: эндемическом или спорадическом зобе, хроническом аутоиммунном тиреоидите, болезни Грейвса и др. Важнейшим фактором, который определяет распространенность и нозологическую структуру заболеваний щитовидной железы в популяции, является уровень потребления йода. Йод является неотъемлемым субстратом для синтеза гормонов щитовидной железы. Недостаток йода приводит к снижению продукции тиреоидных гормонов и развитию йододефицитных заболеваний, наиболее тяжелые из которых напрямую связаны с нарушениями репродуктивной функции женщины, невынашиванием беременности, патологией плода и новорожденного [1, 3, 5].В России преобладает легкий и умеренный дефицит йода. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, минимальная физиологическая потребность взрослого в йоде составляет 150 мкг/сут, а беременных и кормящих женщин — 200 мкг/сут. Реальное же потребление йода жителями РФ существенно ниже, что создает угрозу для здоровья населения и особенно для женщин репродуктивного возраста и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике. Помимо дефицита йода, развитию заболеваний щитовидной железы способствуют постоянно меняющаяся экологическая и радиологическая обстановка, хронические стрессовые ситуации, инфекционные заболевания, иммунные нарушения [2-4].Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Распространенность гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2%. Для женщин репродуктивного возраста этот показатель составляет по разным данным 2-5%, для женщин в возрасте старше 50 лет — в некоторых странах может достигать 12% [5]. Гипотиреоз является наиболее распространенным вариантом нарушения функции щитовидной железы, в том числе выявляемым у женщин, страдающих бесплодием. Его частота в этой группе по данным разных авторов, варьирует от 2 до 25-30% [14, 16-18]. Даже субклинический гипотиреоз (повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного Т4) может стать причиной нарушений менструального цикла и бесплодия [17]. И хотя как при субклиническом, так и манифестном гипотиреозе фертильность может сохраняться, у этих женщин отмечают высокий риск невынашивания беременности, нарушений развития плода и акушерских осложнений [7, 9, 18].С точки зрения этиологии гипотиреоз, как и недостаточность других гипофиззависимых эндокринных желез, разделяют на первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный) и третичный (гипоталамический).Подавляющее большинство случаев гипотиреоза обусловлено патологией щитовидной железы (первичный гипотиреоз). Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже — после операций на щитовидной железе и терапии радиоактивным йодом. Вторичный и третичный гипотиреоз, развивающиеся вследствие дефицита ТТГ и ТРГ соответственно, наблюдают редко, их дифференциальная диагностика в клинической практике представляет значительные сложности, в связи с чем их часто объединяют термином «центральный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз». В подавляющем большинстве случаев центральный гипотиреоз сочетается с недостаточностью других функций аденогипофиза, т.е. встречается при гипопитуитаризме [5]. Наибольшее клиническое значение и распространение у женщин репродуктивного возраста имеет первичный гипотиреоз, развившийся вследствие деструкции самой щитовидной железы. Классические клинические проявления манифестного гипотиреоза («маскообразное» лицо, отечные конечности, ожирение, понижение температуры тела, замедление речи, охрипший голос, сонливость, заторможенность, парестезии, снижение памяти, поредение волос на голове, гиперкератоз кожи локтей, анемия, дискенезия желчевыводящих путей, депрессия и т.п.) весьма разнообразны и неспецифичны и никогда не встречаются одновременно. Поэтому гипотиреоз является тем редким заболеванием в эндокринологии, для диагностики которого в настоящее время данные клинической картины имеют второстепенное значение. Развитие современных методов определения гормонов и появления понятия субклинического гипотиреоза в какой-то мере делает не вполне правомерным классическое определение гипотиреоза как клинического синдрома, поскольку субклинический гипотиреоз — это не клинический, а лабораторно-клинический феномен с облигатными лабораторными и более чем факультативными клиническими диагностическими критериями.Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести основывается прежде всего на данных лабораторной диагностики с учетом клинических проявлений: 1. Субклинический — концентрация ТТГ в крови повышена, свободного T4 в пределах нормы; как правило, бессимптомное течение или только неспецифические симптомы.2. Манифестный (явный) — концентрация ТТГ в крови повышена, свободного T4 снижена; характерные симптомы гипотиреоза (чаще тоже неспецифические), как правило, присутствуют. Возможно и бессимптомное течение.А. Компенсированный.Б. Декомпенсированный.3. Осложненный — развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелые осложнения: полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др. Патогенез влияния дисфункции щитовидной железы на репродуктивную систему — сложный и многоступенчатый процесс. Ключевое значение при гипотиреозе имеет дефицит тиреоидных гормонов, которые необходимы для обеспечения основного обмена, тканевого дыхания и клеточного роста большинства активно функционирующих клеток и тканей, в том числе всех без исключения структур половой системы, включая яичники. Второстепенное значение могут иметь такие развивающиеся при гипотиреозе феномены, как изменение концентрации сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ). Так, уменьшение концентрации в крови СССГ при гипотиреозе может способствовать снижению уровней общих фракций тестостерона и эстрадиола и увеличению свободных (биологически активных) фракций этих гормонов. Гипофункция щитовидной железы приводит к изменению синтеза, транспорта, метаболизма и периферических эффектов половых гормонов, в результате снижается чувствительность яичников к гонадотропным гормонам гипофиза, нарушается периферический метаболизм эстрогенов [2, 3, 9, 16, 18].Частота нарушений менструального цикла при первичном гипотиреозе в 3 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста и составляет по данным разных исследователей 23,4-70%. Возможны олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, стойкая аменорея [2, 9]. Следует учитывать, что бесплодие на фоне патологии щитовидной железы наблюдают и при регулярном менструальном цикле из-за недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции. Первичный гипотиреоз часто проявляется хронической ановуляцией и дисфункциональными маточными кровотечениями, возможно развитие гипогонадотропной аменореи [4, 5, 17].При длительном дефиците тиреоидных гормонов закономерно развивается вторичная гиперпролактинемия, которая может сопровождаться всем спектром симптомов (галактореей, аменореей), характерных для гиперпролактинемического гипогонадизма. Это обусловлено тем, что гиперпродукция ТРГ гипоталамусом при гипотироксинемии способствует увеличению выработки гипофизом не только ТТГ, но и ПРЛ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения ГнРГ. Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика-Хеннеса-Росса) клинически проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичными поликистозными яичниками. Длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов. Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной, с развитием хиазмального синдрома. На фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается, возможно развитие синдрома «пустого» турецкого седла [5, 9, 16].Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Основная причина тиреотоксикоза в регионах с легким и умеренным дефицитом йода — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), распространенность которого в общей популяции составляет около 0,1-0,3%. Болезнь Грейвса — системное аутоиммунное заболевание, развивающееся преимущественно у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет) и характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, в сочетании с диффузным увеличением щитовидной железы и экстратиреоидными нарушениями (эндокринная офтальмопатия) [1, 9, 16, 18]. Другим заболеванием, имеющим наибольшее клиническое значение, является многоузловой токсический зоб (крайнее проявление функциональной автономии щитовидной железы), который преимущественно встречается у пожилых людей.Клинические проявления тиретоксикоза включают расстройства функций сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной систем, катаболический синдром, эктодермальные и эндокринные нарушения. В зависимости от выраженности симптоматики тиреотоксикоз подразделяют на субклинический, манифестный и осложненный.1. Субклинический тиреотоксикоз: снижение в крови концентрации ТТГ при нормальных концентрациях тиреоидных гормонов (свободных T4 и T3);2. Манифестный тиреотоксикоз, как правило, характеризуется развернутой клинической картиной заболевания. При гормональном исследовании определяют cниженный или полностью подавленный уровень ТТГ в крови и повышенный уровень свободных Т3 и Т4;3. Осложненный тиреотоксикоз диагностируют при наличии тех или иных осложнений (мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, тиреогенной относительной надпочечниковой недостаточности, дистрофических изменений паренхиматозных органов, психоза, выраженного дефицита массы тела).Репродуктивная система так же, как и другие функциональные системы организма, испытывает на себе влияние избытка тиреоидных гормонов. При тиреотоксикозе происходит значительное повышение концентрации в крови СССГ, снижается скорость метаболического клиренса тестостерона и, в меньшей степени, эстрадиола. Это приводит к увеличению общей концентрации тестостерона в плазме крови и ускорению превращения его в андростендион. Клинические признаки гиперандрогении при этом отсутствуют, поскольку гормоны находятся в связанном состоянии за счет высокого уровня СССГ. Активируются процессы внегонадного превращения тестостерона в андростендион, андростендиона в эстрон и эстрона в эстрадиол. Гиперэстрогения по механизму обратной связи приводит к снижению концентрации ФСГ. Концентрация прогестерона при этом остается низкой за счет уменьшения чувствительности яичников к ЛГ в условиях дефицита ФСГ. В ответ на снижение концентрации прогестерона в крови по механизму обратной связи увеличивается образование ЛГ, чему также способствует низкая концентрация свободного тестостерона. Существует и противоположная точка зрения, что при тиреотоксикозе избыток тиреоидных гормонов приводит к повышению не только концентрации ЛГ, но и ФСГ, что связано с гиперчувствительностью гонадотрофов гипофиза к гонадолиберину. Длительная гиперэстрогения при недостатке прогестерона у женщин с гиперфункцией щитовидной железы закономерно приводит к увеличению частоты гиперпролиферативных процессов в органах-мишенях и в первую очередь в эндометрии, что клинически может проявляться гиперполименореей [2, 9, 16, 18].Репродуктивная и менструальная функция у пациенток с болезнью Грейвса изучена недостаточно. Принято считать, что при тиреотоксикозе снижение фертильности происходит в меньшей степени, чем при гипотиреозе, а частота нарушений менструального цикла у женщин с гиперфункцией щитовидной железы несколько преувеличена, однако однозначных данных по этому вопросу не существует. Частота нарушений менструального цикла у больных с тиреотоксикозом в 2,5 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста и составляет по данным разных авторов 21,5-60%. Наиболее типичны гипоменорея, полименорея, возможна олигоменорея, реже наблюдают ациклические маточные кровотечения. У больных с гиперфункцией щитовидной железы описаны и случаи аменореи. При регулярных менструациях у части женщин с гиперфункцией щитовидной железы отмечают недостаточность лютеиновой фазы, возможно развитие ановуляции [2, 9, 16].Диагностика. В гинекологической практике врачи не всегда уделяют должное внимание оценке функции щитовидной железы и часто расценивают нарушения менструального цикла и гиперпластические процессы в эндометрии, сопровождающиеся ациклическими маточными кровотечениями на фоне повышенного уровня ЛГ и нормальном или несколько сниженном уровне ФСГ, как синдром поликистозных яичников. Это приводит к неправильной диагностике, неверной тактике лечения и, как следствие, — к отсутствию эффекта от проводимой терапии. Как указывалось выше, клиническая картина как тиреотоксикоза, так и особенно гипотиреоза варьирует в зависимости от их выраженности и длительности, возраста пациентки и наличия у нее сопутствующих заболеваний. С другой стороны, клинические проявления могут быть крайне индивидуальны. Так, совершенно явный гипотиреоз может не иметь никаких клинических проявлений и обнаруживаться случайно, и наоборот, при субклиническом гипотиреозе пациентка может предъявлять характерные для гипотиреоза жалобы. Кроме того, большинство симптомов гипотиреоза и тиреотоксикоза имеют низкую диагностическую чувствительность, и, как правило, ни один из них не является патогномоничным. В связи с этим современные подходы к диагностике тиреоидной дисфункции не предлагают полностью игнорировать клинический этап диагностики, а основываются на положении, что решающую роль в диагностике нарушений функции щитовидной железы играет лабораторная диагностика. Оценивать функцию щитовидной железы необходимо всем женщинам (скрининг), обращающимся в клинику по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия и невынашивания беременности. Наиболее информативно определение концентрации в сыворотке крови ТТГ и свободных T4 и T3 (см. рисунок ).Тестом первого уровня является определение уровня ТТГ. Наиболее оптимально для этого использовать методы третьего поколения, которые позволяют определять очень низкие концентрации гормона (менее 0,01 мЕд/л), что имеет важное значение для диагностики тиреотоксикоза. При выявлении повышенного уровня ТТГ исследование дополняют определением уровня свободного Т4, при понижении уровня ТТГ — определением свободных Т4 и Т3. В норме при эутиреоидном состоянии концентрация в крови ТТГ составляет 0,4-4,0 мЕд/л. Если концентрация ТТГ находится в этих границах, то одного этого показателя достаточно для исключения у пациентки гипер- или гипотиреоза.При выявлении уровня ТТГ >10 мМЕ/л имеет место первичный гипотиреоз. При пограничном повышении уровня ТТГ (4-10 мМЕ/л) с целью диагностики субклинического гипотиреоза исследование дополняют определением уровня свободного Т4; при понижении уровня ТТГ для диагностики манифестного или субклинического тиреотоксикоза — определением уровня свободных T4 и Т3. Определение уровня общего Т4 (связанный с транспортными белками + свободный биологически активный гормон), довольно распространенное в практике акушеров-гинекологов, имеет значительно меньшее диагностического значение. Это связано с тем, что на уровне общего Т4 отражаются любые колебания уровня и связывающей способности транспортных белков, в первую очередь тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). Определение уровня Т3 с целью диагностики гипотиреоза не показано, так как обычно этот показатель изменяется однонаправлено с уровнем Т4, хотя нередко концентрация Т3 остается нормальной при уже сниженном уровне Т4. Это связано с тем, что при гипотиреозе интенсифицируется как продукция более активного Т3 самой щитовидной железой, так и усиливается периферическая конверсия Т4 в Т3. Проба с ТРГ, ранее широко применявшаяся для диагностики нарушений функции щитовидной железы, с появлением высокочувствительных методов определения ТТГ потеряла свое клиническое значение и в настоящее время практически не используется.Эутиреоидный зоб. Самая частая патология щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста в регионах с легким и умеренным дефицитом йода — диффузный эутиреоидный зоб, распространенность которого достигает 20% и более [1]. Самый простой метод первичной диагностики — пальпация щитовидной железы, позволяющая выявить наличие зоба, оценить степень его выраженности и определить размер узловых образований. В настоящее время наиболее принята классификация зоба ВОЗ (см. таблицу ).Если по результатам пальпации сделан вывод об увеличении размеров щитовидной железы, показано УЗИ. Данное исследование позволяет точно определить объем щитовидной железы (в норме у женщин менее 18 мл), отслеживать его динамику на фоне терапии. Кроме того, при УЗИ можно точно определить размер узловых образований и оценить эхоструктуру щитовидной железы, что косвенно помогает в дифференциальной диагностике различных заболеваний. Тонкоигольная пункционная биопсия показана для дифференциальной диагностики узлового зоба при обнаружении в щитовидной железе пальпируемых и/или превышающих 1 см в диаметре узловых образований. Сцинтиграфию щитовидной железы с использованием радиоизотопных препаратов применяют для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, а также для диагностики функциональной автономии щитовидной железы.Аутоиммунный тиреоидит — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, являющееся основной причиной первичного гипотиреоза. Если диагностика гипотиреоза не вызывает сложностей (исследование концентрации ТТГ), то при отсутствии гипофункции щитовидной железы диагноз аутоиммунного тиреоидита носит лишь предположительный характер. Однако на практике происходит переоценка значимости аутоиммунного тиреоидита как самостоятельной клинической проблемы, что приводит к гипердиагностике данного заболевания. В соответствии с последними клиническими рекомендациями Российской асоциации эдокринологов, «большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз аутоиммунного тиреоидита, являются [1, 5]:1. Первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);2. Наличие антител к ткани щитовидной железы;3. УЗ-признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани щитовидной железы).При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз аутоиммунного тиреоидита носит лишь вероятностный характер.Антитела к ткани щитовидной железы (АТ-ЩЖ). Среди здоровых женщин репродуктивного возраста частота носительства АТ-ЩЖ составляет 10-20%. Как указывалось выше, само по себе носительство антител к щитовидной железе еще не свидетельствует о наличии у пациентки аутоиммунного тиреоидита и, тем более, нарушении функции щитовидной железы.Под носительством АТ-ЩЖ понимают выявление последних на фоне нормальной функции и структуры ЩЖ. АТ-ЩЖ выступают лишь лабораторными маркерами аутоиммунных тиреопатий. Носительство АТ-ЩЖ без нарушения функции щитовидной железы не требует проведения какого-либо лечения, однако необходимо исследование тиреоидной функции щитовидной железы в динамике. Чаще всего проводят исследование на наличие АТ к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), однако наиболее информативно определение только уровня АТ-ТПО, поскольку изолированное носительство АТ-ТГ наблюдают редко и оно имеет меньшее диагностическое значение. АТ-ЩЖ (АТ-ТГ и АТ-ТПО) неспецифичны в плане дифференциальной диагностики различных аутоиммунных заболеваний ЩЖ (болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреоидит). Сам по себе факт выявления АТ-ЩЖ не может служить основанием для постановки какого-либо диагноза, однако их наличие расценивают как фактор риска нарушения функции ЩЖ в дальнейшем [1, 5].Во время беременности у носительниц АТ-ЩЖ повышен риск развития как гипотиреоза, так и так называемой относительной гестационной гипотироксинемии. Кроме того, результаты недавних исследований продемонстрировали, что риск спонтанного прерывания беременности в I триместре у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женщин без таковых в 2-4 раза. Также отмечены более высокие уровни АТ-ЩЖ у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе по сравнению с контрольной группой [7, 10].Особенно большое значение приобретает нормальная функция ЩЖ в программах ВРТ, поскольку была отмечена высокая частота носительства АТ-ЩЖ у женщин с неудачными попытками ЭКО. Результаты недавних исследований, посвященных этой проблеме, показали, что уровень ТТГ был значительно выше у женщин с низким качеством ооцитов и неудачными попытками программ ВРТ [8, 16]. Это позволяет предположить, что уровень ТТГ является одним из показателей прогноза эффективности программ ВРТ и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов.Результаты изучения функции щитовидной железы на ранних сроках беременности после ЭКО продемонстрировали выраженное повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации свободного Т4 у женщин с АТ-ТПО по сравнению с женщинами без них, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей щитовидной железы на фоне индуцированной беременности у женщин с АТ-ЩЖ [14].Как известно, стимуляция суперовуляции, проводимая в программах ЭКО с целью получения большого количества ооцитов, сопровождается высокими уровнями эстрогенов в крови. Гиперэстрогения за счет ряда приспособительных механизмов (повышение уровня тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени, связывания дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов и, как следствие, снижения уровня последних) приводит к повышению уровня ТТГ. Это способствует повышенной стимуляции щитовидной железы, которая вынуждена задействовать свои резервные возможности. Поэтому у женщин с АТ-ЩЖ даже без исходного нарушения тиреоидной функции имеется риск развития гипотироксинемии в ранние сроки индуцированной беременности. Таким образом, как стимуляция суперовуляции, так и носительство АТ-ЩЖ — факторы, снижающие нормальный функциональный ответ щитовидной железы, необходимый для адекватного развития индуцированной беременности. АТ-ЩЖ могут быть ранним маркером риска неблагоприятного прогноза беременности после ЭКО.Следует помнить, что аутоиммунные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса) могут сочетаться с аутоиммунным поражением других органов, в том числе и репродуктивной системы (эндометриоз, синдром истощения яичников). Отмечено, что наиболее часто высокий уровень АТ-ЩЖ выявляют у женщин с бесплодием и эндометриозом [14, 16, 17]. Кроме того, было установлено, что почти у трети (27%) женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью присутствует аутоиммунная патология щитовидной железы [11].В настоящее время не существует единой точки зрения на роль АТ-ЩЖ в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности. В литературе обсуждают следующие гипотезы. Первая гипотеза предполагает, что у женщин с повышенным уровнем АТ-ЩЖ развивается субклинический гипотиреоз, способствующий снижению фертильности или приводящий к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках беременности. Вторая гипотеза рассматривает АТ-ЩЖ как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не непосредственную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы высказывают предположение, что АТ-ЩЖ служат периферическими маркерами нарушения функции Т-лимфоцитов. Четвертая гипотеза — аутоиммунные тиреопатии по тем или иным причинам приводят к тому, что у женщин с АТ-ЩЖ беременность наступает в более старшем возрасте, что само по себе повышает риск невынашивания [1, 5, 12, 14, 17].Несмотря на большое количество гипотез о взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ, нарушений фертильности и невынашивания беременности, достоверных данных по этой проблеме в настоящее время не существует. Тем не менее женщины с АТ-ЩЖ должны находиться под специальным наблюдением у акушеров-гинекологов.Лечение. Всех женщин с выявленными нарушениями функции щитовидной железы и/или увеличенным тиреоидным объемом следует направить на консультацию эндокринолога, который в случае необходимости проводит дообследование и определяет объем необходимой терапии.При гипотиреозе показана заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов, в основном левотироксином в индивидуально подобранной дозе (ориентируются на концентрацию ТТГ в сыворотке крови). При манифестном гипотиреозе левотироксин (L-тироксин, эутирокс) назначают из расчета 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л. Целью заместительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза является поддержание концентрации тироксина крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя [1, 5].Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза остается нерешенным до настоящего времени. Если во время беременности подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза не отличаются, то вне беременности решение принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Тем не менее необходимость лечения при субклиническом гипотиреозе не подвергается сомнению в ситуации, когда женщина планирует беременность, а также у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности, особенно при высоком уровне АТ-ЩЖ и увеличении объема щитовидной железы [5, 6, 16].При беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает примерно на 50%, поэтому дозу L-тироксина следует увеличить сразу (обычно на 50 мкг/сут), как только констатирована беременность у женщин с компенсированным гипотиреозом. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, сразу назначается полная заместительная доза левотироксина из расчета 2,3 мкг на 1 кг массы тела. Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание низконормального (менее 2 мМЕ/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4 [1, 5, 18].Терапию диффузного эутиреоидного зоба подбирают с учетом возраста пациентки, оценки эффективности проводимой ранее терапии. Применяют препараты йода (йоид, йодомарин), левотироксин (L-тироксин, эутирокс) или комбинированные препараты (йодтирокс) [1].К методам лечения болезни Грейвса относятся: назначение тиреостатических препаратов (тиамазол, пропилтиоурацил); оперативное лечение (предельно субтотальная резекция щитовидной железы с последующей заместительной терапией левотироксином); терапия радиоактивным йодом-131 [1, 9, 16, 18]. Во время беременности проводится консервативное лечение тиреостатическими препаратами (пропилтиоурацил), принципы которого достаточно хорошо отражены в литературе [1]. Всем женщинам, проживающим в регионе йодного дефицита на этапе планирования беременности показано назначение индивидуальной йодной профилактики (препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сут йода: йодид-200, йодомарин-200, витаминно-минеральные комплексы для беременных с йодом, например витрум-пренатал форте). Принципиально подчеркнуть, что для индивидуальной йодной профилактики необходимо избегать использования йодсодержащих биологически активных добавок. Индивидуальная йодная профилактика проводится на протяжении всей беременности и периода грудного вскармливания. Носительство АТ-ЩЖ не считают противопоказанием к индивидуальной йодной профилактике, однако при ее проведении у таких пациенток необходим динамический контроль функции щитовидной железы на протяжении всей беременности.Таким образом, щитовидная железа играет важную роль в физиологии репродукции. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся тиреоидной дисфункцией, могут вызывать нарушения менструального цикла, приводить к снижению фертильности, невынашиванию беременности и патологии развития плода. Детальная оценка функции щитовидной железы должна стать обязательным элементом алгоритма диагностики репродуктивных расстройств. Коррекцию нарушений репродуктивной функции у женщин с выявленной патологией щитовидной железы следует начинать с лечения основного заболевания. Это позволит повысить эффективность восстановления репродуктивной функции и сократить сроки обследования и лечения.Литература1. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. М: Медэксперт Пресс 2003; 48.2. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Исламова А.О. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репродуктивной системы женщины. В кн.: Эндокринная гинекология. Клинические очерки. Ч.1. Киев: Заповiт 2003; 303.3. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ. М: Мир 1989; 274-314.4. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщин при патологии щитовидной железы. Акуш и гин 1994; 1: 8-11.5. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М: Северопресс 2002; 216.6. Corssmit E.P., Wiersinga W.M. Subclinical functional disorders of the thyroid gland. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 47: 24: 1162-1167.7. Glinoer D., Riahi M., Grum J.P., Kinthaert J. Risk of subclinical hypothyrоidism in pregnant women with asymptomatic thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 197.8. Kim C.H., Chae H.D., Kang B.M., Chang Y.S. Influence of antithyroid antiboies in euthyroid women on in vitro fertilization-embryo transfer outcome. Am J Reprod Immunol 1998; 40: 1: 2-8.9. Krassas G.E. Thyroid disease and female reproduction. Fertil Steril 2000; 74: 6:1063-1070.10. Kutteh W.H., Yetman D.L., Carr A.C. et al. Increased prevalence of antithyroid antibodies identified in women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction. Fertil Steril 1999; 71: 5: 843-848.11. Lebovic D.I. Premature ovarian failure: Think «autoimmune disorder». Sex Reprod Menopause 2004; 2: 4: 230-233.12. Matalon S.T., Blank M., Ornoy A., Shoenfeld Y. The assotiation between anti-thyroid antibodies and pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 2001; 45: 2: 72-77.13. Oravec S., Hlavacka S. Disorders of thyroid function and fertility disorders. Ceska Gynecol 2000; 65.1: 53-57.14. Poppe K., Glinoer D. Thyroid autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy. Hum Reprod Update 2003; 9: 2: 149-161.15. Рoppe K., Glinoer D., Tournaye H. et al. Impact of ovarian hyperstimulation on thyroid function in women with and without thyroid autoimmunity. J Clin Enocrinol Metab 2004; 89: 8: 3808-3812.16. Poppe K., Velkeniers B. Female infertility and the thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 2: 153-165.17. Poppe K., Velkneirs B. Thyroid disorders in infertile women. Ann Endocrinol 2003; 64: 1: 45-50.18. Redmond G.P. Thyroid dysfunction and womens reproductive health. Thyroid 2004; 14 (Suppl 1): 5-15.19. Yen S.S.C. Neuroendocrinology of reproduction. Reproductive Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders 1999; 30-50.20. Yen S.S.C., Jaffe R.B. Reproductive

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос