Гиперпролактинемия (ГП) в настоящее время
остается ведущей проблемой практической репродуктологии, традиционно же с ГП
связывают ограниченный круг нарушений фертильности: синдром персистирующей
аменореи – галактореи, бесплодие и привычное невынашивание.  Множество работ, появившихся в последнее время
и посвященных вопросам молекулярной биологии пролактина, регуляции его синтеза,
секреции, особенностям рецепции в тканях, выводит проблему ГП на совершенно
новый этап междисциплинарного изучения.

О.В.Старкова, (Гинекологическая клиника
А.С.КОН ) Е. В.

Предтеченская, М. Ф. Некрасова

Гиперпролактинемия (ГП) в настоящее время
остается ведущей проблемой практической репродуктологии, традиционно же с ГП
связывают ограниченный круг нарушений фертильности: синдром персистирующей
аменореи – галактореи, бесплодие и привычное невынашивание.  Множество работ, появившихся в последнее время
и посвященных вопросам молекулярной биологии пролактина, регуляции его синтеза,
секреции, особенностям рецепции в тканях, выводит проблему ГП на совершенно
новый этап междисциплинарного изучения. Церебральный, преимущественно
гипоталамический, уровень регуляции и контроля над секрецией пролактина
гипофизарными лактотрофами смещает акцент изучения ГП в сторону анализа
состояния церебральных структур.

Утрата ингибирующего контроля над секрецией
пролактина приводит к формированию пролактином как эффекту гиперплазии и
трансформации лактотрофов при их неукротимой гиперстимуляции. Неопровержимым
доказательством этого являются данные нейровизуальных методов диагностики: у
половины больных с ГП не выявлено ожидаемых пролактином (Shimon I. et al.,
1997; В. В.  Вакс с соавт., 1999). При
этом в официальной и практической медицине до сих пор понятия ГП и аденома
гипофиза считаются синонимами. Отсутствие аденом гипофиза при МРТ нашло
воплощение в диагностической номинации «идиопатическая ГП», когда, по сути,
лабораторный синдром стал приемлем и самодостаточен.  Такая трактовка ситуации, на наш взгляд, стала
проявлением полного отсутствия междисциплинарных контактов: диагностические
возможности эндокринной гинекологии не позволяют оценить состояние
гипоталамической системы в частности и цнс в целом, а классическая неврология
стоит вне интересов репродуктологии.

Нами изучена группа женщин (108 человек) в
возрасте от 19 до 40 лет. Поводом для обследования были расстройства
фертильности — бесплодие или привычное невынашивание, гипоменструальный
синдром.У всех обследованных дважды зарегистрировано повышение уровня
пролактина. Исключены все формы симптоматической и функциональной ГП.

Исследование гормонального спектра крови
проведено по следующим показателям: пролактин, Т4, 17a-гидроксипрогестерон
(17ОНП), кортизол, ДЭАС, тестостерон.

Ключевым диагностическим критерием стала МРТ,
которая позволила распределить всех больных с ГП на 2 практически равные
группы:

· С МРТ-признаками микроаденомы гипофиза
(обозначены как «МА+»)

· С отсутствием микроаденомы гипофиза («МА-»)

В обеих группах обнаружены дополнительные
МРТ-признаки анатомического поражения вещества и/или оболочек мозга, которые
представлены в таблице (сохранена МРТ-дефиниция диагнозов).

МРТ головного мозга выявила:

Микроаденома+ (МА+) Отсутствие микроаденомы (МА-)

1. Изолированная микроаденома

2.МА+ в сочетании с другими признаками церебрального

поражения

· синдромом внутричерепной гипертензии (сужение
желудочков, опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, смытость
границ подкорковых ядер)

· гидроцефалией наружной и/или внутренней

· кистозно-слипчивыми изменениями оболочек
преимущественно конвекситальной локализации

· кистами полушарной локализации

· мелкими кистозно-глиозные изменениями вещества
полушарий

1. Структурно-функциональные
признаки поражения:

· Изолированное расширение оптикохиазмальной
цистерны (ОХЦ)

· Кистозно-слипчивые изменения базальной (в т. ч.
ОХЦ) и конвекситальной локализации

· Синдром внутричерепной гипертензии

· Гидроцефальный синдром

· Полушарные кисты и экстраселлярные опухоли

2. Нормальная МРТ

Таким образом, по МРТ данным больные с ГП разделены
на 4 группы:

1. Микроаденома,
сочетающаяся с другими признаками церебрального поражения – 38,6%

2. МРТ-признаки
структурного поражения вещества и оболочек без микроаденомы – 33%.

3. Изолированные микроаденомы
– 12,4%.

4. Нормальная
МРТ-картина головного мозга – 16%.

Показатели уровня пролактина в группе «МА+» и «МА-»
мало различались между собой: среднее значение уровня пролактина в группе МА+
составило1847,3±180,4 mIU/l, а среднее значение уровня пролактина в группе МА-
было 1603,5±240mIU/l, что является косвенным свидетельством общности
происхождения ГП.

Сходство томографичеких феноменов структурного
поражения вещества и оболочек головного мозга у женщин с ГП в группе «МА+» и
«МА-», идентичность клинических неврологических (церебральных) синдромов, не
ассоциированных с фактом существования аденомы, и, наконец, сходные показатели
ГП в этих группах свидетельствуют об общности происхождения гиперпролактинемии.
По нашему мнению, феномен микроаденом гипофиза представляет собой лишь стадию
сформированного «очага застойного возбуждения» неукротимой секреции пролактина
при срыве контроля над базальной и импульсной его секрецией.

Массивность (по протяженности) церебрального
структурно-морфологического поражения, доказанная клинически и методами
Neuroimaging, не оставляет сомнений, что первопричиной поражения системы
пролактин-ингибирующих – пролактин-стимулирующих факторов является
церебрально-гипоталамический уровень.  Патофизиологические
механизмы, приводящие к гиперстимулированной секреции пролактина в
аденогипофизе, сводятся к следующим:

· Структурно-морфологическое повреждение
дофаминкомпетентных и ГАМК-компетентных клеток гипоталамуса и других крупных
подкорковых ядер приводит к относительной недостаточности секреции ДА и ГАМК;

· Система универсального ингибирующего контроля в
цнс филогенетически более молода, и поэтому более легко подвержена
гипоксическим, токсическим и другим повреждающим факторам, что способствует
относительному преобладанию активности пролактин-стимулирующей системы.

Таким образом, комплексный клинический подход к
обследованию больных с бесплодием и гиперпролактинемией позволил выявить ряд
существенных особенностей:

1. Органическая ГП
является следствием структурно-морфологического поражения вещества больших
полушарий и оболочек мозга и приводит к клинически выраженному дефициту
пролактин-ингибирующих факторов.

2. Программа лечения ГП
должна быть направлена не только на восстановление нормальных значений уровня
пролактина, но и учитывать характер церебрального поражения и его локализацию.
При органических формах ГП патогенетически обоснована нейропротекторная и
нейрометаболическая терапия, восстанавливающая реактивность дофаминэргических и
ГАМКэргических систем мозга.