Анализ причин стойкой гиперпролактинемии у женщин с бесплодием

Гиперпролактинемия (ГП) в настоящее время
остается ведущей проблемой практической репродуктологии, традиционно же с ГП
связывают ограниченный круг нарушений фертильности: синдром персистирующей
аменореи – галактореи, бесплодие и привычное невынашивание.  Множество работ, появившихся в последнее время
и посвященных вопросам молекулярной биологии пролактина, регуляции его синтеза,
секреции, особенностям рецепции в тканях, выводит проблему ГП на совершенно
новый этап междисциплинарного изучения.

О.В.Старкова, (Гинекологическая клиника
А.С.КОН ) Е. В.

Предтеченская, М. Ф. Некрасова

Гиперпролактинемия (ГП) в настоящее время
остается ведущей проблемой практической репродуктологии, традиционно же с ГП
связывают ограниченный круг нарушений фертильности: синдром персистирующей
аменореи – галактореи, бесплодие и привычное невынашивание.  Множество работ, появившихся в последнее время
и посвященных вопросам молекулярной биологии пролактина, регуляции его синтеза,
секреции, особенностям рецепции в тканях, выводит проблему ГП на совершенно
новый этап междисциплинарного изучения. Церебральный, преимущественно
гипоталамический, уровень регуляции и контроля над секрецией пролактина
гипофизарными лактотрофами смещает акцент изучения ГП в сторону анализа
состояния церебральных структур.

Утрата ингибирующего контроля над секрецией
пролактина приводит к формированию пролактином как эффекту гиперплазии и
трансформации лактотрофов при их неукротимой гиперстимуляции. Неопровержимым
доказательством этого являются данные нейровизуальных методов диагностики: у
половины больных с ГП не выявлено ожидаемых пролактином (Shimon I. et al.,
1997; В. В.  Вакс с соавт., 1999). При
этом в официальной и практической медицине до сих пор понятия ГП и аденома
гипофиза считаются синонимами. Отсутствие аденом гипофиза при МРТ нашло
воплощение в диагностической номинации «идиопатическая ГП», когда, по сути,
лабораторный синдром стал приемлем и самодостаточен.  Такая трактовка ситуации, на наш взгляд, стала
проявлением полного отсутствия междисциплинарных контактов: диагностические
возможности эндокринной гинекологии не позволяют оценить состояние
гипоталамической системы в частности и цнс в целом, а классическая неврология
стоит вне интересов репродуктологии.

Нами изучена группа женщин (108 человек) в
возрасте от 19 до 40 лет. Поводом для обследования были расстройства
фертильности — бесплодие или привычное невынашивание, гипоменструальный
синдром.У всех обследованных дважды зарегистрировано повышение уровня
пролактина. Исключены все формы симптоматической и функциональной ГП.

Исследование гормонального спектра крови
проведено по следующим показателям: пролактин, Т4, 17a-гидроксипрогестерон
(17ОНП), кортизол, ДЭАС, тестостерон.

Ключевым диагностическим критерием стала МРТ,
которая позволила распределить всех больных с ГП на 2 практически равные
группы:

· С МРТ-признаками микроаденомы гипофиза
(обозначены как «МА+»)

· С отсутствием микроаденомы гипофиза («МА-»)

 

В обеих группах обнаружены дополнительные
МРТ-признаки анатомического поражения вещества и/или оболочек мозга, которые
представлены в таблице (сохранена МРТ-дефиниция диагнозов).

МРТ головного мозга выявила:

Микроаденома+ (МА+) Отсутствие микроаденомы (МА-)

1. Изолированная микроаденома

2.МА+ в сочетании с другими признаками церебрального

поражения

· синдромом внутричерепной гипертензии (сужение
желудочков, опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, смытость
границ подкорковых ядер)

· гидроцефалией наружной и/или внутренней

· кистозно-слипчивыми изменениями оболочек
преимущественно конвекситальной локализации

· кистами полушарной локализации

· мелкими кистозно-глиозные изменениями вещества
полушарий

1. Структурно-функциональные
признаки поражения:

· Изолированное расширение оптикохиазмальной
цистерны (ОХЦ)

· Кистозно-слипчивые изменения базальной (в т. ч.
ОХЦ) и конвекситальной локализации

· Синдром внутричерепной гипертензии

· Гидроцефальный синдром

· Полушарные кисты и экстраселлярные опухоли

 

2. Нормальная МРТ

 

Таким образом, по МРТ данным больные с ГП разделены
на 4 группы:

1. Микроаденома,
сочетающаяся с другими признаками церебрального поражения – 38,6%

2. МРТ-признаки
структурного поражения вещества и оболочек без микроаденомы – 33%.

3. Изолированные микроаденомы
– 12,4%.

4. Нормальная
МРТ-картина головного мозга – 16%.

 

Показатели уровня пролактина в группе «МА+» и «МА-»
мало различались между собой: среднее значение уровня пролактина в группе МА+
составило1847,3±180,4 mIU/l, а среднее значение уровня пролактина в группе МА-
было 1603,5±240mIU/l, что является косвенным свидетельством общности
происхождения ГП.

Сходство томографичеких феноменов структурного
поражения вещества и оболочек головного мозга у женщин с ГП в группе «МА+» и
«МА-», идентичность клинических неврологических (церебральных) синдромов, не
ассоциированных с фактом существования аденомы, и, наконец, сходные показатели
ГП в этих группах свидетельствуют об общности происхождения гиперпролактинемии.
По нашему мнению, феномен микроаденом гипофиза представляет собой лишь стадию
сформированного «очага застойного возбуждения» неукротимой секреции пролактина
при срыве контроля над базальной и импульсной его секрецией.

Массивность (по протяженности) церебрального
структурно-морфологического поражения, доказанная клинически и методами
Neuroimaging, не оставляет сомнений, что первопричиной поражения системы
пролактин-ингибирующих – пролактин-стимулирующих факторов является
церебрально-гипоталамический уровень.  Патофизиологические
механизмы, приводящие к гиперстимулированной секреции пролактина в
аденогипофизе, сводятся к следующим:

· Структурно-морфологическое повреждение
дофаминкомпетентных и ГАМК-компетентных клеток гипоталамуса и других крупных
подкорковых ядер приводит к относительной недостаточности секреции ДА и ГАМК;

· Система универсального ингибирующего контроля в
цнс филогенетически более молода, и поэтому более легко подвержена
гипоксическим, токсическим и другим повреждающим факторам, что способствует
относительному преобладанию активности пролактин-стимулирующей системы.

 

Таким образом, комплексный клинический подход к
обследованию больных с бесплодием и гиперпролактинемией позволил выявить ряд
существенных особенностей:

1. Органическая ГП
является следствием структурно-морфологического поражения вещества больших
полушарий и оболочек мозга и приводит к клинически выраженному дефициту
пролактин-ингибирующих факторов.

2. Программа лечения ГП
должна быть направлена не только на восстановление нормальных значений уровня
пролактина, но и учитывать характер церебрального поражения и его локализацию.
При органических формах ГП патогенетически обоснована нейропротекторная и
нейрометаболическая терапия, восстанавливающая реактивность дофаминэргических и
ГАМКэргических систем мозга.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос