Актуальность темы. В настоящее время 15% всех
супружеских пар в мире являются бесплодными. В структуре бесплодия существует
примерный паритет женского и мужского факторов. При сохраненном ритме
менструаций основная причина обращений женщин к гинекологу — бесплодие.

На правах рукописи

Гзгзян Александр Мкртичевич

АУТОИММУННЫЙ
ГИПОГОНАДИЗМ

(ПАТОГЕНЕЗ,
ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.01- акушерство и гинекология

14.00.03- эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно —
исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный детель науки РФ, доктор медицинских
наук,  профессор

Айламазян Эдуард Карпович

заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук,

профессор

 Потин Владимир Всеволодович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,  профессор 

Сметник Вера Петровна

Доктор медицинских наук,

профессор

 Савицкий Геннадий Александрович

Доктор медицинских наук,

профессор 

Сильницкий Пантелеймон
Александрович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия  им. С.М. Кирова

 Защита состоится  "___ " _____________ 2008г.  в  _____  часов

на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ГУ НИИ
акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, 199034, Санкт- Петербург,
Менделеевская линия, д.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ
акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан  "____" _____________ 2007г.

Ученый секретарь
диссертационного совета 

доктор медицинских наук   Бобков
Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время 15% всех
супружеских пар в мире являются бесплодными. В структуре бесплодия существует
примерный паритет женского и мужского факторов. При сохраненном ритме
менструаций основная причина обращений женщин к гинекологу — бесплодие.
Содержание гонадотропных гормонов у этого контингента больных, как правило, не
выходит за пределы физиологических колебаний. Примерно у трети из них выявляется
первично – овариальный уровень поражения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники
[Потин В.В. и соавт., 1990; Айламазян Э.К. и соавт., 1994; Ниаури Д.А., 1995]. У 30-69% больных с
гипергонадотропной аменореей, и примерно у 30% больных с нормогонадотропной
первично-яичниковой недостаточностью выявляются антиовариальные аутоантитела [Luborsky J.L. et al., 1990; Гзгзян А.М., 1995; Смагина Е.Е.,
1996].

В
стандартный перечень обследования мужчин по причине бесплодия в браке введено
определение антиспермальных аутоантител. Данные об их возможном воздействии на
процесс оплодотворения противоречивы, и единая позиция по влиянию
антиспермальных аутоантител на развитие бесплодия не выработана [Божедомов В.А. и соавт., 2000; Bohring C. et al., 2003; Shibahara H. et al., 2003]. По этой же причине отсутствует единый подход к терапии этого состояния. Практически отсутствуют
клинические исследования, направленные на выявление аутоиммунного процесса в
интерстициальных клетках (клетках Лейдига) тестикулов, которые продуцируют
основной андроген- тестостерон. В то же время у 30-60% больных с олиго-астено-тератозооспермией
и нормальным содержанием гонадотропных гормонов в крови причина развития гипогонадизма
остается не выясненной [De Kretser D.M. et al., 1999; Нишлаг Э., Бере Г.М., 2005].

Основными
методами диагностики аутоиммунного заболевания являются: гистологический,
иммуногистологический и метод выявления циркулирующих аутоантител к антигенам
клеточных структур пораженного органа. Помимо определения антиовариальных и
антитестикулярных антител, дополнительным диагностическим критерием
аутоиммунного гипогонадизма может явиться обнаружение аутоантител к
стероидпродуцирующим клеткам других эндокринных органов и неорганоспецифических
антител — антинуклеарных, антимитохондриальных, к клеткам гладкой мускулатуры и
ДНК, ревматоидных факторов [Belvisi L. et al., 1993; Muechler E.K. et al., 1991]. Однако на сегодняшний день отсутствует четкий
алгоритм диагностики аутоиммунного гипогонадизма у мужчин и женщин, что не
позволяет оценить реальную распространенность этой патологии в популяции и
проводить адекватную терапию.

Патогенез
аутоиммунных заболеваний сложен и связан с взаимодействием многих факторов:
генетических, тригерных, снижения активности регуляторных клеток иммунной
системы, распространения эпитопа, нарушение сигнальных систем Т- и В-
лимфоцитов. При этом в начале заболевания могут быть задействованы одни клетки
иммунной системы и цитокины, которые затем замещаются другими эффекторными
клетками и продуктами их секреции [Davidson A., Diamond B., 2001;  Zouali М.
et al. , 2004]. В последние два десятилетия разработано
несколько экспериментальных моделей аутоиммунного поражения гонад [Lou Y.H. et al., 1996; Bagavant H. et al., 2002; Suescun M.O. et al., 2003]. Отмечено частое (30-50%)
сочетание аутоиммунного процесса в гонадах с другой аутоиммунной патологией — с
недостаточностью коры надпочечников аутоиммунного происхождения, аутоиммунным
тиреоидитом, гипопаратиреозом, сахарным диабетом 1 типа, с системной красной
волчанкой и др. [Мешкова И.П. и соавт.2000; Betterle C. et al., 1993;
Dal Pra С. et al.,
2003]. Сочетанное течение
аутоиммунных заболеваний указывает на общность механизмов развития различной
аутоиммунной патологии.

Вышеизложенное
свидетельствует о необходимости углубленного изучения патогенеза, разработке
методов диагностики и лечения распространенной патологии репродуктивной системы
— аутоиммунного гипогонадизма.

 Цель исследования состоит в разработке методов диагностики и патогенетической
терапии аутоиммунного поражения гонад.

Задачи исследования

1. Выяснить частоту встречаемости
аутоиммунного поражения гонад у мужчин и женщин с гонадной недостаточностью.

2. Разработать критерии диагностики
аутоиммунного поражения гонад.

3. Определить клинические, гормональные  и эхографические характеристики аутоиммунного
поражения гонад у женщин и мужчин.

4. Изучить лечебную эффективность
гормональной терапии андрогенами и системной энзимотерапии при аутоиммунном
орхите.

5. Изучить лечебную эффективность
заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами, антигонадотропных
препаратов (агонисты люлиберина), иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами
и системной энзимотерапии у женщин с аутоиммунным оофоритом.

6. Изучить возможности применения
антиэстрогенов для стимуляции овуляции у больных аутоиммунным оофоритом.

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом
научно-исследовательских работ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта
РАМН (директор- академик РАМН з.д.н. РФ
д.м.н. профессор Э.К.Айламазян) в отделе
эндокринологии репродукции (зав. отделом- з.д.н. РФ д.м.н. профессор В.В.Потин)

Научная новизна и значимость. Впервые
на репрезентативном клиническом материале показана возможность выделения
самостоятельных нозологических единиц: аутоиммунного оофорита и аутоиммунного
орхита. Определена частота их встречаемости среди больных с недостаточностью
функции гонад. Определены критерии диагностики этих заболеваний, основанной на
определении циркулирующих аутоантител к микросомальной фракции клеток, продуцирующих
половые стероидные гормоны. Разработан авторский вариант тест-системы
определения этих аутоантител в крови, защищенный патентом на изобретение.
Обоснован патогенетический механизм развития аутоиммунного поражения гонад,
основой которого является аутоиммунное поражение стероидпродуцирующих клеток,
приводящее к нарушению гормональной и генеративной функции гонад. Разработаны принципы
лечения аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита, основанные на
максимальном снижении функциональной нагрузки с поврежденных органов в
сочетании с противовоспалительным действием.

Практическая значимость. Разработан диагностический критерий аутоиммунного
поражения гонад- определение антиовариальных и антитестикулярных аутоантител в
крови, который может быть использован в качестве скринингового метода
диагностики аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита в амбулаторной сети.
Разработанные методы лечения аутоиммунного орхита позволяют увеличить долю
успеха медикаментозного лечения нарушений сперматогенеза, что снижает
необходимость применения методов вспомогательной репродукции у этих больных.
Предложенные методы лечения нормогонадотропной формы аутоиммунного оофорита
позволяют уменьшить интенсивность аутоиммунного процесса в яичниках и
восстанавливать овуляторный менструальный цикл у 70% больных. У больных
гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита патогенетически обосновано
применение заместительной гормональной терапии. Установлена низкая
эффективность лечения аутоиммунного оофорита глюкокортикоидными препаратами.

 Основные положения,
выносимые на защиту.

1. Аутоиммунный оофорит и аутоиммунный
орхит являются самостоятельными нозологическими единицами- органоспецифическими
аутоиммунными заболеваниями, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит
аутоиммунному поражению стероидпродуцирующих клеток гонад, которое приводит к
их гормональной недостаточности и снижению продукции полноценных половых клеток.

2. Аутоиммунный оофорит и аутоиммунный
орхит диагностируются путем определения аутоантител к микросомальной фракции
стероидпроцирующих клеток гонад твердофазным иммуноферментным методом.

3. Клиническая картина аутоиммунного
оофорита характеризуется снижением гормональной функции яичников в сочетании с
нарушением процессов созревания фолликула и овуляции, в редких случаях может
проявляться лютеиновой недостаточностью. Аутоиммунный орхит клинически
проявляется нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности на фоне
относительной гормональной недостаточности. Оба аутоиммунных заболевания у
части больных могут сочетаться с аутоиммунными процессами иной локализации.

4. Лечение аутоиммунного оофорита и
аутоиммунного орхита основано на принципе максимальной функциональной разгрузки
гонад за счет обратимого подавления их гормональной функции в сочетании с
противовоспалительным действием системной энзимотерапии, что обеспечивает патогенетический
подход к терапии этих заболеваний.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде
эндокринологов (апрель 1996 г., Москва), V Съезде Российской ассоциации
ультразвуковой диагно­стики в перинатологии
и гинекологии,  I Российском Семинаре
международного общества ультра­звуковой
диагностики в акушерстве и гинекологии
(ISUOG) (15-17 июня 1998 г., Санкт-Петербург), II Cъезде акушеров- гинеколо­гов
Северного Кавказа (9-11 сентября 1998 г., Ростов на Дону), Российской конференции,
посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова (6-7 апреля
2000 г., Санкт-Петербург), II Российском
форуме "Мать и  дитя" (18-22
сентября 2000 г., Москва), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (1-5 июня 2001
г., Санкт-Петербург), Конференции "Новые горизонты гинекологической
эндокринологии" (9-12 сентября 2002 г., Москва), VI Всероссийской научной конференции с
международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге". "Молекулярные
основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии" (20-23 мая 2002
г., Санкт-Петербург), I Евро-Азиатском конгрессе "Событие года в акушерстве
и гинекологии" (20-22мая 2004 г., Санкт- Петербург), V Всероссийском конгрессе
эндокринологов (30 октября — 2 ноября 2006 г., Москва).

По теме диссертации
опубликовано 35 научных работ, 3 учебных пособия, оформлен патент Российской
Федерации на изобретение (№ 2216742 от 11/01/2002 г.).

Основные результаты
работы используются в
научно-практической работе отдела эндокринологии репродукции и научно-поликлиническом
отделении ГУ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН, в преподавании
курса эндокринологии репродукции для обучения врачей акушеров-гинекологов,
андрологов-урологов, клинических ординаторов, аспирантов. Результаты
исследования внедрены в работу кафедры эндокринологии СПбМАПО, кафедры
акушерства и гинекологии СПбГУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания
материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их
обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего
321 автора. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных
больных

Нами обследовано 2280
женщин в возрасте от 17 до 45 лет с различными формами яичниковой недостаточности и 268 мужчин в
возрасте от 22 до 47 лет с гипогонадизмом, проявлявшимся нарушениями сперматогенеза
и  гормональной недостаточностью яичек, за
период с 1994г. по 2006г.

Для проведения
исследования и решения поставленных задач были сформированы несколько групп
больных. Первую основную группу составили 680 женщин с недостаточностью
яичников и наличием циркулирующих антиовариальных аутоантител. Возраст больных
этой группы колебался от 17 до 45 лет и в среднем составил 28,9 ± 0,2 года. У
60 больных была гипергонадотропная недостаточность яичников, проявлявшаяся
вторичной аменореей. У остальных 620 больных содержание гонадотропных гормонов
в крови находилось в пределах физиологических колебаний. Недостаточность
яичников клинически проявлялась нарушениями менструального цикла различной
степени выраженности у 76,2% больных. У
23,8% больных ритм менструаций был сохранен. Хроническая ановуляция была
диагностирована у 91,6% больных, в их число вошли 8,4 % больных с лютеинизацией
неовулировавшего фолликула, недостаточность
желтого тела определена у 8,4% больных.

Во вторую основную группу
вошли 37 мужчин с гипогонадизмом и наличием антитестикулярных аутоантител в
крови. Возраст больных колебался от 24 до 47 лет и в среднем составил 32,1± 0,9
года. Уровень гонадотропных гормонов в крови у всех больных этой группы находился
в пределах физиологических колебаний.

Были сформированы две
контрольные группы: одна из них состояла из 28 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний
возраст 28,5±0,5 года) с овуляторным циклом, подтвержденным уровнем
прогестерона в крови на 19-23 день цикла и наличием желтого тела при
ультразвуковом мониторинге. Вторая контрольная группа состояла из 26 здоровых
мужчин, сопоставимых по возрасту с группами обследованных больных (средний
возраст 30,5±0,9 года) и наличием беременности
у половых партнерш в течение последних 2 лет.

Методы исследования

Все обследованные больные
проходили общепринятое клиническое и лабораторное обследование, проводимое при
обращении по планированию бере-

менности. Гормональное исследование
включало определение содержания в крови фолликулостимулирующего (ФСГ),
лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и эстрадиола у женщин на 5-7 день спонтанного
менструального цикла, пролактина,
прогестерона и эстрадиола на 19-23 день менструального цикла иммуноферментным
методом с использованием коммерческих наборов ("Алкор-био", Россия).
У мужчин проводилось определение в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона и
свободного тестостерона.

Определение антиовариальных
и антитестикулярных аутоантител проводили с использованием варианта
твердофазного иммуноферментного анализа по авторской методике [Патент РФ, 2002].
Для оценки диагностической состоятельности этого метода было проведено
сравнительное исследование с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции.
Результаты анализов оценивались вслепую опытными врачами-лаборантами. Случайным
образом было отобрано 45 сывороток больных с гипергонадотропной и
нормогонадотропной недостаточностью яичников и наличием надпорогового уровня
антиовариальных аутоантител, выявленных с помощью тестируемого метола
твердофазного иммуноферментного анализа и 11 контрольных сывороток от здоровых женщин
репродуктивного возраста. Затем все сыворотки были оценены с помощью непрямого
иммунофлюоресцентного анализа. Оценка результатов иммунофлюоресцентного анализа
была полуколичественной: интенсивность свечения оценивалась в баллах от
"0" до "4". При положительной реакции иммунные комплексы локализовались в
гранулезных клетках полостных фолликулов или клетках внутренней теки. Статистический
анализ с использованием критерия соответствия Пирсона "χ²" показал
высокую достоверность совпадения полученных результатов (χ²=29,7, р<0,001).
Аналогичным образом было оценено соответствие результатов определения
антитестикулярных аутоантител методом твердофазного иммуноферментного анализа и
методом непрямой иммунофлюоресценции у 57 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом
и у 26 здоровых мужчин. Иммунные комплексы при положительной реакции определялись
в интерстициальных клетках яичек.  Полученные результаты совпадали с высокой
степенью достоверности. (χ²=36,2, р<0,001). Дополнительно был проведен
регрессионный анализ полученных результатов, который также показал высокую
достоверность совпадения результатов.

Всем обследованным
больным проводилось ультразвуковое исследование гениталий на ультразвуковом
сканере Medison SA-8000-Prime (Корея).

Для оценки сперматогенеза
проводилась спермограмма по общепринятой методике [WHO, 1999] с применением критериев строгой
морфологии [Kruger, 1988]

Статистическая обработка
проводилась с использованием пакетов статистических программ EXCEL для WinXP, STATISTICA 6.0, SPSS v 13, Manugistic
Statgraphics v. 5.0. Выборки характеризовали стандартными статистическими
параметрами: количественные признаки (среднее, дисперсия, стандартное отклонение,
ошибка среднего, медиана), качественные признаки (частота, ошибка частоты). Связь
между признаками анализировали при помощи непараметрических методов статистики:
критерий согласия Пирсона (Хи-квадрат), коэффициент ранговой корреляции  Спирмена, критерий Кендалла. Были использованы
также методы логистической и Пуассоновской регрессии. Для выявления признаков,
по значению которых можно предсказать исход, применяли дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты предварительного обследования мужчин с

нормогонадотропным гипогонадизмом
неясной этиологии

Обследовано 268 мужчин в
возрасте от 22 до 47 лет с нарушениями сперматогенеза различной степени
выраженности. Причиной обращения за андрологической помощью являлось
планирование беременности в браке или установленное бесплодие. Средний возраст
больных составил 30,7±0,3 (Ме – 29,0) года. Первичное бесплодие в браке имело место у 241 (89,6%) больного, вторичное
– у 24 (9%) больных. Из анамнестических данных была определена частота
сопутствующих заболеваний у больных с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной
этиологии. Наибольшую распространенность имели хронические воспалительные
заболевания мочеполовой системы, которые имелись у 162 (60,4%) больных. Был
проведен анализ пяти основных параметров спермограммы: объема, концентрации,
процентного соотношения прогрессивно подвижных, аномальных и нормальных форм
сперматозоидов у больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии и
у здоровых мужчин. Выявлено статистически достоверное (р<0,001) снижение
концентрации сперматозоидов, уменьшение относительного количества прогрессивно
подвижных и нормальных форм сперматозоидов. Объем эякулята в обследованных
группах достоверно (р>0,05) не отличался.

При эхографическом
исследовании предстательной железы и яичек было показано достоверное (р<0,001)
увеличение размеров предстательной железы по сравнению с этим показателем у
здоровых мужчин. Это обстоятельство можно объяснить наличием хронического
простатита у 20,1% этих больных. Одновременно было выявлено достоверное (р<0,001) уменьшение объема обоих яичек у
обследованных больных по сравнению с показателями в контрольной группе. При
статистическом анализе не было выявлено достоверной корреляции между объемом
тестикулов и концентрацией прогрессивно
подвижных сперматозоидов в эякуляте. Оценка результатов гормонального
исследования больных с нормогонадотропным идиопатическим гипогонадизмом не выявила достоверных отличий в
уровнях ФСГ и ЛГ в крови по сравнению с этими показателями у здоровых мужчин. Было установлено
статистически достоверное (р<0,001) снижение содержания тестостерона и его
свободной фракции в крови больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной
этиологии. Не было выявлено корреляционной зависимости между содержанием
андрогенов в крови и концентрацией прогрессивно подвижных сперматозоидов в
эякуляте. Не было также выявлено корреляционной связи  между содержанием тестостерона в крови и
возрастом больных.

 В качестве скринингового теста всем
больным с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии проводилось
определение антитестикулярных антител в крови. По правилу "двух сигм (σ)" было
установлено пороговое

Рис.1. Результаты
определения антитестикулярных антител у больных нормогонадотропным
гипогонадизмом неясной этиологии: 1 – больные с уровнем антитестикулярных антител,
превышающим пороговое значение (400 Е/мл), 2 – больные с уровнем антител, не достигающим
порогового значения, 3 – здоровые мужчины.

значение содержания антитестикулярных
антител в крови – 400 Е/мл. По результатам этого исследования (рис.1) у 37 (13,8%)
из 268 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом было выявлено повышенное
содержание антитес-

тикулярных антител в крови. Их
среднее значение в крови составило

738,7±47,1 Е/мл. Полученные
данные позволили рассматривать аутоиммунный
процесс в яичках в качестве этиологического фактора развития тестикулярной
недостаточности у 13,8% больных нормогонадотропным гипогонадизмом, приводящей к
снижению как гормональной, так и герминативной функции гонад.  

Результаты предварительного обследования женщин с нормогонадотропной
первично-яичниковой недостаточностью

Формирование основной
группы больных, которые в дальнейшем были включены в исследование согласно критериям включения и исключения, проводилось по результатам предварительного
обследования 2220 женщин в возрасте от 17до 45 лет с нормогонадотропной
недостаточностью яичников, проявлявшейся ановуляцией или лютеиновой недостаточностью.
В ходе стандартного клинического обследования, включавшего оценку данных анамнеза,
объективного осмотра, результатов гормонального, эхографического и рентгенологического
исследования были исключены внегонадные причины развития недостаточности функции
яичников у этих больных. При необходимости, для подтверждения интактности
механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом применялся
тест с экзогенным эстрадиолом (Потин В.В. и соавт.1990, Ниаури Д.А. 1995).

Средний возраст больных с
первично-яичниковой недостаточностью составил 29 лет. В результате проведенного
обследования было установлено, что недостаточность яичников проявлялась
хронической ановуляцией у 91,2% больных и недостаточностью лютеиновой фазы цикла — у 8,8% больных. Вместе с тем, у
36% больных ритм менструаций был сохранен и еще у 43,3% больных имели
место задержки менструаций не более 30 дней. Это обстоятельство подтверждает
мнение о том, что гормональная недостаточность яичников, обусловленная уменьшением
предовуляторного пика эстрадиола, приводящая к нарушению процесса овуляции, не
всегда приводит к выраженным нарушениям менструального цикла. Жалобы на
бесплодие в браке предъявляли 64,9 % больных с первично-яичниковой
недостаточностью, в большинстве случаев (53,2%)  имело место первичное бесплодие. При анализе зависимости
частоты бесплодия от возраста больных была выявлена статистически достоверная
связь между этими параметрами (χ2=196,0, р<0,001). Анализ анамнестических данных выявил, что более чем
у половины (54,3%) больных с первично — яичниковой недостаточностью имелись
различные гинекологические заболевания. Было также отмечено, что примерно у
четверти (23,7%) из них имело место сочетание двух и более гинекологических
заболеваний. У 9,3% больных был выявлен диффузный фиброаденоматоз молочных
желез. Лидирующее положение в структуре эндокринной заболеваемости у этих
больных занимал диффузный нетоксический зоб, обнаруженный у 9% больных, что
примерно соответствует популяционной распространенности этого заболевания. Ожирение
(2,8%) и сахарный диабет 2 типа (0,7%) встречались реже чем в популяции, что
связано, вероятно, с молодым возрастом обследованных больных.

 Гормональное
обследование больных с первично-яичниковой
недостаточностью показало отсутствие значимых различий в содержании ФСГ и ЛГ в
крови по сравнению с этими показателями у здоровых женщин на 5-7 день менструального
цикла. Было выявлено достоверное (р<0,001) снижение содержания эстрадиола и
прогестерона в крови больных с первично-яичниковой
недостаточностью по сравнению с данными в контрольной группе, что и определяло
гормональную недостаточность яичников у
обследованных больных. Сравнение зхографических показателей обследованных
больных и данных у здоровых женщин выявило снижение объема матки и толщины эндометрия
у больных с первично-яичниковой недостаточностью, которое было статистически
достоверным (р<0,001), несмотря на наличие миомы и аденомиоза у части этих
больных. Уменьшение размеров матки и толщины эндометрия сочетались с достоверно
(р<0,001) меньшим диаметром доминантного фолликула у обследованных больных
по сравнению с данными в контрольной группе. Обращали на себя внимание
существенно (р<0,001) большие размеры яичников и повышенное количество
фолликулов в максимальном эхографическом срезе яичников, являющееся проявлением
универсальной реакции яичников на неблагоприятные факторы как эндогенного, так
и экзогенного происхождения, нарушающие процессы стероидогенеза и
фолликулогенеза. Всем больным с  первично-яичниковой
недостаточностью проводилось определение антиовариальных антител в крови. В
результате обследования здоровых женщин репродуктивного возраста в качестве
порогового уровня антиовариальных антител в крови было принято значение 350 Е/мл.
Повышенное содержание антиовариальных антител

Рис.2. Содержание антиовариальных антител в крови больных с аутоиммунным
оофоритом (1), нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью неясной
этиологии (2) и у здоровых женщин (3).

в крови было выявлено у 620 (27,9%)
больных с первично-яичниковой недостаточностью (рис.2). Среднее содержание
антиовариальных антител в крови больных этой группы составило 732,0±13,0 Е/мл.
На основании этих данных мы пришли к заключению, что причиной развития
нормогонадотропной первично яичниковой недостаточности у  27,9% больных этой группы являлось аутоиммунное
поражение яичников.

РЕЗУЛЬТАТЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

АУТОИММУННЫМ
ГИПОГОНАДИЗМОМ

Клиническая характеристика больных аутоиммунным орхитом

Средний возраст больных
аутоиммунным орхитом составил 32,1±0,9 года.
Длительность заболевания после установленного диагноза составила в среднем
3,9±0,4 года и колебалась в пределах от 1 года до 8 лет. Жалобы на бесплодие в
браке имели 35 (94,5± 3,7%) больных. Из анамнестических данных наиболее частыми
были воспалительные заболевания мочеполовой системы. Чаще всего был отмечен хронический
неспецифический уретрит (45,9 ±8,2%). Варикозное расширение вен семенного
канатика имелось у 18,9± 6,4% больных. Сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный
тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, витилиго) были диагностированы у 13,5±5,6% больных. При ультразвуковом
исследовании у больных аутоиммунным орхитом были выявлено достоверное (р< 0,001)
уменьшение среднего объема обоих тестикулов. Гормональное исследование больных
аутоиммунным орхитом показало, что содержание гонадотропных гормонов в крови
находилось в пределах физиологических колебаний и не отличалось от этих показателей в
контрольной группе. Отмечено значительное (р<0,001)снижение средних уровней тестостерона (10,2 нмоль/л) и
его свободной фракции (18,6 пмоль/л) в крови больных аутоиммунным
гипогонадизмом. При корреляционном анализе по Спирмену была выявлена
достоверная положительная зависимость (r=0,3, p=0.04) между содержанием тестостерона
и ЛГ в крови больных аутоиммунным орхитом. Наблюдалась положительная
сопряженность между объемом яичек и уровнем тестостерона в крови (r=0,39, p=0,02). Эта зависимость не была отмечена
в контрольной группе. При корреляционном анализе не было выявлено существенной
связи между уровнем антитестикулярных аутоантител и содержанием андрогенов
(тестостерона и свободного тестостерона), пролактина и гонадотропных гормонов в
крови. Из представленных данных (табл. 1) видно, что по объему, концентрации,
относительному числу прогрессивно подвижных и нормальных форм сперматозоидов имело
место значительное (р<0,001) снижение показателей у больных аутоиммунным
орхитом по сравнению с значениями в контрольной группе.

Таблица 1

Основные показатели спермограмм (M± m, Ме) у больных аутоиммунным орхитом(1) и у здоровых мужчин (2)

 Группа
Показатель

1 (n=37)

2 (n=26)

P

M± m

Ме

M± m

Ме

Объем (см3)

4,3±0,3

4,0

5,2±0,3

5,0

<0,01

Концентрация
сперматозоидов х 106

21,7±0,3

20,0

131,5±11,8

134

<0,001

Прогрессивно подвижные сперматозоиды (%)

14,7±1,3

16,0

48,9±1,4

46,5

<0,001

Аномальные сперматозоиды (%)

73,1±2,5

76,0

41,4±1,2

41,0

<0,001

Нормальные формы сперматозоидов (%)

8,2±0,5

8,0

17,5±0,3

18,0

<0,001

Примечание: при
сравнении использован критерий Манна-Уитни; отличия в группах считались достоверными
при р<0,05

Не было выявлено связи между
основными показателями спермограмм и уровнем антитестикулярных аутоантител в
крови.  Из приведенных данных можно
заключить, что у больных аутоиммунным орхитом имеется подавление как
гормональной, так и сперматогенной
функции гонад, выражающееся в достоверно более низком уровне андрогенов
(тестостерона и свободного тестостерона) в крови и значительном ухудшении
основных показателей сперматогенеза.

Сравнительные результаты лечения
мужчин с аутоиммунным орхитом и идиопатическим нормогонадотропным гипогонадизмом

Для определения
эффективности терапии, направленной на улучшение показателей сперматогенеза у
больных с гипогонадизмом, была сформирована группа из 40 больных с нарушениями
сперматогенеза различной степени выраженности в сочетании со сниженным
содержанием андрогенов (тестостерона, свободного тестостерона) в крови или без
него. Уровень циркулирующих антитестикулярных антител в крови этих больных был
ниже 300 Е/ мл (верхняя граница нормы тест-системы). В зависимости от исходного
содержания тестостерона в крови (пороговое значение – 12,5 нмоль/л), группы
больных были разделены на 2 подгруппы. Таким образом, было сформировано 4
подгруппы больных: больные аутоиммунным орхитом с низким содержанием
тестостерона – подгруппа "а" (n=22), больные аутоиммунным орхитом с
надпороговым содержанием тестостерона – подгруппа "б" (n=15) , больные идиопатическим гипогонадизмом
со сниженным уровнем тестостерона в крови – подгруппа "в" (n=18) и больные идиопатическим
гипогонадизмом с надпороговым уровнем тестостерона в крови – подгруппа
"г" (n=22). Больным со сниженным уровнем тестостерона в крови (подгруппы
"а" и"в") был назначен препарат тестостерона андеканоата –
андриол (Organon, N.V., Нидерланды) в дозе 120 мг/сут
в постоянном режиме в течение 6 месяцев. Больные всех четырех подгрупп получали
системную энзимотерапию – вобэнзим (Mucos Pharma, GmbH&Co., Германия) по следующей схеме: первые 4
недели по 5 драже 3 раза в день, затем в меньшей дозе – по 3 драже 3 раза в
день в течение 6 месяцев. Все больные также получали кломифена цитрат –
клостилбегит (Egis Pharmaceuticals, Ltd., Венгрия)
в дозе 100 мг/сут в один прием по схеме-14 дней прием, 14 дней перерыв – 6
циклов терапии. Через 3 и 6 месяцев лечения все больные проходили контрольное
обследование. Клинический эффект от проведенной терапии считался положительным
если по результатам спермограммы
количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята
достигало 20 миллионов, или этот показатель улучшался более чем в 2 раза по
сравнению с исходным значением. Через 3 месяца от начала терапии гормональное
исследование не выявило существенных различий в содержании гонадотропных гормонов
по сравнению с исходными показателями. У больных, принимавших андриол, было
отмечено достоверное (р<0,001) повышение уровня свободного тестостерона в
крови, в среднем на 69,3±21,4%. Заключительное обследование больных проходило через
1 месяц после отмены препаратов. Неблагоприятных явлений, связанных с приемом
препаратов, отмечено не было. Ультразвуковое исследование органов мошонки не
выявило изменений по сравнению с исходными данными. Сравнение данных
гормонального исследования, проведенное
в группах больных ("а" и "в") с исходно сниженным
содержанием тестостерона в крови, выявило достоверное (р<0,001) увеличение
содержания тестостерона через 1 месяц после отмены терапии. Уровень
гонадотропных гормонов в крови этих больных достоверно (р>0,05) не отличался
от исходных значений. Это наблюдение указывает на то, что применение тестостерона андеканоата в дозе 120 мг/сут
в течение 6 месяцев не приводит к существенному торможению гонадотропной
функции гипофиза. Определение андрогенов (тестостерон и свободный тестостерон)
в крови больных, не получавших андриол в составе комплексной терапии (подгруппы
"б" и "г"), не выявило достоверных различий в их содержании
до и после проведенного лечения. Уровень антитестикулярных аутоантител у
больных аутоиммунным орхитом после курса лечения достоверно (р<0,001) снизился,
независимо от исходного содержания тестостерона (подгруппы "а" и "б") и в среднем
составил 218,0 Е/мл при исходном значении 660,0 Е/мл. Это отличие было
достоверным (р<0,001 ) и в каждой из групп в отдельности, что указывает на
снижение активности аутоиммунного процесса в результате проведенного лечения. Необходимо
отметить, что среднее количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в
эякуляте достоверно (р<0,05) возросло во всех группах больных после курса лечения.
Однако, этот показатель в большей степени (р<0,001) увеличился у больных с
исходно сниженным уровнем тестостерона в крови. Относительное содержание
нормальных форм сперматозоидов также в большей степени (р<0,001) возросло у
больных аутоиммунным орхитом и исходно низким содержанием тестостерона в крови
(подгруппа "а"). Клиническая эффективность лечения в группе больных с
аутоиммунным орхитом и исходно сниженным содержанием тестостерона в крови
(подгруппа "а") достоверно (р< 0,05) превышала этот показатель в
обеих группах больных с идиопатическим гипогонадизмом (подгруппы "в"
и "г"). Отличия по этому показателю между подгруппами больных
"а" и "б" были статистически незначимыми. Применение
пошагового логистического регрессионного анализа выявило статистически
достоверное (р< 0.05) влияние исходного количества прогрессивно подвижных
сперматозоидов в общем объеме эякулята на клинический эффект от проведенной терапии.

Таким образом, применение
системной энзимотерапии в сочетании с кломифена цитратом является эффективным
методом стимуляции сперматогенеза у больных аутоиммунным орхитом. При исходно
сниженном уровне тестостерона в крови необходимо сочетанное применение
препаратов тестостерона для компенсации дефицита эндогенных андрогенов.

Результаты обследования женщин с
аутоиммунным оофоритом

Клиническая характеристика женщин с аутоиммунным
оофоритом.

Средний возраст больных
составил 28,9±0,2года и колебался в пределах от 17 до 45 лет. Недостаточность
яичников проявлялась хронической ановуляцией у 623 (91.6±1,4%) больных, из них —
у 57( 8,4±1,1%) женщин была выявлена лютеинизация неовулировавшего фолликула.
Недостаточность желтого тела была отмечена у 53 больных (7,8±1,1%), лютеиновые
кисты диагностированы у 4 (0,6+0,3%) больных аутоиммунным оофоритом. Нарушения
менструального цикла различной степени выраженности имели 518 (76.2±1,6%)
больных. У 162 (23.8± 1,6%) больных ритм менструаций был сохранен, однако
хроническая ановуляция у этих больных встречалась в 62,3±3,8% случаев, у остальных женщин имела место
недостаточность лютеиновой фазы цикла, выражавшаяся недостаточностью желтого
тела или лютеинизацией неовулировавшего фолликула. Длительность заболевания у
больных аутоиммунным оофоритом колебалась в широких пределах: от 0,5 года до 22 лет и в среднем составила 4 года,
средний возраст менархе был 13 лет. Жалобы на бесплодие в браке предъявляла 401
женщина (58,9±1,9%), из них у 347(51%) больных имело место первичное и у 54
(7,9%) больных — вторичное бесплодие. Невынашивание беременности в анамнезе
было у 38 (5,6±0,6%) женщин, из них у 15 (39,5%) больных было вторичное
бесплодие. Из сочетанных гинекологических заболеваний наиболее частым был
хронический аднексит (15.9%). У 132 (19,4± 1,5%) больных аутоиммунным оофоритом
были сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, ревматоидный
артрит, хронический аутоиммунный гепатит, системная красная волчанка). Наиболее
распространенным было аутоиммунное поражение щитовидной железы (16,8%)

 Результаты
исследования гонадотропных гормонов в крови выявили их повышенное содержание у
60 (8,8±1,1%) больных аутоиммунным оофоритом.

Таблица
2

Содержание
пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови у больных гипергонадотропной
формой (1), нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита и у здоровых
женщин (3)

 группа
 
показатель

1 (n=60)
(М±m;
Ме)

2(n=620)
(М±m;
Ме)

3(n=28)
(М±m;
Ме)

Р
 

Пролактин (мМЕ/л)

205,7±8,3
214,2

284,2±3,8
267,8

376,7±21,9
382,4

Р1,2 <0,001
Р1,3 <0,001
Р2,3 <0,001

Эстрадиол (пмоль/л)

88,8±7,0
84,4

256,8±4,2
246,2

510,6±22,3
511,3

Р1,2 <0,001
Р1,3 <0,001
Р2,3 <0,001

Прогестерон (нмоль/л)

0,9±0,1
0,8

7,1±0,4
3,4

27,7±1,3
25,9

Р1,2 <0,001
Р1,3 <0,001
Р2,3 <0,001

Примечание: при сравнении групп использован критерий Краскела-Уолиса для
множественных сравнений. Отличия показателей считались достоверными при
значениях р<0,015 с учетом поправки Бонферрони.

По возрасту, индексу массы тела
обследованные группы не отличались от показателей в контрольной группе.
Отмечены значительные (р<0,001) отличия содержания эстрадиола и прогестерона
в крови больных между группами с гипергонадотропной и нормогонадотропной формой аутоиммунного
оофорита и при сравнении каждой из них с контрольной группой, отражающие
усугубление недостаточности стероидпродуцирующей функции яичников в направлении
от здоровых женщин к больным с гипергонадотропной формой аутоиммунного
оофорита. При исследовании корреляционных зависимостей между представленными признаками
было обнаружено, что уровень эстрадиола в крови положительно коррелировал с
содержанием пролактина (r=0,3, p<0.001) и прогестерона (r=0,6, p<0.001) в крови больных аутоиммунным оофоритом. Эта зависимость отражает
чувствительность лактотрофов гипофиза к стимулирующему влиянию эстрадиола. Была
отмечена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием ФСГ (r=-0,1, р<0,01), ЛГ (r=-0,2, р<0,001) и эстрадиолом в
крови, отражающая регуляторные взаимоотношения в гипоталамо- гипофизарно-
овариальной системе по механизму отрицательной обратной связи. Была выявлена достоверная отрицательная (по
Кендаллу τ =-4,9, р <0,001) зависимость между содержанием эстрадиола в крови
и выраженностью нарушения менструального цикла. В группе больных с
гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита уровень антиовариальных аутоантител
(579,0 Е/мл) был существенно (р<0,01) ниже, чем у больных с
нормогонадотропной формой заболевания (642,0 Е/мл). При определении
сопряженности содержания антиовариальных аутоантител в крови с гормональными
показателями выявлена прямая корреляционная зависимость между их уровнем и
содержанием эстрадиола (r=0,1, p=0,007) и прогестерона (r=0,1, p=0,014) в крови. Наряду с этим установлена отрицательная зависимость между
уровнем антиовариальных аутоантител и
степенью выраженности нарушения менструаль­ного цикла (τ=-0,1, р=0,002). С
прогрессированием заболевания, вследствие поражения клеток теки яичников аутоиммунным
процессом и частичным их разрушением, количество антигена прогрессивно
уменьшается, что, вероятно, приводит к снижению продукции антиовариальных
аутоантител, которое наблюдается, в частности, у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. При эхографическом
исследовании выявлено значительное (р<0,001) уменьшение всех размеров
матки у больных аутоиммунным оофоритом
по сравнению со здоровыми женщинами. При этом  у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного
оофорита размеры матки были существенно (р<0,001) меньше, чем у больных
нормогонадотропной формой заболевания. Показатели в группе больных
нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита, в свою очередь, были достоверно (р<0,001) ниже, чем в
контрольной группе. Толщина эндометрия имела наименьшую среднюю величину (0,3±0,02 см) у больных с гипергонадотропной
формой аутоиммунного оофорита, промежуточное значение было у больных с
нормогонадотропной формой заболевания (0,7±0,01см) и наибольшее значение отмечено
в контрольной группе (1,0±0,02 см). Различия между группами были статистически
значимыми (р<0,001). Сравнение результатов биометрии яичников выявило значительное
(р<0,001) уменьшение объема яичников у больных с гипергонадотропной формой
аутоиммунного оофорита по сравнению с данными у больных с нормогонадотропной
формой заболевания и в контрольной группе. Количество фолликулов у больных
гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита было также существенно
меньшим, чем в обеих сравниваемых группах, причем фолликулы определялись лишь у
23 (38,3%) женщин первой группы. Диаметр максимального фолликула у больных
гипергонадотропной формой колебался в пределах 0,3-1,3 см, в среднем составил
0,6±0,1см, что характерно для ранней фолликулярной фазы менструального цикла у
здоровых женщин и свидетельствует о подавлении процесса развития доминантного
фолликула у этих больных. Отсутствие динамических изменений в толщине
эндометрия и размерах фолликулов в яичниках этих больных подтверждают это
положение. Объем яичников больных нормогонадотропной формой аутоиммунного
оофорита достоверно (р<0,001) превышал этот показатель у больных
гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита и у здоровых женщин. По
количеству фолликулов наблюдалась та же закономерность. Наличие повышенного
количества мелких и средних фолликулов в эхографических срезах яичников можно
рассматривать как универсальное проявление яичниковой недостаточности,
встречающееся при любой этиологии ее развития. Диаметр максимального фолликула
у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита был достоверно (р<0,001) больше, чем у больных
гипергонадотропной формой заболевания, но значительно (р<0,001) меньше, чем
у здоровых женщин. При анализе связей эхографических показателей с другими признаками, выявлена, в частности,
отрицательная корреляционная зависимость между размерами матки и длительностью
нарушений менструального цикла (r =-0,14, р=0,02), а также возрастом менархе (r=-0,21, р<0,001). Толщина
эндометрия положительно коррелировала с размерами матки (r=0,7, р<0,001), количесвом
фолликулов (r=0,28, р<0,001) и содержанием эстрадиола (r=0,5, р<0,001) и прогестерона (r=0,5, р<0,001) в крови на 19-23
день цикла. Была выявлена положительная корреляционная связь максимального
диаметра фолликула с толщиной эндометрия (r=0,4, р<0,001), содержанием эстрадиола
(r=0,3, р<0,001)
и прогестерона (r=0,4, р<0,001) в крови на 19-23 день цикла. За исключением размеров
матки (r=0,13, р=0,03), уровень циркулирующих аутоантител с другими
эхографическими показателями сопряжен не был, Однако, в группе больных с нормогонадотропной формой аутоиммунного
оофорита уровень антиовариальных антител в крови был достоверно (r=0,1, р=0,02) положительно связан
с диаметром максимального фолликула и
отрицательно (r=-0,1, р=0,01) с количеством фолликулов, что подтверждает наше наблюдение
о большей интенсивности аутоиммунного процесса в более активно функционирующих яичниках.

Результаты лечения женщин с аутоиммунным оофоритом

Результаты
применения заместительной гормональной терапии и глюкокортикоидных препаратов у
больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита

В результате рандомизации
были сформированы две группы больных гипергонадотропной формой аутоиммунного
оофорита. Первую группу составили 28 больных, которым была назначена заместительная
гормональная терапия препаратом фемостон 2/10 (Solvay Pharmaceuticals, B.V., Нидерланды), представляющим
собой комбинированный двухфазный препарат, состоящий из 2мг 17-b-эстрадиола и 10
мг дидрогестерона. Препарат принимали ежедневно в непрерывном режиме в течение
3 циклов. Во вторую группу вошли 29 больных, которым была назначена терапия
глюкокортикоидными препаратами – преднизолоном (дексаметазоном) по следующей
схеме: преднизолон назначали по 80 мг (10 мг) в сутки в 4 приема через 6 часов
в течение 3 дней, затем снижали дозу до 20 мг/сут (2 мг/сут) в том же режиме в
течение 14 дней, с последующей постепенной отменой препарата из расчета 2,5 мг (0,25
мг)  в 5 дней до полной отмены. Заключительный
визит проводился через один месяц после отмены лечения. Серьезных
неблагоприятных явлений в обеих группах больных не было. Больные первой группы отмечали
снижение интенсивности симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов. У
большинства больных второй группы признаки, связанные с дефицитом эстрогенов,
по своей интенсивности не изменились. Сравнение гормональных и эхографических
показателей в группах больных после проведенного лечения, выявило существенно (р<0,001) более низкое содержание ФСГ, ЛГ и более высокий (р=0,002) уровень эстрадиола
в крови больных первой группы. Это обстоятельство, наряду с более выраженными изменениями
в показателях толщины эндометрия и уровня антиовариальных аутоантител в крови,
свидетельствовало о более выраженном положительном влиянии заместительной
гормональной терапии на лабораторные и эхографические показатели. Клинический эффект
оценивался по наличию спонтанных менструаций после окончания приема препаратов.
Было выявлено, что клинический эффект не зависел от метода лечения ( χ2 =0,45,
р=0,5). В первой группе больных положительный клинический эффект был у 3
(10,7%) больных, во второй группе у 5 (17,2%) больных с гипергонадотропной
формой аутоиммунного оофорита.

Таким образом, учитывая
улучшение клинических, гормональных, эхографических
показателей и снижение уровня циркулирующих антиовариальных антител у больных,
принимавших заместительную гормональную терапию, можно рекомендовать этот метод
для обеспечения адекватного замещения дефицита эстрогенов и снижения активности
аутоиммунного процесса у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного
оофорита.

Результаты
применения эстроген-гестагенных препаратов и агонистов гонадотропин-рилизинг
гормона в терапии больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита

 Для
оценки эффективности применения эстроген-гестагенных препаратов и аналогов
гонадотропин рилизинг гормона было сформировано 3 группы больных
нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита по принципу рандомизации. В
первую группу включили 21 больную. Им был назначен агонист гонадотропин-рилизинг гормона
золадекс (гозерелин – 3,6 мг
Astrazeneca Uk, Ltd., Великобритания), три подкожные инъекции с интервалом
28 дней. Вторую группу составили 33 больные, получавшие комбинированный
оральный контрацептив (0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела) –марвелон
(Organon, N.V., Нидерланды)  по контрацептивной схеме в течение трех циклов.
В третью группу вошли 30 женщин, принимавших заместительную гормональную
терапию (2 мг 17-b-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) — фемостон 2/10 (Solvay Pharmaceuticals, B.V., Нидерланды) в течение трех
циклов по 28 дней в непрерывном режиме. Серьезных побочных эффектов и неблагоприятных
явлений за период лечения во всех
группах больных отмечено не было. У больных всех трех групп уровень ФСГ и ЛГ в
крови до и после завершения лечения находился в пределах физиологических
значений.  В результате лечения
золадексом, содержание эстрадиола достоверно (р=0,035) повысилось, тогда как
уровень прогестерона существенно не изменился. В группе больных, получавших
марвелон, достоверных изменений в содержании эстрадиола и прогестерона до и на
фоне лечения не произошло. В крови больных, принимавших фемостон 2/10, произошло
значительное повышение содержания и эстрадиола (р<0,001) и прогестерона
р<0,001). При этом необходимо отметить, что у больных третьей группы
содержание прогестерона в результате лечения в среднем составило 6,8±2,5
нмоль/л, что было намного ниже показателя
в лютеиновую фазу овуляторного цикла у
здоровых женщин. Уровень антиовариальных аутоантител на фоне лечения
значительно (р<0,001) снизился во всех трех группах больных
нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Динамическое ультразвуковое
исследование выявило достоверное (р<0,001) увеличение объема матки у
больных, принимавших заместительную гормональную терапию. Объем яичников
существенно (р<0,01) уменьшился у больных, принимавших марвелон. Толщина
эндометрия достоверно (р<0,001) увеличилась в группе больных, принимавших
заместительную терапию. Диаметр максимального фолликула также достоверно
(р=0,001) увеличился лишь у больных третьей
группы, но  был наибольшим (р<0,001) у
больных первой группы. Количество фолликулов в эхографических срезах яичников
больных всех групп достоверно снизилось.
Наиболее выраженным (р<0,001) это снижение было у больных, принимавших
марвелон. В первой группе положительный клинический эффект, оцениваемый по
качественному улучшению менструального цикла, был у 15 (71.4%) больных и
оказался самым выраженным: у шести (28,6%) больных была отмечена овуляция, а у
трех (14,3%) больных в результате лечения наступила беременность. Во второй
группе положительный клинический эффект наблюдался у 16 (48,5%) больных. Более
половины больных (56,7%) имели положительный эффект в результате приема
заместительной гормональной терапии, однако овуляторный цикл в этой группе был выявлен лишь у двух (6,7%) больных. Таким
образом, лечение больных нормогонадотропной
формой аутоиммунного оофорита методами, способствующими обратимому подавлению
гормональной функции яичников, являлось эффективным в отношении снижения
активности аутоиммунного процесса и восстановления регулярного менструального
цикла, которое произошло в общей сложности у 48 (57,1%) больных. Наиболее
эффективным из описанных выше методов лечения оказалась терапия агонистом
гонадотропин-рилизинг гормона.

Результаты
стимуляции овуляции кломифена цитратом у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного
оофорита

 Для
лечения больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита,
проявлявшегося хронической ановуляцией, был использован следующий режим ведения
больных: кломифена цитрат (клостилбегит) назначали с 5 по 9 день менструального
цикла, начиная с минимальной дозы в 50 мг. Ведение больной в цикле стимуляции
овуляции включало мониторный контроль развития доминантного фолликула и толщины
эндометрия. Через три дня после овуляции внутримышечно вводили 3000 ЕД хорионического гонадотропина человека – прегнил
(Organon, N.V., Нидерланды),
через неделю инъекцию повторяли. По принципу рандомизации было сформировано 2
группы больных. Больные первой группы, состоявшей из 19 человек, проходили
стимуляцию овуляции по описанной методике. Больные второй группы (20 женщин),
вместе с индукцией овуляции кломифена цитратом (клостилбегит), получали системную
энзимотерапию препаратом вобэнзим по 15
драже в сутки (5 драже три раза в день) со второго по 25-й день менструального цикла. При отсутствии беременности цикл лечения в обеих группах больных
повторяли до 3 раз с возрастающей дозой кломифена цитрата (до 150 мг/сутки). Серьезных
неблагоприятных явлений за все время наблюдения в группах больных не выявлено.
Гормональное исследование выявило достоверное (р<0,001) повышение уровней
эстрадиола и прогестерона в крови после стимуляции овуляции в обеих группах
больных. При этом, у больных второй
группы были достоверно выше как среднее содержание эстрадиола (р=0,001), так и среднее содержание прогестерона (р=0,009) в
крови. Уровень циркулирующих антиовариальных антител в результате лечения
достоверно (р<0,05) снизился в обеих группах больных. В первой группе больных
произошло достоверное (р<0,001) увеличение диаметра максимального фолликула,
который в среднем составлял 2,2±0,1 см. Толщина эндометрия в этой группе
больных также существенно (р=0,02) увеличилась и в среднем составила 0,9±0,03
см. Сравнение двух групп по этим параметрам показало, что во второй группе
больных и диаметр максимального фолликула, и толщина эндометрия с высокой достоверностью (р=0,013 и  р=0,007, соответственно) превосходили
соответствующий показатель в первой группе. Клинический эффект стимуляции
овуляции оценивался как "положительный" при наступлении овуляции или
беременности. Если после трех циклов стимуляции овуляции достигнуть не удавалось, считалось, что эффект от проведенной терапии отсутствует. В первой
группе больных овуляция была достигнута у пяти (26,3%) больных, у двух из
которых наступила беременность. Во второй группе больных овуляция в результате
лечения была достигнута у 14 (70%) больных, из них у четырех женщин наступила
беременность. Применение корреляционного анализа Кендалла с высокой
вероятностью (τ=0,39, р=0,0005) выявило зависимость выраженности клинического
эффекта от метода стимуляции овуляции. Таким образом, можно заключить, что
индукция овуляции кломифена цитратом в сочетании с вобэнзимом является
эффективным методом стимуляции овуляции у больных нормогонадотропной формой
аутоиммунного оофорита. Изолированное применение кломифена цитрата для
стимуляции овуляции у этой категории больных дает положительный результат лишь у 26,3% женщин.

Сравнительные результаты применения глюкокортикоидных
препаратов и системной энзимотерапии у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного
оофорита

 Больные
нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита были рандомизировано разделены
на три группы. В первую группу вошли 20
больных аутоиммунным оофоритом,
получавших глюкокортикоидные препараты (преднизолон или дексаметазон) по
описанной выше схеме. Вторую группу составили 26 женщин с аутоиммунным
оофоритом, получавших препарат системной энзимотерапии – вобэнзим по 5 драже 3
раза в день в течение 6 месяцев. В третью группу вошли 20 больных аутоиммунным
оофоритом, которые сначала, в течение трех циклов, получали комбинированный
оральный контрацептив – марвелон, после чего в течение трех месяцев принимали
вобэнзим в том же режиме, что и больные второй группы. У больных первой группы
через 1 месяц после отмены терапии было выявлено достоверное увеличение уровней
эстрадиола (р=0,007) и прогестерона (р=0,036) в крови. Однако эти показатели вернулись
практически к исходным значениям через три месяца после отмены
глюкокортикоидных препаратов. У больных второй (р=0,009) и третьей (р=0,026)
групп содержание эстрадиола в крови также достоверно повысилось в результате
проведенной терапии. Уровень прогестерона существенно (р=0,025) повысился в
третьей группе больных, тогда как у больных второй группы его повышение не было
статистически достоверным. Сравнение результатов гормонального исследования
между группами больных выявило статистически достоверное превышение содержания
эстрадиола в крови больных после лечения во второй и третьей группах над этим показателем
в первой группе (р1;2=0,012; р1;3=0,001). Достоверных
отличий по уровню эстрадиола в крови на фоне лечения во второй и третьей
группах больных не было выявлено. Содержание прогестерона в крови больных
первой группы после лечения было достоверно (р=0,01) ниже этого показателя в
третьей группе. Во всех группах больных было отмечено достоверное динамическое
снижение уровня антиовариальных аутоантител в результате лечения. При сравнении
этого показателя между группами больных был выявлен достоверно (р=0,001) более
низкий уровень антиовариальных аутоантител в крови больных третьей группы по
сравнению с данными во второй группе. Во всех группах больных в результате лечения
произошло достоверное увеличение толщины эндометрия и диаметра максимального
фолликула. Сравнение указанных эхографических показателей выявило достоверно
(р=0,002) большую толщину эндометрия у больных второй группы по сравнению с
показателями у больных первой группы. Клиническую эффективность методов лечения
оценивали по качественному изменению характера менструального цикла. У 8
больных первой группы установился регулярный ановуляторный менструальный цикл и
у двух больных была достигнута овуляция. Положительные изменения, имевшие место
у 50% больных первой группы, носили
кратковременный характер и через три месяца после отмены глюкокортикоидных
препаратов клинические проявления яичниковой недостаточности возобновились. В
группе больных, получавших изолированную системную энзимотерапию, положительный
эффект от проведенной терапии наблюдался у 69,2% больных. При этом овуляторный
цикл был отмечен у 7(26,9%) больных, из них у четверых наступила беременность. У
9 (45%) из 20 больных третьей группы в результате лечения был отмечен
овуляторный цикл, из них у 5 женщин наступила беременность. Корреляционный
анализ зависимости клинического эффекта от метода лечения выявил выраженный (τ=0,46,
р<0,001) положительный эффект, связанный с применением последовательного
сочетания комбинированного орального контрацептива и системной энзимотерапии. Применение
глюкокортикоидных препаратов для лечения этих больных можно считать нецелесообразным
ввиду низкой эффективности и небольшой продолжительности ремиссии заболевания.
Изолированное применение вобэнзима в качестве метода лечения аутоиммунного
оофорита менее эффективно, чем его сочетание с комбинированным оральным
контрацептивом, но может быть рекомендовано больным с противопоказаниями к
применению комбинированных оральных контрацептивов.

ВЫВОДЫ

1. Аутоиммунное поражение гонад
выявляется у  27,9% женщин репродуктивного
возраста с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью и у 13,8%
мужчин репродуктивного возраста с нормогонадотропной тестикулярной
недостаточностью.

2. Патогенез аутоиммунного гипогонадизма
 связан с аутоиммунным поражением стероидпродуцирующих клеток
яичников и тестикулов, приводящим к нарушению гормональной функции гонад и снижению
их герминативной  функции. 

3. Аутоиммунный орхит характеризуется
повышенным содержанием аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам яичек,
достоверным снижением содержания общего и свободного тестостерона в крови и нарушением
сперматогенеза, проявляющимся значительным снижением концентрации
сперматозоидов, уменьшением доли прогрессивно подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов
в эякуляте.

4. В 13,5% случаев аутоиммунный орхит
сочетается с другими органными аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный
тиреоидит, витилиго, сахарный диабет 1 типа)

5. Применение кломифена цитрата в сочетании с системной энзимотерапией у
больных  аутоиммунным орхитом оказывается
более эффективным, чем у больных с нарушениями сперматогенеза без повышенного
содержания антитестикулярных аутоантител в крови, что можно объяснить влиянием
системной энзимотерапии на снижение интенсивности аутоиммунного процесса в
яичках.

6. При неизмененном содержании
гонадотропных гормонов в крови аутоиммунный оофорит проявляется хронической
ановуляцией у 91,6% больных и лютеиновой недостаточностью у 8,4% больных.

7. Аутоиммунный оофорит сочетается с
другими органными (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, хронический аутоиммунный
гепатит) и системными аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная
красная волчанка) у 19.4% больных.

8. Применение эстроген-гестагенных препаратов и агонистов гонадотропин- рилизинг
гормона приводит к снижению активности аутоиммунного процесса в яичниках
больных аутоиммунным оофоритом, что выражается в достоверном снижении уровня
антиовариальных аутоантител в крови. После трехмесячного курса терапии
восстановление регулярного менструального цикла происходит у 57,1% больных,  овуляция отмечается у 27,3% больных, у
3,5% наступает беременность.

9. Изолированное
применение системной энзимотерапии приводит к достижению овуляции у 26,9% больных нормогонадотропной формой аутоиммунного
оофорита. Эффективность индукции овуляции кломифена цитратом у этих больных
низка (26,3%). Сочетанное применение кломифена цитрата и системной
энзимотерапии приводит к значительному
повышению эффективности индукции овуляции (70%), что может быть связано с
противовоспалительным эффектом системной энзимотерапии.

10. Применение глюкокортикоидных
препаратов у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита
способствует возобновлению спонтанных менструаций у 17,2% больных. У больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита применение  глюкокортикоидных препаратов приводит к
восстановлению регулярного ановуляторного цикла у 40% больных и наступлению
овуляции у 10% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики аутоиммунного
поражения гонад целесообразно использовать определение циркулирующих
аутоантител к микросомальной фракции гранулезных клеток или клеток Лейдига.
Наличие аутоиммунных заболеваний другой локализации у больных с признаками
гонадной недостаточности увеличивает вероятность их аутоиммунного поражения.

2. У больных с аутоиммунным орхитом,
проявляющимся патоспермией и снижением уровня тестостерона в крови, может быть
использовано сочетание заместительной терапии препаратами тестостерона и
системной энзимотерапии.

3. Больным с гипергонадотропной формой
аутоиммунного оофорита показано применение двухфазного эстроген-гестагенного
препарата для заместительной терапии. Репродуктивная функция у этих больных
может быть восстановлена при проведении экстракорпорального оплодотворения с
использованием донорских яйцеклеток.

4. Больным с нормогонадотропной формой
аутоиммунного оофорита целесообразно назначать комбинированные оральные
контрацептивы или аналоги гонадотропин рилизинг гормона в течение трех месяцев
в сочетании с системной энзимотерапией (вобэнзим по 5 драже три раза в день)
для уменьшения активности аутоиммунного процесса в яичниках.

5. У больных нормогонадотропной формой аутоиммунного
оофорита для индукции овуляции необходимо сочетать препараты, стимулирующие
фолликулогенез (кломифена цитрат в дозе 50-150мг в сутки с 5 го по 9-й день менструального
цикла), с системной энзимотерапией (вобэнзим по 5 драже три раза в день с 5-го
по 25-й день менструального цикла).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ

1. Гзгзян А.М. Аутоиммунный оофорит при гипергонадотропной
и нормогонадотропной недостаточности яичников / Гзгзян А.М.,Огурцов Р.П. // Актуальн.
вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: мат. XXIII науч.сессии НИИАГ  / Под
ред.Э.К.Айламазяна.– СПб.,1994.–С.65-66.

2. Гзгзян А.М. Клинический эффект эстриола при лечении
бесплодия у больных с нормогонадотропной ановуляцией / ГзгзянА.М., Ниаури Д.А.,
Потин В.В. // Проблемы эндокринологии в
акушерстве и гинекологии: мат. II съезда Российск.ассоц.врачей акушеров и
гинекологов /Ред.В.Н.Серов.–М.:Academia,1997.–С.32.

3. Патогенез гормональной
недостаточности яичников у женщин с первичным гипотиреозом / Ткаченко Н.Н., Потин
В.В., Бескровный С.В., Гзгзян А.М. [и др.] // Вестник Российск. ассоц. акуш.-гин.–1997.–N 3.–С.37-39.

4. Нормогонадотропная недостаточность
яичников аутоиммунного происхождения / Гзгзян А.М.,Зубжицкая Л.Б.,Ниаури Д.А. [и
др.] // Вестник Российск. ассоц.акуш.-гин.–1997.–N
4.–С.67-69.

5. Гзгзян А.М. Патогенетические
механизмы развития недостаточности яичников у больных с первичным гипотиреозом /
Гзгзян А.М., Потин В.В., Ниаури Д.А., Ткаченко Н.Н. // Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции
женщины: мат. XXV науч.сессии НИИАГ / Под.ред. Э.К. Айламазяна.– СПб.,[1997].–С.46-48.

6. Ниаури Д.А. Гормонально — эхографический метод диагностики
маточной формы аменореи / Ниаури Д.А., Гзгзян
А.М. // Актуальн. вопр. физиол. и
патол. репрод. функции женщины: мат. XXV науч.сессии НИИАГ / Под.ред.Э.К.Айламазяна.–
СПб.,[1997].–С.128-129.

7. Ниаури Д.А. Клиническая
гетерогенность поликистозных яичников / Ниаури Д.А., Гзгзян А.М., Александрова
М.О. // Актуальн. вопр. физиол. и патол.
репрод. функции женщины: мат. XXV науч. сессии НИИАГ / Под. ред. Э.К. Айламазяна.–
СПб.,[1997].–С.129-131.

8. Ниаури Д.А. Функциональная эхография в оценке
эффективности индукции овуляции / Ниаури
Д.А., Гзгзян А.М. // V съезд Рос. ассоц.
Ультразвук .диагн. в перинатол. и гинекол. I Рос. семинар Междунар. общества
ультразвук. диагн. в акуш. и гин.(ISUOG): прогр.и материалы.– СПб.,1998.–С.83.

9. Ниаури Д.А. Эхографическое обследование больных с
синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) /
Ниаури Д.А.,Гзгзян А.М. // V съезд Рос.
ассоц. ультразвук. диагн. в перинатол. и гинекол. I Рос. семинар Междунар. общества
ультразвук. диагн. в акуш. и гин.(ISUOG): прогр.и материалы.–СПб.,1998.–С.83.

10. Антигонадотропины в лечении
аутоиммунного оофорита / Рулев В.В., Гзгзян А.М., Потин В.В. [и др.] // Современные проблемы диагностики и лечения
нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. науч. тр. II съезда
акуш.-гин.Северного Кавказа.–Ростов-на-Дону,1998.–С.242.

11. Нормогонадотропная и гипергонадотропная
формы аутоиммунного оофорита / Гзгзян А.М., Потин В.В., Бубнова Л.Н. [и др.] // Актуальные воросы эндокринологии:
Российск. конф., посвященная 100-летию со дня рождения академика АМН СССР
В.Г.Баранова : тез.докл.– СПб.,2000.–С.218.

12. Клиническая эффективность ципротерона
ацетата при лечении больных с синдромом поликистозных яичников /Айламазян Э.К.,
Гзгзян А.М., Ниаури Д.А. [и др.] //
Вестник Российск.ассоц.акуш.-гин.–2000.–N 1.–С.76-79.

13. Патогенез и диагностика аутоиммунного
оофорита /Потин В.В., Смагина Е.Е., Гзгзян А.М. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн.–2000.–Т.XLIX,N 2.–С.59-66.

14. Ткаченко Н.Н. Гипотиреоз и репродуктивная система женщины /
Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Гзгзян А.М., Ниаури Д.А. // Материалы II Российского форума "Мать
и дитя".–М., 2000.–С.308-309.

15. Аутоиммунный оофорит в развитии
гормонального бесплодия / Гзгзян А.М., Иоселиани Т.Г., Ниаури Д.А. [и др.] // Материалы II Российского фо-рума
"Мать и дитя".-М., 2000.-С.203-204.

16. Гзгзян А.М. О стадиях развития
аутоиммунного оофорита / Гзгзян А.М.,Ниаури Д. А., Потин В.В., Рулев В.В. //
Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы IV Всероссийского
конгресса эндокринологов.– СПб.: [б.и.], 2001.–С.524.

17. Распространенность аутоиммунного
поражения тестикул у больных с различными формами мужского гипогонадизма /
Ярных А.Л., Сильницкий П.А., Ворохобина Н.В., Хохлов П.П., Гзгзян А.М. // Актуальные
проблемы современной эндокринологии: материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов.–
СПб.: [б.и.], 2001.–С.567

18. Айламазян Э.К. Аутоиммунный оофорит
(патогенез, диагностика, перспективы лечения) / Айламазян Э.К., Габелова К.А.,
Гзгзян А.М., Потин В.В. // Акуш. и гин.–2002.–N 2.–С.7-9.

19. Гидролитические ферменты в терапии
аутоиммунного оофорита / В.В.Потин, К.А.Габелова, А.М.Гзгзян,  В.В.Рулев, П.П.Хохлов // Системная
энзимотерапия в гинекологии: cборник / Под.ред. М.А.Репиной, Г.Ю. Кнорринга.– СПб.:
Человек, 2002.

20. Патент № 2216742 РФ. Способ количественного определения концентрации антител, специфичных
к антигенам стероидпродуци— рующих клеток человека, в биологических жидкостях
человека, содержащих специфичные антитела / Потин В.В., Гзгзян А.М., Хохлов
Н.В., Ворохобина Н.В.; приоритет 11.01.2002.

21. Богданова М.Н. Влияние эстрогенных и
гестагенных препаратов на течение аутоиммунного оофорита / Богданова М.Н., Габелова
К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В.// Новые горизонты гинекологической
эндокринологии: сб.тезисов конф. – М.: [б.и.],2002.–С18

22. Габелова К.А. Системная энзимотерапия
аутоиммунного оофорита / Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В.Хохлов П.П.//
Новые горизонты гинекологической эндокринологии: cб.тезисов конф.– М.: [б.и.],2002.–С.28

23.  Ярных А.Л. Иммуноферментный метод определения
аутоантител к микросомальной фракции клеток Лейдига человека (тестикулярному
антигену) для диагностики аутоиммунного орхита / Ярных А.Л., Ворохобина Н.В., Хохлов
П.П., Гзгзян А.М. // Медицинская
иммунология–2002–Т.4,N2– С.217-218.– (Материалы шестой Всероссийской научной
конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». «Молекулярные
основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», С-Пб.,20-23 мая
2002г.)

24. Применение эстрогенов и гестагенов
при аутоиммунном оофорите / Габелова К.А., Гзгзян А.М., Богданова М.Н., Потин
В.В., Хохлов П.П. // Ж. акуш. и жен. болезн.–2003.–Т.LII,N 1.–С.49-54.

25. Габелова К.А. Индукция овуляции у
больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита  / Габелова К.А., Гзгзян А.М. // Высокие медицинские
технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов.–
М.: [б.и.], 2006.–С.574.

26. Гзгзян А.М. Нормогонадотропный
гипогонадизм при аутоиммунном орхите / Гзгзян А.М. // Высокие медицинские
технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса
эндокринологов.– М.: [б.и.], 2006.–С.575.

27. Гзгзян А.М. Клиническая
характеристика больных с нормогонадотропным гипогонадизмом аутоиммунного
происхождения / Гзгзян А.М. // Вестник Санкт-Петербургского Университета.–
2007.– Вып.1.–С.23-29

28. Потин В.В. Иммунохимический метод количественного
определения антител к тестикулярному антигену в сыворотке крови : пособие для
врачей / Потин В.В., Гзгзян А.М., Хохлов
П.П.; ред. РАМН Э.К.Айламазян.– СПб.: Изд-во Н-Л,2007– 8
с.

29. Потин В.В. Иммунохимический метод
количественного определения антител к овариальному антигену в сыворотке крови:
пособие для врачей / Потин В.В., Гзгзян
А.М., Иоселиани Т.Г., Хохлов П.П.; ред. Э.К. Айламазян.– СПб.: Изд-во Н-Л,2007 –
8с.

30. Потин В.В. Иммунохимический метод
количественного определения антител к антигенам стероид-продуцирующих клеток в
сыворотке крови: Пособие для врачей / Потин В.В., Гзгзян А.М., Иоселиани Т.Г., Хохлов П.П.; ред.
Э.К.Айламазян.– СПб.: Изд-во Н-Л,2007 – 28с.

31. Гзгзян А.М. Стимуляция овуляции
кломифена цитратом у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита /
Гзгзян А.М.

 // Ж. акуш. и жен. болезн.–2007.– Т.LVI, N 2.–С.61-66.

32.  Clinical characteristics of
normogonadotropic ovarian insufficiency / D.A.Niaouri, V.V.Potin, A.M.Gzgzian,
H.Huri // IV Baltic Congress of Obstetrics and Gynecology: abstr., 20-22
may,1993.– Turku.–P.59 

33. Gzgzian
A.M. Transdermal estradiol in treatment of hypergonadotropic and normogonadotropic
ovarian insufficiency patients / Gzgzian A.M., Potin V.V., Niaouri D.A., Tkachenko
N.N. // Ж. акуш. и жен. болезн.–1999.–Т.XLVIII,Прил.1.–С.72.

34.  Niaouri D.A. Diagnostic importance of uteral sonography in amenorrheic patients / Niaouri D.A.,Gzgzian A.M. // Ж. акуш. и жен. болезн.–1999.–Т.XLVIII,Прил.1.–С.116.

35. Overcoming
of infertility patients with autoimmune oophoritis // K.A.Gabelova, M.N.Bogdanova,
A.M Gzgzyan.,E.V.Isakova, V.V.Potin, V.V.Rulev // The events of year in gynecology
and obstetrics: 1-st Euro-Asian Congress: abstr.– Saint
Petersburg, 2004. – P.13