Более 25 микроорганизмов различной природы являются возбудителями инфекций, передающихся половым путем.  Распространенность этих заболеваний настолько велика, что представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью населения.шаг к решению проблемы Урогенитальная микст — инфекция: шаг к решению проблемы Кузнецов П. А.  кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета Более 25 микроорганизмов различной природы являются возбудителями инфекций, передающихся половым путем.  Распространенность этих заболеваний настолько велика, что представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью населения. По мнению Р.А. Андреасян, сложившаяся ситуация приобрела характер эпидемии. Ежегодно в мире регистрируется более 125 млн. случаев заболеваний, передаваемых половым путем, и их частота неуклонно возрастает. Из года в год увеличивается число заболевших урогенитальным хламидиозом, трихомониазом, гонореей, микоплазмозом. Течение многих из этих инфекций бессимптомно, однако их последствия куда как серьезны. В их числе бесплодие (как мужское, так и женское) и импотенция. Осложненное же течение инфекций мочеполового тракта может приводить к таким тяжелейшим состояниям, как бактериемия и сепсис. Особое значение имеют урогенитальные инфекции при беременности. Инфекционные заболевания и нарушения микроценоза родовых путей приводят к увеличению частоты самопроизвольных выкидышей в 13 раз, преждевременных родов — в 6, несвоевременного излития околоплодных вод — в 7-9, хориоамнионита — в 3, эндометрита — в 4-5 раз, а также являются причиной восходящего инфицирования плода, ведут к формированию фетоплацентарной недостаточности, рождению детей с низкой массой тела, возрастанию частоты перинатальной заболеваемости и смертности. 25% преждевременных родов происходит вследствие хронических бактериальных инфекций матери. В настоящее время частота генитальных инфекций у беременных достигает 65-68%, и они являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости.  Согласно отчету ВОЗ за 2003 год, в структуре неонатальной смертности внутриутробные инфекции занимают второе(!) место после недоношенности (26%). В экономически развитых странах этот показатель несколько ниже, однако и в США, и в Европе он превышает 10%.Что такое микст-инфекция?.. По современным представлениям, смешанная инфекция — это патологический процесс, обусловленный двумя или более различными микроорганизмами с единым патогенезом, в развитие которого вносит свой вклад каждый из инфекционных агентов. То есть микст- инфекция — это не просто сумма воздействий двух микроорганизмов, а результат их сложного взаимодействия с возможным вовлечением в процесс сапрофитной аутофлоры. При этом сложном взаимодействии формируются новые микробиоценозы, в которых происходит селекция персистирующих штаммов, следствием чего является хронизация инфекции.  Таким образом, хронические воспалительные урогенитальные заболевания чаще всего протекают по типу микст-инфекции, что подтверждается работами многих авторов. Например, по данным Межевитиновой Е.А. и соавт., хронический мочеполовой трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс, поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях. Наиболее часто влагалищная трихомонада встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококками (29,1%), гарднереллами (31,4%), уреаплазмами (20,9%), хламидиями (18,2%). Хламидийная инфекция также часто протекает в виде сочетанного процесса. В 33,7% случаев хламидии обнаруживаются вместе с гонококками, в 33% — с уреаплазмами, в 21% — с микоплазмами, в 14% — с гарднереллами, а в 19% хламидиям сопутствует анаэробная контаминация. Одновременно три различные урогенитальные инфекции встречаются у 10,6% пациентов, 4-5 инфекций — у 5,6%.…И как с ней бороться? Микст-инфекции, по сравнению с моноинфекциями, сложнее выявлять и лечить. Действительно, несмотря на то, что в настоящий момент возможно достаточно быстро и точно определить возбудителей инфекций методом ПЦР, это не дает нам стопроцентного указания на конкретный лекарственный препарат.  Считается, что лечение можно начинать лишь после получения результатов посева с определением чувствительности к антибиотикам. Однако результаты посева готовы лишь через несколько дней, к тому же в большинстве случаев посев производится только в аэробных условиях, а к внутриклеточным паразитам этот метод вообще не применим. Поэтому лечение чаще всего начинается с эмпирического выбора антибиотиков или их комбинации. В настоящее время в медицине широко пропагандируется принцип необходимости и достаточности. При невозможности использования одного лекарственного препарата добавляют второй, третий и т.д., а ведь с увеличением количества принимаемых таблеток, во-первых, падает вероятность того, что пациент будет принимать их все, а во-вторых, снижается предсказуемость сочетанного воздействия препаратов. Вот почему предпочтение следует отдавать комбинированным антибактериальным препаратам, которые способны помочь в решении сложной проблемы полипрагмазии при лечении урогенитальных инфекций. При этом облегчается и жизнь пациента, ведь ему нужно купить один препарат вместо двух и выпить лишь одну таблетку.  Такими лекарственными препаратами можно начинать лечение сразу после установления предварительного диагноза, поскольку потеря времени, необходимого для уточнения природы возбудителя, может существенно ухудшить результат лечения.  Для этого необходимо подобрать препараты с учетом спектра их воздействия, фармакокинетики, а также токсичности и кратности приема. Схемы лечения должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N.  gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т.д.  Безусловно, для санации смешанной урогенитальной инфекции, учитывая эпидемиологическую распространенность преимущественно внутриклеточных бактерий, выбор антибиотика будет в первую очередь определяться его способностью к внутриклеточной кумуляции. Препаратом, обладающим высокой активностью в отношении внутриклеточных микроорганизмов, низкой токсичностью и хорошей переносимостью, является офлоксацин. Препарат из группы фторхинолонов, которая не так давно «отметила» свое двадцатилетие. Основное достоинство фторхинолонов — эффективность при бактериальных инфекциях, устойчивых к действию антимикробных препаратов других классов химических веществ. Это связано с принципиально иным механизмом действия фторхинолонов: ингибирование в микробной клетке ферментов из группы топоизомераз (ДНК-гираза и топоизомераза IV), ответственных за нормальный биосинтез и процесс репликации ДНК. Спектр действия офлоксацина включает аэробные грамотрицательные бактерии, аэробные грамположительные бактерии, атипичные внутриклеточные микроорганизмы — хламидии, микоплазмы, легионеллы, а также микобактерии туберкулеза.  Офлоксацин хорошо проникает в органы-мишени (например, при хроническом простатите — в ткань предстательной железы).  Следует отметить, что при простатите капсула предстательной железы практически непроницаема для многих антибактериальных препаратов. Биодоступность препарата при пероральном приеме очень высока (приближается к 100%), назначают его 1-2 раза в сутки, что делает его оптимальным для амбулаторного лечения. Офлоксацин выделяется преимущественно почками (более 80%) в неизмененном виде, то есть этот препарат не обладает эффектом первичного прохождения через печень. Ему не свойственна ото-, гепато- и, что особенно важно при лечении заболеваний мочевыводящей системы, нефротоксичность. Офлоксацин практически не взаимодействует с другими препаратами, поэтому широко используется в комбинированной терапии. «Пробелы» в спектре активности офлоксацина — анаэробы и простейшие, поэтому его сочетанное применение с производными нитроимидазола представляется оптимальным.  Орнидазол — препарат, обладающий высокой бактерицидной активностью, меньшей, по сравнению с метронидазолом, выраженностью побочных эффектов, к нему реже формируется резистентность у трихомонад. В списках препаратов, к которым развивается резистентность, орнидазол пока не значится, так как при его разработке изначально были учтены уже известные недостатки метронидазола. По своим фармакологическим свойствам орнидазол является более совершенным препаратом. Так, после приема орнидазола в крови намного дольше поддерживается эффективная противотрихомонадная концентрация. Это связано с тем, что период полувыведения орнидазола 13-14 ч, а у метронидазола — 8,5 ч. Максимальная концентрация орнидазола в крови наблюдается уже через 3 ч после его перорального приема.  Препарат не влияет на алкогольдегидрогеназу, поэтому прием алкоголя никак не изменяет его активности. Для лечения неосложненного трихомониаза орнидазол необходимо использовать в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Осложненные формы трихомонадной инфекции требуют назначения орнидазола в той же суточной дозе, но в течение 10 дней. Этот препарат обладает сходной с офлоксацином фармакокинетикой: высокой биодоступностью при пероральном приеме (около 90%), также в основном выводится почками и хорошо проникает в органы урогенитального тракта. Как видно из таблицы, сочетание орнидазола с офлоксацином полностью перекрывает спектр основных возбудителей урогенитальных инфекций. Вот почему создание комбинированного препарата, содержащего офлоксацин и орнидазол, значительно бы облегчило выбор первичной эмпирической терапии при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы. Данное сочетание обладает высокой бактерицидной активностью в отношении широчайшего спектра возбудителей урогенитальных инфекций. Спектр действия офлоксацина (аэробные грамотрицательные и грамположительные бактерии, внутриклеточные бактерии) расширяется благодаря антианаэробной и антипротозойной активности орнидазола. Эти вещества имеют сходную фармакокинетику: высокая биодоступность при пероральном приеме, хорошее проникновение в ткани и органы организма, эффективность в отношении лекарственно-резистентных штаммов, одинаковый период полувыведения.  Оба препарата рекомендуется принимать дважды в день, что делает их комбинацию очень удобной для амбулаторного лечения.  Сочетанное применение офлоксацина и орнидазола оптимально при воспалительных процессах урогенитального тракта неизвестной этиологии, микст-инфекциях и хронических воспалительных заболеваниях мочеполовой системы. Литература1.    Андреасян Р.А., Яцуха М. В. Оптимизация диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, функциональные обязанности и нормирование труда персонала лабораторий, занимающихся их диагностикой. Вестн. дерматол., 1998, № 4, 21 с.2.    Берестовой О.А. Проблемы резистентности к антибактериальным препаратам: в списке препаратов, к которым развилась резистентность, тиберал (орнидазол) не значится. Здоровье женщины, 2003, 4 (16), С. 63-66.3.    Кинтрая Н.П.,Тевдорашвили Г.Г., Тевдора-швили Д.Г. Возможности оптимизации лечения урогенитальной инфекции у женщин репродуктивного возраста. http: //medi.ru4.    Межевитинова ЕА. Трихомонадный вульвовагинит: клиника, диагностика и лечение. http: //medi.ru5.    Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии. Инфекции и антимикробная терапия, 2004, Т. 06, № 3.6.    Падейская Е.Н. Фторхинолоны: 20 лет в клинической практике. Значение в терапии урогенитальных инфекций. Фарматека, 2004, №1 (80).7.    Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П., Дьяков В.В. Фторхинолоны в урологии. Русский медицинский журнал, 2003, Т. 11, № 2.8.    Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубнин Д.М. Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы. РМЖ, 2003, Т.11, № 1.9.    Яковлев В.П. Место офлоксацина в амбулаторной практике: опыт 15-летнего применения. Инфекции и антимикробная терапия, 2000, Т. 2, №5.10.   Диагностика внутриутробных инфекций у новорождённых детей методом полимеразной цепной реакции. Методические рекомендации для врачей под ред. Помогаевой А.П. Томск, Кольцово, 2000.11.   Roberto Romero, Tinnakorn Chaiworapongsa and Jimmy Espinoza Micronutrients and Intrauterine Infection, Preterm Birth and the Fetal Inflammatory Response Syndrome. J. Nutr.  133:1668S-1673S, May 2003.  Medicus Amicus