Грибковые заболевания кожи (микозы) — собирательное название для группы инфекционных дерматозов, главным этиологическим фактором которых является разнообразная грибковая флора.  Некоторые грибы обуславливают грибковые заболевания кожи только у человека (антропофильные), другие — только у животных (зоофильные), третьи — у тех и других (антропозоофильные или зооантропофильные). Грибковые заболевания кожи. Кератомикозы Грибковые заболевания кожи. Кератомикозы Солошенко Э.Н.д.м.н., профессорИнститут дерматологии и венерологии АМН Украины  Грибковые заболевания кожи (микозы) — собирательное название для группы инфекционных дерматозов, главным этиологическим фактором которых является разнообразная грибковая флора.  Некоторые грибы обуславливают грибковые заболевания кожи только у человека (антропофильные), другие — только у животных (зоофильные), третьи — у тех и других (антропозоофильные или зооантропофильные). В последние годы отмечается рост грибковых заболеваний кожи в мире. Ими поражена пятая часть населения планеты [1]. Особенно растет распространенность микозов стоп и онихомикоза, которыми страдает каждый второй, что обьясняется прежде всего ухудшением экологии, а в некоторых государствах — и социально-экономической обстановкой[2]. Официальная статистика микозов является вершиной айсберга, так как большая часть населения с эпидермофитией и онихомикозом стоп не считает себя больными и не обращается за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. До 90-х годов ХХ века лечение микозов и онихомикозов представляло трудную задачу из-за его длительности, неэффективности и частоты аллергических осложнений. В настоящее время санитарная пропаганда последствий грибковых заболеваний и появление широкого арсенала эффективных лекарственных средств сформировали другой взгляд на проблему. Сейчас вопрос о целесооб-разности лечения микозов и онихомикозов практически не дискутируется потому, что население в силу своей грамотности уже понимает, что, во-первых, под действием продуктов жизнедеятельности грибов имеется опасность развития поливалентной сенсибилизации, которая увеличивает частоту развития раз-личных аллергических заболеваний, в том числе лекарственной болезни на пенициллин и его аналоги. Во-вторых, микогенная сенсибилизация утяжеляет течение многих заболеваний и учащает их рецидивы. В-третьих, течение грибковых заболеваний часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией с формированием рожистого воспаления и слоновости, а также развитием ладонно-подошвенных и аногенитальных бородавок. Анализ заболеваемости микозами в Украине также свидетельствует о их росте, особенно начиная с конца 80-х начала 90-х гг.  прошлого столетия. ЭтиологияВозбудителями микозов являются грибы, среди которых известно около 500 видов. В большинстве случаев грибковая флора представлена сапрофитами и факультативно патогенными грибами.  Грибы, патогенные для человека, вызывающие поражение кожи, называются дерматофитами, а обусловленные ими заболевания — дерматомикозами или дерматофитиями. Возбудители дерматофитий являются гетерофилами, т.е. микроорганизмами, нуждающимися в питании готовыми органическими веществами, что обусловлено нали-чием кератолитических ферментов. Известно, что грибы могут сапрофитировать в почве, в воде, на человеке и на животных. Состоят грибы из септированного мицелия и спор, которые при скоплении называются друзами. Мицелий имеет вид круглых переплетающихся нитей, которые на концах имеют разветвления и образования разной формы. Средством размножения грибов являются споры, при этом у одних они располагаются внутри мицелия (эндоспоры), а у других — вне мицелия (эктоспоры). Каждая клетка гриба покрыта оболочкой, содержит ядро и протоплазму с органоидами и вакуолями. Поскольку большинство грибов являются аэробами, то прямые солнечные лучи сравнительно быстро их убивают, при кипячении они погибают в течение 5-15 минут, а в чешуйках, волосах, на бумаге они могут жить несколько лет. При этом патогенные свойства и вирулентность грибов очень различны. Это зависит не только от антигенных свойств грибов и выделяемых ими токсических продуктов, но и от реактивности макроорганизма, а также от влияния внешних условий, под воздействием которых грибы могут сильно изменяться, что обьясняет их полиморфизм и развитие устойчивости. Пути заражения Заражение происходит тремя путями: от больного человека, от больных животных (кошки, мыши и др.), а также через предметы (головные уборы, расчески, постельные принадлежности, банные коврики). Факторы риска и патогенезДля внедрения гриба в кожу и развития микоза нужны определенные условия, прежде всего наличие патогенного и вирулентного возбудителя (место его обитания,микроскопические и культуральные особенности, биохимическая активность, иммуногенные свойства). Весьма важная роль в развитии грибковых заболеваний отводится состоянию макроорганизма (возраст, снижение реактивности, нарушение обменных процессов, авитаминоз, эндокринопатии). Не менее важное значение при инфицировании грибами принадлежит состоянию кожи (мацерации, травмы, трещины, потертости, порезы, тесная обувь, повышенное потоотделение). При этом возраст (некоторые грибковые заболевания развиваются только у детей, например, микроспория волосистой части головы), пол (хроническая трихофития гладкой кожи бывает преимущественно у женщин), нарушения обмена (при диабете часто развиваются кандидозы), расстройства кровообращения в виде венозного застоя, трофические расстройства, повышенное потоотделение, своеобразие химизма пота, травмы, трение, мацерация, дисбактериоз, дисбаланс витаминов являются важнейшими факторами риска. Особенно велико значение факторов риска у астенизированных лиц, перенесших инфекционные заболевания, стра-дающих нервными и эндокринными расстройствами.  На первых этапах развития почти все дерматомикозы представляют собой местные процессы. В дальнейшем с изменением реактивности организма процесс может приобретать диссеминированный и генерализованный характер, когда поражаются не только все слои кожи, но и подкожная клетчатка, кости, внутренние органы.  Инкубационный период, как правило, длится 3-7 дней, но не более 4-6 недель. КлассификацияОбщепринятой классификации грибковых поражений нет. Существующие построены на различных принципах. Для практических целей наиболее удобной является следующая: Кератомикозы (разноцветный или отрубевидный лишай), развиваю-щиеся только в роговом слое эпидермиса и протекающие без выраженной воспалительной реакции.  Эпидермомикозы (эпидермофития паховая, эпидермофития стоп, руброфития, трихофития, микроспория, фавус), сопровождающиеся воспалительной реакцией вследствие проникновения токсинов гриба в эпидермис и дерму.  Трихомикозы (трихофития, микроспория, фавус), поражающие волосы. Глубокие микозы (бластомикозы, споротрихоз, хромомикоз, аспергиллез, гистоплазмоз, мукороз, цефалоспориоз, риноспоридиоз), поражающие собственно кожу, подкожную клетчатку, внутренние органы.  Кандидоз (поверхностный, хронический, генерализованный, висце-ральный). Онихомикозы (поражение ногтей). Микиды (аллергические высыпания). Псевдомикозы (эритразма, актиномикоз). Целью данного сообщения являются грибковые поражения рогового слоя эпи-дермиса — кератомикозы, к которым относится отрубевидный или разноцветный лишай.ЭтиологияВозбудителем заболевания являются грибы Pityrosporum orbiculare или furfur, состоящие из толстых маловетвящихся коротких нитей мицелия и мелких округлых спор, расположенных кучками до 30 в каждой. Грибы располагаются преимущественно в роговом слое эпидермиса и в устьях фолликулов. Заразительность этого гриба слабая. Пути передачи инфекцииПередача инфекции происходит либо при непосредственном контакте с больным, либо через зараженное белье. Болеют преимущественно взрослые. Инкубационный период варьирует от 2 недель до 2 месяцев. Факторы риска. Предрасполагают к заболеванию потливость, гиперсекреция сальных желез, нарушение физиологического шелушения рогового слоя, пониженное питание, хронические астенизирующие состояния, патология внутренних органов и желез внутренней секреции, нерациональный гигиенический режим. КлиникаЗаболевание начинается с появления беспорядочно расположенных невоспалительного характера пятен розово-серого цвета по периферии устьев волосяных фолликулов. Пятна не выступают над уровнем кожи и субъективно не беспокоят. Постепенно отмечается смена оттенков цвета пятен, они становятся темно-бурыми или кофейными, что и послужило основанием к названию заболевания — разноцветный лишай. Поверхность пятен покрыта нежными отрубевидными или муковидными чешуйками, которые при легком поскабливании отслаиваются в виде стружки вследствие разрыхления рогового слоя грибом. Отсюда и другое название заболевания — отрубевидный лишай. Пятна, как правило, точечные, резко ограничены и медленно растут по периферии, но могут сливаться и захватывать обширные участки. Излюбленная локализация — кожа плеч, живота, спины, боковых поверхностей груди, реже бедер. Никогда не поражаются кисти и стопы.  Течение заболевания длительное (месяцы и годы) с нередкими рецидивами. Летом может наступать улучшение и под воздействием солнечных лучей даже излечение. При этом кожа становится пигментированной, на местах высыпаний кожа не загорает, т.к.  разрыхленный роговой слой препятствует проникновению ультрафиолетовых лучей в глубину эпидермиса, поэтому пораженные отрубевидным лишаем участки кожи после удаления чешуек представляются более светлыми, чем окружающая кожа — псевдолейкодерма.Диагноз не представляет затруднений и ставится на основании характерной окраски пятен, отсутствия воспалительной реакции, едва заметного мелкоотрубевидного шелушения. В качестве вспомогательных диагностических тестов применяют пробу с йодом (проба Балцера) или другими анилиновыми красителями, основанную на поглощении красящего вещества разрыхленным слоем эпидермиса. Вторым диагностическим приемом служит симптом Бенье или феномен стружки, который констатирует скрытое шелушение при поскабливании очага поражения шпателем. При люминесцентной диагностике видна характерная флюоресценция очагов темнокоричневого или красновато-желтого оттенка. При микроскопическом исследовании чешуек из очагов поражения обнаруживают скопления мицелия и спор гриба.  Дифференциальную диагностику проводят с сифилисом (с сифилитической розеолой и лейкодермой). Диагноз сифилиса подтверждают положительными результатами классических серологических реакций (КСР), реакцией иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакцией иммунофлюоресценции (РИФ). Кроме того, розеола при вторичном сифилисе имеет розовато-ливидный оттенок, исчезает при надавливании, не шелушится, не флюоресцирует в свете люминесцентной лампы, проба Бальцера отрицательная. При сифилитической лейкодерме не бывает сливных гиперпигментированных пятен и микрополи-циклических краев, поражение носит характер кружевной сеточки в области шеи, подмышечных впадин и боковых поверхностей туловища.  Разноцветный лишай следует отличать от розового лишая Жибера, при котором эритематозные пятна островоспалительные, округлых или овальных очертаний, со своеобразным шелушением в центре по типу «медальонов». В некоторых случаях разноцветный лишай приходится дифференцировать с витилиго, себореей, псориазом.  Лечение проводят преимущественно наружными отшелушивающими и фунгицидными средствами. Назначают втирание 3-5% салицилового или резорцинового спирта, 2-5% спиртового раствора йода, 5-10% серной или дегтярной мази, 20% эмульсии бензилбензоата, спрея «Ламизил», клотримазола (дважды в день в течение 21 дня).  Эффективно лечение по Демьяновичу (60% гипосульфит натрия и 6% соляная кислота). Гелиотерапию и УФО используют как для лечения, так и предупреждения рецидивов. Эффективными при разноцветном лишае считаются флуконазол, который назначают по 300 мг один раз в неделю на протяжении 2 или 3 недель, кетоконазол — по 200 мг ежедневно в течение 1-14 дней, интраконазол — по 200 мг ежедневно в течение 7 дней [3]. Профилактика включает широкий спектр гигиенических процедур: закаливание, ежедневные водно-солевые и водно-уксусные обтирания, лечение вегетодистоний, повышенной потливости. Не рекомендуется ношение белья из синтетических тканей. Литература 1 Рукавишникова В.М.. Федоров С.М. О терапевтической эффективности ламизила у больных дерматофитиями и некоторыми недерматофитными микозами. Вестн. дерматологии и венерологии, 2 (1997). 2.    Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. М.: Медицина (1983).3.    Калюжна Л.Д., Корольова Ж.В., Дерев’янко Л.А. и др. Нове в лікуванні грибкових захворювань. Київ (1999).  Medicus Amicus #6, 2004Medicus Amicus #2, 2005