В настоящее время вульвовагинальный кандидоз стоит на втором после бактериального вагиноза месте среди всех инфекций влагалища, а в ряде работ выходит на первое место с частотой около 20% и более [2].  За прошедшее время был накоплен немалый опыт в диагностике и лечении заболевания. Методы лабораторной диагностики на современном этапе включают усовершенствованные методики выделения возбудителя и биохимические тесты идентификации, возможность определения чувствительности Candida spp.А.Ю. Сергеев, Ю.В. СергеевИнститут аллергологии и клинической иммунологии, Москва             За последние годы в диагностику и лечение вульвовагинального кандидоза были внедрены многие новые методы. Наиболее рациональным подходом к лабораторной диагностике остается микроскопия мазка и посев с подсчетом колоний, иногда требуется видовая идентификация. В лечении вульвовагинального кандидоза остается много проблем. Далеко не все препараты приемлемы при хронических формах инфекции и во время беременности. В статье приводится опыт лечения больных с хроническими формами кандидного вульвовагинита. Изложены принципы использования разных противогрибковых средств при кандидозе.  Показаны преимущества современного комбинированного препарата «тержинан».Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, лабораторная диагностика, местная терапия, «тержинан» Кандидоз влагалища и вульвы является одной из наиболее распространенных причин обращения к гинекологу. По данным зарубежных авторов, к 25 годам более чем половине женщин хотя бы один раз ставился диагноз вагинального кандидоза [1]. Заболеваемость вагинальным кандидозом значительно возросла в течение двух последних декад XX века.В настоящее время вульвовагинальный кандидоз стоит на втором после бактериального вагиноза месте среди всех инфекций влагалища, а в ряде работ выходит на первое место с частотой около 20% и более [2].  За прошедшее время был накоплен немалый опыт в диагностике и лечении заболевания. Методы лабораторной диагностики на современном этапе включают усовершенствованные методики выделения возбудителя и биохимические тесты идентификации, возможность определения чувствительности Candida spp. к большинству антимикотиков. Список противогрибковых препаратов в настоящее время насчитывает не менее 20 препаратов разных классов, включая большое количество специально разработанных местных форм. Тем не менее, в диагностике и лечении вульвовагинального кандидоза остается много спорных и нерешенных вопросов. Нет и универсальных обоснованных рекомендаций по использованию диагностических методов и противогрибковых средств, корригирующей терапии. Иногда это приводит к ошибкам в диагностической тактике и интерпретации результатов анализов, а при лечении кандидоза — к назначению неадекватных клинической картине схем или ненужной полипрагмазии.Клиническая диагностикаНаиболее приемлемым названием заболевания считается вульвовагинальный кандидоз (кандидный вульвовагинит), поскольку поражение вульвы, как правило, обусловливает большую часть клинической картины. Соответственно локализации выделяют, помимо вагинита и вульвита, кандидные цервициты, кольпиты, уретриты, бартолиниты.В течении заболевания выделяют острую (свежую, или спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не долее 2 мес. Для вульвовагинального кандидоза вообще характерны рецидивы. Тем не менее, рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз рассматривается как особый вариант течения хронической формы заболевания.  В этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, но довольно частое (4 и более эпизодов в течение 1 года) их возникновение, чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживаться Candida spp. (или не обнаруживаться в ближайшие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы, является персистирующий вульвовагинальный кандидоз. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения.По особенностям клинической картины выделяют псевдомембранозную (молочница) и эритематозную/атрофическую формы заболевания. Кроме того, в зарубежной литературе нередко употребляются термины «осложненный» и «вторичный» вагинальный кандидоз. К осложненному кандидозу относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, иммунодефицит), т.е.  случаи, плохо поддающиеся терапии. К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.  Основными симптомами кандидного вульвовагинита являются зуд и жжение. Эти симптомы бывают постоянными или усиливаются во второй половине дня, вечером, ночью, при нахождении в теплой постели, ванной, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный постоянный зуд нередко ведет к бессонице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствуют мочеиспусканию и могут приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением, расстройству половой жизни, что также способствует формированию невротических расстройств.Следующим симптомом заболевания является наличие влагалищных выделений. Типичные выделения (бели, лейкорея) не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные), или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий кисловатый запах. Редко они бывают водянистыми с творожистокрошковатыми вкраплениями. Выделения могут отсутствовать.Как правило, симптомы развиваются быстро за неделю до менструации, несколько стихают во время менструации. При хроническом рецидивирующей форме заболевания симптомы возобновляются перед следующей менструацией, при персистирующей форме нарастает их интенсивность.В плане дифференциальной диагностики при этих симптомах следует, прежде всего, думать о наиболее частой инфекции влагалища — бактериальном вагинозе. Многие симптомы — зуд, жжение, дизурия — являются общими для кандидоза, вагиноза и других инфекций влагалища.  Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла, самостоятельно проходят в середине цикла. При хроническом бактериальном вагинозе симптомы появляются во время менструации. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза. Регресс бактериального вагиноза часто происходит после полового сношения. Субъективные ощущения при вагинозе менее выражены. Выделения при бактериальном вагинозе более обильные, имеют жидкую консистенцию и сопровождаются неприятным запахом. Для острого вагинального трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.В острой стадии заболевания при осмотре выявляются гиперемия и отечность вульвы, клитора, половых губ. Между малыми половыми губами могут располагаться легко снимаемые белые творожистые пленки. На границе слизистой и кожи у входа во влагалище образуются трещины.  Иногда на коже половых губ и перианальной области можно видеть также мелкие папулы, пузырьки и пустулы с вялой покрышкой, по вскрытии которых образуются небольшие эрозии, окаймленные полоской отслоившегося эпителия. Для хронических форм характерно наличие инфильтрации и трещин в области клитора, половых губ, промежности, перианальной зоны.На слизистой влагалища, реже шейки матки, располагаются небольшие, точечные или в виде бляшек диаметром до 0,5 см плотные белесоватые пленки налета, расположенные изолированно или сливающиеся друг с другом. В острой стадии налеты снимаются с трудом, слизистая оболочка под ними склонна к кровоточивости. Слизистая влагалища при острой форме и выраженных обострениях хронических форм диффузно гиперемирована, яркая гиперемия отмечается под налетом и по его периферии. Хронические стадии кандидоза отличаются меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, легко отходящими немногочисленными пленками налета. При эритематозной/атрофической разновидности вагинального кандидоза налет отсутствует.Лабораторная диагностикаМатериалом для исследования служат соскобы со слизистой влагалища, вульвы, окружающей кожи.Соскобы выполняют стерильным, желательно специальным одноразовым тампоном, или стерильной петлей, собирают влагалищные выделения.  Процедура производится в гинекологическом кресле после обнажения шейки матки в зеркалах. Традиционно материал рекомендуется собирать с задней и боковых стенок влагалища, по данным нескольких исследований наиболее информативными оказываются соскобы с переднего свода по сравнению с боковыми стенками и заднего свода по сравнению с шейкой матки. Из полученного материала готовят мазки для прямой микроскопии, цитологического исследования, при необходимости помещают его в стерильную транспортную среду или физиологический раствор и направляют в лабораторию для посева.  Для микроскопии используют неокрашенные препараты (материал, растертый в капле физиологического раствора, а при исследовании пленок помещенный в 10 % раствор едкого кали), или окрашенные по Граму, Романовскому и метиленовым синим. При изучении мазков обращают внимание не только на наличие дрожжевых клеток или псевдомицелия, но также и на количество лейкоцитов, состав бактериальной флоры. Следует помнить, что C. glabrata и некоторые другие виды Candida не образуют псевдомицелия.  Микроскопия неокрашенного мазка имеет высокую чувствительность и специфичность и является наиболее эффективным методом диагностики, четко коррелируя с симптомами вульвовагинального кандидоза.  Клиническое обследование в сочетании с положительным результатом микроскопии неокрашенного мазка считаются высокоспецифичными методами диагностики.По результатам проспективного исследования микроскопия с окраской по Граму оказалась наиболее надежным и достоверным способом диагностики, по чувствительности не уступающим микроскопии неокрашенных препаратов [3].Специфичность микроскопии объясняется тем, что это — полуколичественный метод диагностики. Положительные результаты микроскопии соответствуют превышению содержания грибов в материале более 1 г 103 КОЕ/мл.При изучении мазков рекомендуется также определять рН среды влагалища. При кандидозе рН обычно находится в пределах 4,5, а при бактериальном вагинозе поднимается выше 5,0. Кроме того, при вагинозе заметно увеличивается число лейкоцитов.  Использование цитологических мазков по Папаниколау не рекомендуется в качестве стандартной методики лабораторной диагностики вагинального кандидоза, однако помогает в проведении дифференциального диагноза, оценке микрофлоры влагалища и воспалительных явлений. При цитологическом исследовании воспалительные явления при кандидозе умеренные, в отличие от трихомониаза.Посев и выделение культуры не относятся к стандартным методикам диагностики вульвовагинального кандидоза. Их применение рекомендуется в следующих случаях:1.    для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичных симптомов заболевания,2.    для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию кандидоза,3.    для определения чувствительности к антимикотикам (как правило, одновременно с видовой идентификацией).  В связи с распространенностью кандидоносительства и бессимптомной колонизации влагалища при использовании культурального метода для подтверждения диагноза имеет значение не просто выделение возбудителя, но определение степени колонизации.  Для этого собранный тампоном материал помещают во флакон с бусами, содержащий 5 мл физиологического раствора. Флакон встряхивают в течение 5 мин, после чего 0,5 мл взвеси стерильным шпателем равномерно распределяют по поверхности чашки Петри с агаром Сабуро.  Подсчитывают выросшие колонии и помножают их число на 50, чтобы получить представление о количестве клеток гриба, содержащемся в смыве с 1 тампона в 1 мл среды (физиологического раствора). Число колоний выражают в КОЕ/мл. Подсчет числа колоний должен проводиться по возможности скорее (48-72 ч) во избежание ложноположительных результатов.Незначительное количество выросших колоний свидетельствует о носительстве. В настоящее время о колонизации/инфекции заключают при обнаружении более 1 г 104 КОЕ/мл. Диагноз вагинального кандидоза ставится только при наличии клинических проявлений, а случаи выделения более 1 г 104 КОЕ Candida/мл в отсутствие проявлений расценивают как бессимптомную колонизацию. Количество выделенных грибов не ассоциируется с выраженностью клинических проявлений.  Более точным методом количественного исследования является определение кандидных антигенов в отделяемом с помощью теста латекс-агглютинации.В настоящее время предпринимаются попытки внедрения в диагностику вагинального кандидоза такого высокочувствительного метода, как ПЦР.  Следует признать, что целесообразность применения современных, неколичественных модификаций ПЦР в диагностике вагинального кандидоза невелика [4]. Микробиологические тесты немногим менее чувствительны, но значительно более специфичны, чем ПЦР.  Специфичность, а не чувствительность является основным требованием, предъявляемым к методам диагностики вагинального кандидоза.Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876