Роль вирусов папиллом человека в патогенезе заболеваний шейки матки

Роль вирусов папиллом человека в патогенезе заболеваний шейки маткиО.В.Сахарова, М.И.Нечушкин (1999 год.) Материал предоставлен сервером РосОнкоВеб — www.rosoncoweb.ru 1. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки (РШМ) в России РШМ является ведущим в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин и остается одной из важных медицинских и социальных проблем в экономически развитых странах. РШМ занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин.  В России в 1994 г. заболеваемость РШМ составила 10,7 на 100 тыс.  населения. Средний возраст больных РШМ составляет 57,4 года Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости инвазивным РШМ благодаря широкому применению профилактических осмотров и цитологического скрининга, показатели смернтости от РШМ все еще продолжают оставаться высокими: общая пятилетняя выживаемость больных при преинвазивном, микроинвазивном РШМ и а стадии достигает 98%, при б стадии 78,4-94,9%, при а, б, аб стадиях — 54,5-68%, при стадии — 18,4-53,5%, при IV стадии — 6,3-22,9%. За последнее десятилетие уменьшилось число вновь выявленных случаев заболевания при профилактических медицинских осмотрах (38,7% в 1980 г. и 322,1 в 1994 г.), увеличились число вновь выявленных больных с местно-распространеннным заболеванием и летальность на первом году после установления диагноза РШМ. Смертность от РШМ в 1994 г.  составила 5,1 на 100 тыс. населения, несколько превысив аналогичный показатель (5,0 на 100 тыс. населения) 1990 г. [1,2,7]. Рецидивы РШМ после специального лечения чаще возникают через 12-20 мес. после начала лечения, их частота колеблется от 3,3% до 40%. 78,3% всех рецидивов выявляется в первые 2 года после начала лечения [2]. Эти обстоятельства определяют необходимость поиска дополнительных маркеров, которые могут быть использованы в клинической практике как факторы, определяющие прогноз заболевания.  2.Эпидемиология и факторы риска РШМ.  Первые исследования, посвященные эпидемиологии РШМ, появились еще в веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в г.Вероне с 1760 по 1830 г. Он заметил, что РШМ значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельство позволило ученому высказать гипотезу об инфекционном происхождении РШМ. Известный интерес представляют данные, опубликованные F.Gagnon (1950), — при изучении 13 000 историй болезни монахинь Монреаля и Квебека РШМ не был обнаружен ни разу. Автор связывал подобные результаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейки матки у монахинь. В обзоре Mogaji (1973) показано, что гистологически подтвержденный плоскоклеточный РШМ у девственниц представляет исключительную редкость, эти данные подтверждены исследованиями Kessler (1976) и Skoqg (1982). Опубликованы результаты эпидемиологических исследований, касающихся роли в возникновении РШМ раннего начала половой жизни, ранней первой беременности, частой смены половых партнеров, а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. У больных РШМ отмечается более раннее начало половой жизни по сравнению с контрольными группами. Неблагоприятное значение имеют частая смена половых партнеров, ранний возраст первых родов [2,5,17]. В ряде эпидемиологических и клинико-статистических исследований было отмечено снижение заболеваемости РШМ у женщин, чьи мужья подвергались циркумцизии . Этот факт связывали с возможным канцерогенным действием смегмы. Другие авторы высказали предположение о канцерогенности содержащихся в сперме гистона и протамина, способных в культуре ткани вызывать атипию многослойного плоского эпителия шейки матки [3,4]. Ряд авторов указывают также на некоторое увеличение заболеваемости инвазивным РШМ у женщин с низким социально-экономическим уровнем и образовательным цензом [2,17], в других работах такая корреляция отсутствует [3,14]. Фактор наследственности, значимый при раке эндометря и яичников, при РШМ особой роли не играет [2,3,8,14]. До настоящего времени дискутируется вопрос о роли травмы, связанной с родами и абортами, и противозачаточных средств как моментов, предрасполагающих к развитию опухолей шейки матки. Достаточно долгое время господствовало мнение, основанное на утверждении R.Meyer (1910) о травме как этиологическом моменте метапластических изменений эпителия шейки матки. G.Ward (1935) считал, что не разрывы шейки матки сами по себе, а последующая инфекция, ведущая к хроническому воспалению, является этиологическим моментом в развитии карцином. Howard (1951) при исследовании гистологических препаратов шейки матки при подтвержденном воспалении обнаруживал метаплазию эпителия в 83% случаев. А.И.Серебров (1957 г.) писал: «…не меньшее значение, чем механическая травма, в патогенезе рака шейки матки имеет местная инфекция, вернее, сочетание этих двух условий». Современные эпидемиологические исследования подтвердили эти предположения, выделив в качестве факторов риска РШМ раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частую смену половых партнеров, венерические заболевания (в том числе у половых партнеров). Использование современных методов контрацепции также обсуждается как возможный фактор риска гинекологического рака. Установлено, что использование барьерных методов контрацепции приводит к достоверному снижению заболеваемости РШМ [3,5,14,22,23], применение внутриматочных контрацептивов не оказывает влияния на заболеваемость РШМ [6].  Данные о влиянии длительной стероидной контрацепции на частоту дисплазии и рака шейки матки разноречивы. Незначительное увеличение частоты дисплазии и преинвазивного РШМ у женщин, применявших стероидные контрацептивы, отметили Andolsek с соавт.(1983), Piper (1985). Svan и Brown(1981), Vassey с соавт.(1983) определили относительный риск РШМ равным 1,5 и 2,5 соответственно, в других исследованиях не отмечено корреляции между применением гормональных контрацептивов и РШМ [3]. Эксперты ВОЗ (Женева, 1985 г.) пришли к выводу, что трактовка данных об использовании стероидных контрацептивов затруднительна как из-за большого числа препаратов и отсутствия достоверного цитологического контроля за состоянием эпителия шейки матки до начала и в процессе применения стероидных контрацептивов, так и вследствие взаимосвязи частоты применения контрацептивов и сексуальной активности. В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске РШМ у курящих щенщин.  Hellberg с соавт.(1983), Greenberg с соавт.(1986), Winkelstein (1985), Brinton(1986) отмечают ассоциацию курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, Hoffman с соавт.(1985), Sasson с соавт.(1985) допускают ко-канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина [4].  В течение многих лет обсуждалась возможность взаимосвязи неоплазий шейки матки с венерическими заболеваниями. В группе женщин, страдающих инвазивным РШМ, отмечена более высокая частота выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные и гарднерелловы инфекции [3,6]. Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простого герпеса типа 2, цитомегаловируса, вируса папилломы человека [3,19]. Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки является генитальная папилломавирусная инфекция, сопутствующие папилломавирусной инфекции половых путей оказывают влияние на ранних стадиях развития неоплазий и не влияют на уже возникший РШМ [5,13,14,23]. 3.    Ассоциация РШМ с инфекцией вирусами папиллом Вопрос этиологии неоплазий человека — один из труднейших в современной онкологии, в большинстве случаев не удается установить связь этих заболеваний с канцерогенными факторами окружающей среды.  Концепция вирусной природы РШМ имеет длинную историю и неразрывно связана с исследованиями кондилом различных локализаций. Генитальные кондиломы описаны еще в трудах по античной медицине. Первые предположения об инфекционной природе рака шейки матки высказал в 1842 г. Rigoni-Stern. В 1903 г. Borrel и Bosc предложили вирусную теорию развития опухолей; Rous, Kidd (1938); Rous, Friedewald (1941) получили доказательства усиления активности опухолеродных вирусов в присутствии канцерогенных веществ. Достижения в эксперементальной вирусологии позволили Л.А.Зильберу(1945), позже Horsfall (1963) и Southam (1964) сформулировать положения об опухолеродных вирусах как агентах, превращающих нормальную клетку в опухолевую посредством воздействия на ее генетический материал, действие этих агентов отличается от инфекционного, и в дальнейшем размножении уже возникших опухолевых клеток опухолеродные вирусы роли не играют.  К этому времени относятся определение Melnick (1952), А.Д.Тимофеевским (1961) с помощью электронно-микроскопической техники постоянного присутствия вирусоподобных телец в папиллломах.  Barrett (1954) установил факт передачи генитальных кондилом при гетеросексуальных половых сношениях, Dunn и Ogilvie (1968) выделили вирусные частицы из генитальных бородавок [4,9]. В качестве характеристики цитологических изменений в эпителии шейки матки, наблюдаемых при папилломатозе, Aure (1949) описывал перинуклеарные изменения в клетках при исследовании мазков с шейки матки. Для описания подобных изменений Koss, Durfee (1956) ввели в клиническую практику термин «койлоцитотическая атипия», для которой характерны крупные клетки с относительно небольшим гиперхромным ядром, окруженным прозрачной цитоплазмой. Авторы впервые отметили связь между койлоцитотической атипией. дисплазией и РШМ. Woodruff, Peterson (1958) и Pitkin, Kent (1963) описали гистологические характеристики классических форм папилломатозных кондилом; долгое время папилломатозные кондиломы считались единственным морфологическим проявлением папилломавирусной инфекции половых путей [9,10]. На протяжении многих лет считалось, что обычные, плоские (ювенильные) и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса, а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации. Взгляды на патологию кондилом шейки матки были радикально пересмотрены после того, как Meisels, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций, и постулировали цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: коилоцитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы. Позже с помощью электронно-микроскопических, иммуногистохимических и ДНК-гибридизационных исследований была подтверждена их папилломавирусная этиология [9,20].  Клеточные линии, полученные из опухолей, и биоптаты из патологически измененных тканей долгое время оставались единственным материалом для изучения механизмов папилломавирусной инфекции. Безуспешность воспроизведения папилломавируса в культуре клеток, отсутствие убедительных серологических тестов на вирусную инфекцию, многообразие проявлений цитопатических эффектов вируса и субъективность оценки и интерпретации вирус-индуцированных цитологических и гистопатологических изменений сдерживали дальнейшие исследования. Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папиллом в развитии РШМ были высказаны в середине 70-х годов. Следует подчеркнуть, что определение понятия «вирус как этиологический фактор развития опухоли» основано на сочетании следующих критериев: 1)регулярное обнаружение в опухолевых клетках вирусной ДНК (как в интегрированной, так и в эписомальной форме); 2)клонированные вирусные гены в клеточных системах in vitro должны индуцировать злокачественную трансформацию клеток, включая клетки человека; 3)регулярная экспрессия вирусных генов в опухолевых клетках; 4)существование в природе сходных вирусов, способных индуцировать образование опухолей у эксперементальных животных; 5)эпидемиологические данные, подтверждающие связь между опухолевым процессом и наличием вирусного генетического материала в опухолевых клетках. Методика молекулярного клонирования позволила создать физическую карту вирусов с помощью эндонуклеаз, определить местоположение и последовательность кодированных вирусом протеинов [13,19]. Было показано, что в клетках РШМ геном вируса активно транскрибируется, а решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вирусного генома [23]. Клеточные линии, полученные из опухолевой ткани шейки матки, позволяют проводить сравнительный анализ линий и опухолей на персистенцию вирусной ДНК, функцию и экспрессию генов ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). В тканях эпителиальных дисплазий и карцином шейки матки в процессе опухолевой трансформации нарушается регуляция транскрипции вирусных онкогенов, что проявляется количественными различиями в экспрессии ранних генов Е6 и Е7, играющих основную роль в индукции злокачественного роста клеток [22]. Современные молекулярно-диагностические тесты быстро продвигаются в направлении повышения их чувствительности и специфичности. В настоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различные методики гибридизации ДНК и молекулярного клонирования.  Наиболее чувствительным методом в настоящее время признана полимеразная цепная реакция с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами, позволяющая выявлять вирусные последовательности в геноме клеток опухолей шейки матки в 95-100% случаев [5,14,18,22]. В настоящее время идентифицировано более 100 типов ВПЧ, подробно описаны более 70 типов, твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Выявление многовариантности генотипов ВПЧ и идентификация специфических накопление данных о злокачественной трансформации генитальных кондилом позволили рассматривать папилломавирус как возможный этиологический фактор развития РШМ [13,15,20,23].  Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с поражением аногенитальной области. Вирусы папиллом инфицируют базальные слои эпителия (наиболее «уязвимым» участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий).  Вызываемые вирусами патоморфологические изменения Kurz (1993) и Schiffman (1994) классифицируются как: 1)доброкачественная атипия; 2)LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions) или CIN-I (Cervical Intraepithelial Neoplasia) — дисплазия легкой степени без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза; 3)HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesions), CIN-II- умеренная дисплазия; 4)выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак (in situ) — CIN-III. До настоящего времени продолжается дискуссия относительно классификации дисплазии и преинвазивного РШМ. В отечественной литературе принято выделять три степени тяжести дисплазии эпителия шейки матки, интраэпителиальный РШМ выделен в отдельную группу [10].  Группа дисплазий эпителия шейки матки является гетерогенной как с патоморфологической, так и с вирусологической точки зрения. В настоящее время нет уверенности, что различные степени дисплазий являются стадиями канцерогенеза [18].  Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует; по способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы «высокого» и «низкого» риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6,11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риска развития рака, типы 16, 18, 48, 56 — высокого риска. Так, ВПЧ типов 6 и 11 являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки.  ВПЧ типов 16 и 18 превалируют над другими типами папилломавирусов при РШМ, ВПЧ типа 16 выявляется в 50-70% случаев, в 10-20% выявляется ВПЧ типа 18, остальные типы ВПЧ высокого риска выявляются значительно реже [13,14,21]. Наиболее часто встречающимся определен 16 тип вируса, он выявлен в 21% случаев CIN-I, в 57% случаев CIN-II-III. С инфекцией типами вируса 16 и 18 ассоциировано 67-93% случаев РШМ, вирус типа 18 обнаруживается примерно в 2 раза реже вируса типа 16 [11,13.15,18]. Вирус папилломы типа 18 ассоциирован с развитием аденокарцином, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия, неблагоприятный прогноз другими онкогенными типами [12,14].  В первых обзорах представлены данные о широком распространении ВПЧ в популяции и его выраженном онкогенном потенциале [20]. Авторы обращают внимание, что одного только инфицирования вирусом папилломы недостаточно для индукции опухолевого роста, и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе. Таким образом, ифекция вирусом папилломы является необходимым, но не решающим фактором развития злокачественного процесса, в процессы иммортализации и трансформации вовлечены клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и дифференцировки клеток [5,20,22]. 3.1   Структура вирусного генома Вирусы папиллом относятся к семейству паповавирусов (Papovaviridae) и представляют собой группу вирусов, поражающих крупный рогатый скот, птиц и человека, которые способны инфицировать базальные клетки кожи и плоского эпителия. Папилломавирусы — одна из наиболее гетерогенных групп вирусов, критерием дифференцировки которой является степень генетического родства вирусов по данным молекулярной гибридизации: она может колебаться от 10 до 85%.  Диаметр вирусных частиц 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки.  Капсид вируса состоит из 72 капсомеров. Детальный анализ молекулы ДНК ВПЧ стал возможен после разработки методики расщепления ДНК с использованием эндонуклеаз и анализа этих фрагментов с помощью гель-электрофореза. Данный метод позволил определить характерные картины расщепления ДНК и создать физическую карту расположения точек расщепления в геноме различных папилломавирусов [20].  Известные типы папилломавирусов человека сходны по своей генетической структуре. Генетический материал вируса представлен кольцевой двухцепочечной молекулой ДНК длиной около 8000 пар оснований, что соответствует массе около 5 млн Д. Одна из нитей ДНК содержит 9 открытых рамок считывания (open reading frames, ORF), которые потенциально кодируют до 10 протеинов, и регуляторный участок генома (upstream regulatory region, URR). Другая нить ДНК некодирующая. Регуляторная область вирусного генома (upstream regulatory region, URR) располагается между концом области поздних генов и началом области ранних генов. Открытые рамки считывания ORF генома вируса разделены на ранний (early, Е) и поздний (late, L) участки. Ранний фрагмент включает гены Е1-Е7, кодирующие синтез белков, ответственных за различные функции в процессе репликации вируса и трансформации клеток. Гены Е1 и Е2 ответственны за репликацию вируса, а также участвуют в регуляции транскрипции вирусного генома.  Продукт гена Е1 отвечает за поддержание персистенции вирусного генома в эписомальной форме. Ген Е2 кодирует продукты, которые могут как транс-активировать, так и подавлять экспрессию ранних генов и энхенсерных участков URR. Трансактивирующий фактор идентифицирован в предраковых изменениях шейки матки, репрессирующий фактор in vivo не идентифицирован [16]. Ген Е4 участвует в процессе созревания вирусных частиц, гены Е5-Е7 обладают трансформирующим потенциалом.  Гены Е6 и Е7 всегда определяются и экспрессируются в опухолях шейки матки и полученных из опухолей шейки матки клеточных линиях.  Биологический эффект трансформирующего потенциала генов Е6 и Е7 будет рассмотрен ниже. Поздний фрагмент генома состоит из генов L1 и L2, кодирующих структурные белки вириона [5,21].  3.2 Персистенция вирусной ДНК и ее интеграция в клеточный геном Вирусная ДНК способна персистировать в клетке в эписомальной или интегрированной формах. В тканях эпителиальных дисплазий шейки матки обнаруживаются эписомальные формы ДНК ВПЧ. В большинстве случаев РШМ и в клеточных линиях, полученных из РШМ и содержащих ВПЧ, вирусные последовательности определяются в интегрированной форме [21].  Имеются сообщения об обнаружении вирусной ДНК в клетках РШМ как в интегрированной, так и в эписомальной формах. Выявляются существенные различия в характере интеграции ВПЧ типов 16 и 18. На основании данных о формах интеграции вирусной ДНК высказаны предположения о возможной значимости обеих форм персистенции ДНК ВПЧ типов 16 и 18, а интеграция не является определяющим звеном в механизме индукции туморогенеза [23].  Процесс интеграции сопровождается частичной потерей генетического материала вируса, при этом вирусный геном независимо от делеций теряет способность к полной репликации, и в клетках, содержащих интегрированный клеточный геном, отсутствует продукция вирусных частиц. Предполагают, что интеграция представляет собой активационный механизм прогрессии неоплазии от дисплазии тяжелой степени к раку; она первоначально носит поликлональный характер.  Наиболее часто в канцерогенез шейки матки вовлечены определенные участи хромосом 5,6,10,11 и 17. Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильность клеточного генома и как следствие индукцию нарушений в различных хромосомах, тестируемых по потере гетерозиготности. Сайт преимущественной интеграции вирусной ДНК не определен, нередко он располагается вблизи клеточных онкогенов [4].  Разрыв кольцевой молекулы вирусной ДНК может происходить в любом месте, однако наиболее часто — в области Е1/Е2; исключением является область URR-Е6-Е7, которая интактна как в морфологически неизмененном эпителии и при дисплазиях, так и в опухолевых клетках.  Исчезновение супрессорной функции вирусного белка Е2 обусловливает суперэкспрессию вирусных онкогенов Е6-Е7, трансформирующее действие которых способствует прогрессии неоплазий. Предполагается, что ген Е1 участвует в подавлении вирусного промотора, следствием мутации гена Е1 являются активация транскрипции вирусного генома и увеличение трансформирующей активности вирусных онкогенов [16,23].  3.3.Возможные механизмы трансформирующего действия вирусных онкогенов. В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусные гены Е6 и Е7, активность которых контролируется регуляторным участком URR. Этот участок генома содержит область вирусного промотора, локус репликации, энхенсерные элементы, активирующие последовательности, необходимые для репликации вирусной ДНК, сайты связывания для белка Е2, клеточных факторов транскрипции, рецепторов прогестерона и глюкокортикоидных гормонов [16]. В регуляторной области генома располагается промотор р97 (ВПЧ типа 16), р105 (ВПЧ типа 18), регулирующий экспрессию вирусных генов; активность самого промотора регулируется вирусными и клеточными белками. Онкобелок Е6 играет роль коактиватора, взаимодействующего с факторами транскрипции и элементами основного транскрипционного комплекса.  Направление действия белка Е6 (супрессорное или трансактивирующее) определяется характером, положением и числом сайтов связывания транскрипционных факторов в промоторах. Промотор р97 (ВПЧ типа 16) может играть роль в поддержании латентного состояния вирусной инфекции. С онкобелком Е6 ВПЧ типов 16 и 18 взаимодействуют как минимум 7 клеточных белков, в настоящее время из них идентифицировано 3 клеточных белка: р53, Е6-АР, Е6-ВР. Ген р53 ассоциирован как с контролем клеточного роста, так и с неопластической трансформацией; делеции или мутации в некоторых случаях превращают р53 в активный онкоген. Не все злокачественные опухоли имеют мутации р53, однако доказан альтернативный механизм инактивации р53 путем связывания с онкобелком Е6 ВПЧ типов 16 и 18, что приводит к потере контроля за пролиферацией клеток. Клеточный белок Е6-АР (Е6 associated protein) в комплексе с онкобелком Е6 участвует в деградации р53, а также, возможно, укорачивает период полужизни и уменьшает уровень р53 в ВПЧ-иммортализованных клетках.  Белок Е6-ВР (E6-binding protein) взаимодействует с геном Е6 ВПЧ типов 16 и 18, что в результате приводит к ингибированию процесса дифференцировки клеток и, возможно, создает условия для репликации вирусной ДНК. Таким образом, ген Е6 является мультифункциональным белком, трансактивирующая активность которого предполагает участие в регуляции транскрипции, взаимодействие с геном р53, его деградацией, в нарушении механизма контроля клеточного роста и процесса дифференцировки клеток. Однако до сих пор отсутствует стройное представление о механизме взаимодействия вирусного белка Е6 с клеточными белками in vivo. Вирусный белок Е7 взаимодействует с клеточным белком Rb105, Rb-родственными белками и Н1-киназой. Эти взаимодействия являются независимыми процессами, необходимыми для эффективной трансформации клеток белком. Белок pRb (р105) является продуктом гена ретинобластомы, супрессора клеточного роста.  Вирусный белок Е7 способен нарушать регуляцию контроля клеточого цикла, образуя стабильный неактивный комплекс с серией регулирующих клеточный цикл белков; стимулирует развитие событий в S-фазе клеточного цикла путем инициации репликации вирусных генов и нарушения регуляции пролиферации трансформированных клеток.  Допускается возможность неконтролируемого синтеза клеточной ДНК под влиянием белка Е7. Таким образом, белок Е7 является мультифункциональным за счет взаимодействия с клеточными белками; белок Е7 способен отменять остановку клеток в G1-фазе клеточного цикла, оказывать митогенное влияние и стимулировать неконтролируемый синтез ДНК [12,13,16,22]. В заключение следует отметить, что РШМ является уникальной моделью ассоциированного с вирусной инфекцией канцерогенеза. Уникальность ее определяется постоянным присутствием в опухолевых клетках экзогенной генетической информации, обладающей трансформирующим потенциалом, наличием экспериментального подтверждения роли трансформирующих вирусных генов в индукции трансформированного фенотипа и накоплением большого количества эпидемиологических данных, подтверждающих связь между опухолевым процесом и наличием вирусного генетического материала. 3.4. Молекулярные маркеры, особенности клиники и прогноза РШМ Достоверное установление ассоциации папилломавирусов с развитием генитальной неоплазии позволило вплотную подойти к возможности анализировать сложные и спорные вопросы корреляции вызываемых ВПЧ молекулярно-генетических изменений с клиническими особенностями и прогнозом РШМ. На клиническое течение РШМ оказывают влияние гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, размер первичной опухоли, глубина инвазии подлежащих тканей и вовлечение в опухолевый процесс прилежащих к шейке матки тканей, лимфососудистого пространства и регионарных лимфоузлов. Прогноз РШМ ухудшают большие размеры первичной опухоли, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, молодой возраст больных [2,14]. Сообщения, соотносящие молекулярно-генетические детерминанты ВПЧ-инфекции при РШМ с гистопатологическими и клиническими особенностями опухолей и прогнозом РШМ, содержат противоречивые результаты. ВПЧ типа 16 чаще встречается в высокодифференцированных плоскоклеточных опухолях, в то время как ВПЧ типа 18 ассоциирован с плоскоклеточными опухолями низкой степени дифференцировки и аденокарциномами [13,14].  Инфицированность ВПЧ типа 18 связывается с худшим прогнозом Walker (1989) и Burnett (1992), Riou (1990) и Higgins (1991) указывают на более высокие показатели смертности в случаях ВПЧ-отрицательных опухолей, в исследованиях Hоweey (1991), Sebbelov (1991), Chen (1993), Ikenberg (1994) подобная закономерность не была выявлена [цит. по 14]. Однако результаты подобных исследований ставятся под сомнение современными данными о выявлении последовательностей вирусного генома методом полимеразной цепной реакции в 95-100% случаев плоскоклеточного рака и аденокарцином шейки матки [18,23].  Возраст пациентов, по одним данным, не связан с молекулярно-генетическими детерминантами инфекции ВПЧ, в то время как другие авторы указывают, что ВПЧ типа 18 или ВПЧ типа 16 чаще выявляются у более молодых пациенток. Стадия FIGO, по результатам одних исследований, не была связана с молекулярно-генетическими детерминантами инфекции ВПЧ [14,18].  Глубина инвазии опухоли, поражение лимфатических сосудов и узлов, параметральная и влагалищная инфильтрация не зависят от молекулярно-генетических детерминант инфекции ВПЧ [14]. Кing (1989) не обнаружил связи между выявляемым в опухоли типом ВПЧ и частотой метастазов в регионарные лимфоузлы, Girardi (1992) наблюдал более частое поражение параметриев и лимфоузлов в случаях, позитивных по ВПЧ типа 16. Результаты исследований Sebbelov (1991), Kentner (1993), Ikenberg (1994) не показали ассоциации между молекулярно-генетическими детерминантами инфекции ВПЧ и прогнозом, в работах Walker (1989) и Burnett (1992) сообщается о значительно худшем прогнозе в случаях, позитивных по ВПЧ типа 18 [цит. по 14].  Однако большинство исследований включает не более 100 случаев, при этом определение наличия вирусных последовательностей производилось методом блот-гибридизации по Саузерну, позволяющим выявлять фрагменты генома ВПЧ не более чем в 75% случаев РШМ [14].  Для подтверждения ряда положений необходимо продолжать молекулярные и цитогенетические исследования на всех опухолях аногенитальной зоны, связанных с ВПЧ. В настоящее время, после накопления большого количества эпидемиологических и эксперементальных данных, РШМ представляется уникальной моделью для изучения вирусного канцерогенеза и определения ассоциаций между вызываемыми вирусом молекулярно-генетическими изменениями и особенностями клинического течения и прогноза заболевания. Литература 1.Двойрин В.В., Аксель М.Е., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых странах СНГ в 1990-1994 г.г.-М.,1995. 2.Бохман Я.В.,Лютра У.К. Рак шейки матки.-Кишинев,1991.  3.Иглесиас-Кортит Л., Иглесиас-Гью Дж. // Репродуктивное здоровье, в 2-х томах, т.2. Редкие инфекции: Пер. с англ./Под ред. Л.Кейта, Г.Бергера, Д. Эдельмана.-М.,1998 — с.390-402.  4.Киселев Ф.Л., Павлиш О.А., Татосян А.Г. Молекулярные основы канцерогенеза у человека.- М.,1990.  5.Киселев Ф.Л. / Вопр. вирусол.-1997-N6, с.248-251.  6.Краснопольский В.И. и др. Патология влагалища и шейки матки — М., 1997. 7.Сагайдак В.Н., Комарова Л.Е. Рак шейки матки и цитологический скрининг — М.,1994. 8.Серебров А.И. Рак матки — Л.,1957.  9.Сирйонен К. // Репродуктивное здоровье, в 2-х томах, т.2. Редкие инфекции: Пер. с англ./Под ред. Л.Кейта, Г.Бергера, Д.  Эдельмана.-М.,1998 — с.169-189. 10.Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний — С.-Пб.,1994. 11.Barnes W., Delgado G., Kurman R. et al. /Gynecol. Oncol.- 1988.- vol. 29.- p. 267-273. 12.Chen T., Chen A., Hsieh C. et al. /Oncogene.-1993.- N 8.- p. 1511-1518. 13.De Villiers E.-M. Human pathogenic papillomavirus types: an update / Ed. H. zur Hausen // Human pathogenic papillomaviruses, Topics in Microbiology and Immunology, Berlin,1994.- vol.186.- p.1-13. 14.Ikenberg H./ Int.J.Cancer.-1994.- vol. 59.- p.322-326.  15.Lorincz A., Reid R., Jenson A. et al./Obstet. Gynecol. -1992.- vol.79.- p. 328-337. 16.Matlashewski G. /Anticancer Res. -1989.- N9.- p.1447-1456.  17.Mukherjee B., Sengupta S., Shaudhuri S. et al./Int.J.Cancer.-1994.- vol.59.- p.476-482.  18.Van den Brule A., Snijders P., Meier C.et al. // Papillomavirus report — 1993.- vol.4, N4. — p.95-99.  19.Zur Hausen H. /Cur. Topics Microbiol.Immunol.- 1977.- N 78.- p.1. 20.Zur Hausen H., Gissman L. //Viral Oncology/Ed. G.Klein.- New York, 1980.- p.433. 21.Zur Hausen H., Schneider A./ Ed. P.M.Howley, N.P.Salzman// The papovaviride. Vol.2. The papillomaviruses. Plenum.- New York,1987.  22.Zur Hausen H. /Virology.-1991.-Vol.184.- p.9-13.  23.Zur Hausen H.//Ed. H.zur Hausen//Human pathogenic papillomaviruses, topics in microbiology and immunology, Berlin, 1994.- vol.186.-p.131-157. Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876   

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…