Рак тела матки (Лекция)

Рак тела матки (Лекция)Канд. мед. наук, доцент Т.В. ХаритоноваКафедра онкологии РМА ПО, Москва             В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки (РТМ): с 1970 по 1995 г.  заболеваемость раком эндометрия (РЭ) увеличилась на 55%, занимая 1-е место среди злокачественных опухолей женской половой сферы. Частота РЭ выше в западных странах и значительно ниже в восточных. По данным Международного агентства по изучению рака, стандартизованный показатель заболеваемости РТМ в экономически развитых странах составляет 15,5. В США в 1998 г. American Cancer Society было зарегистрировано 34900 случаев РЭ. В России в 1997 г.  зарегистрировано 14277 случаев РТМ. Стандартизованный показатель составил 12,2 (в Москве 15,4) [1].Основными причинами, влияющими на увеличение заболеваемости РТМ, следует считать:- большую продолжительность жизни женщины;- увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения РЭ увеличивается в 3 раза, до 25 кг — в 10 раз; при сахарном диабете риск увеличивается в 3 раза);- не всегда адекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приеме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме тамоксифена — в 8 раз).РТМ относится к гормонально-зависимым опухолям.  У большинства больных РТМ вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются нарушения в репродуктивной и энергетической системах. Поэтому у них часто встречаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем у определенной части больных эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечаются фиброз стромы яичников и атрофия эндометрия.  Неоднородность клинико-морфологических особенностей заболевания позволила обосновать 2 патогенетических варианта возникновения РТМ [3].При 1-м патогенетическом варианте, который встречается у 60-70% больных, четко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя ( у 62% больных РЭ выявляются склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием.  При 2-м патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.Следует отметить, что если на первом этапе канцерогенеза при 1-м патогенетическом варианте обменно-эндокринные нарушения приводят к возникновению РЭ, то на втором этапе они играют противоположную роль — низкая потенция к метастазированию и благоприятный прогноз.  С целью раннего выявления РТМ следует использовать патогенетический подход к оценке факторов и формированию групп риска. Такими факторами риска возникновения РЭ являются: ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе, поздняя менопауза (после 50 лет), эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, миома матки и генитальный эндометриоз, синдром склероклеточных яичников, гиперпластический процесс эндометрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе, прием эстрогенов в постменопаузе, отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы; ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Из дополнительных факторов риска следует отметить бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).Учитывая эти факторы риска, следует помнить, что имеет значение не столько число факторов, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и энергетической. При сочетании 3 факторов и более в различных гомеостатических системах риск развития РЭ увеличивается в 9 раз. Для выявления РТМ на ранних стадиях женщинам до 40 лет обследование следует проводить при наличии жалоб, после 40-46 лет — при наличии факторов риска, даже при отсутствии жалоб. Таким женщинам необходимо проводить ультразвуковую томографию с использованием трансвагинального датчика и взятие аспирата из полости матки.Возникновение опухоли никогда не происходит на фоне нормально функционирующего эндометрия. Ей предшествуют гиперпластический процесс, аденоматоз или атрофия, т.е. в развитии опухоли можно наблюдать определенные этапы. Каковы же эти этапы канцерогенеза?  На I этапе отмечаются только функциональные нарушения, выражающиеся в ановуляции, гиперэстрогении. Если не проводить своевременной гормональной коррекции этих нарушений, то происходит формирование уже морфологических нарушений, расцениваемых пока как фоновые. К ним относятся диффузная и очаговая формы гиперплазии эндометрия. При отсутствии лечения данной патологии происходит формирование морфологических изменений, расцениваемых уже как предраковые. К ним относятся слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии или аденоматоза, которые требуют определенного и безотлагательного лечения. Если не проводить соответствующего лечения, происходит развитие злокачественной опухоли: фаза преинвазивного рака, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазией и выраженные формы РЭ.Основной задачей клиницистов является выявление и своевременное лечение фоновых, предраковых состояний и начальных форм РТМ, так как, по сводным данным F IGO, при лечении больных с уже установленным РЭ только около 60% доживают до 50-летнего срока наблюдения, а не менее 30% умирают от рецидива и метастазов [3].Патологическая анатомия и гистология рака тела маткиРазличают ограниченную и диффузную формы РТМ. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки, при диффузной раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных углов матки. Клинически развитые формы РЭ представлены в виде экзофитных разрастаний, реже — полиповидных.  Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% — аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), которая имеет благоприятный прогноз.К более редко встречающимся опухолям, отличающимся худшим прогнозом, относится железисто-плоскоклеточный рак, при котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз при нем хуже из-за наличия недифференцированного железистого компонента.  Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.  Недифференцированный рак чаще встречается у женщин старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия (2-й патогенетический вариант).  Имеет также неблагоприятный прогноз.  Еще одним из редко встречающихся морфологических вариантов РЭ является серозно-папиллярный рак. Морфологически он имеет много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.  Касаясь вопроса особенностей метастазирования при РТМ, следует признать, что какой-либо изолированной лимфатической и кровеносной системы шейки и тела матки не существует. Имеется единая внутриорганная лимфатическая система целого органа матки, в связи с этим частота метастазирования будет зависеть от локализации опухоли (при локализации опухоли в верхнезадней части матки метастазы обнаруживаются у 2,1% больных, при опухоли, занимающей 2/3, — у 8,8%, при нижнезадней локализации — у 20%, при переходе на цервикальный канал — у 21%.Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем гематогенного распространения.Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и некоторыми особенностями организма. Лимфогенные метастазы чаще встречаются у больных РТМ со 2-м патогенетическим вариантом и более пожилого возраста. У больных до 30 лет метастазы не выявляются, в возрасте 40-49 лет выявляются в 5,7% случаев, старше 70 лет — в 15,4%; при 1-м патогенетическом варианте — в 8,9%, при 2-м — в 13,6% [3].  Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли. Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированные опухоли отличаются глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.Частота метастазирования в лимфатические узлы в зависимости от степени дифференцировки опухоли:Высокодифференцированная аденокарцинома — 4,2%, умеренно дифференцированная — 10-12%, низкодифференцированная — 18-26%.  При локализации опухоли в пределах слизистой метастазы в лимфатические узлы практически не выявляются, при поверхностной инвазии определяются в 5% случаев, а при глубокой — в 35-40%.  При РТМ метастазы в легкие встречаются чаще, чем при РШМ, и составляют 26%, у 7,5% больных обнаруживаются метастазы в яичниках и у 4% — в кости скелета.Кроме лимфогенного и гематогенного метастазирования при РЭ нельзя забывать и об имплантационном распространении. Выявление опухолевых клеток в смыве из дугласова пространства, особенно в сочетании с прорастанием опухоли в серозную оболочку матки, является неблагоприятным прогностическим признаком. В этих случаях могут наблюдаться особенности метастазирования, сходные с распространением первичного рака яичников (диссеминация по брюшине, метастазы в большой сальник).Клиническая картина рака тела маткиОсновным проявлением РТМ является маточное кровотечение. Этот симптом наблюдается у 70-90% больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном — ациклического, в постменопаузе — в виде кровянистых выделений мажущего характера, менее постоянны лейкорея и боли, которые при этой патологии появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатического ствола метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами.Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном почти все пациентки длительное время чувствуют себя здоровыми.Диагностика рака тела матки При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на наличие гиперпластического процесса в анемнезе. Большое значение имеет выявление обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет).При гинекологическом осмотре в первую очередь следует обращать внимание на состояние слизистой влагалища, так как у женщин пожилого возраста незначительные кровянистые выделения могут быть проявлением сенильного кольпита.При двуручном исследовании можно выявить увеличение размеров матки и яичников. Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первичномножественной опухоли или метастатическим их поражением.  В связи с высокой информативностью и простотой на первом этапе обследования применяется цитологическое исследование аспирата эндометрия (чувствительность цитологического метода составляет 92,1%).В настоящее время для диагностики РТМ широкое распространение получил такой неинвазивный метод исследования, как ультразвуковая томография (УЗТ) с трансвагинальным датчиком. Высокая информативность этого метода не подвергается сомнению (чувствительность составляет 85-95%). С помощью УЗТ достаточно четко можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий.  В дальнейшем производится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельным взятием биопсии с патологически измененного участка эндометрия для уточнения гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки и определения стероидных рецепторов. Для уточнения состояния мочевыводящих путей производится экскреторная урография, УЗТ почек, по показаниям — радионуклидная ренография. По показаниям при распространенном процессе исследуется состояние смежных органов (цистоскопия, ректороманоскопия), а для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗТ печени и забрюшинных лимфатических узлов, при наличии жалоб — сканирование и рентгенографию костей скелета.  С целью углубленной диагностики РЭ в последние годы применяется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.  В настоящее время каких-либо опухолевых маркеров для уточнения диагностики РТМ не существует. Были попытки использования с целью диагностики СА-125, но этот маркер оказался неспецифичным и малоинформативным.Большее значение, особенно для уточнения прогноза у больных РЭ, имеет определение плоидности клеток (при анеуплоидных опухолях выше риск возникновения рецидива и метастазов), степени дифференцировки ядер и содержания простагландинов в ткани опухоли.Факторами прогноза при РТМ являются:- гистологическая структура опухоли и степень ее дифференцировки;- глубина инвазии в миометрий;- распространение опухоли на цервикальный канал;- наличие опухолевых клеток в сосудах;- метастазы в яичниках;- метастазы в лимфатических узлах;- содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли;- выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании перитонеальной жидкости.Далее… Журнал «Современная онкология» Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876   

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос