Cовременные проблемы диагностики и лечения гонорейной и трихомонадной инфекцииCовременные проблемы диагностики и лечения гонорейной и трихомонадной инфекцииМ.М. Васильев Центральный кожно-венерологический институт, Москва В настоящее время в связи с изменившимися условиями и переходом к системе рыночной экономики изменилась социальная структура населения. Возросло число лиц без определенного места жительства и занятий, появились люди, имеющие большие суммы дохода, и, наоборот, произошло обеднение части населения, увеличилось число безработных и лиц без средств к существованию, увеличилось число молодых людей, занимающихся проституцией. Все это обозначило тенденцию роста заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), и одну из главных детерминант роста инфекции (по оценке Европейского отделения ВОЗ) — широкую диссеминацию патогенного возбудителя в человеческой популяции [3].Недостаточное финансирование бюджетных организаций, не всегда адекватные методы диспансерной работы обусловили отток больных от государственных медицинских учреждений и обращение их к частнопрактикующим, не имеющим соответствующей специализации врачам, а нередко и к лицам без медицинского образования, самолечение. Это определило действие второй детерминанты развития роста ЗППП — увеличение продолжительности периода контагиозности больных в связи с отсутствием лечения или его неэффективностью.  Резко снизилось активное выявление больных при всех видах профилактических осмотров, прежде всего в очагах заболевания, что также обусловило повышение уровня регистрации заболеваемости сифилисом в 1996 г. до 264,5, и гонореей до 139 на 100 000 населения по России, а на отдельных территориях эта цифра значительно выше.  По удельному весу заболеваемости на 100 000 населения первое место занимает трихомониаз (339,5), далее следует сифилис (264,5), генитальный кандидоз (184,0), гарднереллез (152,1), гонорея (139,0), хламидиоз (105,6), уреаплазмоз (67,3).  По сравнению с 1993 г. в 1996 г. число зарегистрированных больных трихомониазом увеличилось на 3,5%, а гонореей уменьшилось на 40,2%.  Таким образом, в общей структуре регистрируемых урогенитальных инфекционных заболеваний отмечается прогрессирующий рост всех инфекций, за исключением гонореи. Снижение уровня гонореи, по всей видимости, происходит за счет неполной регистрации различными структурами, занимающимися оказанием медицинской помощи населению, но не подверженными контролю со стороны органов и учреждений здравоохранения — это частнопрактикующие врачи, медицинские кооперативы, совместные предприятия, медицинские работники разных специальностей, а также лица, вообще не имеющие медицинского образования. Важным фактором, влияющим на неполный учет больных, является самолечение, чему способствует свободная продажа антибактериальных лекарственных препаратов.  Специалистами в области организации здравоохранения был определен ряд приоритетных направлений для клинических служб [3], в частности более широкое внедрение конфиденциальной системы лечения, переход от стационарного лечения к амбулаторному, обеспечение бесплатного лечения или невысокой стоимости лечения и диагностики, внедрение принципа синдромного подхода.Однако, помимо указанных важных направлений, существуют еще нереализованные возможности или незаслуженно забытые, ранее применяемые методы ограничения распространения инфекций. Более конкретно — это используемая лабораторная диагностика и адекватные способы терапии.Лабораторная диагностика гонореи в нашей стране базируется на двух основных методах исследования: бактериоскопическом и бактериологическом. Выявление гонококка в препаратах, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама, возможно лишь при наличии в патологическом отделяемом типичных форм возбудителя и при правильной окраске его. Однако в препаратах нередко встречаются гонококки с измененными морфологическими и тинкториальными свойствами. Кроме того, при хронической и вялотекущей формах гонореи диагностика осложняется либо обилием сопутствующей микрофлоры, затрудняющей поиск гонококка, либо малым количеством возбудителя гонореи в патологическом материале.Решением этой проблемы является широкое внедрение бактериологического метода обследования, так как исследователь получает дополнительные данные об изучаемом микроорганизме. В сомнительных случаях для дифференциации гонококка от других нейссерий и грамположительных кокков определяют ферментативные свойства выделенной культуры — оксидазные, каталазные, сахаролитические.Эффективность культурального метода в значительной степени определяет качество питательных сред. В ЦКВИ разработаны 4 варианта питательной среды для культивирования гонококка. Указанные среды прошли тщательную лабораторную проверку, имеют в своем составе много белка, обладают высокими ростовыми свойствами, рецепты и методика их приготовления были описаны в приказе Минздрава СССР N 1570 от 04.12.86, который не потерял свое значение и в настоящее время. С целью стандартизации и увеличения срока хранения среды была разработана методика производственного изготовления лиофилизированной питательной среды по описанному рецепту. Выпуск ее налажен в Санкт-Петербурге, Ставрополе. Среду легко приготовить для работы, она обладает высокими ростовыми качествами и не уступает зарубежным аналогам. Производственные серии питательной среды проходят проверку на контроль качества в отделе микробиологии ЦКВИ.  Превосходство культурального метода диагностики гонореи над микроскопическим бесспорно. Преимущество бактериологического метода с использованием питательной среды, изготовленной по рецепту ЦКВИ, составляет 24,3-43,4%, т.е. у этого числа больных гонококки в препаратах либо не были обнаружены, либо морфология их вызывала сомнение у лабораторного работника и только культуральное исследование позволило поставить правильный диагноз.  Значительное возрастание числа случаев трихомониаза связано не только с названными выше причинами, но и с понижением качества лабораторной диагностики этой инфекции. Обычно используют микроскопические методы, заключающиеся в исследовании нативного или окрашенного препарата. Недостатком метода нативных препаратов является быстрая потеря подвижности трихомонад при комнатной температуре, а также малое число микроорганизмов в исследуемом материале. Исследование окрашенных препаратов возможно спустя длительное время после взятия материала, этот метод широко применяется в практике. Он позволяет выявлять только типичные формы трихомонад. В тех случаях, когда обнаруживают нетипичные, измененные, безъядерные формы, постановка достоверного диагноза становится невозможной. Культуральный метод решает перечисленные задания.В ЦКВИ для культуральной диагностики трихомониаза применяются модифицированная среда Джонсона-Трасселя, а также среды солевые, из кровезаменителей и из белкового порошка. Сравнительные исследования показали, что преимущество бактериологического метода составляет от 0,59 до 31% и находится в прямой зависимости от состава и качества питательной среды. Лучшей является среда Джонсона-Трасселя; ее преимущество составляет 31%.В настоящее время питательные среды, применяемые для диагностики трихомониаза, в основном готовятся в лабораторных условиях, нестандартны, и поэтому ростовые свойства их зависят от многих факторов, в том числе от качества используемых ингредиентов, квалификации лабораторных работников, возможностей бактериологической лаборатории и т.д., что отражается на результатах исследования.В связи с расширением международных контактов на рынке появились импортные стандартные среды с хорошими ростовыми качествами, однако они дорогостоящи и не всем доступны. Из отечественных стандартных сред, не уступающих по качеству среде Джонсона-Трасселя, можно рекомендовать в практику сухую среду, изготавливаемую по рецепту ЦКВИ.Таким образом, преимущество культуральных методов для диагностики гонореи и трихомониаза очевидно, особенно они необходимы при постановке диагноза у детей, что предусмотрено приказом Минздрава РФ. Как у нас в стране, так и за рубежом бактериологические методы остаются основополагающими при постановке диагноза гонореи и трихомониаза и при определении критерия излеченности.  Наличие качественных лабораторных методов резко повышает выявляемость больных, особенно в случаях скрытого или хронического течения заболевания.Почти двадцать лет назад Минздравом СССР был издан приказ N 575-ДСП от 20.06.77 об организации контроля за качеством проведения лабораторной диагностики гонореи и трихомониаза. Начиная с 1977 г.  была организована стройная система лабораторного контроля с участием региональных научно-исследовательских кожно-венерологических институтов (НИКВИ) и областных кожно-венерологических диспансеров (КВД), по нисходящему принципу. Каждое крупное учреждение осуществляло жесткий контроль за проведением лабораторных исследований в территориальных лабораториях, прикрепленных к нему, и в свою очередь контролировалось вышестоящей организацией. При выявлении недостатков с лабораторными работниками проводили семинары, они направлялись на рабочие места с целью повышения квалификации и т.д.В частности, отдел микробиологии ЦКВИ контролировал 26 лабораторий (областные, районные, городские КВД, региональные НИКВИ). Указанные мероприятия позволили к 1988 г. не только стабилизировать, но и значительно снизить уровень заболеваемости гонореей и трихомониазом.  Действие приказа сохраняется и сейчас, хотя система контроля полностью нарушена. В настоящее время, в частности в Москве, точно никто не знает, какое число лабораторий проводит диагностику гонореи и трихомониаза, где проходили специализацию лаборанты, какие реактивы и ингредиенты используются в работе, и самое главное, никто не отвечает за ложный диагноз со всеми вытекающими последствиями.  Из сказанного следует, что сегодня возможно восстановить контроль за качеством лабораторной диагностики, на это не требуется значительных финансовых средств, нужно только всеобщее желание и стремление стабилизировать рост инфекции.Не менее важным моментом в деле борьбы с урогенитальными инфекционными заболеваниями являются разработка и подбор эффективных методов терапии. Чтобы назначить адекватное лечение, должен быть поставлен правильный диагноз в соответствии с принятой для данного заболевания классификацией. В печати появились работы с призывами пересмотреть существующую классификацию гонореи и трихомониаза (К.К.  Борисенко, М.В. Шапаренко «К пересмотру классификации сифилиса и других ЗППП», журнал ЗППП, 1996, N 6). В основу используемой сейчас классификации положены длительность заболевания и интенсивность реакции организма на внедрение возбудителя, отражением которой является клиническое течение заболевания. Кроме того, заболевание гонореей определяют по локализации процесса в тех или иных органах.  Врач, основываясь на данной классификации, может всесторонне оценить состояние больного, длительность заболевания, локализацию очага инфекции и назначить соответствующее лечение с адекватной дозой антибиотика.В предлагаемой К.К. Борисенко и соавт. [2] классификации сделана попытка сблизить отечественный вариант и зарубежный на основе положений Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х).Мне хотелось бы высказать собственную точку зрения как рядового врача дерматовенеролога по ряду спорных вопросов венерологии, которая может и не совпадать с мнением сотрудников отдела, в котором я работаю.Классификация содержит 4 раздела без учета длительности заболевания, что не позволяет правильно рассчитать дозу антибиотика, так как не учитывается различие в иммунобиологическом состоянии организма на разных стадиях инфекционного процесса, а также определить необходимость проведения иммунотерапии.  Формулировка названия каждого из разделов малоинформативна.  Например, «Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений». Если такой диагноз будет в истории болезни, то понять трудно, что имеется в виду — передний уретрит, тотальный уретрит, баланопостит у мужчин или уретрит, эндоцервицит или вестибулит у женщин и т.д.; заболел пациент вчера или он болен полгода, какой объем противоэпидемических мероприятий должен быть предусмотрен.  Если все это подразумевается, тогда зачем менять классификацию, когда существующая дает ответ на все эти вопросы.  Утверждение, что существующая классификация затрудняет статистический анализ форм заболевания не совсем верно, так как исключив понятие о длительности течения инфекции, мы не только сталкиваемся с вышеназванными трудностями, но и не можем проанализировать противоэпидемические мероприятия, проводимые медицинским учреждением, так как отсутствует возможность оценки активного выявления контактов.Сравнению эффективности новых лекарственных препаратов и методик их применения принятая ныне классификация ни в коей мере не мешает, так как в этой ситуации основное значение имеют бактерицидные свойства испытуемого препарата.Таким образом, если есть необходимость в изменении классификации гонореи и трихомониаза, а это особенно касается экстрагенитальных очагов инфекции, то за основу должна быть принята существующая и все предполагаемые изменения должны быть обоснованы и широко обсуждены.  Прежде чем перейти к проблеме терапии гонореи и трихомониаза хотелось бы остановиться на рекомендации «внедрения принципа синдромного подхода, снижающего частоту посещения врача, при котором срок лечения не зависит от проведения лабораторной диагностики», представленного как программное направление в одной из опубликованных статей [3]. По оценке зарубежных специалистов [1], концепции и модели ведения больных в развитых странах обычно неприемлемы для развивающихся. Применение синдромного подхода оправдано ограниченными возможностями и отсутствием специально обученного медицинского персонала. Основанием для использования синдромного подхода являются высокий уровень распространенности заболеваний, отсутствие соответствующей лабораторной базы, большие расстояния между центрами, отсутствие подготовленных медицинских работников и т.д. Особенно рекомендуется применение синдромного подхода в развивающихся странах. Если рекомендуется использовать тот же подход, то возникает вопрос: нужна ли отработанная система диспансерного наблюдения за больными?  Если проанализировать идею синдромного подхода, то его внедрение может привести к нежелательным явлениям в связи с тем, что лаборатория перестает играть важную роль в постановке диагноза (да и сам диагноз в общем не имеет значения), можно сократить финансирование, что неизбежно повлечет сокращение новых научных разработок, внедрения новых лабораторных методов и тест-систем, к потере и снижению квалификации лабораторных сотрудников.  Синдромный подход заведомо предусматривает низкую квалификацию медицинского персонала, так как используются соответствующие блок-схемы ведения больного.Предельно простой подход может привести к тому, что лечением ЗППП будут заниматься и не специалисты, и это невозможно будет проконтролировать, таким образом дерматовенерологи сведут к минимуму свою необходимость.Оптимальный метод лечения гонококковой или трихомонадной инфекции, позволяющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен обладать следующими параметрами: — доза назначаемого препарата должна быть стандартизована и едина как для мужчин, так и для женщин; — метод должен быть доступным, экономичным и не вызывать токсических и аллергических реакций; — не приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов; — используемый метод должен полностью санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию хламидийную, уреаплазменную и т.д.; — в результате лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной; — противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в одноразовой дозе, по отношению ко всем штаммам микроорганизма.  К сожалению, в связи с тем, что сейчас не применяется кооперативный метод изучения эффективности препаратов с привлечением различных научных и практических учреждений, нет инструкции, которой должны все придерживаться при назначении лечения, а имеются только методические рекомендации не всегда понятного происхождения, лечение назначают произвольно, выбирая какой-нибудь новый антибиотик, появившийся на фармацевтическом рынке и не прошедший соответствующего испытания. А неудачное лечение имеет неблагоприятные последствия не только для пациента, но и для системы здравоохранения, так как создается опасность дальнейшей передачи инфекции и появления устойчивых штаммов.  Поэтому, в качестве обсуждения, хотелось обратить внимание на такой факт. Может быть, имеет смысл вернуться к изданию инструкции по лечению гонореи и трихомониаза, где будет четко изложено, какие препараты нужно применять, в каких дозах, какие показания для назначения одноразового лечения или схем с многократным введением препарата, каких критериев излеченности нужно придерживаться и т.д.  Естественно, что прежде чем выпустить такой важный документ, будет проведено всеобщее обсуждение и учтены пожелания и замечания, а после этого все будут работать на основе этой инструкции. Это даст возможность наладить систему контроля за терапией, которая позволит отслеживать появление устойчивых штаммов микроорганизмов, определить наиболее эффективные группы антибактериальных препаратов, выявить особенности течения инфекции на различных территориях страны.  Не менее важное значение имеет четкая система контроля препаратов, появляющихся на фармацевтическом рынке. Понятно, что все регистрируемые вновь лекарства обсуждаются на заседаниях Фармакологического комитета, а затем направляются для испытания в медицинские учреждения. Непонятно лишь, почему при отрицательных результатах испытания эти препараты появляются в аптеках и их широко рекомендуют в практику. Более того, отдельные дерматовенерологические учреждения, в угоду иностранным фирмам, дают положительные рекомендации по использованию препаратов, предварительно не узнав о результатах испытания в других учреждениях и не обсудив их. Конкретный пример — препарат атрикан (фирма «Инотек Интернасиональ», Франция), его рекомендовали для лечения трихомониаза и он имеется в продаже, хотя испытание, проведенное в ЦКВИ, показало, что атрикан не обладает противотрихомонадными свойствами и его нельзя использовать для лечения трихомониаза, о чем дважды сообщалось в Фармакологический комитет. Известно, что трихомонада обладает способностью к незавершенному фагоцитозу по отношению не только к гонококку, но и к другим возбудителям, и таким образом создается дополнительный резервуар инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями.Существует много причин, способствующих росту урогенитальных инфекционных заболеваний, и требуется много средств, чтобы остановить их распространение, однако уже сейчас мы можем повлиять на создавшуюся ситуацию, наладив качественную лабораторную диагностику, систему контроля за лабораторными исследованиями, внедрив в практику единые адекватные методы терапии с использованием прошедших испытание препаратов.Вестник дерматологии и венерологии, N 4-1998, стр. 39-42. Литература1. Адлер М.В. Контроль за заболеваниями, передаваемыми половым путем, в развивающихся странах. ЗППП 1997;2:3-11.  2. Борисенко К.К., Шапоренко М.А. К пересмотру классификации сифилиса и других ЗППП. ЗППП 1996;6:26-29.  3. Громыко А.И. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы. ЗППП 1996;6:22-26.Вестник дерматологии и венерологии