В статье дан анализ частоты возникновения и особенностей патологии голосового аппарата при дисгормональных гинекологических заболеваниях репродуктивного и климактерического периодаН.Э. Бойкова, Ю.С. Василенко, С.Э. Саркисов Московский НИИ уха, горла и носа (дир. — проф. А.И. Крюков) МЗ РФ, клиника гинекологии (и.о. зав. — канд. мед. наук С.Э. Саркисов) Российской медицинской академии последипломного образования В статье дан анализ частоты возникновения и особенностей патологии голосового аппарата при дисгормональных гинекологических заболеваниях репродуктивного и климактерического периода. Приведена комплексная методика диагностики и лечения, включающая наблюдение пациентки фониатром совместно с гинекологомэндокринологом, психоневрологом, фонопедом. Применялись препараты для коррекции уровня половых гормонов, дыхательные упражнения и фонопедические занятия с использованием биологической обратной связи, препараты для коррекции психоэмоционального статуса, венозного тонуса, физиотерапевтические методы лечения. Рассмотрены показания и противопоказания к применению гормональных препаратов при лечении дисгормональных гинекологических заболеваний у лиц голосо-речевых профессий. Ключевые слова: голосовой аппарат, дисгормональные гинекологические заболевания, диагностика, клиника, лечение.Гортань — гормонозависимый орган, очень чутко реагирующий на различные гормональные воздействия и колебания уровня гормонов в организме. Функция гортани в значительной мере зависит от баланса половых гормонов в организме в связи с локализацией их рецепторов в мезенхимальном слое тканей гортани [13, 24, 25], вследствие чего степень анатомического и функционального развития гортани может служить одним из вторичных половых признаков.  Гортань у лиц женского пола особенно тонко реагирует на колебания уровня половых гормонов в организме. Эти изменения проявляются во все возрастные периоды [1, 6], а также при циклических изменениях гормонального фона (менструальный цикл) [9, 12, 16, 19-21, 26, 27], при беременности [8], в период климакса [2, 15], и, наконец, в постменопаузе [23].В последние годы все большее число женщин предпочитает использовать гормональную контрацепцию, многие пациентки получают эстроген-гестагенные препараты, а при ряде заболеваний и андрогены по поводу различной гинекологической эндокринной патологии. И здесь одним из первых и самых ранних признаков вирилизации являются голосовые расстройства, иногда выявляемые только при инструментальном обследовании [3, 14, 17, 18, 22, 28]. Полученные данные могут помочь гинекологу скорректировать дозу гормонов, а в ряде случаев предпочесть другой способ лечения. Особенно это важно для женщин речевых и вокальных профессий [4, 5].  В отечественной литературе работы, посвященные изучению воздействия половых гормонов на голосовой аппарат, встречаются крайне редко [7-11].С целью выявления взаимосвязи между нарушениями голоса и гинекологической патологией, а также создания алгоритма обследования и лечения таких пациенток нами были осмотрены 260 больных с различными гинекологическими заболеваниями. Контрольная группа — 30 пациенток.Из обследованных 160 пациенток с дисгормональной гинекологической патологией нарушения голоса были выявлены у 76 (48%) человек. Из 100 женщин, находящихся в климактерическом периоде, голосовые расстройства обнаружены у 45 (45%). Таким образом, 121 пациентка имела нарушения голоса и гинекологические заболевания. В первой группе возраст больных был в пределах 20-47 лет, во второй — от 40 до 60 лет. Большая часть (68%) пациенток находилась в наиболее трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет. Большинство обследованных (84%) составили пациентки, активно пользующиеся голосом.  Были обследованы 160 больных с дисгормональной гинекологической патологией репродуктивного возраста, проходивших лечение в клинике гинекологии РМАПО по поводу аденомиоза, миомы матки, дисфункциональных маточных кровотечений. Все пациентки получали медикаментозное или комбинированное лечение. У 76 (48%) пациенток обнаружены нарушения голоса (I-III степени охриплости по шкале Janagihara), которые и явились предметом нашего исследования.  По нозологическим формам больные распределялись следующим образом: у 34 (45,3%) пациенток была диагностирована миома матки, у 24 (31,6%) — аденомиоз и у 18 (23,1%) — дисфункциональные маточные кровотечения. Средний возраст больных составлял 41,6 года.  При исследовании гормонального профиля у больных всех групп определялась относительная или абсолютная гиперэстрогения на фоне недостаточности желтого тела, двухфазного менструального цикла и ановуляции, что совпадает с данными литературы относительно патогенеза данных заболеваний. Отсюда логически вытекает необходимость коррекции этих нарушений с использованием препаратов, включающих гестагены.Таким препаратом является норколут — норэтистерон, производное 19-норстероидов, норстероид гестагенного типа, обладающий наряду с гестагенными свойствами выраженным антиэстрогенным действием. Этот препарат, обладающий главным образом гестагенными свойствами, проявляет значительный антиэстрогенный и минимальный эстрогенный и андрогенный эффект, вследствие чего применяется в гинекологии для лечения широкого спектра дисгормональных гинекологических расстройств.Из 76 пациенток с дисгормональными гинекологическими заболеваниями 34 человека страдали миомой матки. В данной группе у 38,3% больных выявлен хронический ларингит. У женщин, страдающих аденомиозом, голосовые расстройства были следующими: гипотонусная дисфония (37,5%), хронический ларингит (37,5%), неспецифический монохордит (8,3%), ангиоматозный полип (4,2%), варикозно-расширенные сосуды слизистой оболочки голосовых складок (4,2%), рецидивирующий полипоз голосовых складок (8,3%). При дисфункциональных маточных кровотечениях распределение патологии голосового аппарата выглядело следующим образом: гипотонусная дисфония (77,8%), хронический ларингит (16,7%), неспецифический монохордит (5,5%).  Больные с гипотонусной дисфонией составили наибольшую группу голосовых расстройств с превалированием пациенток с функциональными изменениями в половых органах, из 30 пациенток 46,7% страдали дисфункциональными маточными кровотечениями, 23,3% имели миому матки и 30% — аденомиоз (в подавляющем большинстве I степени).  Гипотонусная дисфония при дисгормональных голосовых расстройствах выявлялась в основном у пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями (46,7% от общего числа пациенток с гипотонусными дисфониями), характеризовалась наличием психопатологических расстройств, сформировавшихся на фоне имеющихся гинекологических проблем (в первую очередь бесплодия). При слуховой оценке у 25 человек отмечена I-II степень охриплости (шкала Janagihara, 1966): среднее время максимальной фонации (ВМФ) 15,6 3,8 с и 10,2 0,6 с, интенсивность голоса 68,5 1,2 дБ и 59,7 1,2 дБ. На фонетограмме данная патология характеризовалась сужением рабочего диапазона голоса со скачкообразной линией на «форте» и изменением ее кривизны на «пиано» (голосовое поле 75 5,7%). При низком уровне гемоглобина вследствие массивных кровопотерь при маточных кровотечениях изменение тонуса голосовых складок было наиболее выраженным, длительность течения заболевания обусловливала наличие микрогеморрагий по свободному краю голосовых складок.  При обследовании пациенток с органическими поражениями голосовых складок у 25 человек диагностирован хронический катаральный ларингит. При слуховой оценке голоса I степень охриплости отмечена у 16 человек, II степень — у 6, III степень — у 3; ВМФ 11,3 4,1 с и 9,4 1,1 с; интенсивность голоса до и после нагрузочного теста была соответственно 70,1 2,1 дБ и 63,6 2,0 дБ; голосовое поле составило 47 4,9% по сравнению с контрольной группой для этого возраста.  Неспецифический монохордит у 8 пациенток характеризовался длительностью течения и неэффективностью проводимого ранее лечения, охриплость при слуховой оценке: I степень — у 2 человек, II степень — у 5, III степень — у 1 больного, ВМФ 13,2 2,9 с и 9,4 1,7 с; интенсивность голоса 65,3 2,5 дБ и 55,1 1,9 дБ; голосовое поле — 51 2,1%.Варикозно-расширенные сосуды слизистой оболочки голосовых складок выявлены у 5 женщин (4 страдали миомой матки и 1 — аденомиозом), ВМФ 16,2 3,4 с и 13,2 2,1 с, интенсивность голоса 71,8 2,4 дБ и 65,2 3,1 дБ, площадь голосового поля — 67 3,2%. Ангиоматозный полип у 6 человек диагностирован при миоме матки (5 человек) и аденомиозе (1 женщина). При слуховой оценке охриплость I степени — у 1 человека, II степени — у 2, III степени — у 2, ВМФ 12,8 2,7 с и 9,5 0,6 с, интенсивность голоса — 61,4 2,5 дБ и 57,1 1,5 дБ, голосовое поле — 57 5,1%. Рецидивирующий полипоз голосовых складок (2 женщины с аденомиозом II степени) характеризовался IV степенью охриплости, ВМФ 10,1 1,3 с и 7,2 1,1 с, интенсивность голоса 50,2 1,9 дБ и 47,9 1,0 дБ, голосовое поле 37 1,7%.Экспериментально-психологическое тестирование выявило выраженные изменения (астенодепрессивный синдром) только у пациенток последней подгруппы, связанные как с длительностью голосового нарушения и невозможностью профессионального использования голоса, так и обусловленные гинекологическим заболеванием с болевым синдромом.  Таким образом, органические изменения голосового аппарата при дисгормональных гинекологических заболеваниях превалировали при миоме матки и аденомиозе. Хронические воспалительные заболевания гортани отмечены у больных с малыми сроками миомы матки (4-6 нед) и I степенью аденомиоза. Ограниченные поражения (варикозное расширение сосудов слизистой оболочки голосовых складок, неспецифический монохордит, ангиоматозные полипы) встречались у пациенток с миомой матки (срок 6-8 нед) и аденомиозом I-II степени; распространенный процесс (рецидивирующий полипоз голосовых складок) соответствовал аденомиозу тела матки II-III степени (т.е. распространенному узловому процессу в полости матки).  В группе больных с органическим поражением голосового аппарата практически не наблюдались патопсихологические расстройства, за исключением 2 пациенток с депрессивным синдромом, обусловленным тяжестью течения гинекологического заболевания. Видео- и микроларингостробоскопическая картина характеризовалась значительными патологическими изменениями, ведущими к охриплости и невозможностью работы по специальности.  Итак, функциональные голосовые расстройства чаще встречались при дисфункциональных маточных кровотечениях, т.е. дисфункции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники- матка проявлялись в виде гипотонусной дисфонии и усугублялись наличием патопсихологических расстройств.  Органическая патология голосового аппарата превалировала при миоме матки и аденомиозе, которые имеют органический субстрат. У этих пациенток практически не отмечены психоэмоциональные расстройства.  Из 100 обследованных женщин, находящихся в климактерическом периоде (40-60 лет), климактерический синдром (КС) был выявлен у 47, а нарушения голоса — у 45 женщин. Степень тяжести КС определялась с помощью менопаузального индекса Купермана в модификации Уваровой и в выявленной группе больных была легкой у 32 (68%) женщин и средней степени тяжести — у 15 (32%) человек.  34 женщины отмечали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, треть женщин (15 человек) страдали гипертонической болезнью.  У 76 пациенток в анамнезе были психоэмоциональные стрессы, связанные с семейными или профессиональными проблемами, у 70 человек стрессовая ситуация сохранялась на момент обследования. При патопсихологическом обследовании у 17 пациенток был выявлен астеноневротический синдром, у 6 — с ипохондрической фиксацией личности.При ЛОР-осмотре у пациенток преобладали вазомоторные расстройства, что объясняется генезом климактерического синдрома, а также субатрофические процессы, которые развивались на фоне дефицита эстрогенов в постменопаузе (эти жалобы отмечены в основном у женщин после 50 лет).При исследовании уровня половых гормонов имелась тенденция к увеличению синтеза пептидных гормонов (лютеотропного и фолликулстимулирующего), понижению уровня эстрадиола, прогестерона и относительному увеличению концентрации тестостерона в плазме крови.«Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876